Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 9  - octobre 1999
p. 987
Doi : JFO-09-1999-22-9-0181-5512-101019-ART13
REVUE GÉNÉRALE

Cornea guttata et dystrophie de Fuchs
 

REVUE GÉNÉRALE

Journal Français d'Ophtalmologie1999; 22: 987
© Masson, Paris, 1999

V. Borderie(1), , M. Baudrimont(2), , T. Bourcier(1), ,M. Moldovan(1), , O. Touzeau(1), , L. Laroche(1)

(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Saint Antoine, AP-HP, 184, rue du FgSt-Antoine, 75571 Paris Cedex 12.
(2)Service d'Anatomie Pathologique B, Hôpital Saint Antoine, AP-HP,184, rue du Fg St-Antoine, 75571 Paris Cedex 12.

  • ÉPIDÉMIOLOGIE
  • PHYSIOPATHOLOGIE
  • ANATOMIE PATHOLOGIQUE
  • DIAGNOSTIC
  • TRAITEMENT

Mots clés : Cornée. , dystrophie de Fuchs. , endothélium. , kératoplastietransfixiante. , microscopie électronique.

  • EPIDEMIOLOGY
  • PATHOPHYSIOLOGY
  • PATHOLOGY
  • DIAGNOSIS
  • TREATMENT

Key words : Cornea. , electron microscopy. , endothelium. , Fuchs' dystrophy. , penetratingkeratoplasty.


La dystrophie de Fuchs est une pathologie primitive de l'endothélium cornéenrapportée pour la première fois en 1910 par Ernst Fuchs. Elle se caractérise par laformation de vergetures de la membrane de Descemet (gouttes) et évolue vers l'œdèmecornéen [1, 2, 3]. Habituellement, on désignesous le terme de cornea guttata des vergetures de la partie centrale de membrane deDescemet visibles au biomicroscope et en microscopie spéculaire, sans œdèmecornéen. La plupart des cornea guttata n'évoluent jamais vers l'œdème cornéen. Leterme de dystrophie de Fuchs est utilisé lorsque la cornea guttata évolue versl'œdème. Il est encore difficile de savoir s'il s'agit de deux entitésphysiopathologiques différentes (cornea guttata, pathologie sporadique liée auvieillissement, et dystrophie de Fuchs, pathologie génétique héréditaire) ou s'ils'agit de la même maladie. Par souci de simplicité nous utiliserons le terme dedystrophie de Fuchs pour désigner ces deux entités nosologiques.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Il s'agit d'une pathologie ubiquitaire. La prévalence des gouttes en microscopiespéculaire est élevée et va, suivant les études de 5 à 70 % [4, 5]. Elle augmente avec l'âge.Ainsi Lorenzetti et al. [6]retrouve, dans une étude incluant plus de 2000 patients, une prévalence de31,5 % entre 10 et 39 ans et 70,4 % au-delà de 40 ans. Dans cetteétude la prévalence des gouttes confluantes est de 0,18 % entre 10 et 39 anset 3,9 % au-delà de 40 ans. La plupart des cornea guttata sont non évolutives[7]. Au-delà de 50 ans,la prévalence des gouttes au niveau des greffons cornéens a été évaluée à 18 %par Kaufman et al. [8].La dystrophie de Fuchs est rare chez les japonais.

PHYSIOPATHOLOGIE

La dystrophie de Fuchs est une pathologie qui intéresse primitivement la coucheendothélio-descemétique de la cornée. Cette atteinte entraîne un œdème cornéenstromal puis épithélial. Ce dernier a pour conséquence la formation d'une fibrosesous-épithéliale.

Production d'un matériel anormal entraînant la formation d'une membrane de Descemetmultilamellaire à partir de la naissance

La production de collagène se déposant à la partie postérieure de la membrane deDescemet est responsable de la formation des gouttes et d'un astigmatisme irrégulierpostérieur. Elle s'accompagne d'une dégénérescence fibroblastique des cellulesendothéliales puis d'une perte cellulaire endothéliale. Les zones où l'épaississementde la membrane de Descemet et les lésions endothéliales sont les plus sévèrescorrespondent aux régions où l'œdème cornéen est le plus marqué, c'est à direla cornée centrale et paracentrale [9]. La membrane de Descemet aucours de la dystrophie de Fuchs comporte les mêmes types de collagène que chez le sujetnormal [10]. Par contre sastructure est altérée.

Dysfonctionnement de la pompe endothéliale

Des études en autohistoradiographie et en immunohistochimie ont montré que ladensité des sites ATPase Na+/K+ (pompe cellulaire sodium/potassium) diminue au coursde la dystrophie de Fuchs parallèlement à la progression de la maladie [11, 12]. Ces pompes cellulaires sontsituées sur la membrane cytoplasmique latérale des cellules endothéliales. Elles ont unfonctionnement énergie-dépendant. Il existe une diminution de l'activitémitochondriale, appréciée par le marquage histochimique d'un enzyme mitochondrial, lacytochrome oxydase, au niveau de la cornée centrale dans la dystrophie de Fuchs [13]. C'est en effet la partie dela cornée la plus touchée par les lésions endothélio-descemétiques et celle oùapparaît en premier l'œdème cornéen. La perte des sites ATPase se traduit par unediminution de la capacité de récupération d'un œdème cornéen hypoxique induitpar le port d'une lentille de contact puis par une augmentation de l'épaisseurcornéenne. Ainsi, Mandell et al. [14] ont trouvé que lepourcentage moyen de récupération de l'œdème cornéen hypoxique (PRPH) était de25,4 %/heure dans un groupe de 22 patients ayant une dystrophie de Fuchs contre34,2 %/heure dans un groupe témoin de patients du même âge ayant une cornéenormale. L'épaisseur cornéenne moyenne à l'état basal, paupières ouvertes, était de562 µm dans le groupe pathologique et 537 µm dans le groupe témoin. Ladiminution du PRPH précède l'augmentation de l'épaisseur cornéenne à l'état basal [15]. L'apparition del'œdème cornéen évalué par l'augmentation de l'épaisseur cornéenne centrale estcorrélée au caractère confluent des gouttes [16].

À l'inverse de l'altération de la pompe endothéliale, la barrière endothélialeévaluée par la diffusion de la fluorescéine dans la chambre antérieure mesurée enfluorophotométrie n'est pas altérée au cours de la dystrophie de Fuchs [16]. Il faut noter que lesrésultats des premières études sur la physiopathologie de la dystrophie de Fuchsretrouvaient une atteinte de la barrière endothéliale dans les formes débutantes [17, 18]. Une explication pourraitêtre que la diminution de la barrière endothéliale retrouvée dans les stades précocesde la maladie serait compensée ultérieurement par la diminution de la densitécellulaire qui, diminuant les espaces intercellulaires, augmenterait la barrièreendothéliale. En effet, Bourne et al. [19] ont montré qu'après greffede cornée la perméabilité endothéliale à la fluorescéine et la densitéendothéliale sont plus basses que chez des patients témoins de même âge. Cettealtération de la barrière endothéliale est la conséquence, pour les auteurs, de ladiminution de la surface des espaces intercellulaire elle-même conséquence del'augmentation de la taille des cellules. Néanmoins, l'état de la barrièreendothéliale au cours de la dystrophie de Fuchs demeure un sujet controversé.

Séquence physiopathologique

Il est difficile de savoir si le primum movens est la sécrétion d'uncollagène anormal, la dégénérescence fibroblastique de la cellule endothéliale ou laperte de la fonction de pompe cellulaire. Ainsi, la dégénérescence des cellulesendothéliales pourrait être une conséquence de la modification de la matriceextra-cellulaire sur laquelle la cellule repose. À l'inverse une dégénérescencefibroblastique primitive de la cellule endothéliale pourrait entraîner une perte de lafonction de pompe cellulaire et une sécrétion de matériel fibreux. Enfin l'œdèmeinduit par la perte de la fonction de pompe pourrait avoir comme conséquence une fibrosesous-endothéliale. Ce dernier point semble exact en ce qui concerne la 4e coucheaspécifique de collagène retrouvée à la face postérieure de la membrane de Descemetqui est connue pour être une conséquence de l'œdème cornéen chronique quellequ'en soit l'étiologie. En culture cellulaire, la membrane de Descemet prélevée sur descornées normales ou sur des cornées présentant une dystrophie de Fuchs permet unecroissance des cellules endothéliales humaines alors que la membrane de Descemetprélevée sur des cornées présentant une kératopathie bulleuse du pseudophake ne lepermet pas [20]. Ce résultatsemble contredire l'hypothèse privilégiant la sécrétion du collagène anormal commeprimum movens de la maladie.

