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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 729-732
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART7
Communications de la SFO

Apport de l'autogreffe conjonctivale dans la chirurgie du ptérygion
À propos de 52 cas
 

N. Kmiha [1], B. Kamoun [2], A. Trigui [2], B. Jelliti [2], M. Fourati [2], M. Chaabouni [2]
[1] Service Ophtalmologie, CHU. H. Bourguiba, Sfax, Tunisie.
[2] Polyclinique CNSS, Sfax, Tunisie.

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Apport de l'autogreffe conjonctivale dans la chirurgie du ptérygion

Introduction : Le ptérygion est une néoformation conjonctivo-élastique caractérisée par sa nature progressive et envahissante menaçant l'acuité visuelle et par sa tendance à la récidive à laquelle se heurtent les différentes techniques chirurgicales.

Matériel et méthodes : Nous proposons une étude prospective sur 52 yeux opérés par autogreffe conjonctivale sur des ptérygions primaires ou récidivés, réalisée sous microscope opératoire et sous anesthésie locale. Nous comparons nos résultats à la technique d'excision simple pratiquée pour 111 ptérygions dont 3 sont récidivants.

Résultats : La moyenne d'âge des patients opérés est de 45 ans, 30 ptérygions sont primaires (57,7 %) alors que 22 ptérygions sont récidivants (42,3 %). Après un recul moyen de 1 an 2 mois, 5 ptérygions ont récidivé (10 %) dont deux seulement étaient primaires.

Discussion : L'autogreffe conjonctivale est une technique simple qui a été d'un grand apport dans le traitement du ptérygion. Elle entraîne une chute considérable du taux de récidive en comparaison à l'excision simple (55,9 % soit 62 cas avec un recul moyen de 12 mois).

Conclusion : L'introduction de l'autogreffe conjonctivale dans la chirurgie du ptérygion nous a donné beaucoup de satisfaction car en plus de son efficacité, elle offre une simplicité de réalisation. Cette technique devrait avoir une indication plus large surtout chez les jeunes et dans les pays dont les conditions climatiques pourraient favoriser les récidives.

Abstract
Effectiveness of conjunctival autograft transplantation in pterygium surgery

Introduction: Pterygium is a fibrovascular overgrowth of bulbar cunjonctiva over the cornea and may produce visual impairment. Many surgical techniques and adjunctive therapies have been proposed but recurrence remains frequent.

Materials and methods: We report a prospective study of 52 eyes treated by limbal conjunctival autograft for primary and recurrent pterygium. We compare our results with the technique of simple excision performed in 111 cases of pterygium (3 being a recurrent pterygium).

Results: The mean age of the patients was 45 years. 30 cases of pterygium were primary (57.7%) and 22 were recurrent (42.3%). After an average follow-up of 14 months, the incidence of recurrence was 10%. Only 2 of these recurrent cases of pterygium were primary.

Discussion: Conjunctival autograft is a simple, safe, and highly effective procedure for the treatment of pterygium. It reduces the rate of recurrence more than simple excision (55.9% after a follow-up of 1 year).

Conclusion: The introduction of limbal conjunctival autograft for the treatment of pterygium meets three main goals: safety, good optical outcom and a lower rate of recurrence. This procedure could be accepted as a successful technique for cases with recurrent pterygium specially in younger patients and when the environment al factors lower the development of recurrent pterygium.


INTRODUCTION

Le ptérygion est une néoformation conjonctivo-élastique située dans l'aire de la fente palpébrale surtout du côté nasal.

Il est caractérisé par sa nature progressive et envahissante menaçant l'acuité visuelle et par sa tendance à la récidive à laquelle se heurtent différentes techniques chirurgicales.

Nous proposons une étude prospective portant sur 52 yeux opérés par une autogreffe conjonctivale. Nous exposons nos résultats, et nous discutons l'apport considérable de cette technique dans la chirurgie de ptérygion ainsi que ses limites et ses inconvénients.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre étude est faite sur 2 ans de janvier 1997 à juin 1999, intéressant 52 yeux opérés par autogreffe conjonctivale pour des ptérygions primaires ou récidivés.

