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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 7  - août 1999
p. 799
Doi : JFO-07-1999-22-7-0181-5512-101019-ART18
Le syndrome de Waardenburg
 

FMC - REVUE GÉNÉRALE

Journal Français d'Ophtalmologie1999; 22: 799
© Masson, Paris, 1999

F. Mouriaux(1)(2), M. Hamedani(1), , T. Hurbli(1), , Y. Uteza(1), , A. Oubaaz(1), , S. Morax(1)

(1)Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, Service du Dr S. Morax, 29,rue Manin, 75019 Paris
(2)Service d'Ophtalmologie, Hôpital C. Huriez, Av O. Lambret,59037 Lille

  • CONTENTS
  • INTRODUCTION
  • HISTORY AND CLASSIFICATION
  • CLINICAL DIAGNOSIS
  • DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
  • GENETICS
  • PATHOPHYSIOLOGY
  • SURGICAL APPROACH
  • CONCLUSION

Key words : EDN3. , Melanocytes. , MITF. , PAX3. , Waardenburg Syndrome.

  • PLAN
  • INTRODUCTION
  • HISTORIQUE ET CLASSIFICATION
  • DIAGNOSTIC CLINIQUE
  • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
  • GENETIQUE
  • PHYSIOPATHOLOGIE
  • PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
  • CONCLUSION

Mots clés : EDN3. , Mélanocytes. , MITF. , PAX3. , Syndrome de Waardenburg.


INTRODUCTION

Le syndrome de Waardenburg est un ensemble plurimalformatif congénital, décrit etindividualisé la première fois par Waardenburg en 1951 [1]. Il s'agit d'une malformationoculo-dermato-auditive autosomique dominante à expressivité variable associant dansforme la plus typique une dystopie canthale interne, un élargissement de la base du nez,des troubles de la pigmentation et parfois une surdité neurosensorielle. Il implique doncl'ophtalmologiste, le généticien, le pédiatre et l'oto-rhino-laryngologiste. D'autresmalformations ont ensuite été rapportées, permettant alors d'individualiser plusieurssous-types de syndrome de Waardenburg selon les anomalies rencontrées et leurexpressivité clinique. La prévalence de cette affection a été estimée entre 1,44 et2,05/100 000 dans la population générale et entre 2,12 et 3,01/100 000 dessurdités congénitales [2].Les progrès de la biologie moléculaire ont permis de mettre en évidence des anomaliesgénétiques spécifiques de ces différents sous-types. Le diagnostic précoce permet uneprise en charge adaptée de la surdité et des malformations faciales, le traitementchirurgical ayant pour but essentiellement de réduire la dystopie canthale interne.