Étiologie

L'étiologie de la dystrophie de Fuchs est toujours inconnue. Cette pathologie estclassée comme une anomalie de la différenciation finale des crêtes neurales [21]. En effet, l'endothéliumcornéen a pour origine embryologique les crêtes neurales comme en témoigne la présencede neurone spécifique énolase [22].Il faut noter que les lésions se développent après la naissance comme en témoigne lanormalité de la couche fœtale de la membrane de Descemet. Les premières lésions seformeraient avant l'âge de 20 ans [3].

La dystrophie de Fuchs est une pathologie héréditaire à transmission autosomiquedominante ayant un haut degré de pénétrance et une expressivité variable [23]. Après l'examen de228 membres de la famille de patients ayant des gouttes confluantes, Krachmer etal. [24] ont retrouvéune prévalence des gouttes de 38 % chez les sujets de plus de 40 ans. Latransmission héréditaire de la dystrophie sur un mode dominant a été rapportée parplusieurs auteurs dans la première moitié du XXe siècle [5]. Magovern et al. [25] ont décrit la transmissionde la dystrophie dans une famille comportant 4 générations. Seize sujets sontatteints et 16 indemnes, ce qui correspond à une transmission dominante avec unepénétrance de 100 %. Le sexe ratio est de 1, en faveur du caractère autosomique dela maladie. Néanmoins la dystrophie de Fuchs a une prédominance féminine pour denombreux auteurs [2, 3] qui peut aller jusqu'à4 femmes pour 1 homme. Généralement, le degré de sévérité de la maladieest plus important chez les femmes que chez les hommes. La raison de la prédominanceféminine n'est pas encore élucidée. Il est possible qu'il s'agisse d'une pathologiepolygénique ou bien que des facteurs environnementaux ou hormonaux interviennent [22]. Le gène responsable de ladystrophie de Fuchs n'est pas encore connu ni localisé [26]. Des anomalies du caryotypedes kératocytes ont été mise en évidence récemment [27].

Une hypothèse étiologique serait un vieillissement accéléré de l'endothéliumcornéen central. Cette hypothèse ne s'oppose pas au caractère génétique de lamaladie : le vieillissement accéléré de l'endothélium serait le caractèrehéréditaire. Il faut noter que la lésion primitive, la cornea guttata, a uneprévalence qui augmente avec l'âge.

Le rôle exact de l'inflammation dans la physiopathologie de la dystrophie deFuchs est encore imprécis. Néanmoins il est clair qu'une inflammation chronique peutcréer une cornea guttata [22].

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Microscopie optique

En microscopie optique, le signe caractéristique est la présence d'excroissancespostérieures de la membrane de Descemet(fig. 1a-d) - [5, 28]. L'endothélium a uneépaisseur diminuée avec des noyaux irrégulièrement espacés, des vacuoles et desgranules de pigment (fig. 1c, e) [3]. La diminution de l'épaisseurdes cellules endothéliales est maximale en regard des gouttes. À ce niveaul'endothélium peut être absent (fig. 1c). Le nombre de noyaux visibles en coupe histologique est diminué [5]. Le degré de coloration desnoyaux par l'hématoxyline varie ; il est plus important pour les cellules d'allurefibroblastique que pour celles ayant gardé une morphologie normale [22]. La membrane de Descemetest épaissie (14 à 40 µm pour une épaisseur normale à l'âge de 50 ansd'environ 10-12 µm) et l'augmentation d'épaisseur est d'autant plus importante quela dystrophie est cliniquement évoluée (fig. 1a, b , e) [5]. Elle a une structurelaminaire (fig. 1e) avecdes densifications focales au PAS correspondant aux gouttes (fig. 1c, d) [3]. Les gouttes ont une formeovale sessile ou pédiculée. Elles peuvent être recouvertes voire enfouies dans unefibrose sous-endothéliale moins dense que la membrane de Descemet (fig. 1d) . Ceci peutaboutir à un aspect de gouttes dupliquées (fig. 1d) avec un planantérieur dans lequel les gouttes sont en continuité avec la membrane de Descemet et unplan postérieur dans lequel elles se forment au sein du tissu conjonctifsous-endothélial [5]. Laclassification histologique de Hogan [5] distingue quatre formes :1) épaississement descemétique modéré avec des gouttes proéminentesrégulièrement espacées (fig. 1a) ; 2) épaississement descemétique marqué avec des gouttes peuproéminentes ; 3) épaississement descemétique et délamination de la membranede Descemet avec des gouttes dupliquées ou enfouies (fig. 1d)  ; 4)épaississement descemétique et délamination de la membrane de Descemet sans goutte (fig. 1e) . Plusieurs formeshistologiques différentes peuvent être retrouvées sur la même cornée. L'utilisationdu microscope à contraste de phase peut permettre de visualiser des gouttes enfouies [22].

Le stroma est le siège d'un œdème avec un espacement irrégulier deslamelles de collagène (fig. 1a). Cet œdème diminue lorsque la maladie arrive un stade avancé avec une augmentationdu nombre de kératocytes.

La membrane de Bowman peut être normale ou présenter des ruptures rempliesd'un tissu fibreux. Sous l'épithélium, à un stade avancé de la maladie, se forme une fibroseavasculaire qui peut atteindre une épaisseur de 350 µm (fig. 1h, i) [29]. Cette fibrose peutpénétrer l'épithélium sus-jacent et parfois isoler des îlots épithéliaux. Au niveaude l'épithélium on retrouve un œdème des cellules basales (fig. 1h, i) puis des bullessous-épithéliales (fig. 1g). L'épaisseur de l'épithélium peut être irrégulière et la base de l'épithéliumpeut être ondulée (fig. 1i).

Sur des préparations de la membrane de Descemet à plat, on observe unediminution de la densité cellulaire endothéliale et un polymorphisme endothélial. Lesnoyaux des cellules sont repoussés entre les gouttes.

En immunohistochimie, des dépôts de ß ig-h3 sont retrouvés dans lamembrane de Descemet et la couche postérieure de collagène ainsi que dans la fibrosesous-épithéliale [30]. Cesdépôts s'accompagnent de dépôts de collagène VI. L'association de ßig-h3 et de collagène VI suggère que ces deux molécules pourraient jouer un rôledans l'ancrage du tissu pathologique (fibrose sous-épithéliale et couche postérieure decollagène) sur le stroma sous-jacent. Kenney et al. [10] retrouvent un marquage dufibrinogène et de la fibrine au sein de la couche postérieure de collagène des cornéesprésentant une dystrophie de Fuchs. À l'aide de lectines conjuguées à l'isocyanate defluorescéine, Calandra et al. [31] ont fait une étude desglucides dans la dystrophie de Fuchs. Ils rapportent qu'il existe une accumulation derésidus ß-galactose et B-D-galactose (1-3)-D-N-acétylgalactosamine dans la partiepostérieure de la membrane de Descemet.

Microscopie électronique

La dystrophie de Fuchs est la dystrophie cornéenne la mieux étudiée en microscopieélectronique à transmission [22].

Les excroissances descemétiques(fig. 2a) sont retrouvéesd'abord au centre de la cornée puis également en périphérie. Elles s'accompagnentd'une augmentation d'épaisseur de la membrane de Descemet, d'une désorganisation desstructures périodiques et d'une augmentation du collagène à longue périodicité [28]. Les gouttes sont parfoisenfouies dans une couche de collagène postérieure (fig. 2e) . Elles peuventêtre absentes [28, 32].

Les cellules endothéliales ont un aspect souvent normal (fig. 2e) , mais on retrouveégalement de nombreuses cellules dégénérées avec de grandes vacuoles, des organitesœdémateux et des ruptures de la membrane cytoplasmique. L'épaisseur des cellulesendothéliales est diminuée (fig. 2b, f) . Les espacesintercellulaires peuvent être élargis avec une ouverture des complexes jonctionnels(zonula occludens, fig. 2a)[28]. Des jonctionsintercellulaires de type desmosomes (normalement absents dans l'endothélium normal)peuvent être trouvées. On observe des dilatations du reticulum endoplasmique rempliesd'un matériel granulaire [5]et des granules de pigment (fig 2c). On observe une métaplasie fibroblastique des cellules endothéliales entraînant laprésence de deux types cellulaires différents : cellules d'aspect normal(fig 2e) mais ayant unefonction anormale et cellules d'aspect fibroblastique (prolongementscytoplasmiques, structures oméga proches de celles des kératocytes [33], augmentation des filamentsdu cytosquelette, du reticulum endoplasmique granuleux et des ribosomes, fig. 2b, c , f) produisant la matriceextracellulaire fibrillaire. Iwamoto et al. [28] rapportent également laprésence de cellules ayant un reticulum endoplasmique granuleux allongé et un cytoplasmeclair qui pourraient correspondre à une dégénérescence des cellules d'aspectfibroblastique. La richesse des cellules endothéliales en mitochondries estdiminuée. Des prolongements cellulaires fins peuvent s'insinuer à l'intérieur defissures dans les gouttes sous-jacentes [5]. Les noyaux sont repoussésdans les espaces séparant les gouttes (fig. 2a) . Avec laprogression de la maladie les lésions cellulaires endothéliales augmentent jusqu'à lamort cellulaire avec des noyaux pycnotiques. En cryofracture, la densité en particulesintramembranaires est diminuée au niveau de la membrane cytoplasmique latérale (ce quireflète probablement la perte des sites ATP ase Na + /K +) et lescomplexes jonctionnels apico-latéraux sont altérés (ce qui serait en faveur d'unealtération de la fonction de barrière endothéliale) [34].

