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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 10  - novembre 1999
p. 1104
Doi : JFO-11-1999-22-10-0181-5512-101019-ART63
?IL ET INFECTION

Les kératites bactériennes
 

P.-Y. Robert [1], J.-P. Adenis [1]
[1] Service d'ophtalmologie, CHRU Dupuytren, 2 av. Martin Luther King, 87042 Limoges Cedex.

FACTEURS DE RISQUE

Les affections oculaires superficielles liées à un défaut d'hygiène sont très fréquentes, elles sont graves car l'atteinte du tissu cornéen est potentiellement cécitante. Nous avons choisi d'étudier ici les kératites bactériennes, qui représentent 30 000 patients par an aux États-Unis [ [1]]. Nous passons en revue les modes de contamination, les principales formes cliniques et la conduite à tenir.

La recherche des facteurs prédisposants est un préalable à la conduite diagnostique et thérapeutique des kératites bactériennes. Les facteurs de risque sont de trois ordres : 1) La rupture dans les barrières naturelles de l'œil aux agents bactériens ; 2) L'exposition à des germes virulents inhabituels ; 3) Une porte d'entrée inhabituelle.

Les barrières naturelles de l'œil comprennent le film lacrymal, en particulier sa couche mucineuse interne, et sa teneur en protéines (immunoglobulines sécrétoires, lysozyme). Toute atteinte du fim lacrymal est un facteur de risque infectieux. La principale barrière reste cependant l'épithélium cornéen. La plupart des infections cornéennes font suite à une rupture épithéliale, qu'elle soit traumatique, chirurgicale, trophique, ou résultant d'une irritation (entropion, kératite sèche, toxicité). Les principaux facteurs de risque infectieux après greffe de cornée, étudiés par Tseng

et al.

en 1995 (n = 354), sont les défects épithéliaux (49 %), les problèmes de suture (41 %), les problèmes palpébraux (27 %), les lentilles de contact (17 %), la sécheresse oculaire (12 %) [ [2]].

Par ailleurs toute forme d'immunodépression favorise l'infection, qu'elle soit endogène (pathologie chronique, traitement immunosuppresseur général) ou externe (traitement par corticoïdes topiques prolongé). Les patients opérés de greffe de cornée cumulent les risques d'une possible inoculation par le greffon lui-même, d'une corticothérapie prolongée et d'une possible extrusion des sutures.

Toutes les modifications de la flore conjonctivale déstabilisent l'équilibre bactériologique de la région et prédisposent à l'infection. Il en va de la sorte pour les complications infectieuses cornéennes des porteurs de lentilles de contact (bacilles gram négatifs), des patients présentant une sténose lacrymale chronique (

S. Pneumoniae, H. Influenzae

), des kératites bactériennes nosocomiales (germes « hospitaliers » :

P. Aeruginosa, S. Aureus,

bacilles gram négatif...), ainsi que toutes les kératites à germes inhabituellement présents dans la flore conjonctivale (

N. Gonorreae, T. Pallidudm, M. Leprae,

...). L'inoculum peut être présent sur les lentilles de contact ou dans les étuis, sur une prothèse oculaire contro-latérale, dans les flacons de collyre ou les liquides d'irrigation opératoire.

Tout traumatisme cornéen est susceptible de donner lieu à une surinfection. L'infection post-opératoire des sutures cornéennes est un facteur de risque particulier. Le taux de contamination de surface des sutures cornéennes passe de 6 % pour les sutures tendues à 32 % pour les sutures relâchées ou rompues [ [3]].

Chez les porteurs de lentilles, les facteurs favorisant la survenue de kératites infectieuses sont l'hypoxie et l'hypercapnie cornéennes, la modification de la flore conjonctivale, et la contamination par la lentille ou les produits d'entretien. Les interactions entre l'épithélium cornéen, la membrane bactérienne et le biomatériau sont également impliquées, et sont un défi permanent pour l'industrie des lentilles [ [4]].

GERMES EN CAUSE

Les principaux germes responsables de kératites microbiennes sont :

S. Aureus, S. Pneumoniae, Pseudomonas, Moraxella

[ [5]].

Les germes les plus fréquemment retrouvés dans les isolats oculaires sont les staphylocoques à coagulase négative.

S. Epidermidis

est le plus fréquent d'entre eux mais 13 espèces de staphyolocoques à coagulase négative ont été décrits et peuvent être également impliqués.