HISTORIQUE ET CLASSIFICATION

Les premières constatations d'une anomalie congénitale associant un déplacementexterne des points lacrymaux, un ankyloblépharon interne, un élargissement de la base dunez et une surdité mutité ont été décrits en 1919 par J. Van der Hoeve [3]. Le 14 décembre 1947,l'ophtalmologiste et généticien hollandais P.J. Waardenburg présenta lors de lasociété hollandaise d'ophtalmologie le cas d'un homme sourd-muet aux yeux bleus,présentant une dystopie des points lacrymaux avec larmoiement, un blépharophimosis etune atrophie irienne en secteur [4].A la même époque, Walsh publiait l'observation d'une fratrie qui présentaient unemèche blanche frontale, un trouble de l'audition et un hypertélorisme qui était en faitune dystopie canthale interne [5].Quelques mois plus tard, David Klein décrivait le cas d'une jeune fille de 10 ansayant des anomalies auditives, pigmentaires, musculo-squelettiques (syndrome deRocher-Sheldon associant une aplasie des muscles squelettiques et une rigidité desarticulations des membres supérieurs) ainsi qu'une dystopie des points lacrymaux [6]. Réalisant alors que lescoïncidences se multipliaient, P.J. Waardenburg décida de visiter les maisonsspécialisées de sourds du pays. Grâce à ce fastidieux travail et après avoir examiné1050 écoliers inscrits dans cinq établissements néerlandais, il identifia en 1951un syndrome autosomique dominant, inconnu jusqu'alors et aujourd'hui dénommé syndrome deWaardenburg type 1 (WS1) : ce syndrome associe une dystopie canthale interne, unemèche blanche frontale, un élargissement de la base du nez, une hypertrichosesourcilière interne, une hétérochromie irienne et une surdité d'origineneurosensorielle [1]. Outreces six éléments, Waardenburg signalait l'existence dans quelques observations de plagescutanées dépigmentées mais il ne les considéra pas comme faisant partie du syndrome [4]. En 1971, Arias répertoriad'autres cas avec les mêmes anomalies mais sans dystopie canthale, qu'il regroupa sous lesyndrome de Waardenburg type 2 (WS2) [7]. Cependant la patiente deKlein décrite en 1958 et dont la symptomatologie a été décrite ci-dessus, ne pouvaitni être classée en WS1 ni en WS2 car l'arthro-ostéo-myodysplasie n'y était pasrépertoriée. Au début, Waardenburg pensa qu'il s'agissait d'une forme homozygote pourle gène muté puis il se rendit compte que l'on pouvait attribuer ce cas à une nouvelleforme clinique. Cette hypothèse se confirma les années suivantes car d'autres cassimilaires d'arthro-ostéo-myodysplasie des membres supérieurs furent rapportés ;ainsi fut décrit le syndrome de Waardenburg type 3 (WS3) ou syndrome de Klein-Waardenburg[8]. Enfin en 1981, Shah etcoll. exposaient l'histoire clinique de 12 bébés issus de cinq familles de Bombayet porteurs d'une maladie de Hirschprung avec une mèche blanche et des cils blancs [9]. Ils n'avaient pas dedystopie, l'audition ne fut pas testée car les bébés n'avaient pas survécu à lapériode néonatale et les troubles de la pigmentation de l'iris furent catalogués commeanomalies fréquentes dans la population indienne. Etayée par d'autres observations,cette association avec la maladie de Hirschprung fut nommée syndrome de Waardenburg typeIV (WS4) ou syndrome de Shah-Waardenburg.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Le syndrome de Waardenburg est un ensemble plurimalformatif congénital regroupant desanomalies morphologiques faciales, des troubles de la pigmentation et une surdité. Laprésence ou non de ces anomalies permet de définir les différents types de syndrome deWaardenburg dont la sémiologie complète comprend :

Une dystopie canthale interne

Chez le sujet normal, les paupières se rejoignent au niveau du canthus interne aprèsavoir décrit une courbe régulière et à leur jonction, on distingue nettement lacaroncule et le repli semi-lunaire. Physiologiquement, la distance intercanthale interneest de 20 à 27 mm chez le nouveau-né et augmente progressivement pour atteindre 28à 32 mm chez l'enfant. La dystopie canthale interne se définit par une malpositiondu canthus interne. Elle peut être uni ou bilatérale, congénitale ou traumatique(dislocation orbito-nasale ou désinsertion du tendon canthal interne). Dans le syndromede Waardenburg, la dystopie canthale interne est congénitale et bilatérale. La distanceentre les deux canthus interne est ainsi augmentée, on parle de télécanthus lorsquecette distance est supérieure à 38 mm. Il existe alors un aspect depseudo-blépharophimosis avec une sclère non visible dans le segment interne [10] (fig. 1) . Elle a pourconséquence une latéralisation des points lacrymaux qui se trouvent alors situés enregard de la cornée. Le déplacement des points lacrymaux s'accompagne d'une élongationdes canalicules comme l'a démontré Thorkilgaard par opacification radiologique [11]. La dystopie canthaleinterne est constante dans le WS1.