L'ultrastructure de la membrane de Descemet est profondément modifiée au coursde la dystrophie de Fuchs (fig. 2d- f) [3, 28]. La couche fœtale de laDescemet (ABZ ou Anterior Banded Zone), qui est sécrétée par l'endothéliumentre le 4e mois et la fin de la grossesse, est normale (périodicité100-110 nm, épaisseur 3 µm [35]), (fig. 2d) . La membrane deDescemet postérieure (PNBZ ou Posterior Non Banded Zone) est très fine ou absente(son épaisseur normale est de 3 µm à 20 ans et 10 µm à 80 ans [35], fig. 2d) . La PNBZ estrecouverte en arrière par une couche postérieure de collagène périodique(périodicité 100-110 nm) en continuité avec les gouttes (fig. 2d) . Cette couchepostérieure périodique, caractéristique de la dystrophie de Fuchs, est constammentretrouvée. Elle est composée de fibrilles de 10 à 20 nm de diamètre et d'unesubstance fondamentale amorphe. Son aspect ultrastructural est proche de celui de l'ABZ,mais l'arrangement des fibrilles de collagène est moins régulier du fait de la présencede la substance amorphe. Son épaisseur moyenne est de 16.6 µm dans l'étude deBourne et al. [3]. Lastructure de cette couche postérieure périodique est d'autant plus irrégulière quel'on est postérieur. Une 4e couche postérieure de collagènefibrillaire moins dense, aspécifique et inconstante peut être présente en arrièrede la couche postérieure périodique (7 cas sur 11 dans l'étude de Bourne et al.[3]), (fig. 2b, e - g) . Elle est composée defibrilles de collagène (périodicité 64 nm) de 20 à 30 nm de diamètre,irrégulièrement espacées, de trousseaux de fibrilles périodiques (simples ou doublesbandes de périodicité 100-150 nm, plus nombreux autour des gouttes qu'à leur facepostérieure), (fig. 2g), de filaments de 10 nm de diamètre, et d'un matériel amorphe ; des amas demicrofibrilles élastiques (oxytalan, diamètre 10-16 nm, structure tubulaireen coupe transversale) sont retrouvées autour des gouttes [36]. Son aspect est proche decelui de la couche postérieure de la kératopathie bulleuse de l'aphake. Sa présence estliée à l'existence d'un œdème cornéen stromal et épithélial sévère et sonépaisseur est corrélée à l'épaisseur cornéenne centrale in vivo [3]. Il faut noter que l'oxytalanest absent de la cornée normale mais est retrouvé dans la cornée de patients ayant unkératocône, des cicatrices post-traumatiques ou un staphylome antérieur [36]. La relation entreœdème cornéen et couche fibrillaire postérieure semble indiquer que celle-ci estsécrétée à partir de la période de décompensation endothéliale.

En immuno-microscopie électronique, l'ABZ de cornées normales ou présentantune dystrophie de Fuchs et la couche postérieure périodique de la dystrophie de Fuchssont composées de collagène VIII, alors que les marquages des principaux types decollagène retrouvés dans le stroma cornéen (I, III, V, VI) ainsi que la fibronectine,la laminine et la ténascine sont absents [37]. Ces fibrilles périodiquesde collagène VIII sont également présentes dans la couche postérieure de collagènedes syndromes endothéliaux irido-cornéens.

Davies et al. [38]ont étudié la distribution du kératan sulfate en immuno-microscopie électronique dansdes cornées normales et des cornées de patients ayant une dystrophie de Fuchs. Ilretrouve la même distribution de la molécule dans les deux groupes de patients avec uneaugmentation du marquage du stroma antérieur vers la stroma postérieur et un marquagedes cellules endothéliales.

En microscopie électronique à balayage, on retrouve des cellules demorphologie fibroblastique (cellules fusiformes allongées avec des prolongements) à lasurface postérieure de la Descemet ainsi que des cellules de morphologie endothéliale(cellules plates polygonales) [39].Certaines cellules endothéliales sont en cours de transformation fibroblastique. Lematériel fibrillaire présent à la face postérieure de la cornée entoure les gouttes.Les cellules de morphologie endothéliale peuvent être absentes.

Les lamelles du stroma ont une épaisseur variable et une forme plus ondulée.L'espace interfibrillaire est augmenté. Cet œdème est plus marqué au centre de lacornée. Les kératocytes peuvent avoir un aspect activé et être entourés d'unmatériel filamenteux et granulaire. La membrane de Bowman a souvent une ultrastructurenormale, mais peut présenter des ruptures remplies par le tissu fibreux sous-épithélial[36].

Les lésions ultrastructurales de l'épithélium comportent l'œdèmeépithélial et la formation d'un tissu conjonctif sous-épithélial (fig. 2h, i) [29]. La fibrosesous-épithéliale avasculaire est composée de fibrilles de 10-20 et 30 nm, d'unmatériel amorphe et de fibroblastes activés. Elle peut pénétrer l'épithélium. Lescellules épithéliales basales sont le siège d'un œdème intracellulaire etintercellulaire(fig. 2h). La membrane basale épithéliale a une ultrastructure habituellement normale, mais ellepeut être épaissie. L'œdème intracellulaire entraîne une rupture de la membranecytoplasmique puis des kystes sous-épithéliaux [29]. Des inclusions tissulairespeuvent se former à l'intérieur de l'épithélium entourées de matériel fibrillaire.Des cellules aplaties, correspondant soit à des fibroblastes soit à des cellules deSchwann avec des fibres amyéliniques, peuvent être observées entre la couche basaleépithéliale et la membrane de Bowman. La chromatine des noyaux des cellules basales peutêtre condensée [29]. Desdépôts d'oxytalan sont retrouvés sous l'épithélium et parfois sous la membrane deBowman [36].

DIAGNOSTIC

Aspects cliniques

La dystrophie de Fuchs se présente souvent comme une pathologie sporadique àprédominance féminine ; aucun autre cas de dystrophie n'étant connu dans lafamille du patient. Il faut noter que ce fait n'exclue pas une maladie héréditaire carl'expressivité est variable. Il faudrait donc réaliser une microscopie spéculaire àtous les membres adultes de la famille avant de pouvoir conclure à une pathologie nonhéréditaire. Ceci permettrait certainement de découvrir une cornea guttata familiale,sans tendance à l'évolution vers l'œdème cornéen dans la plupart des cas. Dansune série personnelle de 50 patients greffés pour une dystrophie de Fuchsconfirmée en histologie et en microscopie électronique, le sexe ratio est de3 femmes pour 1 homme.

La dystrophie de Fuchs symptomatique évolue lentement sur environ 10 à 20 ans.Elle est bilatérale et asymétrique. Parfois le caractère asymétrique de la pathologieest très marqué, en imposant pour une affection unilatérale (fig. 3g, h) . Globalementelle évolue en passant par des stades de cornea guttata, puis d'œdème cornéen,suivi de kératopathie bulleuse et enfin de néovascularisation et d'opacificationcornéenne [40]. Il fautnoter qu'il existe un stade préclinique dans lequel il n'existe aucun signe fonctionnelni anomalie biomicroscopique mais dans lequel un examen ultrastructural de la membrane deDescemet montrerait (s'il était pratiqué) des anomalies descemétiques.

Wilson classe la dystrophie de Fuchs en trois stades évolutifs [41].

Au stade 1, il n'existe pas de symptomatologie fonctionnelle.

Les premières lésions visibles à l'examen clinique apparaissent entre la 3eet la 5e décennie. Les gouttes sont visibles à la lampe à fente enréflexion spéculaire et en rétro-illumination (pupille dilatée) sous formed'excroissances arrondies postérieures de la membrane de Descemet (fig. 3a) . Les gouttes sontprésentes au centre de la cornée, espacées puis progressivement confluantes. Elless'accompagnent souvent de dépôts de pigments au niveau de l'endothélium qui peuventêtre retrouvés souvent avant l'apparition de gouttes visibles au biomicroscope. Par lasuite la membrane de Descemet centrale prend un aspect gris, irrégulier et épaissi,visible en fente large tangentielle (fig. 3b) . Très peu depatients (environ 4 %) évoluent vers le stade 2. Il n'est pas possible deprédire pour un patient donné au stade 1 s'il va évoluer vers le stade 2 ou resterasymptomatique toute sa vie (éventualité de loin la plus fréquente). Le passage dustade 1 vers le stade 2 se fait habituellement vers 50-60 ans.