La contamination par bacilles à gram négatifs est liée à un manque d'hygiène. Ces germes sont présents particulièrement dans les lésions cornéennes des porteurs de lentilles de contact, des patients hospitalisés, brûlés, ou sous assistance respiratoire. La kératite à

P. Aeruginosa

a été spécifiquement associée au port de lentilles souples [ [6]]. La kératite à Pneumocoque fait suite à une contamination rétrograde par les voies lacrymales et est associée à une dacryocystite chronique. Sa fréquence a diminué depuis l'avènement des antibiotiques à large spectre et l'amélioration des techniques de dacryocystorhinostomie, mais elle reste une cause importante de kératite infectieuse dans les pays développés [ [5]].

La kératite liée à la diphthérie a quasiment disparu depuis l'avènement de la vaccination. L'infection à

C. Diphtheriae

était responsable d'une kératite pseudo-membraneuse. Cependant d'autres corynebactéries peuvent être associées à des kératites :

C. Xerosis, C. Striatus

principalement.

Les bacilles à gram positif

(Bacillus Cereus)

sont fréquemment associés à une kératite après blessure par végétal ou métal.

La kératite à

N. Gonorrheae

survient après une conjonctivite purulente négligée. Les infections oculaires néo-natales ont quasiment disparu depuis la prophylaxie systématisée par nitrate d'argent ou rifamycine. La culture est nécessaire pour discriminer une kératite à gonocoque d'une kératite à acinetobacter, car microscopiquement ces deux organismes sont impossibles à différencier.

Les principales kératites à anaérobies sont celles à

Propionibacterium,

(complications postopératoires), ou

Listeria monocytogenes

(kératites suppurées aiguës).

La kératite tuberculeuse est extrêmement rare, mais les mycobactéries atypiques

(M. Fortuitum, M. Chelonei, M. Gordonae, M. Avium)

peuvent causer après traumatisme des kératites stromales de traitement difficile. La kératite de la lèpre

(M. Leprae)

est une atteinte des nerfs cornéens, qui survient dans 15 % des cas de lèpre tuberculoïde et dans 100 % des cas de lèpre lépromateuse au long cours [ [5]].

T. Pallidum

infecte la cornée au cours de la syphilis primaire ou secondaire sous la forme d'une kératite stromale suppurée. Dans la maladie de Lyme,

B. Burgdorferi

réalise dans le stroma cornéen un tableau semblable.

PHYSIOPATHOLOGIE

L'infection du tissu cornéen requiert l'adhésion des germes sur l'épithélium. Cette adhésion est réalisée par des protéines bactériennes de surface, les adhésines. Le contact de ces protéines avec des protéines cornéennes de surface favorise l'entrée du germe dans la cellule cible, perturbe la migration des leucocytes, et peut induire l'activation du plasminogène ou la libération de cytokines. Les intégrines peuvent également jouer le même rôle. Les protéines d'adhésion peuvent être situées à la surface de la bactérie, ou sur une extrémité flagellée (Pili).

La pénétration des germes requiert classiquement un défect dans l'intégrité de l'épithélium cornéen, mais certains germes

(N. Gonorrheae, N. Meningitidis, C. Diphthteriae, Shigella, Listeria)

peuvent pénétrer l'épithélium cornéen sans lésion préalable.

La pénétration stromale requiert ensuite la présence de protéinases (d'origine bactérienne ou endogène) qui dégradent la membrane basale épithéliale et la matrice extra-cellulaire stromale. Certains germes

(P. Aeruginosa, S. Aureus)

produisent également une toxine qui favorise la pénétration stromale.

La suite de l'infection résulte d'une diminution des défenses immunitaires locales par les agents bactériens : des protéases dégradent les fractions du complément, les immunoglobulines, ou les cytokines.

FORMES CLINIQUES

Les signes cliniques d'une kératite infectieuse comprennent des signes non spécifiques d'irritation cornéenne : douleur exacerbée par les mouvements des paupières, baisse de vision, larmoiement réflexe, photophobie, blépharospasme.

La suppuration est généralement absente en cas de kératite isolée ; elle est liée à l'importance de la conjonctivite associée (par exemple dans le cadre d'une infection à

gonocoque, pneumocoque ou haemophilus

). Il en va de même pour l'hyperhémie conjonctivale, le chémosis ou l'œdème palpébral. L'examen du film lacrymal peut mettre en évidence des débris cellulaires.

