Article

PDF @@113110@@
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 769-777
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART15
Corps étrangers intra-oculaires (CEIO) du segment postérieur de l'oeil
Prise en charge initiale
 

S. Roman [1]
[1] Hôpital des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris Cedex.

@@#100979@@
Corps étrangers intra-oculaires (CEIO) du segment postérieur de l'oeil

Les corps étrangers intra-oculaires (CEIO) représentent un problème de santé publique car ils sont une des principales causes de baisse d'acuité visuelle chez le sujet jeune. Une prise en charge initiale adaptée à chaque cas est nécessaire. L'interrogatoire détermine les circonstances de l'accident et la nature probable du CEIO. L'examen clinique initial doit être complet. Après la mise en route d'une antibiothérapie par voie systémique le patient est dirigé vers le service de radiologie. La plaie sera suturée en urgence. Le CEIO sera habituellement retiré ultérieurement par vitrectomie. Une extraction par électroaimant à la pars plana peut toutefois se concevoir dans certains cas biens précis.

Abstract
Posterior segment intraocular foreign bodies. Initial management

Intraocular foreign bodies (IOFB) are a public health challenge because they are a major cause of poor vision in the young population. Initial management must be adapted to each case. The history analyzes the trauma circumstances and tries to determine the nature of the IOFB. The ocular examination must be complete. After a systemic antibiotic treatment has been prescribed, the patient is evaluated with plain radiography and a CT scan. The wound will be sutured as soon as possible. The IOFB will usually be removed later using vitrectomy. However, a pars plana magnet extraction can still be considered in some selected cases.


INTRODUCTION

Les accidents avec CEIO représentent un problème de santé publique parce qu'ils sont une des principales causes de basse vision chez les sujets jeunes.

Vingt à quarante % des plaies oculaires sont provoquées par un corps étranger (CE) [1]. 85 % des corps étrangers de l'oeil atteignent le segment postérieur. Parmi ceux-ci 75 % se retrouvent, à la fin de leur trajet, en intravitréen, 20 % en intra-rétinien et 5 % en sous-rétinien. La porte d'entrée est le plus souvent cornéenne (70 %) traversant ensuite d'avant en arrière l'iris ou la pupille puis le cristallin ou la zonule avant d'atteindre le segment postérieur. La porte d'entrée est parfois limbique (10 %) ou sclérale (20 %).

GÉNÉRALITÉS

Pour pouvoir créer une perforation de la coque oculaire, 2 éléments sont à considérer : la forme et l'énergie cinétique du corps étranger (CE). L'énergie cinétique d'un CE donné est représenté par la formule E = 1/ 2 mv 2 où m représente la masse et v la vitesse du CE. Plus que la masse, l'élément déterminant pour la pénétration est donc la vitesse du CE. Lorsque le CE est en rotation, à l'énergie cinétique, s'ajoute une énergie rotatoire E = m r 2 /2 avec m = masse et r = rayon de section du CE. L'énergie cinétique nécessaire à sa pénétration dans l'oeil est moindre pour un CE acéré que pour un CE rond.

Les conséquences de la pénétration d'un CE au niveau du segment postérieur de l'oeil sont immédiates (plaie, cataracte, HIV, décollement de rétine par déhiscence provoquée par le CEIO au point d'entrée ou au point d'impact rétinien, endophtalmie etc.) et retardées (sidérose, chalcose, ophtalmie sympathique, décollement de rétine par organisation du vitré avec apparition d'une trame fibrogliale rétractile, inflammation chronique etc.). Nous nous limiterons à la prise en charge initiale du patient en pratique clinique hospitalière.

PRÉSENTATION CLINIQUE

Classiquement le patient jeune (moyenne d'âge autour de trente ans) de sexe masculin se présente aux urgences dans un contexte de traumatisme oculaire avec plaie. Rappelons qu'il faut s'efforcer d'utiliser la terminologie internationale [2], [3]qui distingue plaie pénétrante (plaie unique de pleine épaisseur de la paroi du globe) et plaie perforante (deux plaies de pleine épaisseur de la paroi du globe avec une porte d'entrée et une de sortie). D'autres tableaux sont moins classiques et trompeurs : plaie coaptée passée inapercue, plaie sans suspicion de CEIO, endophtalmie, uvéite torpide, cataracte, sidérose, chalcose, décollement de rétine etc.

INTERROGATOIRE

Il permettra de préciser les circonstances de l'accident : accident de travail, accident domestiqe, sport, agression. Il permettra d'orienter la recherche de la nature du CE en cause. On esayera de recupérer un morceau similaire au CE.

NATURE DU CEIO

Il est très important de déterminer la nature du CEIO car le choix thérapeutique peut en dépendre. Une grande variété de CE peut être rencontrée Tableau I.