Au stade 2, apparaît un œdème de cornée qui se manifeste parl'apparition d'une symptomatologie fonctionnelle : flou visuel, éblouissement parles lumières vives, perception de halos colorés. Ces signes fonctionnels sont présentsle matin au réveil du fait de l'absence d'évaporation des larmes pendant le sommeil (cequi majore l'œdème cornéen) puis disparaissent. Avec la progression de ladystrophie, ils persistent de plus en plus longtemps pendant la journée jusqu'à devenirpermanents. Ils s'accompagnent ensuite d'une baisse d'acuité visuelle de loin et de prèsdue à l'opacification stromale et à l'astigmatisme irrégulier cornéen postérieur. Lavision de près est atteinte de manière précoce et importante au cours de la dystrophiede Fuchs. Les patients peuvent conserver longtemps une acuité visuelle de loin assezbonne proche de 5/10 mais être très handicapés en vision de près. Avecl'installation de l'œdème épithélial apparaît une symptomatologie douloureuse.

L'examen à la lampe à fente objective un œdème stromal centralpré-descemétique ainsi qu'un œdème du stroma antérieur derrière la membrane deBowman (fig. 3c) , avecune augmentation de l'épaisseur cornéenne centrale. La coalescence des gouttes etl'œdème cornéen pré-descemétique se traduisent par le classique aspect en« argent battu » de la membrane de Descemet (fig. 3d) et uneopacification stromale postérieure en fente fine (fig. 3e) . Il est alorssouvent impossible de distinguer les gouttes à la lampe à fente, notamment lorsquecelles-ci sont enfouies dans la couche fibreuse postérieure. L'œdèmepré-descemétique crée une diffraction de la lumière incidente. Progressivementl'œdème intéresse toute l'épaisseur du stroma puis s'étend en périphérie de lacornée. L'examen de la membrane de Descemet à la lampe à fente en réflexionspéculaire peut retrouver des plis descemétiques et une dispersion pigmentaire(phagocytose de grains de pigment mélanique par les cellules endothéliales). Au niveaude l'épithélium, on observe, lorsque la dystrophie évolue, un œdème épithélialsous forme d'une irrégularité de la surface épithéliale en lumière bleue aprèsinstillation de fluorescéine puis de bulles intra et sous-épithéliales sourcesd'érosions douloureuses lors de leur rupture. La sensibilité cornéenne est diminuée.Paradoxalement, les kératites infectieuses sont moins fréquentes que ne le laisseraitsupposer l'état de l'épithélium. L'évolution de l'œdème cornéen crée uneopacification en verre dépoli et un épaississement nette de la cornée centrale avec unecornée périphérique plus claire et plus fine.

Au stade 3, apparaît une fibrose sous-épithéliale qui entraîne unediminution de l'œdème épithélial (fig. 3f) . La baissed'acuité visuelle est alors profonde et la vision est réduite à la perception desmouvements. Une néovascularisation cornéenne périphérique peut se développer.

Microscopie spéculaire

En microscopie spéculaire on retrouve des gouttes, sous forme de zones noires avec uncentre clair, masquant totalement les cellules qui les recouvrent, un pléomorphisme(diminution du % de cellules hexagonales), un polymégathisme (anisocytose) et unediminution de la densité cellulaire endothéliale [22, 42]. Schnitzer et al. [43] rapportent que les parentsde patients ayant une dystrophie de Fuchs, présentant des gouttes en microscopiespéculaire, ont une anisocytose endothéliale. Laing et al. [44] décrivent 5 stadesprogressifs de la dystrophie en microscopie spéculaire.

Au stade 1, les gouttes sont isolées, elles ont une taille inférieure àcelle d'une cellule endothéliale et leur spot clair central est bien défini (fig. 4b , flècheajourée). La morphologie des cellules endothéliales voisines est normale.

Au stade 2, les gouttes sont isolées, elles ont une taille proche de celled'une cellule endothéliale (fig. 4a,b , flèches pleines). La morphologie des cellules endothéliales voisines estanormale : celles-ci sont allongées et forment une rosette, leur contour estestompé au contact de la goutte. La morphologie cellulaire autour de la rosette estnormale.

Au stade 3, les gouttes commencent à confluer, elles ont la taille de 5 à10 cellules endothéliales (fig. 4a-c). La morphologie des cellules endothéliales voisines est anormale alors que les cellulesà distance restent normales (fig. 4b). Deux types de gouttes peuvent être observés. Les gouttes régulières sont arrondiesavec un spot central bien limité rond ou ovale. Les gouttes irrégulières ont un spotcentral aux limites mal définies et d'intensité variable.

Au stade 4, les gouttes sont confluantes, elles donnent une imagemultilobée comportant plusieurs spots clairs (fig. 4 d) . Il existeen outre des gouttes isolées de distribution irrégulière. La morphologie des cellulesendothéliales est anormale même à distance des gouttes, avec une augmentationimportante de la surface cellulaire. Les deux types de gouttes (régulières etirrégulières) peuvent être observés.

Au stade 5, aucune cellules et aucun contour cellulaire n'est visible.L'aspect du reflet endothélio-descemétique est inversé avec des contours clairsbeaucoup plus brillants que la surface cellulaire normale entourant des zones noires quirésultent des dépôts de collagène (fig. 4e) .

Associations pathologiques

La relation exacte entre dystrophie de Fuchs, cataracte, glaucome à angle ouvert,hypermétropie et fermeture de l'angle n'est pas encore déterminée avec précision.

Pour Pitts et al. [45],la longueur axiale de l'œil (22,1 mm versus 23,4 mm) et la profondeurde la chambre antérieure (2,2 mm versus 2,7 mm) sont significativement pluspetites chez des patients ayant une dystrophie de Fuchs que chez des patients témoins. Laréfraction montre une tendance nette à l'hypermétropie (+ 2,48 Dversus -0,31 D). Dans cette étude 12 % des patients ayant une dystrophie deFuchs (3/24) avaient un glaucome à angle fermé et 38 % avaient une presbytieprécoce avant l'âge de 30 ans. De même Lœwenstein et al. [46] rapportent que les patientsayant une dystrophie de Fuchs ont une longueur axiale plus courte, une chambre antérieureplus étroite et sont plus souvent hypermétropes que des patients témoins normaux. Àl'inverse, Brooks et al. [47]ont démontré que la chambre antérieure est significativement plus étroite chez despatients ayant un glaucome à angle fermé que chez ceux ayant une cornea guttata ou unedystrophie de Fuchs. La cornea guttata et la dystrophie de Fuchs étant relativement rarechez les patients ayant un glaucome à angle étroit (2/88) dans cette étude.

L'excrétion de l'humeur aqueuse ne semble pas diminuée en cas de cornea guttata [41, 48].

La cataracte est souvent présente associée à la dystrophie de Fuchs. Il estdifficile de savoir si cette association est directe ou si elle est due à un facteurconfondant, l'âge. En effet ces deux pathologies progressent significativement et leurfréquence augmente avec l'âge des patients.

La dystrophie de Fuchs peut être associée au kératocône [22]. Lipman et al. [49] rapportent dans la mêmefamille l'association d'un kératocône héréditaire et d'une dystrophie de Fuchshéréditaire.

Aucune association de la dystrophie de Fuchs avec une pathologie systémique n'a étéformellement démontrée [22].

Microscopie confocale

Mustonen et al. [50]rapportent l'étude de 17 yeux ayant une dystrophie de Fuchs en microscopieconfocale. Il retrouve des anomalies de la membrane de Bowman dans 47 % des cas sousforme d'un reflet brillant diffus et de l'absence de nerfs cornéens visibles. Desanomalies du stroma antérieur sont présentes dans 65 % des cas : lacunes etaugmentation du reflet dû à l'œdème. Des anomalies du stroma postérieur sontprésentes dans 71 % des cas : lacunes, bandes sombres de 5 à 20 µm delarge et augmentation du reflet dû à l'œdème. La membrane de Descemet est toujoursépaissie avec des bandes sombres dans 35 % des cas. Les gouttes sont retrouvéesdans tous les cas avec un diamètre de 20 à 40 µm et une densité variable de 137à 1231 gouttes/mm2. La densité endothéliale moyenne est diminuée à1 315 cellules/mm2. La microscopie confocale semble moins sensibleque l'examen biomicroscopique pour détecter les lésions kystiques de l'épithéliumcornéen [51]. Bien que lamicroscopie confocale ne soit pas actuellement une technique de routine, elle pourrapeut-être conforter le diagnostic dans certains cas difficiles [52].