Tous nos patients ont bénéficié d'un interrogatoire précisant la profession et l'origine géographique ; et d'un examen ophtalmologique complet comportant une mesure de l'acuité visuelle, un Javal, un Schirmer et un examen du ptérygion (taille, siège, vascularisation, axe optique, association à un symblépharon).

La spécificité du traitement chirurgical consistait en une autogreffe conjonctivale réalisée sous microscope opératoire.

Après excision du ptérygion, le greffon est prélevé à partir de la conjonctive supéro-temporale du même oeil.

Le greffon est ensuite suturé au lit du ptérygion par des points épiscléraux au vicryl 7/0 dans les quatre angles.

On réalise ensuite des points conjonctivo-conjonctivaux sur le reste du greffon.

Après l'intervention, l'oeil est occlus pendant 24 h.

Un traitement topique associant corticoïdes et antibiotiques est prescrit à raison de 4 instillations/jour (pendant 6 semaines).

Le contrôle post-opératoire est réalisé au 2 e jour, à 1 semaine, à 2 semaines, à 1 mois postopératoire puis tous les 3 mois.

On considère comme récidive, la réapparition d'une néovascularisation au lit du ptérygion avec ou sans empiétement sur la cornée.

Pour comparer les résultats de cette technique chirurgicale avec l'excision simple, on a retiré 111 dossiers de ptérygions opérés sans greffe, ce qui nous a permis de comparer les taux de récidives.

RÉSULTATS

L'autogreffe conjonctivale a été pratiquée sur 52 ptérygions répartis en 30 primaires (57,7 %) et 22 récidivants (42,3 %). L'âge moyen des patients ayant reçu ce traitement est de 45 ans, dont 70 % sont âgés de moins de 50 ans.

Ces ptérygions appartiennent à des stades anatomiques différents :

  • 5 ptérygions au stade I Figure 1(empiète sur la cornée de 1 à 2 mm) soit 9,7 % ;
  • 13 ptérygions au stade II (empiète sur la cornée de 2 à 4 mm) soit 25 % ;
  • 34 ptérygions au stade III (envahissements > 4 mm) soit 65,3 %.

Suite à l'allogreffe, la cicatrisation conjonctivale a été obtenue au bout de 7 à 15 jours Figure 2. Quelques complications locales ont été notées dans les suites immédiates de la chirurgie : oedème du greffon (1 cas), hyperhémie conjonctivale (3 cas), kyste séreux conjonctival (1 cas), et hypertonie oculaire (1 cas).

Après un recul moyen de 14 mois, 5 ptérygions ont récidivé soit un taux de 10 %, dont deux seulement étaient primaires. Il s'agit de ptérygions appartenant au stade III.

La moyenne d'âge de ces 5 patients est de 31 ans. Le délai de la récidive est de 3 mois dans 2 cas et de 6 mois dans 3 cas.

Notre série témoin se compose de 111 ptérygions dont 3 récidivants (3 %) et 108 primaires (97 %).

La moyenne d'âge des patients ayant reçu ce traitement est de 53 ans.

Selon le stade anatomique, on distingue :

  • 11 ptérygions stade I (9,9 %) ;
  • 32 ptérygions stade II (28,8 %) ;
  • 68 ptérygions stade III (61,3 %).

Après un recul moyen de 12 mois, 62 cas de récidive ont été observés soit un taux de 55,9 %. Parmi les patients présentant une récidive, 54,8 % sont des femmes, et 72,9 % sont âgés de moins de 50 ans.

Ce taux de récidive passe à 58,8 % si on considère seulement les ptérygions appartenant au stade III (40/68).

Le délai d'apparition des récidives est inférieur à 3 mois dans 64,5 % des cas.

DISCUSSION

Le ptérygion est une affection, certes bénigne, mais menaçante du fait de son caractère envahissant.

Son étiopathogénie est encore mal élucidée. On incrimine des facteurs intrinsèques somatiques associés à des facteurs extrinsèques.

Pour les facteurs intrinsèques [1], il s'agit du terrain familial, du syndrome sec, et de certains états carentiels.

