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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 724-728
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART6
La greffe tarso-marginale : indication en chirurgie réparatrice de paupière
Résultats
 

D. Sayag [1], A. Ducasse [1], C. Coicaud [1], A. Gotzamanis [1], A. Segal [1]
[1] Service d'ophtalmologie, CHR. de Reims

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La greffe tarso-marginale : indication en chirurgie réparatrice de paupière

La greffe tarso-marginale est indiquée dans la chirurgie réparatrice palpébrale, en particulier au décours des résections tumorales.

Nous rapportons les résultats d'une étude rétrospective réalisée au CHU de Reims sur 13 ans, avec au total 58 greffes tarso-marginales. Il s'agissait le plus souvent de résection tumorale avec prédominance d'une carcinome basocellulaire situé au 1/3 externe (42 %) de la paupière inférieure (76 %).

La taille moyenne des tumeurs était de 14 mm et celle du greffon de 9,81 mm. Ce dernier comblant un déficit supérieur d'environ 5 mm à sa taille.

Les complications sont peu fréquentes, principalement des lâchages de suture.

La technique décrite par Hubner donne de très bons résultats du point du vue cosmétique : elle permet de reconstruire une paupière sans avoir à réaliser une tarsorraphie. Le recouvrement du greffon doit être réalisé par un lambeau cutané.

Abstract
Tarsomarginal graft. Indication and results in palpebral surgery

A tarsomarginal graft is indicated in eyelid reconstructive surgery particularly after tumor resection.

We reported the results of a retrospective study during the past 13 years with 58 grafts. We found a predominance of basal cell carcinomas localised in the lateral third portion of the lid (42%) and in the lower eyelid (76%).

The mean size was 14mm for the tumor and 9.81mm for the graft. Grafts were used to cover a defect larger than 5mm. Complications were rare, and mainly involved suture looseness. The Hubner technique gave good results; repairing the eyelid without having to make a tarsorraphy and providing good cosmetic results.

The graft must be covered by a skin flap.


DISCUSSION  (+)
INTRODUCTION

La greffe tarso-marginale de Hubner décrite dès 1976, a un rôle prépondérant dans la chirurgie réparatrice palpébrale, en particulier au décours des pertes de substance ou défects engendrés par l'ablation de processus tumoraux. Elle est d'autant plus importante que, dans le cas de reconstruction de paupière supérieure, elle permet de maintenir une protection du globe oculaire et évite un processus de désépithélisation de la cornée.

Les auteurs rapportent ici leur expérience concernant la greffe tarso-marginale. Ils décrivent en détail cette technique puis analysent les indications et le résultat dans une étude rétrospective.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Il s'agit d'une étude rétrospective menée au CHR de Reims entre le 01/01/1987 et le 31/03/2000.

Tous les patients ayant eu, une, deux, ou trois greffes tarso-marginale(s) ont été inclus. Nous avons répertorié leur sexe, leur âge, la taille de la tumeur, le résultat de l'extemporané quand il s'agissait d'une résection tumorale, la taille et le nombre de greffes. Nous avons également étudié le suivi de ces patients.

Concernant la méthode [1], [2], [3], nous avons réalisé la technique de Hubner :

  • Dans un premier temps, prélèvement d'un greffon sur une paupière saine par une résection pentagonale en pleine épaisseur, de sorte que les côtés verticaux du pentagone représentent toute la hauteur du tarse.
  • Chaque greffon prélevé mesure au maximum un quart de la longueur palpébrale au bord libre.
  • Dans un deuxième temps, on prend le soin d'ôter le plan cutané et toutes les fibres musculaires du transplant à 3 mm de la marge palpébrale afin de conserver la marge ciliaire. Le greffon dont le tarse est alors à nu (tarso conjonctival) et trempé dans une solution de sérum physiologique Figure 1.
  • Le troisième temps consiste à préparer le greffon à son site en régularisant ses berges. On adapte ainsi le greffon à la partie défectueuse de paupière Figure 2.
  • Dans le quatrième temps, nous suturons le ou les greffons(s) au niveau du déficit à reconstruire. Nous débutons par la suture du bord libre puis par celle de la paroi latérale, le tout à la soie noire. En cas de double ou triple greffon, nous positionnons celui qui a la charpente tarsale la plus longue au niveau du tiers moyen de la paupière. Là aussi c'est le plan cutané du bord libre qui est suturé le premier sur chaque transplant. Le plan tarso-conjonctival et le plan musculaire sont ensuite suturés chacun dans un plan au Vicryl.
  • Dans un dernier temps, nous suturons au greffon tarso-conjonctival une lamelle myocutanée nourricière obtenue par glissement. Nous réalisons le plus souvent un surjet à la soie noire 6.0 Figure 3.