Ainsi afin de différentier hypertélorisme de dystopie canthale interne, plusieursindex ont été utilisés. Partington a été le premier à utiliser le rapport de ladistance intercanthale interne sur la distance inter pupillaire (index a /b) [12]. Plus tard, Arias et collont introduit le concept de l'index W qui prend en compte la distance intercanthaleinterne (a), la distance inter-pupillaire (b) et la distance intercanthale externe(c) : W = X + Y + a/b dans lequel X =(2a-(0,2119a + 3,909))/c et Y = (2a-(0,2497b + 3,909))/b (fig. 2) [7, 10]. Pour ces auteurs, unevaleur W supérieure à 2.07 affirmerait le syndrome de Waardenburg type I, unevaleur inférieure à 1,87 l'exclurait. Pour Preus, l'index W serait moinsdiscriminant que la formule X + Y. Lorsque la valeur de cette somme estsupérieure à 1,55 il s'agirait d'un syndrome de Waardenburg de type I [13]. Cependant, une augmentationmodérée de la distance inter-pupillaire et de la distance inter-canthale externe sontparfois observés signant ainsi un certain degré d'hypertélorisme [6, 11].

Des troubles de la perméabilité des voies lacrymales

La dystopie des points lacrymaux peut entraîner un larmoiement par dysfonctionnementde la pompe lacrymale (élongation des canalicules). Le larmoiement peut être égalementsecondaire à une sténose du canal d'union ou du canal lacrymo-nasal suceptibled'engendrer des dacryocystites.

Elargissement de la base du nez

L'hyperplasie de la racine du nez donne l'aspect du nez dit « grec » avecune disparition de l'angle nasofrontal. L'étude radiologique de cette région n'a pasretrouvé d'anomalie ossseuse significative. La pénétrance de cette anomalie serait de54 à 78 % selon les auteurs [1,14].

L'hypertrichose sourcilière

Il s'agit d'une hypertrichose sourcilière prédominant dans la partie interne dessourcils, entraînant une confluence médiane ou synophris et s'accompagne parfois d'unedécoloration des sourcils dans leur partie la plus interne. Là encore, l'évaluation dela pénétrance diffère selon les auteurs (45 à 52 %) mais cette hypertrichosesemble moins fréquent dans le WS2 que dans le WS1 [1, 14].

Des anomalies de la pigmentation ou albinisme partiel (fig. 3)

La coloration de l'iris dépend du degré de pigmentation des mélanocytes et descellules épithéliales ainsi que de la nature du pigment mélanique [15]. Dans le syndrome deWaardenburg, l'examen biomicroscopique peut révéler une hétérochromie irienne, totaleou en secteur, uni ou bilatérale et alors parfois symétrique. Dans certains cas,l'absence de pigmentation est bilatérale donnant aux deux iris une coloration bleueisochrome [1]. La pénétrancede ces troubles pigmentaires iriens serait de 9 à 25 % mais plus fréquente chez lesmélanodermes [1, 14].

Le fond d'œil peut lui aussi présenter des anomalies pigmentaires. Les premièresconstatations furent faites par Klein sous la forme d'une hypopigmentation. Depuis, denombreuses observations ont permis d'associer ces anomalies pigmentaires du fondd'œil au syndrome de Waardenburg [6]. L'aspect de « fondd'œil albinoïde » est le plus classique avec une visualisation très nette desvaisseaux choroidiens. Contrairement à l'albinisme oculaire, l'acuité visuelle dans lesyndrome de Waardenburg est normale. Cependant, l'incidence de l'amblyopie semble plusélevée que dans la population générale [16, 17].