Les signes qui orientent vers l'origine infectieuse de la kératite sont l'ulcération de l'épithélium, et l'inflammation stromale suppurative qui peut être focale, diffuse, multifocale ou marginale. Le tyndall associé peut aller jusqu'à l'hypopyon, mais reste le plus souvent stérile lorsque la membrane de Descemet est intègre.

Aucun signe clinique n'est pathognomonique de tel ou tel germe, et l'analyse bactériologique demeure la seule façon de faire un diagnostic précis. Quelques caractères spécifiques peuvent cependant être mentionnés : les cocci gram positifs

(S. Aureus, S. Pneumoniae)

entraînent des ulcérations rondes localisées avec infiltration stromale à bords francs sur des cornées fragilisées (kératites bulleuses, sèches, herpétiques, vernales). L'abcès à pneumocoque est souvent de grande taille, central, avec des radiations le long de la membrane de Descemet, hypopyon important et évolution possible vers la perforation. La kératopathie cristalline survient après kératoplastie, suite à une corticothérapie locale prolongée : il s'agit d'une infection à

S. Viridans

caractérisée par des opacités cristallines intra-stromales peu inflammatoires (diffusion du germe le long des fibres de collagène), partant volontiers du bord du greffon.

Les kératites à bacille gram-négatif ont en règle une évolution plus indolente et chronique, avec moindre implication de la chambre antérieure.

Les infections à

Neisseria

se caractérisent par une inflammation conjonctivale intense associée, et présentent un risque de perforation.

Les infections à mycobactéries atypiques

(M. Fortuitum)

sont généralement lentement progressives, après kératoplastie ou kératotomie, suite à un traitement antibiotique conventionnel inefficace préalable. Elles donnent lieu à de profonds abcès multifocaux avec peu de suppuration.

Chez les porteurs de lentilles, l'infection prend fréquemment la forme d'infiltrats périphériques. Ces infiltrats sont plus fréquents avec les lentilles souples à port prolongé, sont positifs en culture bactérienne dans un cas sur deux, et répondent bien au traitement [ [7]].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d'une kératite infectieuse peut être particulièrement difficile en particulier avec certaines formes de kératites herpétiques, neuroparalytiques, toxiques, ou inflammatoires. La diminution de la sensibilité cornéenne, le caractère asymétrique, les pathologies associées permettront alors de faire la différence. Parmi les kératites toxiques, les collyres antiviraux, aminoglycosides, anesthésiques, ou l'amphotéricine-B locale peuvent créer une ulcération cornéenne avec infiltration stromale qui peut mimer une kératite infectieuse.

Suivi

Le traitement de certains ulcères infectieux de la cornée peut être très long, et il est essentiel de quantifier l'atteinte cornéenne dès la première prise charge du patient. La taille de l'ulcère, sa profondeur, la densité de l'infiltration stromale associée, le tyndall sont quantifiables. D'autres paramètres peuvent être intéressants tels l'importance de la suppuration associée, la baisse de vision, l'hypertonie intra-oculaire secondaire.

CONDUITE À TENIR
Diagnostic

Dans tous les cas, un prélèvement préalable à tout traitement antibiotique doit être obtenu car l'analyse bactériologique est la clé du diagnostic, de l'analyse étiologique, et de l'orientation thérapeutique. Ceci a aussi une éventuelle implication médico-légale. Un traitement initial inapproprié a été associé à une augmentation de la charge hospitalière et des facteurs de risques de kératoplastie transfixiante [ [8]].

Le prélèvement de cornée au scarificateur doit intéresser les berges et le fond de l'ulcère. Certains germes sont plus fréquents aux bords de l'ulcère

(S. Pneumoniae),

certains autres au centre

(Moraxella).

L'isolation de germes à croissance difficile peut être favorisée par l'ensemencement immédiat sur milieu nutritif (gélose au sang, gélose chocolat) ou sur milieux de culture selectifs contenant des inhibiteurs pour tel ou tel type de germe (par exemple des milieux enrichis en mannitol pour les bacilles gram négatifs). L'ensemencement associé d'un milieu de Sabouraud permet le dépistage des mycoses cornéennes.