RÉSULTATS

Nous avons réalisé 58 GTM en 13 ans et 3 mois, de début 1987 au 31/03/2000 au CHR de Reims.

Nous avons retrouvé 31 hommes (53,45 %) et 27 femmes. L'âge moyen est de 70,76 ans avec une distribution allant de 7 jours (colobome congénital) à 90 ans.

Les indications de ces greffes tarso-marginales sont le plus souvent dans le cadre d'exérèse tumorale. En effet, nous avons retrouvé, dans notre série, 55 indications pour lésion tumorale et 3 cas pour lésion non tumorale :

  • reconstruction palpébrale après ablation de tumeur maligne dans 52 cas (90 %) dont 44 cas de carcinome basocellulaire (85 %), 5 cas de carcinomes spinocellulaires (9 %), une tumeur à cellules de Merkel, un carcinome sébacé, et un mélanome du bord libre,
  • reconstruction palpébrale après ablation de tumeurs bénignes (3 cas) : 1 kératocanthome, un naevus pigmenté et un hydrocystome,
  • reconstruction tumorale après ablation de lésion non tumorale (3 cas) : 1 cas de colobome congénital palpébral supérieur chez un nouveau né de 7 jours, 1 cas de nécrose post chirurgicale au décours d'une greffe de type Imre — Mustarde, et un cas de lâchage de suture répétitif après ablation d'une verrue séborréique.

À noter que dans 5 cas il s'agissait de « chalazions » récidivants qui se sont avérés être des carcinomes basocellulaires ou des tumeurs de Merkel, après examen anatomopathologique.

En étudiant de plus près les 55 cas de lésions tumorales, nous avons retrouvé une répartition préférentielle de ceux-ci. En effet, il s'agissait de la paupière inférieure dans 42 cas (76 %) alors que la paupière supérieure était retrouvée dans « seulement » 12 cas. Dans un cas, il s'agissait d'une atteinte des paupières supérieure et inférieure.

Dans notre série, nous avons retrouvé une répartition sur 30 yeux droits (55 %) et 25 yeux gauches (45 %). Nous avons noté également une prédominance du siège de ces lésions au niveau du tiers externe dans 23 cas (42 %), alors que le tiers interne et le tiers moyen étaient retrouvés dans respectivement 29 % et 25 % des cas. À noter que dans 2 cas, il s'agissait de lésion tumorale envahissant la majorité de la surface palpébrale.

La taille de ces tumeurs est en moyenne de 14 mm au bord libre, allant de 5 mm à 25 mm au maximum.

Dans notre service, il s'agissait de résections tumorales allant de 1/4 aux 3/4 de la largeur palpébrale.

La réalisation systématique d'examen extemporané sur des recoupes externes, internes, et profondes (après ablation de tumeur), nous a permis de reprendre une deuxième fois la berge dans 9 cas. Dans un autre cas, une seconde recoupe envahie a justifié une troisième recoupe saine. Au total, nous avons eu 45 limites saines (82 %) et 10 limites envahies (18 %).

Nous avons également étudié la localisation, le nombre et la taille des greffons. Sur nos 58 procédures, 44 étaient composées d'un greffon dont 38 cas prélevés en paupière homolatérale et 6 cas en paupière controlatérale, 13 cas de 2 greffons (un greffon prélevé de chaque côté), suturé bord à bord. Dans un cas avec atteinte de 3/4 de la paupière, nous avons été amené à prélever 3 greffons. La taille moyenne de ces greffons est de 9,81 mm au niveau du bord libre (5 à 20 mm). En réalité, cette dimension du greffon se base sur la règle du quart de Mustarde qui nous rappelle que jusqu'à un déficit du quart de paupière ( @7 mm), la reconstruction peut être réalisée par simple rapprochement des berges (ce quart peut être porté au tiers chez la personne âgée).

L'étude du suivi de ces 58 patients à permis de recenser 4 cas de récidive tumorale sur les 55 tumeurs incluses dans notre étude. Il s'agissait, dans tous les cas, de carcinome, basocellulaire, apparus entre 3 mois et 7 ans après la première résection tumorale. Pour tous, les recoupes étudiées par examen extemporané étaient saines.