En dermatologie, la mèche blanche frontale dans les cheveux est l'anomalie qui attirel'attention. Le plus souvent elle prend racine sur la ligne médiane ou paramédiane dufront. Son importance est variable, et peut aller d'une touffe épaisse jusqu'à quelquesrares cheveux blancs. Cette mèche blanche peut se situer n'importe où sur la tête etmême parfois disparaître [18].Un blanchiment prématuré des cheveux est considéré comme un équivalent de la mècheblanche. On l'observe soit d'emblée, soit à la suite d'une mèche blanche spontanémentdisparue. La présence de zones cutanées non ou peu pigmentées fut notée parWaardenburg sans qu'il en fit une des caractéristiques de son syndrome. Il s'agit dezones de peau dépigmentées uniformes ou parsemées d'îlots hyperpigmentés pouvantparfois prendre un aspect en « gants » ou en « chaussettes ».L'étendue de ces zones hypochromiques est variable. Lorsqu'elles atteignent des poils,ceux-ci peuvent être décolorés.

Une surdité de perception

La surdité est l'élément le plus grave du WS. Elle est congénitale par agénésiede l'organe de Corti, uni ou bilatérale et de degré variable. Lorsqu'elle estbilatérale et totale, elle engendre une mutité. L'incidence de tels troubles auditifsest variable selon le type de syndrome de Waardenburg,  20 % à 67 % desurdités dans le type I contre 50 à 87 % dans le type II, mais la bilatéralitésemble le plus souvent observée [19,20, 21, 22]. L'étude histologique adémontré une absence complète de l'organe de Corti [23].

En fait, il est exceptionnel de présenter la symptomatologie complète. Ainsi,certains auteurs ont proposé des critères diagnostiques. Pour Mac Donald et Harrisson,au moins trois des signes ci-dessus chez un même patient ou bien deux de ces signes chezau moins deux patients issus d'une même famille sont suffisants pour poser le diagnosticde syndrome de Waardenburg [24].Reynolds et coll ont repris ces mêmes critères et ont défini un facteur« facial » et un facteur « pigmentaire » permettant de distinguerle type I du type II [20]. Lefacteur « facial » comportant l'association dystopie canthale, synophris ethypoplasie du cartilage alaire semble associé au WS1. A l'inverse, le facteur« pigmentaire » associant mèche blanche des cheveux, vitiligo,hétérochromie et surdité semble associé au WS2. De façon synthétique, le consortiumWaardenburg a proposé une liste de critères majeurs et mineurs du syndrome deWaardenburg type I et II ; le diagnostic de WS1 est posé si un sujet est porteurd'au moins deux signes majeurs ou d'un seul signe majeur associé à au moins deux signesmineurs [25] ; pour leWS2, le diagnostic est posé si un sujet est porteur d'au moins deux signes majeurs et ladystopie canthale n'existant pas, le blanchiment prématuré des cheveux devient uncritère majeur de diagnostic (tableau I).

D'autres signes ont été rapportés en association avec le syndrome de Waardenburg.François a établi la liste de ces signes qui sont pour lui une coïncidence. Ils sontreprésentés par l'épilepsie, l'épicanthus, la cataracte, la microphtalmie, lesanomalies auriculaires, la fente palatine, le palais ogival, la spondylarthrose, lessyndactylies, les anomalies cardio-vasculaires, le retard mental et les perturbationspsychiques. Cependant, il est difficile de faire la part entre certaines de cesassociations et d'autres signes associés à une neuro-cristopathie. Par contre, le spinabifida, l'hypoplasie du cartilage alaire, et le strabisme semblent plus fréquents dansles syndromes de Waardenburg [14,16, 17]. Dans leur série, Dellemanet Hageman estiment la fréquence du strabisme convergent à 19 % [17]. Nous avons observéégalement des strabismes divergents, avec un syndrome V et une pseudo-ectopie maculaireau fond d'œil (fig. 4). Ce tableau est à rapprocher des hypertélorismes dans lesquels une extorsion desorbites peut être rencontrée. Il existe dans ce tableau, une « torsion » ducadre osseux orbitaire engendrant une modification de l'action des musclesoculo-moteurs : les droits horizontaux deviennent des muscles obliques et le muscledroit externe s'insére plus bas que le droit interne dans un plan horizontal.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (fig. 5)

L'hypertélorisme est une malformation congénitale caractérisée par une distanceanormalement exagérée entre les deux orbites, la dystopie orbitaire est dans le plantransversal, la distance intercanthale externe étant alors elle aussi augmentée.Actuellement le scanner avec reconstruction tri-dimensionnelle permet de mesurerparfaitement l'écart inter-orbitaire entre les deux parois internes de l'orbite. Cetexamen d'imagerie nous semble indispensable dans ce type de pathologie afin de biendiffériencer un syndrome de Waardenburg d'un hypertélorisme vrai.