Le prélèvement cornéen de surface peut être réalisé à l'aide d'un écouvillon, ou d'un scarificateur. L'utilisation d'écouvillons imbibés d'alginate de calcium permettrait d'obtenir des colonies plus nombreuses à l'examen direct, et des cultures plus constament positives en cas d'ulcère bactérien [ [9]]. Une étude de 30 ulcères de cornée a toutefois montré des rendements équivalents entre lame et écouvillon [ [10]].

Le prélèvement conjonctival (à l'écouvillon) peut être de précieux secours dans le diagnostic d'une kératite suppurée aiguë, mais d'interprétation plus difficile en raison de la flore conjonctivale multiple saprophyte des culs-de-sac conjonctivaux. L'humeur aqueuse est très rarement contaminée lors des kératites infectieuses isolées : la ponction de chambre antérieure est donc inutile et dangereuse dans la plupart des cas. Selon Scott [ [11]], les patients dont la kératite évolue en endophtalmie ont des facteurs aggravants (traitement corticoïde intempestif, déficit immunitaire relatif, rupture capsulaire postérieure, sécheresse oculaire, troubles de la cicatrisation, perforation cornéenne). 93 % des cas d'association kératite bactérienne et endophtalmie ont commencé par la kératite [ [11]]. Le pronostic est mauvais.

Le débridement des ulcères est intéressant dans les diagnostics difficiles, pour mettre en évidence des organismes tels que mycoses ou

Acanthamoeba.

L'analyse du prélèvement comprend la coloration de Gram, l'isolation de germes et l'antibiogramme. Un élément complémentaire intéressant est le frottis conjonctival précisant la population leucocytaire associée.

Indications de la biopsie cornéenne

Lorsque l'infection est très profonde dans le stroma, il peut être intéressant d'obtenir du matériel cornéen par d'autres biais que la scarification.

Un fil de soie 7/0, introduit stérilement au sein d'un abcès stromal, puis coupé en autant de fragments que de milieux de culture, permet de ramener du matériel utile. On peut également effectuer un prélèvement stromal profond à l'aiguille stérile à travers une courte incision.

Une biopsie cornéenne au trépan non perforant (par exemple de 0,2 mm) ne sera envisagée qu'en cas d'abcès profonds avec remaniement stromal suppuratif : le prélèvement est réalisé à l'aiguille et à la pince dans des conditions maximales d'asepsie, puis la pièce est transportée dans du BSS au laboratoire où elle est prélevée à nouveau (scarification, lysat, homogénéisation) pour inoculation à différents milieux de culture. Cette technique permet en outre une analyse histologique de la lésion.

Indication de la microscopie confocale

La généralisation de la microscopie confocale permettra sans doute de limiter les investigations agressives en visualisant directement les lésions stromales. La principale illustration est sans doute la kératopathie cristalline : l'aspect caractéristique arborescent des lésions stromales en microscopie confocale permet de se passer de prélèvement bactériologique pour mettre en route le traitement. Leur utilisation est pour l'instant limitée par le peu d'appareils disponibles, le manque de résolution et la faible reproductibilité des mesures.

Traitement général

La majorité des kératites bactériennes sont traitables en ambulatoire, à l'exception des atteintes cornéennes sévères (infiltration stromale suppurative avec risque de perforation cornéenne et/ou de cicatrice cornéenne centrale), potentiellement cécitantes, qui requièrent un traitement à large spectre d'emblée avec administration répétée d'antibiotiques locaux. Celles-ci justifient souvent une hospitalisation au moins les premiers jours : l'administration d'un collyre toutes les heures peut excéder à court terme même les patients les plus motivés.

Antibiothérapie

Le taux de résultats faussement négatifs du prélèvement bactériologique est assez élevé : 20 à 30 % selon O'Brien [ [5]], 22 % selon McLeod [ [12]]. La conduite thérapeutique est donc souvent empirique en fonction de l'atteinte clinique. Le choix d'un antibiotique ou d'une association doit comporter des considérations bactériologique, pharmacocinétique, toxicologique, et tenir compte du risque de sélectionner des mutants résistants.

Considérations bactériologiques

L'objectif d'un traitement antibiotique est d'obtenir sur les lieux de l'infection une concentration de principe actif supérieur à la concentration minimale inhibitrice de 90 % des germes de l'espèce à traiter (CMI90). Une molécule peut ainsi être efficace sur un germe à la surface oculaire, mais inefficace au cœur de l'abcès car la concentration y serait inférieure à la CMI90.