Diagnostic différentiel

La découverte d'une cornea guttata asymptomatique peut faire discuter certainsdiagnostics qui donnent un aspect proche de celui des gouttes en microscopie spéculaire.C'est le cas des « pseudo-gouttes » rencontrées au cours des uvéitesantérieures. Celles-ci correspondent en fait à un œdème endothélial avec des bullessous-endothéliales et disparaissent lorsque cet œdème se résorbe [53]. Elles donnent un aspect dezones noires aux limites mal définies en microscopie spéculaire avec souvent de lafibrine et des éléments cellulaires inflammatoires rétro-cornéens visibles en moderelief dans le plan rétro-endothélial et ayant tendance à former des amas (précipitésrétro-cornéens). Ces dépôts inflammatoires doivent eux-mêmes être distingués desprécipités rétrocornéens pigmentaires qui sont plus petits, plus denses et plusréguliers. La taille des bulles sous-endothéliales varie d'une à plusieurs cellulesendothéliales. Leur aspect, lorsqu'elles sont très nombreuses voire confluantes, peutêtre très proche de celui des gouttes et c'est alors l'évolution qui permettra de lesdistinguer d'une cornea guttata. Brooks et al. [53] rapportent que ces bullessous-endothéliales peuvent également se rencontrer au cours de kératites superficielles(dystrophies de la membrane basale épithéliale, syndrome sec, kératite ponctuéesuperficielle, dystrophie de la membrane basale épithéliale) ou interstitielles, destraumatismes contusifs et chez les porteurs de lentilles de contact.

La formation de vergetures de la membrane de Descemet peut être secondaire à uneinflammation, une lésion toxique ou traumatique de l'endothélium. Il s'agit alors d'uneréponse dégénérative aspécifique de l'endothélium sous forme de synthèse d'unemembrane de Descemet anormale. On parle alors de cornea guttata secondaire. Il fautnoter qu'une authentique cornea guttata peut être associée au kératocône, à ladystrophie de Grœnouw II, à la kératite interstitielle syphilitique, et peut serencontrer chez le buphtalme.

Le diagnostic différentiel entre une dystrophie de Fuchs décompensée et une dystrophiepostérieure polymorphe diffuse est parfois difficile à faire et des erreursdiagnostiques peuvent être corrigées par l'examen anatomo-pathologique de la cornée.Dans le cas d'une dystrophie postérieure polymorphe diffuse, il n'existe pas de gouttes(mais celles-ci sont difficiles à visualiser lorsque la dystrophie de Fuchs estévoluée). En microscopie spéculaire, on observe des aires pseudo-kystiques ouvésiculaires sous formes de zones noires arrondies (aspect en cratères) ou en bandes(traces d'escargot sinueuses, typiquement horizontales), bien limitées, avec des spots oudes lignes blanches en leur sein, entourées de cellules anormales de grande taille etpolymorphes. Le reste de la mosaïque endothéliale est peu altéré. Dans les formesdiffuses, on peut observer une double population cellulaire donnant un aspect inversé dela mosaïque endothéliale et séparées par une zone de transition abrupte. Les lésionshistologiques comportent le caractère pluristratifié de l'endothélium qui prend unaspect épithélioïde, l'augmentation de l'épaisseur de la membrane de Descemet due àla présence d'une couche postérieure laminaire fibrillaire et périodique entre lamembrane de Descemet néonatale et les cellules épithélioïdes, des lésionsd'invagination de l'endothélium dans le stroma postérieur à travers des ruptures de lamembrane de Descemet formant des lésions en forme de cratères et un œdèmeépithélial.

Le diagnostic différentiel avec le syndrome de Chandler peut être aussidifficile. Néanmoins, dans le cas d'un syndrome de Chandler, il n'existe pas de gouttes,la pathologie est unilatérale et on retrouve en règle des lésions iriennes et unehypertonie. En microscopie spéculaire, deux populations différentes sont visualiséesdans les cas typiques : cellules arrondies sombres avec un centre lumineux et desbords clairs et flous, de grande surface et de taille très irrégulière, et cellulesendothéliales normales. La transition entre les deux populations cellulaires peut êtrebrutale. La mosaïque endothéliale de l'œil controlatéral est normale ou peutmontrer un polymorphisme. En histologie et en microscopie électronique, on observe unedouble population cellulaire endothéliale (cellules d'apparence normale et cellules trèsirrégulières en métaplasie épithéliale et multistratifiées) et une couche decollagène périodique derrière la membrane de Descemet néonatale.

De même le diagnostic différentiel entre une dystrophie de Fuchs décompensée aprèschirurgie de la cataracte et kératopathie bulleuse du pseudophake peut êtredifficile. Là aussi, les gouttes sont absentes en cas de kératopathie bulleuse dupseudophake. En microscopie spéculaire, lorsque l'endothélium est encore visible, onretrouve une diminution importante de la densité endothéliale avec un polymorphismesévère, une dispersion pigmentaire et un œdème cellulaire, puis une disparition del'endothélium. Cet examen peut permettre de découvrir une dystrophieendothélio-descemétique associée, notamment une dystrophie de Fuchs. Les lésionshistologiques comportent la dégénérescence de l'endothélium, la présence d'une couchepostérieure fibrillaire en arrière de la membrane de Descemet néonatale, les bullessous-épithéliales, la fibrose sous-épithéliale et l'œdème stromal.

La dystrophie endothéliale congénitale héréditaire (CHED) est facilementdistinguée de la dystrophie de Fuchs car l'œdème cornéen est présent dès lapetite enfance. L'opacification de la cornée rend habituellement impossible l'étude àla lampe à fente et en microscopie spéculaire de la membrane de Descemet et del'endothélium. En histologie et en microscopie électronique, on observe une métaplasiefibroblastique des cellules endothéliales, une membrane de Descemet réduite à unecouche fibrillaire ou parfois épaissie, parfois des zones d'endothélium multistratifié,un œdème des cellules basales épithéliales, une fibrose sous-épithéliale, deslésions de la membrane de Bowman et des lésions d'œdème stromal.

Les corps de Hassall-Henle sont des excroissances postérieures de la membranede Descemet situées en périphérie de la cornée. Leur fréquence augmente avec l'âge.Ils ne sont pas visibles au biomicroscope ni en microscopie spéculaire mais sont souventretrouvés lors d'examens histologiques postmortem de la cornée de patients âgés. Leurultrastructure est proche de celle de la dystrophie de Fuchs [28].

TRAITEMENT

Traitement de la dystrophie de Fuchs peu évoluée

Lorsqu'apparaît l'œdème matinal, un traitement symptomatique de celui-ci peutêtre prescrit. Il repose sur l'instillation de sérum salé hypertonique (NaCl 5 %)ou d'Ophtasiloxane® qui aident à résorber cet œdème. On peutégalement proposer au patient de sécher prudemment leurs cornées à l'aide d'unsèche-cheveux au réveil. Lorsque cet œdème résiste au traitement symptomatique etse prolonge dans la journée, le port de lentilles hydrophiles peut apporter un confort endiminuant la symptomatologie douloureuse et en diminuant l'astigmatisme irrégulierantérieur.

Traitement de la dystrophie de Fuchs évoluée

Lorsque la baisse de vision de loin ou de près devient handicapante et qu'apparaîtune symptomatologie douloureuse, l'indication d'une kératoplastie transfixiantepeut être posée. La dystrophie de Fuchs représente 10 à 15 % des indications dela greffe de cornée voire 29 % dans certains centres [22, 54, 55, 56]. Cette kératoplastie doitapporter un capital de cellules endothéliales suffisant pour pouvoir restaurer lafonction de déturgescence du stroma cornéen. Il n'est donc pas souhaitable de réaliserune greffe de petit diamètre (¾ 7 mm). Le diamètre de 8 mm semble êtreun bon compromis entre le nombre de cellules greffées (qui augmente avec la taille dugreffon) et la prévention du rejet (qui nécessite une greffe de petit diamètre).