Le blépharophimosis est une malformation orbito-palpébrale congénitale qui peutreconnaître une transmission à hérédité autosomique dominante. Les paupières sontpetites, ptosées, la fente palpébrale courte avec un épicanthus-inversus et unpseudo-télécanthus du à l'élargissement des parties molles et de la racine du nez. Lesdistances intercanthales et interpupillaires sont normales.

L'albinisme est caractérisé par une réduction de la pigmentation par déficience dela biosynthèse de mélanine. Il existe plusieurs sortes d'albinisme dont la distributiontopographique de la dépigmentation permet de différentier plusieurs classes. Dans lesalbinismes oculo-cutanés, la dépigmentation des cheveux est en générale totale ethomogène, les iris sont transilluminables, l'acuité visuelle est médiocre et lenystagmus fréquent. Dans le syndrome albinisme-surdité (MIM 300700), une anomalierécessive liée à l'X, les enfants de sexe masculin présentent une surditécongénitale et un phénotype piebalisme-like dans lequel on trouve de vastes plageshypopigmentées sur le tronc et la face [26].

Le piebalisme (MIM 172800) incorrectement dénommé « albinisme partiel »est une anomalie autosomique dominante rare. Les anomalies pigmentaires sont cutanées etpileuses : il n'existe donc ni dystopie canthale interne, ni hétérochromie irienne,ni fond d'œil albinoïde, ni surdité. A l'inverse du vitiligo, il n'y a pas demodification de la taille ou de la forme des lésions qui sont congénitales.

GÉNÉTIQUE

Les trois premiers types de syndrome de Waardenburg ont une transmission autosomiquedominante tandis que le type IV reconnait une transmission autosomique récessive. Lesprogrès récents de l'analyse génétique et de la biologie moléculaire ont montré queles types I et III étaient des variants alléliques tandis que les types II et IVétaient deux entités bien distinctes [27]. Ces différents sous-typescorrespondent à des anomalies génétiques spécifiques (tableau II) .

Quatre vingt pour cent des cas de WS1 sont dus à des mutations du gène PAX3 au locus2q35. Le WS3 résulte le plus souvent d'une délétion chromosomique emportant le gène etceux qui lui sont proches (syndrome des gènes contigüs) ou plus exceptionnellement d'unemutation du gène PAX3 à l'état homozygote (la transmission est alors autosomiquerécessive) [28]. Les étudesmenées au cours du développement chez la souris ont montré que PAX3 est exprimé dansles cellules embryonnaires précurseurs de la crête neurale, du mésoderme craniofacialet du mésenchyme des membres [29].Plus de 40 mutations du gène PAX3 ont été décrites dans le syndrome deWaardenburg. Les variations phénotypiques observées parmi les mutations de PAX3suggèrent l'existence de facteurs environnementaux ou de gènes modificateurs.

Le gène microphtalmia associated transcription factor (MITF) code pour uneenzyme de la mélanogénèse impliquée dans la différentiation des mélanocytes. Iltransactive le gène codant pour la tyrosinase [30]. Vingt pour cent des cas deWS2 (WS2a) sont dus à des mutations du gène MITF localisé en 3p12. La physiopathogéniedes mutations du gène microphtalmia reste incertaine. Les études ont cependant illustréla pluralité des processus du développement dans lesquels le gène est impliqué. Ilsemble qu'au niveau de l'œil, le gène agisse comme un régulateur de laprolifération celulaire [31,32].