Par ailleurs, nous avons dénombré 6 cas de lâchage des sutures sur 7 procédures. Dans 3 cas, ils avaient lieu sur le site donneur et, dans les 3 autre cas, il s'agissait du greffon lui-même. Pour la plupart de ces lâchages, la seule repose de Stéristrip avait suffit à traiter la complication sauf dans un des cas où il a fallu reposer un point après avoir enlevé des fils détendus et cassés.

Les autres complications sont des ulcérations et kératites (10 cas) (le plus souvent générée par le frottement de fils au niveau du bord libre), un cas d'hématome palpébral, un ectropion et 2 entropions.

Au total, nous avons suivi ces patients, pour la plupart, au moins 8 jours avant de les réadresser à leur ophtalmologue qui se chargeait de l'ablation des fils.

La dernière consultation au CHR de Reims était sans particularité pour la plupart de nos opérés avec un résultat cosmétique plus que satisfaisant Figure 4. Dans un cas, nous avons noté un entropion cicatriciel, dans un autre cas, un ectropion cicatriciel. Ces deux patients ne désiraient pas de geste chirurgical secondaire pour raison personnelle.

DISCUSSION
Historique [4], [5]

La première greffe tarso-conjonctivale a été décrite par Hubner en 1973, puis publiée en 1976 [1], [2]. Il partait du principe que rien ne remplace mieux une paupière qu'une autre paupière. La première série réalisée sur 18 patients avait été très satisfaisante sans fonte du greffon recensée. Pour tous, il avait constaté la repousse des cils sur le greffon.

Putterman décrit en 1978 [6]a même méthode utilisant un greffon pentagonal tarso « marginal » et suggère de le recouvrir d'un lambeau myocutané nourricier prélevé à proximité : les résultats s'en verront améliorés (diminution de la fonte du greffon).

En 1985, Hubner [7]ropose un nouveau lambeau bi pédiculé (inspiré du lambeau de Tripier-Landort) pour recouvrir les greffons en paupière inférieure.

Enfin, Korn et Auker [8]roposent, en 1991, de prélever le greffon tarso-marginal à l'aide du laser CO 2 mais cette technique reste très peu usitée.

Indications

La greffe tarso-marginale constitue un traitement suffisant et approprié sur le plan carcinologique et esthétique en chirurgie reconstructrice palpébrale. Elle s'adresse aux reconstructions de défects palpébraux allant de 1/4 aux 3/4 de la longueur palpébrale au bord libre.

Dans notre service, les indications sont variées :

  • après ablations de tumeurs (95 %),
  • après lâchage de suture,
  • après échec d'autre technique (IMRE) sur un terrain peu favorable (antécédents de radiothérapie locale),
  • colobome congénital.

Sur une série de Eusterholz [9], ce dernier a utilisé des greffons tarso-marginaux dans la reconstruction palpébrale, après ablation de carcinome basocellulaire, utilisant 2 ou 3 greffons et recouvrant le greffon d'un lambeau cutané pédiculé de façon systématique. Ses résultats sont satisfaisants.

La place de la greffe tarso-marginale en chirurgie reconstructive palpébrale est importante. Elle permet, non seulement de répondre aux impératifs chirurgicaux esthétiques, anatomiques, mais également fonctionnels. En effet, elle amène un bord libre et parfois des cils mais aussi un tissu palpébral suffisant pour couvrir la cornée durant le sommeil. Ce greffon doit contenir le plan musculaire pour l'ouverture et la fermeture palpébrale. Il doit également être rigide et empêcher les frottements intempestifs de la paupière avec la cornée. Pour les déficits longs, plusieurs greffons doivent être utilisés, prélevés en paupière homo et controlatérale.

Notre technique utilise la lamelle tarsale et conjonctivale pour reconstruction de lamelle postérieure. Cette dernière est recouverte d'un lambeau myocutané pouvant être bipédiculé. Ce dernier a montré son intérêt au fil des années réduisant les cas de fonte ou de nécrose de greffons en post opératoire. Le recouvrement de la lamelle tarso-conjonctivale doit être soigneuse soit par un lambeau cutané de glissement, soit un lambeau myocutané.

Plusieurs autres techniques chirurgicales comme les techniques de Imre Mustarde, Abbe-Mustarde, Hugues-Kollner…, permettent des reconstructions palpébrales efficaces. JM Lemagne [10]dans le Journal Français d'Ophtalmologie avait décrit les différentes techniques utilisables pour la reconstruction de la paupière inférieure. Cependant, à Reims, nous préférons utiliser la technique de Hubner lorsque le déficit est limité, car elle présente de nombreux avantages.