L'antibiogramme donne une orientation précieuse sur le comportement présumé du germe en fonction d'une molécule, mais ne donne pas la CMI90. L'antibiogramme donne un résultat qualitatif (sensible/résistant), en fonction de la croissance ou non d'un germe au contact d'une pastille d'antibiotique dans une boite de Pétri. Il est tout à fait possible qu'un germe étiqueté « résistant » à une molécule sur l'antibiogramme devienne sensible en présence de plus fortes doses.

Considérations pharmacocinétiques

La biodisponibilité de l'antibiotique que l'on choisit doit être corellée au site infecté : une molécule qui ne pénètre pas du tout dans l'œil conviendra pour traiter une infection de la surface oculaire (conjonctivite, kératite ponctuée...), une molécule avec une bonne pénétration intra-cornéenne sera nécessaire au traitement des kératites stromales (abcès, ulcères profonds).

L'accessibilité au site infecté peut être facilitée par l'altération de l'épithélium cornéen. Selon les études, la pénétration intra-oculaire des médicaments peut s'accroître d'un facteur 10 à 40 dans un œil infecté [ [13]]. L'accessibilité d'un produit peut être également augmentée par les thérapeutiques associées : les anesthésiques de contact provoquent une stabilisation membranaire des cellules épithéliales, et les agents conservateurs présents dans certaines préparations peuvent altérer l'épithélium cornéen au point de favoriser la pénétration des agents thérapeutiques.

Considérations toxicologiques

La plupart des molécules commercialement disponibles sont sans danger pour l'endothélium cornéen et pour la rétine. Le risque de toxicité systémique peut être important à prendre en compte (risques oto- et néphrotoxiques des aminosides, risque aplasiant du chloramphénicol, risque de troubles de l'émail dentaire avec les tétracyclines) en particulier chez l'enfant ou chez la femme enceinte ou allaitante. Ces considérations sont d'autant plus importantes que l'épithélium cornéen est altéré, ou que la fréquence des instillations est élevée.

Risque de sélectionner des mutants résistants

Les résistances sont favorisées par deux types de situation : d'une part la large diffusion d'une molécule dans la population, et d'autre part le traitement insuffisant d'une infection grave, qui permet à un germe mutant de se multiplier. La meilleure attitude préventive consiste donc à ne pas utiliser de molécules à large spectre pour des infections sans gravité, et à traiter par une polyantibiothérapie intensive adaptée les kératites suppuratives graves. En particulier, le traitement des kératites à mycobactéries atypiques requiert une polyantibiothérapie d'emblée au risque de sélectionner rapidement des germes hautement résistants [ [5]].

Conduite du traitement

Un traitement antibiotique intensif doit comporter une dose de charge et une dose d'entretien. On peut aller jusqu'à proposer une instillation toutes les 2 mn cinq fois, puis une instillation toutes les 30 mn pendant 24 à 48 heures. Une instillation toutes les 30 mn n'a pas moins d'efficacité qu'une instillation toutes les 15 mn [ [5]]. L'utilisation de lentilles hydrophiles comme réservoir permet également une administration en continu de l'antibiotique. Cette technique est particulièrement indiquée en cas d'ulcération épithéliale élargie. D'autres procédés plus techniques permettent également une administration en continu (inserts de collagène, implants intra-canaliculaires). L'indication d'une antibiothérapie systémique n'est à considérer qu'en cas de risque de généralisation d'une infection à point de départ oculaire (gonococcie) ou lorsqu'une perforation cornéenne fait craindre une dissémination de l'infection. Le traitement peut être diminué après 48 heures d'amélioration, puis arrêté en fonction de la ré-épithélisation et de la disparition du tyndall et des infiltrats stromaux.

Recettes

Le choix d'un antibiotique, nous l'avons vu, doit reposer sur un faisceau d'arguments. Les conseils ci-après sont donc empiriques et doivent être adaptés à chaque cas clinique.

- Les quinolones ont un large spectre (gram-positifs et gram-négatifs) et une bonne pénétration intra-cornéenne, et donnent parfois lieu à une sélection de mutants résistants [ [14]]. La ciprofloxacine est, parmi les quinolones en collyre, l'antibiotique ayant l'effet de bactéricide le plus rapide et le plus important [ [15]]. Les quinolones représentent à l'heure actuelle le traitement de première intention avec en alternative les collyres fortifiés.