Le type IV décrit l'association du syndrome de Waardenburg avec la maladie deHirschprung. Il s'agit d'une entité distincte par son caractère autosomique récessif.Des mutations du gène du récepteur à l'endothéline 3 en 13q22 (EDNRB) ou de son ligand(EDN3) en 20q13.2 ont été décrits surtout chez des patients homozygotes [33, 34, 35]. Le gène de l'endothélineest lui aussi impliqué dans le développement des cellules dérivées de la crêteneurale comme les mélanocytes, les ganglions sympathiques et la composante sensitive desnerfs [36].

PHYSIOPATHOLOGIE

Les sous-types de syndrome de Waardenburg étant secondaires à des mutations de PAX3,MITF, EDNRB, EDN3, il semble étonnant que des mutations si différentes puissent aboutirà une symptomatologie clinique relativement homogène. Cependant, toutes ces mutationssont capables de modifier la différentiation, la migration ou encore la survie decertaines cellules dérivées de la crête neurale : les mélanocytes.

Les cellules pigmentaires ont pour origine le tube neural. De la partie dorsale et surtoute sa longueur se différentient les crêtes neurales. Les mélanocytes cutanés etuvéaux dérivent directement des crêtes neurales. Par contre, les cellulesépithéliales pigmentées de la rétine (RPE) dérivent de la partie céphalique du tubeneural [27, 37]. Il existe deux typesd'anomalies génétiques de la pigmentation selon les mécanismes physiopathogéniques.Les anomalies de la fonction des mélanocytes caractérisées par une réduction homogènede la pigmentation par déficience de la biosynthèse de mélanine (l'albinisme en est lechef de file) et les anomalies du développement des mélanocytes définies par uneinhomogénéité de la pigmentation par modification de la distribution des mélanocytespendant l'embryogénèse (le piebalisme et les différents types de syndrome deWaardenburg en sont l'expressivité clinique). Cette inhomogénéité de la pigmentationpeut être secondaire à un défaut de différentiation des cellules de la crête neurale,à un défaut de migration des précurseurs des mélanocytes -les mélanoblastes-, ouencore à un défaut de leur développement lorsqu'ils ont atteint leur cible. Cestroubles induisent donc des anomalies de la pigmentation de la peau, des cheveux et desyeux ainsi que des troubles auditifs par atteinte de la cochlée [38] (fig. 6) . En effet, enl'absence de mélanocytes, la strie vasculaire de la cochlée est anormalementfine entrainant une absence de production de potentiels endocochléaires et unedestruction de la membrane de Reissner avec désorganisation de l'organe Corti.

Cependant, les malformations faciales notamment la dystopie canthale interne,l'arthro-ostéo-myo-dysplasie ou la maladie de Hirschprung n'entrent pas dans le cadre desperturbations embryologiques du développement des mélanocytes. Là encore ladifférentiation des crêtes neurales semble être le point commun. La crête neurale joueun rôle fondamental dans le développement du bourgeon frontal-nasal médian et dumésenchyme préchordal. Johnston et coll ont montré par des méthodes de transplantationde crêtes neurales marquées à la thymidine tritiée que chez les oiseaux, les cellulesissues de la crête neurale formaient les bourgeons frontal et maxillaire, le squelette etle tissu conjonctif des parties de l'orbite adjacentes aux secteurs inférieurs, nasal etmédian du globe oculaire [39].Ainsi, un défaut d'expression de PAX3 au cours de la neurogénèse pourrait rendre comptedes anomalies du mésoderme centro-facial rencontré dans le WS1. Il semble également quele défaut de migration des cellules de la crête neurale puisse être responsable decertains hypertélorismes dans lesquels il existe un défaut de fusion médiane des deuxbourgeons frontaux primitifs. Ainsi, le certain degré d'hypertélorisme et d'extorsionorbitaire rencontré chez certains de nos patients pourrait s'expliquer ainsi. Parailleurs, les cellules de la crête neurale sont aussi impliquées dans le développementde nombreux autres tissus tels que le mésenchyme des membres et le système nerveux dontles plexus nerveux de Meissner et d'Auerbach assurant l'innervation extrinsèquevégétative sympathique et parasympathique de la musculature digestive [40]. Les anomalies de ladifférentiation de ces tissus pourraient rendre compte de arthro-ostéo-myodysplasie(WS3) et la maladie de Hirschprung (WS4).