Tout d'abord, cette technique se fait en un seul temps opératoire alliant rapidité et simplicité du geste. Elle laisse peu de cicatrices et n'empêche par la surveillance du globe en postopératoire. Enfin, cette technique est adaptée au déficit atteignant la paupière supérieure et/ou inférieure.

Comme inconvénients et limites, nous avons retenu qu'elle se faisait avec 3 greffons au maximum laissant l'indication à d'autre techniques en cas de totalité de résection palpébrale ou d'atteinte étendue du canthus, orbite ou autre territoire cutané important (pommette, bouche, nez, sourcil, tempe). Aussi, sa suture est longue et la fonte de greffons a été notée sur plusieurs séries [1], [6].

Les complications postopératoires n'ont jamais été graves dans notre série. Cependant, la vigilance est de mise dans la surveillance compte tenu des récidives à long terme (jusqu'à 7 ans) mais celles-ci ne sont aucunement liées à la technique chirurgicale en elle-même. Toutefois les autres complications notées sont les lâchages de suture, qui répondent le plus souvent favorablement a la pose de Stéristrip, et, les ulcérations et kératites. Werner, Olson et Putterman [11]nt également décrit, au cours de leur étude rétrospective de 10 ans sur 51 greffes tarso-marginales, des cas de kératites ponctuées superficielles et quelques lagophtalmies.

Cette étude a été publiée, en 1993 sur une série rétrospective de 51 greffes tarso-marginales. Leurs indications sont proches de notre série avec prédominance de carcinomes basocellulaires. Le chiffre de 14 % de carcinome Meibomien nous incite encore plus, après nos résultats, à nous méfier des chalazions récidivants. Leur distribution d'âge et de sexe est très proche de la notre. Enfin, ils nous signalent que dans 14 % des cas, ils notent la repousse des cils sur le bord libre du greffon.

L'examen extemporané a un rôle essentiel au cours de cette chirurgie reconstructrice. Son but n'est pas diagnostique : il permet dans un même temps opératoire de connaître les limites de notre résection. Dans notre série, la grande majorité des limites étant revenue saine.

CONCLUSION

La greffe tarso-marginale de Hubner est, à l'heure actuelle, l'une des meilleurs techniques de reconstruction palpébrale des déficits compris entre le 1/4 et les 3/4 de la longueur palpébrale, en utilisant un, deux ou 3 greffons.

Notre série a monté la prédominance de cette technique dans les déficits engendrés par les tumeurs, en particulier les carcinomes basocellulaires.

Nous avons insisté sur l'importance et le rôle de l'examen extemporané même si nous décrivons 4 cas de récidive non liés à la technique en elle-même.

Enfin, les quelques complications (lâchage de suture, kératite et ulcération) nous laissent un taux de réussite à long terme de 92 %.

Références

[1]
Hubner H. Totalersatz des oberlid. Klin Mbl Augenheilk, 1976; 169:6-9.
[2]
Hubner H. Koloboversclub mittels freier tarsus-lidrand. Überpflanzung Klin Mbl Augenheilk, 1976;168:677-82.
[3]
Adenis JP, Maes S, Dourlhes N. Réparation d'une perte de substance palpébrale selon la technique du greffon tarso marginal. J Fr Ophtalmol, 1992;15:154-5.
[4]
Coicaud C. La greffe tarso-marginale. Sa place en chirurgie recontructrice palpébrale. Thèse juin 1994, Reims.
[5]
Ducasse A, Coicaud C, Desphieux JL, Segal A, Pluot M. La greffe tarso-marginale en chirurgie réparatrice de paupière. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1994;94:881-7.
[6]
Putterman AM. Viable composite grafting in eyclid reconstruction. Am J Ophthalmol, 1978;85:237.
[7]
Hubner H. Intra orbital bipedicled bridge flap in lowerlid reconstruction. Orbit, 1985;4:131-4.
[8]
Korn E, Auker T. Laser assisted tarso conjonctival flop haversting for lower eyclid defect reconstruction. Am J Ophthalmol, 1991; 23:387-91.
[9]
Euterholz T, Wenzel H. Eyclid reconstruction with tarso marginal transplant. Ophthalmol, 1997;94:745-50.
Lemagne JM, Beyer CK. Technics of lower lid reconstruction. J Fr Ophtalmol, 1984;7:307-15 (french).
Werner MS, Olson JJ, Putterman AM. Composite grafting for eyelid reconstruction. Am J Ophthalmol, 1993;116:6-11.




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