Le problème de la chirurgie de la cataracte associée à la kératoplastie sepose souvent. Globalement, deux situations doivent être distinguées. Devant une corneaguttata même dense, sans œdème cornéen, avec une cataracte entraînant une baissede la vision, il semble prudent de se contenter de n'opérer que la cataracte dans unpremier temps [2, 22]. Les risques opératoires etpostopératoires d'une chirurgie simple de la cataracte sont en effet beaucoup moinsimportants que ceux d'une triple procédure. Le patient doit être informé du risque dedécompensation endothéliale postopératoire. La kératoplastie sera réalisée dans undeuxième temps lorsque l'œdème cornéen sera installé. Il est toujours difficilede pouvoir affirmer qu'une cornea guttata sans œdème cornéen évolueraobligatoirement vers l'œdème cornéen et impossible de préciser le délai exact decette évolution. La deuxième situation est celle d'une dystrophie de Fuchs avecœdème cornéen entraînant une baisse de la vision et associée à un cataractemême modérée. Dans ce cas, il faut réaliser d'emblée une triple procédure(kératoplastie transfixiante, extraction du cristallin, mise en place d'un implant dechambre postérieure) [57, 58]. Le taux de progression desopacités cristalliniennes après une kératoplastie simple est important dans ladystrophie de Fuchs. Plusieurs techniques opératoires ont été proposées pour cestriples procédures. On peut réaliser une chirurgie de la cataracte à ciel ouvert aprèstrépanation de la cornée réceptrice. Cette chirurgie peut se faire par extractionextra-capsulaire manuelle ou phacoémulsification du cristallin. Il faut s'efforcerd'implanter dans le sac capsulaire. Nous utilisons couramment une technique dephacoémulsification à ciel ouvert pour extraire des noyaux durs ou volumineux à traversun capsulorhexis qui ne peut être que relativement petit (celui-ci à une grande tendanceà filer vers la périphérie à ciel ouvert) [59, 60].

Certains ont proposé de faire une chirurgie de la cataracte classique parphacoémulsification suivie d'une kératoplastie transfixiante dans le même tempsopératoire. Ceci n'est possible que si l'opacification cornéenne n'est pas tropimportante. De plus on ne sait pas quelles sont les conséquences d'une incision même depetit diamètre sur la trépanation ultérieure et s'il existe un éventuel risqued'ovalisation de la trépanation. Enfin il faut noter qu'une chirurgie de la cataracteaprès kératoplastie transfixiante pour dystrophie de Fuchs est toujours possible, mêmeà distance de la greffe. Ceci est assez souvent nécessaire dans les années qui suiventune greffe pour dystrophie de Fuchs chez un patient phake.

Globalement, la dystrophie de Fuchs est une indication opératoire de la kératoplastied'excellent pronostic [61].Néanmoins le pronostic semble être moins bon en cas de forme très évoluée. Il estdonc souhaitable de poser l'indication opératoire au stade 2, avant l'apparition dela fibrose sous-épithéliale du stade 3. Olsen et al. [62] rapportent les résultats de33 kératoplasties transfixiantes faites pour une dystrophie de Fuchs avec un suivimoyen postopératoire de 4 ans. Le pourcentage de greffons clairs est de 61 %.Les échecs sont dus à un rejet, un glaucome ou une décompensation endothéliale dugreffon probablement liée à la dystrophie. Pineros et al. [63] rapportent les résultats de130 kératoplasties transfixiantes faites chez des patients phakes ayant unedystrophie de Fuchs. Le pourcentage de greffons clairs est de 89 % avec un suivimoyen de 8 ans. 64 % des patients ont récupéré une acuité visuelle d'aumoins 5/10. Une chirurgie de la cataracte a été nécessaire dans 44 % des casaprès un délai moyen de 3 ans ½ après la greffe. Cette intervention étaitd'autant plus fréquente et d'autant plus précoce par rapport à la greffe que le patientétait âgé. Deux études récentes reportant les résultats des triples procéduresfaites au cours de la dystrophie de Fuchs font état d'une survie du greffon de 96 %et 100 % [64, 65]. Il semble que laprobabilité de récidive de la dystrophie sur le greffon soit faible mais que le risqueexiste réellement [2, 22, 66].

Lorsqu'une kératoplastie transfixiante n'est pas réalisable du fait d'un mauvaisétat général, la mise en place d'une lentille pansement peut soulager lasymptomatologie douloureuse. Certains ont proposé dans ces cas une cautérisationtransépithéliale de la membrane de Bowman, un photokératectomie thérapeutique voir unrecouvrement conjonctival [2, 67, 68].

Le traitement du futur de la dystrophie de Fuchs sera probablement une thérapiecellulaire (greffe de cellules endothéliales). Néanmoins de nombreuses avancées dans ledomaine de la recherche sont nécessaires avant de pouvoir envisager une utilisationthérapeutiques des cultures de cellules endothéliales [22, 69, 70, 71].

CONCLUSION

Dystrophie de Fuchs et cornea guttata ont en commun des lésions caractéristiques dela membrane de Descemet (absence ou diminution de la PNBZ, présence d'une couchepostérieure périodique). Leurs conséquences cliniques sont très différentes, mais ilest encore impossible de dire s'il s'agit de deux entités distinctinctes ou d'une mêmemaladie héréditaire autosomique dominante à des stades évolutifs différents. Laplupart des cornea guttata n'ont aucune tendance à évoluer vers l'œdème cornéen.

 

 

Figure 1.
Dystrophies de Fuchs (a, c-e, g-i) et cornées normales (b, f) : aspects enmicroscopie optique après coloration par l'hémalun-éosine-safran (a, b, g), par le PAS(c, d) (coupes en paraffine) et par le bleu de toluidine (e, f, h, i) (coupes semi-fines).Le signe caractéristique est la présence d'excroissances postérieure de la membrane deDescemet (gouttes, a-d) parfois dupliquées (d). Diminution de l'épaisseur del'endothélium dont les noyaux sont repoussés entre les gouttes.(c, e). Au niveau desgouttes, l'endothélium peut être absent (c). Augmentation de l'épaisseur de la membranede Descemet (comparer a et e à b) qui a une structure laminaire (e). Fibrosesous-endothéliale moins dense que la membrane de Descemet (d). Œdème stromal (a).Fibrose avasculaire sous-épithéliale (h, i), œdème des cellules basalesépithéliales (h, i), bulles sous-épithéliales (g). La base de l'épithélium peutêtre ondulée (i). d = membrane de Descemet ;e = endothélium ; b = membrane de Bowman ; flècheépaisse = gouttes ; flèche fine = corps de Hassal-Henle ;flèche ajourée = fibrose sous-épithéliale ; étoile = bullessous et intra-épithéliales. Grossissement original = x 400 (a, b, d-i),× 1000 (c).

Figure 1A.

Figure 1B.

Figure 1C.

Figure 1D.

 

 

Figure 1. (suite)
Dystrophies de Fuchs (a, c-e, g-i) et cornées normales (b, f) : aspects enmicroscopie optique après coloration par l'hémalun-éosine-safran (a, b, g), par le PAS(c, d) (coupes en paraffine) et par le bleu de toluidine (e, f, h, i) (coupes semi-fines).Le signe caractéristique est la présence d'excroissances postérieure de la membrane deDescemet (gouttes, a-d) parfois dupliquées (d). Diminution de l'épaisseur del'endothélium dont les noyaux sont repoussés entre les gouttes.(c, e). Au niveau desgouttes, l'endothélium peut être absent (c). Augmentation de l'épaisseur de la membranede Descemet (comparer a et e à b) qui a une structure laminaire (e). Fibrosesous-endothéliale moins dense que la membrane de Descemet (d). Œdème stromal (a).Fibrose avasculaire sous-épithéliale (h, i), œdème des cellules basalesépithéliales (h, i), bulles sous-épithéliales (g). La base de l'épithélium peutêtre ondulée (i). d = membrane de Descemet ;e = endothélium ; b = membrane de Bowman ; flècheépaisse = gouttes ; flèche fine = corps de Hassal-Henle ;flèche ajourée = fibrose sous-épithéliale ; étoile = bullessous et intra-épithéliales. Grossissement original = x 400 (a, b, d-i),× 1000 (c).

Figure 1E.

Figure 1F.  

Figure1G.  

Figure 1H.  

Figure 1I.

 

 

Figure 2.
Aspects de la dystrophie de Fuchs en microscopie électronique à transmission.Excroissances descemétiques (a) parfois enfouies dans une couche de collagènepostérieure (e). Les cellules endothéliales ont un aspect souvent normal (e). Leurépaisseur est diminuée (b, f). Les noyaux sont repoussés dans les espaces séparant lesgouttes (a). Elargissement des espaces intercellulaires (a). Granules de pigment (c).Cellules d'aspect fibroblastique avec des prolongements cytoplasmiques (b, c, f). Lacouche fœtale de la membrane de Descemet (Anterior Banded Zone) est normale (d). Lamembrane de Descemet postérieure (Posterior Non Banded Zone) est très fine ou absente(d). La PNBZ est recouverte en arrière par une couche postérieure de collagènepériodique en continuité avec les gouttes (2d). Son aspect ultrastructural est proche decelui de l'ABZ. Une 4e couche postérieure de collagène fibrillaire moinsdense, aspécifique et inconstante peut être présente en arrière de la couchepostérieure périodique (b, e-g), avec des trousseaux de fibrilles périodiques (g).Œdème intracellulaire des cellules basales de l'épithélium (h). Tissu conjonctifsous-épithélial (i). e = endothélium ; b = membrane deBowman ; s = stroma ; 1 = ABZ ;2 = PNBZ ; 3 = couche postérieure périodique ;4 = couche postérieure fibrillaire ; flècheépaisse = gouttes ; flèche fine = granules de pigmentmélanique ; flèche ajourée = fibrose sous-épithéliale ;étoile = dilatation des espaces intercellulaires. Grossissementoriginal = × 3150 (h), × 4000 (i), × 5000 (f), × 6300(a, d, e), × 8000 (c), × 12500 (b), × 20000 (g).