Chez l'homme, un grand nombre de malformations faciales sont dues à des anomalies dela crête neurale que l'on peut regrouper sous le terme de neuro-cristopathies simples oucomplexes [41]. Ainsi le WS1,certains WS3 et le WS4 peuvent être considérés comme des neurocristopathies. Par contrele WS2 semble être secondaire à une atteinte mélanocytique pure [25].

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie est centrée sur le traitement du télécanthus. Il s'agit avant toutd'une chirurgie à visée esthétique et non fonctionnelle. Lorsque le déplacement destissus mous est peu important, ou lorsque la distance osseuse inter-orbitaire est peuaugmentée, le simple raccourcissement du faisceau antérieur du tendon canthal interneréduit le télécanthus [42,43]. Lorsque la malformationest sévère où lorsque un hypertélorisme est associé, la canthopexie transnasale estplutôt indiquée [43, 44].

La correction du télécanthus dans ce type de malformation, est réalisée par voiecutanée. L'incision est en forme de Z ou en forme de V-Y. Le tendon canthal est isolé etlibéré de ces différentes attaches. Il est indispensable de repérer les voiescanaliculaires. L'intubation est souvent utile afin d'éviter un larmoiement en rapportavec une compression iatrogène. Le tendon canthal interne est raccourci par plicature oupar section en utilisant des sutures non résorbables. La suture cutanée terminel'intervention (fig. 7).

La canthopexie interne transnasale est réalisée à l'aide d'un fil d'acier serti(20/100e de mm). Elle procure un appui solide dans la direction électived'action de l'orbiculaire. Le tendon canthal interne est d'abord isolé et libéré de cesattaches des deux côtés par une voie d'abord en Y ou Z, verticale ou horizontale selonla plastie cutanée associée. Là aussi, les voies lacrymales seront respectées. Lemeulage de l'os lacrymal est parfois réalisé afin de diminuer la distanceinterorbitaire. Un trou osseux transnasal est réalisé légèrement en arrière de lacrête lacrymale antérieure afin de permettre le repositionnement de la paupièreinférieure et du point lacrymal au contact du globe oculaire. Le tendon canthal est ainsifixé de façon controlatérale soit sur un taquet métallique soit par une technique ditecerclante, un fil passant en avant du squelette nasal (fig. 8) .

Pour le synophris, une exérèse de la zone d'hypertrichose peut être réalisée,suivie d'une greffe de peau totale dont la zone de prélèvement privilégiée estrétro-auriculaire (fig. 9).

Les voies lacrymales ainsi que le strabisme bénéficient secondairement de leurtraitement spécifique.

CONCLUSION

Le Syndrome de Waardenburg est une entité rare, parfois héréditaire dont les signesd'appels ophtalmologiques sont la dystopie canthale interne et les troubles de lapigmentation tels que l'hétérochromie irienne et le fond d'œil albinoïde. Lescanner orbitaire est indispensable afin de différentier ce syndrome d'un hypertélorismevrai. Une surdité neurosensorielle, des anomalies musculo-squelettiques, ainsi qu'unemaladie de Hirschprung devront être systématiquement recherchés. Une recherche desmutations spécifiques (PAX3, MITF, EDN3 ou EDNRB) est souhaitable car une meilleurecompréhension de l'expression et de la pénétrance dans le syndrome de Waardenburgdevraient nous aider à mieux comprendre un certain nombre d'autres maladiesmultifactorielles.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 1. Télécanthus :

Figure 1a. Syndrome de Waardenburg type 1 chez un garçon de4 ans ; télécanthus avec distance intercanthale interne (DICI) égale à40 mm.