- Les kératites à cocci Gram positif

(S. Aureus, S. Pneumoniae)

répondent en général aux pénicillines fortifiées, sachant que l'apparition de staphylocoques et de pneumocoques résistants imposent souvent l'utilisation d'antibiotiques résistants aux béta-lactamases (Céfazoline par exemple). Cependant l'usage de ces collyres fortifiés, préparés extemporanément, expose à des risques liés aux manipulations, et peuvent entraîner des effets toxiques sévères (kératite épithéliale, creusement de l'ulcère, perforation cornéenne). Actuellement leur usage est progressivement abandonné au profit des quinolones. Le tableau I

donne les modes de fabrication pour les antibiotiques les plus couramment utilisés en collyre fortifié [ [16]].

- Les aminosides (Gentamycine, Tobramycine) conviennent pour traiter les kératites à bacilles gram-négatif. Il faut cependant être attentif à la toxicité systémique (oto- et néphro-toxicité) des aminosides au long cours à doses rapprochées.

- Une bi-antibiothérapie céphalosporine fortifiée + aminoside paraît convenir en première intention à la plupart des infections multibactériennes.

- Le traitement des mycobactéries atypiques

(M. Fortuitum)

est long et difficile. Les bactéries sont régulièrement sensibles aux quinolones, aux aminosides, aux tétracyclines ou aux céphalosporines, mais le traitement est souvent décevant indiquant une polyantibiothérapie d'emblée.

Traitements associés

La douleur est souvent sévère dans les affections cornéennes et mérite un traitement spécifique par voie générale.

Les cicatrisants épithélialiaux sont utiles en cas d'ulcère rebelle : parmi eux les inhibiteurs enzymatiques (EDTA, N-Acetyl Cystéine). Les pansements oculaires (occlusion par Stéri-strips, tarsorraphie, lentille pansement) jouent le même rôle, mais sont à éviter les premiers jours, car ils modifient l'environnement bactériologique local et peuvent retarder l'efficacité des antibiotiques. De même, tout recouvrement conjonctival est à proscrire tant que l'infection est active.

L'utilisation des corticoides locaux est un sujet de controverse dans le traitement des kératites infectieuses : ils sont d'une grande utilité pour diminuer l'étendue des cicatrices stromales et des synéchies iriennes. On les prescrira uniquement lorsque l'infection est maîtrisée, et sous stricte surveillance ophtalmologique (toutes les 48 heures).

Traitement des complications

Le traitement des perforations cornéennes peut faire appel à l'utilisation des colles biologiques, avec les limites de leur utilisation sensible à l'humidité.

Aucune étude n'a montré à ce jour l'utilité du laser excimer dans le traitement des kératites infectieuses.

Le remplacement d'une cornée opacifiée ou perforée peut faire appel à une greffe bouchon transitoire (à l'aide d'un greffon pauvre en cellules endothéliales, ou d'un patch de PTFE expansé) ou une kératoplastie transfixiante.

La kératoplastie à chaud est indiquée lorsqu'il existe un risque de perforation cornéenne, ou un risque d'extension bactériologique de contiguïté (abcès cornéen au-delà de toute ressource thérapeutique).

Le risque de fonte purulente du greffon au contact de l'anneau limitant implique de réaliser un greffon de grande taille, plus grand que le lit receveur, suturé par points séparés, sous converture antibiotique locale et générale péri-opératoire. L'analyse bactériologique du bouton cornéen excisé donne alors parfois

a posteriori

la clé du diagnostic.

Pronostic

En dépit d'un prélèvement positif, d'un germe sensible et d'un antibiotique adapté, le traitement d'une kératite infectieuse est parfois décevant. Dans une étude rétrospective de 54 patients, Kim [ [17]] a décrit que les facteurs prédictifs de succès dans une kératite bactérienne étaient la taille de l'ulcère à la prise en charge, et les traitements inadaptés (en particulier corticoïdes). La nature du germe en cause n'apparaissant pas dans cette étude comme facteur de risque significatif.

CONCLUSION

La prise en charge d'une kératite bactérienne repose sur une analyse préalable des facteurs de risque, du mode d'infestation, et sur une recherche adaptée du germe en cause. L'antibiothérapie doit être choisie en fonction du germe, du site infecté, et du potentiel de toxicité et de sélection de mutants résistants. Le succès repose avant tout sur la précocité et la qualité du premier traitement.

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