Figure 2A.

 

Figure 2B.  

Figure 2C.

Figure 2D.

Figure 2E.

 

 

Figure 2 (suite).
Aspects de la dystrophie de Fuchs en microscopie électronique à transmission.Excroissances descemétiques (a) parfois enfouies dans une couche de collagènepostérieure (e). Les cellules endothéliales ont un aspect souvent normal (e). Leurépaisseur est diminuée (b, f). Les noyaux sont repoussés dans les espaces séparant lesgouttes (a). Elargissement des espaces intercellulaires (a). Granules de pigment (c).Cellules d'aspect fibroblastique avec des prolongements cytoplasmiques (b, c, f). Lacouche fœtale de la membrane de Descemet (Anterior Banded Zone) est normale (d). Lamembrane de Descemet postérieure (Posterior Non Banded Zone) est très fine ou absente(d). La PNBZ est recouverte en arrière par une couche postérieure de collagènepériodique en continuité avec les gouttes (2d). Son aspect ultrastructural est proche decelui de l'ABZ. Une 4e couche postérieure de collagène fibrillaire moinsdense, aspécifique et inconstante peut être présente en arrière de la couchepostérieure périodique (b, e-g), avec des trousseaux de fibrilles périodiques (g).Œdème intracellulaire des cellules basales de l'épithélium (h). Tissu conjonctifsous-épithélial (i). e = endothélium ; b = membrane deBowman ; s = stroma ; 1 = ABZ ;2 = PNBZ ; 3 = couche postérieure périodique ;4 = couche postérieure fibrillaire ; flècheépaisse = gouttes ; flèche fine = granules de pigmentmélanique ; flèche ajourée = fibrose sous-épithéliale ;étoile = dilatation des espaces intercellulaires. Grossissementoriginal = × 3150 (h), × 4000 (i), × 5000 (f), × 6300(a, d, e), × 8000 (c), × 12500 (b), × 20000 (g).

 

Figure 2F.

Figure 2G.

Figure 2H.

Figure 2I.

 

 

Figure 3.
Aspects de la dystrophie de Fuchs à la lampe à fente. Au stade 1, les gouttes sontbien visibles en rétro-illumination (a). La membrane de Descemet centrale prend un aspectgris, irrégulier et épaissi, visible en fente large tangentielle (b). Au stade 2,apparaît un œdème stromal central pré-descemétique ainsi qu'un œdème dustroma antérieur derrière la membrane de Bowman (c). Aspect en argent battu de lamembrane de Descemet (d) et opacification stromale postérieure en fente fine (e). Austade 3, apparaît une fibrose sous-épithéliale (f). Parfois le caractère asymétriquede la pathologie est très marqué (g, h).

Figure 3A.

Figure 3B.

Figure 3C.

Figure 3D.  

Figure 3E.

Figure 3F.

Figure 3G.

Figure 3H.

 

 

Figure 4.
Aspects de la dystrophie de Fuchs en microscopie spéculaire. Stade 1 : gouttesisolées de taille inférieure à celle d'une cellule endothéliale (b, flèche ajourée).Stade 2 : gouttes isolées de taille proche d'une cellule endothéliale (a, b,flèches pleines). Stade 3 : gouttes commençant à confluer (a-c). Lamorphologie des cellules endothéliales voisines est anormale alors que les cellules àdistance restent normales (b). Stade 4 : gouttes confluantes donnant une imagemultilobée comportant plusieurs spots clairs ; les gouttes sont visibles en moderelief dans le haut de la figure (d). Stade 5 : aucune cellules et aucun contourcellulaire n'est visible, aspect inversé du reflet endothélio-descemétique (e).

Figure 4A.

Figure 4B.

Figure 4C.

Figure 4D.  

Figure 4E.  



REFERENCE(S)

[1] Fuchs E. Dystrophia epithelialis corneae. Graefe's Arch Clin Exp Opthalmol 1910;76:478-508.

[2] Waring GO III, Mbekeani JN. Corneal dystrophies. In : Leibowitz HM, Waring GO III, editors. Corneal disorders. Clinical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia : WB Saunders ; 1998. p. 227-86.

[3] Bourne WM, Johnson DH, Campbell RJ. The ultrastructure of Descemet's membrane. III. Fuchs'dystrophy. Arch Ophthalmol 1982;100:1952-5.

[4] Goar EL. Dystrophy of the corneal endothelium (corneal guttata), with a report of a histological examination. Am J Ophthalmol 1934;17:215-21.

[5] Hogan JH, Wood I, Fine M. Fuchs'endothelial dystrophy of the cornea. Am J Ophthalmol 1974;78:363-83.

[6] Lorenzetti DW, Uotila MH, Parikh N. Central cornea guttata. Incidence in the general population. Am J Ophthalmol 1967;64:1155-8.

[7] Weisenthal RW, Streeten BW. Posterior membrane dystrophies. In : Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. St. Louis : Mosby-Year Book ; 1997. p. 1063-90.

[8] Kaufman HE, Capella JA, Robbins JE. The human corneal endothelium. Am J Ophthalmol 1966;61:835-41.

[9] Rodrigues MM, Krachmer JH, Hackett J, Gaskins R, Halkias A. Fuchs'corneal dystrophy. A clinicopathologic study of the variation in corneal edema. Ophthalmology 1986;93:789-96.

[10] Kenney MC, Labermeier U, Hinds D, Waring GO III. Characterization of the Descemet's membrane/posterior collagenous layer isolated from Fuchs'endothelial dystrophy corneas. Exp Eye Res 1984;39:267-77.

[11] McCartney MD, Wood TO, McLaughlin BJ. Immunohistochemical localization of ATPase in human dysfunctional corneal endothelium. Curr Eye Res 1987;12:1479-86.

[12] McCartney MD, Wood TO, McLaughlin BJ. Moderate Fuchs'endothelial dystrophy ATPase pump site density. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:1560-4.

[13] Tuberville AW, Wood TO, McLaughlin BJ. Cytochrome oxidase activity of Fuchs'endothelial dystrophy. Curr Eye Res 1986;5:939-47.

[14] Mandell RB, Polse KA, Brand RJ, Vastine D, Demartini D, Flom R. Corneal hydration control in Fuchs'dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:845-52.

[15] Saini JS, Mittal S. In vivo quantification of corneal endothelium function. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:468-72.

[16] Wilson SE, Bourne WM, O'Brien PC, Brubaker RF. Endothelial function and aqueous humor flow rate in patients with Fuchs'dystrophy. Am J Ophthalmol 1988;106:270-8.

[17] Burns RR, Bourne WM, Brubaker RF. Endothelial function in patients with cornea guttata. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;20:77-85.

[18] Geroski DH, Matsuda M, Yee RW, Edelhauser HF. Pump function of the human corneal endothelium. Effects of age and cornea guttata. Ophthalmology 1985;92:759-63.

[19] Bourne WM, Nelson LR, Griggs AJ, Hodge DO. Corneal hydration control in long-term corneal transplants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36(Suppl) : S653.

[20] Raphael B, Lange T, Wood TO, McLaughlin BJ. Growth of human corneal endothelium on altered Descemet's membrane. Cornea 1992;11:242-9.

[21] Bahn CF, Falls HF, Varley GA, Meyer RF, Edelhauser HF, Bourne WM. Classification of corneal endothelial disorders based on neural crest origin. Ophthalmology 1984;9:558-63.

[22] Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs'endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol 1993;38:149-68.

[23] Rosenblum P, Stark WJ, Maumenee IH, Hirst LW, Maumenee AE. Hereditary Fuchs'Dystrophy. Am J Ophthalmol 1980;90:455-62.

[24] Krachmer JH, Purcell JJ, Young CW, Bucher KD. Corneal endothelial dystrophy. Arch Ophthalmol 1978;96:2035-9.

[25] Magovern M, Beauchamp GR, McTigue JW, Fine BS, Baumiller RC. Inheritance of Fuchs'combined dystrophy. Ophthalmology 1979;86:1897-923.

[26] Bourcier T, Borderie V, Laroche L : Nouvelles approches génétiques des dystrophies de cornée. J Fr Ophtalmol 1999;22:234240.

[27] Pettenati MJ, Sweatt AJ, Lantz P, Stanton CA, Reynolds J, Rao PN, Davis RM. The human cornea has a high incidence of acquired chromosome abnormalities. Hum Genet 1997;101:26-9.