Les facteurs extrinsèques sont également multiples, on cite : les radiations solaires [2], les microtraumatismes cornéo-conjonctivaux [3]et les infections microbiennes ou virales [4].

Tous les auteurs s'accordent sur le fait que le traitement du ptérygion est avant tout chirurgical [1], [5]et que le traitement médical local est prescrit soit à titre symptomatique ou encore au cours de la phase conjonctivale du ptérygion [6].

L'autogreffe conjonctivale a été décrite par Kenyon en 1985. Elle consiste à remplacer la perte de substance par un greffon prélevé à partir de la conjonctive bulbaire supéro-temporale [7], [8].

Pour être efficace, cette technique doit répondre à quatre impératifs [1], [5], [9]:

  • un nettoyage soigneux de la sclère évitant la formation de bourrelet conjonctival ;
  • le respect d'une zone de sclère de 2 à 3 mm entre le limbe et le greffon dressant ainsi un obstacle au recouvrement de la kératectomie par la conjonctive ;
  • la fixation du greffon par quatre points d'angles épiscléraux évitant la rétraction du greffon ;
  • la verticalisation du lambeau établissant ainsi une vascularisation parallèle au limbe afin de s'opposer à la progression horizontale de la récidive.

Le taux de récidive reste, en l'occurrence, le véritable index pour évaluer la validité de cette chirurgie.

Dans notre série, le taux de récidive est de 10 %. Il est nettement moindre que celui après excision simple (55,6 %). Cet avis est partagé par Lewalen [10]ui retrouve des taux de récidive à 21 % après greffe et à 37 % après simple excision. De même pour Figueiredo [11]ui retrouve des taux respectifs à 16 et à 40 %.

Quelque soit le procédé opératoire, les récidives intéressent souvent des sujets jeunes.

En effet, Manning [12]onsidère le jeune âge comme étant le facteur de risque de récidive le plus important.

Les sujets âgés font moins de récidive, ceci peut être expliqué par la dégénérescence lipoïdique cornéenne sénile qui inhibe la réapparition du ptérygion.

Quand à la taille du ptérygion, dans notre service, on a constaté que ceux du stade III récidive plus. Ceci concorde avec la majorité des auteurs [8], sans oublier la persistance, après la chirurgie, des facteurs de risque (microtraumatisme, exposition solaire).

Si la récidive constitue l'indicateur d'échec de cette chirurgie, d'autres complications à court terme peuvent survenir [13], [14]à type d'oedème du greffon, de granulome de la capsule de tenon, de rejet de greffon, d'hématome, de granulome pyogène et d'atrophie sclérale. Toutes ces complications sont résolutives par un traitement approprié.

L'autogreffe conjonctivale apparaît comme une technique prometteuse dans la cure du ptérygion. Mise à part son côté esthétique avec une conjonctive greffée saine et mince [15], elle offre un taux de récidive réduit par rapport aux autres traitements classiques (excisions simples ou déviation). Cependant, elle reste de réalisation lente et de coût élevé. Elle nécessite un aménagement du bloc opératoire.

L'utilisation par notre équipe de la mitomycine C en application locale peropératoire après excision du ptérygion retrouve le même taux de récidive que celui retrouvé avec la greffe conjonctivale soit 11 % (3 récidives sur une série de 27 cas).

La mitomycine peut être une deuxième alternative thérapeutique vis-à-vis du ptérygion surtout pour les sujets jeunes (< 50 ans) et dans les pays ensoleillés où les facteurs de risque de récidives se multiplient.

CONCLUSION

Le ptérygion est une néoformation conjonctivale triangulaire caractérisée par sa nature progressive et par sa tendance à la récidive surtout dans les pays ensoleillés et chez les sujets jeunes.

L'introduction de l'autogreffe conjonctivale dans la chirurgie du ptérygion a été d'un grand apport permettant de réduire le nombre de récidive.

Cette technique efficace et simple devrait avoir des indications plus élargies surtout dans les pays où les conditions climatiques pourraient favoriser la récidive.

Références

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