Figure 1b. Syndrome de Waardenburg type 1 chez un garçon de3 ans ; télécanthus avec DICI égale à 42 mm.  

 

Figure 2. Mesure des index diagnostics du télécanthus :a = distance intercanthale interne ; b = distanceinter-pupillaire ; c = distance intercanthale externe ; X =(2a-(0,2119a + 3,909))/c ; Y =(2a-(0,2497b + 3,909))/b ; W = X + Y + a/b.Le télécanthus se définit par une augmentation de la distance intercanthale interne.Une valeur W supérieure à 2,07 ou une somme X + Y supérieure à1,55 seraient synonyme de syndrome de Waardenburg de type I (7,10).

 

Figure 3. Anomalies pigmentaires dans le syndrome deWaardenburg :

Figure 3a. atrophie irienne en secteur chez un garçon de 3 ans présentantun syndrome de Waardenburg de type 1.

Figure 3b. hétérochromie irienne chez un homme de 18 ans présentant unsyndrome de Waardenburg de type 1 (DICI 45 mm). On notera également la présence dusynophris ;  

Figure 3c. fond d'œil albinoïde.  

 

Figure 4. Syndrome alphabétique de type V chez un homme de19 ans présentant un syndrome de Waardenburg de type 1 (DICI et DICE augmentés).

Figure 4a.

Figure 4b.

 

Figure 5. Diagnostics différentiels :

Figure 5a. hypertélorisme : la distance est anormalement exagérée entreles deux orbites : les distances intercanthales interne et externe sont augmentées.

Figure 5b. le scanner avec reconstruction tri-dimensionnelle permet de mesurerparfaitement l'écart inter-orbitaire entre les deux parois internes de l'orbite.

Figure 5c. syndrome de blépharophimosis : les paupières sont petites,ptosées, la fente palpébrale courte avec un épicanthus-inversus et unpseudo-télécanthus du à l'élargissement des parties molles et de la racine du nez. Lesdistances intercanthales et interpupillaires sont normales.  

 

Figure 6. Migration et cibles des mélanoblastes. Le syndrome de Waardenburg secaractérise par un défaut de migration des précurseurs des mélanocytes -lesmélanoblastes-, ou à un défaut de leur développement lorsqu'ils ont atteint leurcible. Ce mal-développement induit des anomalies de la pigmentation de la peau, descheveux et des yeux ainsi que des troubles auditifs par atteinte de la cochlée.

 

Figure 7. Plissement du tendon canthal interne. La DCIC initialeétait de 42 mm :

Figure 7a. marquage de l'incision en VY ;  

Figure 7b. mise en évidence du tendon canthal interne ;  

Figure 7c. plissement du tendon canthal interne par du Prolène 6/0 ; 

Figure 7d. résultat final. La DICI est de 35 mm.  

 

Figure 8. Enfant de 4 ans présentant un syndrome de Waardenburgtype 1 opéré par canthopexie trans-nasale :

Figure 8a. en pré-opératoire, la DICI était de 40 mm ;  

Figure 8b. résultat post-opératoire à 1 mois : la DICI est de32 mm.  

 

Figure 9. Exérèse du synophris :

Figure 9a. marquage de la zone à exiciser ;  

Figure 9b. après exérèse au bistouri suivi d'une hémostaste soigneuse, onprélève de la peau totale en rétro-auriculaire. Application de la greffe puis mise enplace du bourdonnet ;  

Figure 9c. résultat à 3 mois.  

 

Tableau I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Le diagnostic de WS1 est posé si un sujet estporteur d'au moins deux signes majeurs ou d'un seul signe majeur associé à au moins deuxsignes mineurs. Pour le diagnostic de WS2, le diagnostic est posé si un sujet est porteurd'au moins deux signes majeurs, la dystopie canthale n'existant pas, le blanchimentprématuré des cheveux devient un critère majeur de diagnostic.  

 

Tableau II.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Nombre MIM : Mendelian Inheritance in Mangenetic disease database.

 



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