[28] Iwamoto T, DeVœ AG. Electron microscopic studies on Fuchs'combined dystrophy. I. Posterior portion of the cornea. Invest Ophthalmol 1971;10:9-28.

[29] Iwamoto T, DeVœ AG. Electron microscopic studies on Fuchs'combined dystrophy. II. Anteriorportion of the cornea. Invest Ophthalmol 1971;10:29-40.

[30] Hirano K, Klintworth GK, Zhan Q, Bennett K, Cintron C. Beta ig-h3 is synthesized by corneal epithelium and perhaps endothelium in Fuchs'dystrophic corneas. Curr Eye Res 1996;15:965-72.

[31] Calandra A, Chwa M, Kenney MC. Characterization of stroma from Fuchs'endothelial dystrophy corneas. Cornea 1989;8:90-7.

[32] Lisch W, Buob M, Steuhl KP. Cornea guttata and Fuchs'endothelial-epithelial dystrophy. Clinico-histologic study of 73 patients. Klin Monatsbl Augenheilkd 1991;198:83-6.

[33] Muller LJ, Pels L, Vrensen GF. Novel aspects of the ultrastructural organization of human corneal keratocytes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:2557-67.

[34] Sasaki Y, Tuberville AW, Wood TO, McLaughlin BJ. Freeze fracture study of human corneal endothelial dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986;27:480-5.

[35] Johnson DH, Bourne WM, Campbell RJ. The ultrastructure of Descemet's membrane. I. Changes with age in normal corneas. Arch Ophthalmol 1982;100:1942-7.

[36] Alexander RA, Grierson I, Garner A. Oxytalan fibers in Fuchs'endothelial dystrophy. Arch Ophthalmol 1981;99:1622-7.

[37] Levy SG, Moss J, Sawada H, Dopping-Hepenstal PJ, McCartney AC. The composition of wide-spaced collagen in normal and diseased Descemet's membrane. Curr Eye Res 1996;15:45-52.

[38] Davies Y, Fullwood NJ, Marcyniuk B, Bonshek R, Tullo A, Nieduszynski IA. Keratan sulphate in the trabecular meshwork and cornea. Curr Eye Res 1997;16:677-86.

[39] Polack FM. The posterior corneal surface in Fuchs'dystrophy. Scanning electron microscope study. Invest Ophthalmol 1974;13:913-22.

[40] Carden RG. Optometric management of Fuchs's endothelial dystrophy. Am J Optom Physiol Opt 1978;55:642-6.

[41] Wilson SE, Bourne WM. Fuchs'dystrophy. Cornea 1988;7:2-18.

[42] Brooks AM, Grant G, Gillies WE. The use of specular microscopy to investigate unusual findings in the corneal endothelium and its adjacent structures. Aust N Z J Ophthalmol 1988;16:235-43.

[43] Schnitzer JI, Krachmer JH. A specular microscopic study of families with endothelial dystrophy. Br J Ophthalmol 1981;65:396-400.

[44] Laing RA, Leibowitz HM, Oak SS, Chang R, Berrospi AR, Theodore JA. Endothelial mosaic in Fuchs'dystrophy. A qualitative evaluation with the specular microscope. Arch Ophthalmol 1981;99:80-3.

[45] Pitts JF, Jay JL. The association of Fuchs's corneal endothelial dystrophy with axial hypermetropia, shallow anterior chamber, and angle closure glaucoma. Br J Ophthalmol 1990;74:601-4.

[46] Lœwenstein A, Hourvitz D, Goldstein M, Ashkenazi I, Avni I, Lazar M. Association of Fuchs'corneal dystrophy with angle-closure glaucoma. J Glaucoma 1994;3:201.

[47] Brooks AM, Grant G, Gillies WE. The significance of anterior chamber depth in Fuchs'corneal dystrophy and cornea guttata. Cornea 1994;13:131-5.

[48] Roberts CW, Steinert RF, Thomas JV, Boruchoff SA. Endothelial guttata and facility of aqueous outflow. Cornea 1984;3:5-9.

[49] Lipman RM, Rubenstein JB, Torczynski E. Keratoconus and Fuchs'corneal endothelial dystrophy in apatient and her family. Arch Ophthalmol 1990;108:993-4.

[50] Mustonen RK, McDonald RB. In vivo confocal microscopy of Fuchs'endothelial dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(Suppl) : S740.

[51] Hernandez-Quintela E, Mayer F, Dighiero P, Briat B, Savoldelli M, Legeais JM, et al. Confocal microscopy of cystic disorders of the corneal epithelium. Ophthalmology 1998;105:631-6.

[52] Kaufman SC, Beuerman RW, Kaufman HE. Diagnosis of advanced Fuchs'endothelial dystrophy with the confocal microscope. Am J Ophthalmol 1993;116:652-3.

[53] Brooks AM, Grant G, Gillies WE. The use of specular microscopy to investigate unusual findings in the corneal endothelium and its adjacent structures. Aust N Z J Ophthalmol 1988;16:235-43.

[54] Borderie VM, Scheer S, Touzeau O, Vedie F, Carvajal-Gonzalez S, Laroche L. Donor corneal tissue selection before penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol 1998;82:382-8.

[55] Leibowitz HM, Moore TE. Keratoplasty. In : Leibowitz HM, Waring GO, editors. Corneal disorders. Clinical diagnosis and management. Philadelphia : Saunders ; 1998. p.842-69.

[56] Price FW, Whitson WE, Collins KS, Marks RG : Five-year corneal graft survival. A large, single-center patient cohort. Arch Ophthalmol 1993;111:799-805.

[57] Pamel GJ, Taylor DM. Combined procedures. Long-term observations. In : Brightbill FS, editor. Corneal surgery. Theory, technique and tissue. Saint-Louis : Mosby Co ; 1993. p.177-83.

[58] Alldredge CD, Alldredge OD. Penetrating keratoplasty and cataract extraction. In : Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. Surgery of the cornea and conjunctiva. Saint-Louis : Mosby-Year Book ; 1997. p.1593-601.

[59] Borderie V, Touzeau O, Laroche L. Intérêt de l'implantation dans le sac capsulaire au cours de l'intervention combinée kératoplastie transfixiante et chirurgie de la cataracte. J Fr Ophtalmol 1997;3:200-6.

[60] Borderie VM, Touzeau O, Bourcier T, Carvajal-Gonzalez S, Laroche L. The triple procedure. In-the-bag placement versus ciliary sulcus placement of the intraocular lens. Br J Ophthalmol 1999;83:458-62.

[61] Borderie VM, Touzeau O, Allouch C, Scheer S, Carvajal-Gonzalez S, Laroche L. The results of successful penetrating keratoplasty using donor organ-cultured corneal tissue. Transplantation 1999;67:1433-8.

[62] Olsen T, Ehlers N, Favini E. Long term results of corneal grafting in Fuchs'endothelial dystrophy. Acta Ophthalmol 1984;62:445-52.

[63] Pineros O, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. Long-term results after penetrating keratoplasty for Fuchs'endothelial dystrophy. Arch Ophthalmol 1996;114:15-8.

[64] Pineros Œ, Cohen EJ, Rapuano CJ, et al. Triple vs nonsimultaneous procedures in Fuchs'dystrophy and cataract. Arch Ophthalmol 1996;114:525-8.

[65] Serdarevic ON, Renard GJ, Pouliquen YP. Videokeratoscopy of recipient peripheral corneas in combined penetrating keratoplasty, cataract extraction, and lens implantation. Am J Ophthalmol 1996;122:29-37.

[66] Christopoulos V, Garner A. Emergence of cornea guttata in donor tissue : a cause of late graft failure. Eye 1993;7:772-4.

[67] Orndahl MJ, Fagerholm PP. Treatment of corneal dystrophies with phototherapeutic keratectomy. J Refract Surg 1998;14:129-35.

[68] Chandler JW, Sugar J. Congenital anomalies and inherited dystrophies of the cornea. In : Chandler JW, Sugar J, Edelhauser HF, editors. External diseases : cornea, conjunctiva, sclera, eyelids, lacrimal system. London : Mosby ; 1994. p.10.1-10.37.

[69] Engelmann K, Bohnke M, Friedl P. Isolation and long-term cultivation of human corneal endothelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29:1656-62.

[70] Bednarz J, Weich HA, Rodokanaki-von Schrenk A, Engelmann K. Expression of genes coding growth factors and growth factor receptors in differentiated and dedifferenciated human corneal endothelial cells. Cornea 1995;14:372-81.

[71] Engelmann K, Drexler D, Draeger J, Bohnke M. Endothelial cell transplantation in a model. Opthalmologe 1994;90:166-70.


© 1999 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline
@@#110903@@