CE métalliques (radio-opaques)
À base de fer

Fer, acier, alliages divers et nombreux Figure 1. Ce sont les plus fréquents (80 à 90 %). Il s'agit classiquement d'un morceau de métal projeté à grande vitesse (marteau contre métal, jardinage, explosion…). Plus le taux de fer contenu dans l'alliage est important, plus le CE sera magnétique. Du fait de l'évolution de l'industrie, ils le sont de moins en moins. Le fer se relève extrêmement toxique pour l'oeil ; là encore plus le taux de fer contenu dans le CE est important plus la toxicité est grande.

À base de plomb

Ces CE proviennent souvent de carabines à air comprimé (plombs diabolo), de plombs de chasse et des pistolets à grenailles (pistolets d'auto-défense utilisés souvent dans les agressions qui éjectent de multiples petites grenailles de plomb de taille inégale mélangées à des impuretés) Figure 2. Le plomb n'est pas magnétique. Il est relativement bien supporté par les tissus oculaires.

À base de cuivre

Cuivre pur, laiton, bronze. Les CEIO contenant du cuivre ou alliages proviennent souvent d'armes à feu et engins de guerre (douilles, balles). Il s'associe souvent un effet de souffle. Le cuivre ou dérivés ne sont pas aimantables. Leur toxicité dépend de l'alliage en cause. Plus le CE contient de cuivre pur, plus il est toxique. Si le cuivre pur dépasse 85 %, le CE entraîne une chalcose aiguë.

Autres

Or, aluminium. Non aimantables et peu toxiques.

CE non métalliques (radio-transparents, non magnétisables)
Organiques

Bois (perforation par un fragment pointu qui se rompt dans le globe), cils (amenés passivement), végétaux. Ils sont redoutables par leur fréquente septicité.

Verre

Provenant généralement d'un accident avec bris de pare-brise. Ils sont en nette diminution du fait du port de la ceinture de sécurité. Le verre est bien toléré par l'oeil.

Plastique

Bien toléré.

Pierre, poudre d'arme à feu, porcelaine etc

Bien tolérés.

Corps étrangers microscopiques introduits lors d'une intervention chirurgicale (coton, synthétique etc.)

Bien tolérés.

EXAMEN CLINIQUE INITIAL

Il sera précis, méthodique et complet. Il sera effectué le plus rapidement possible avant qu'un trouble des milieux n'empêche une bonne visibilité :

  • aspect du globe et des annexes,
  • réflexe photomoteur direct et consensuel, recherche du réflexe pupillaire de Marcus Gunn (relative afferent pupillary defect) : dilatation paradoxale de la pupille de l'oeil atteint lorsque la lumière passe de l'oeil sain à l'oeil atteint, signe en faveur d'une atteinte du nerf optique ou de la rétine (couche des cellules ganglionnaires),
  • mobilité oculaire,
  • acuité visuelle bilatérale avant et après correction (facteur pronostique majeur). À noter qu'une perception lumineuse (PL) négative n'exclut pas toujours une récupération fonctionnelle ultérieure [4]. Étude de la projection lumineuse dans les différents quadrants,
  • examen à la LAF : recherche d'une plaie, d'une hémorragie conjonctivale même minime, d'une iridodialyse Figure 3, transillumination à la recherche d'un défect irien, recherche d'un iridodonésis, aspect du cristallin etc,
  • prise du tonus oculaire sauf en cas de plaie évidente (une hypotonie devant faire suspecter une plaie),
  • gonioscopie (dans certains cas) : recherche d'un recul de l'angle et d'un CEIO dans l'angle,
  • fond d'oeil après dilatation : loupe sans contact (Volk ® 90, 78 dioptries, Superfield etc.), ophtalmoscopie binoculaire indirecte (très bon examen trop souvent négligé), verre à trois miroirs (dans certains cas).

TRAITEMENT AUX URGENCES

  • Patient à jeun.
  • Pansement oculaire non compressif ou coque.
  • Pas de collyres avant suture chirurgicale.
  • Prévention du tétanos :
    • patient vacciné depuis moins de 5 ans : pas de prévention,
    • patient vacciné depuis plus de 10 ans ou pas vacciné : 1 injection de Gamma globulines + première injection de vaccination,
    • patient vacciné entre 5 et 10 ans : 1 injection de Gamma globulines + 1 rappel de vaccin.
  • Perfusion intraveineuse d'antibiotiques (voir chapitre endophtalmie). En l'absence d'endophtalmie, ils seront arrêtés trois à quatre jours après extraction du CE.
  • Le patient est ensuite généralement envoyé en service de radiologie.

ENDOPHTALMIE

Le taux d'endophtalmie varie suivant les publications entre 4 et 13 % [5], [6]. Il est plus important dans les milieux ruraux [7]CE organique ou souillé par le sol). Les germes les plus courants sont le staphylocoque ( epidermidis ou aureus ) et les germes de la famille Bacillus ( Bacillus cereus principalement), viennent ensuite les streptocoques et les BG – [5], [8]. Il existe fréquemment une association de plusieurs germes. Le bacillus est une bactérie aérobie Gram positif ubiquitaire que l'on trouve dans l'eau, le sol et l'air. Sa virulence explique le mauvais pronostic visuel. Les signes cliniques en faveur de cette bactérie sont une survenue rapide de l'endophtalmie qui est d'emblée très sévère, la présence d'une fièvre, d'une hyperleucocytose et d'un oedème palpébral important. Les antibiotiques les plus adaptés à cette bactérie sont les aminoglycosides (gentamicine, amikacine etc.), la clindamycine, la vancomycine. Les pénicillines et les céphalosporines sont inactives ou peu actives [9].

En pratique

  • En cas de CEIO sans signe d'endophtalmie et sans risque particulier, on prescrira une antibiothérapie par voie veineuse de type :
    • pefloxacine (Peflacine ® 400 mg deux fois par jour) ou ofloxacine (Oflocet ® 200 mg deux fois par jour) + piperacilline (Piperilline ® 4 g trois fois par jour),
    • fosfomycine (Fosfocine ® 4 g trois fois par jour) + piperacilline (Piperilline ® 4 g trois fois par jour),
    • ou encore vancomycine (Vancocine ® 1 g deux fois par jour) + ceftazidime (Fortum ® 2 g trois fois par jour). Pénétration moyenne pour la vancomycine.
  • En cas d'endophtalmie ou de risque élevé d'endophtalmie, il est conseillé d'associer aux perfusions intraveineuses une injection intra-vitréenne. Celle-ci n'est pas toujours facile à effectuer sur un oeil traumatisé avec des milieux opaques. On associera vancomycine (1 mg) + ceftazidime (1 à 2 mg) et éventuellement dexaméthasone (0,4 mg). On ajoutera des collyres fortifiés après suture de la plaie : vancomycine 50 mg/ml + amikacine 10 mg/ml + ceftazidime 20 mg/ml.
  • Si l'on suspecte plus particulièrement un Bacillus on peut prescrire :
    • en IV : gentamicine (Gentalline ® 3 à 5 mg/kg/24 h) + clindamycine (Dalacine ® 25 à 40 mg/kg/24 h) ou vancomycine 1 g deux fois par jour + ceftazidime 2 g 3 fois par jour,
    • en intra-vitréen : vancomycine (1 mg) + amikacine (0,4 mg) ou clindamycine (0,450 mg) + amikacine (0,4 mg) ou encore vancomycine (1 mg) + ceftazidime (1 à 2 mg). Rappelons la toxicité rétinienne des aminoglycosides.

L'antibiothérapie sera bien sûr adaptée au prélèvement du vitré et au résultat des cultures obtenus à partir du CEIO envoyé en bactériologie.

IMAGERIE

L'imagerie à effectuer est discutée au cas par cas, chaque examen ayant son intérêt et ses limites. Tous peuvent passer à côté d'un CE. En cas de CEIO bien visible cliniquement sur un oeil calme, bien dilaté sans aucun trouble des milieux, on pourrait se passer d'examens complémentaires radiologiques. Cependant l'imagerie peut avoir un intérêt médicolégal [10]t doit être proposée au moindre doute sur la possibilté de la présence d'un deuxième corps étranger (orbitaire notamment). Il est important de fournir le maximun d'informations au radiologue et à l'échographiste.

La radiographie standard comportera un ou plusieurs clichés de face (incidence orbite de face ou plancher de l'orbite, Blondeau, face haute) et de profil Figure 4Figure 5Figure 6. Elle permettra la détection des CEIO radio-opaques (métalliques) mais non leur localisation. Un petit CE radio-opaque peut cependant ne pas être détecté. Les méthodes radiographiques de localisation des CEIO métalliques de Sweet et de Comberg ne seront que citées car pratiquement abandonnées [11]. La méthode des films dentaires de Vogt est utilisée pour la détection des CE non métalliques du segment antérieur. La méthode des 4 incidences ou épreuve physiologique du regard (cliché de face de l'orbite sujet regardant en haut, en bas, à droite et à gauche) peut avoir une certaine utilité pour la localisation des CEIO radio-opaques si on ne peut pas obtenir de scanner ou d'échographie Figure 7. Le CEIO se déplace avec les mouvements du globe, dans le même sens s'il est antérieur, en sens inverse s'il est postérieur et d'autant plus qu'il est loin du centre du globe.

Le scanner et l'échographie en mode B ermettent la détection et la localisation des CEIO radio-opaques et radio-transparents [12]. La taille mimimale détectable en scanner varie en fonction de l'appareillage, des épaisseurs de coupe, de la nature du CE (0,7 mm pour un CE métallique dense, beaucoup plus gros pour un fragment de bois par exemple). En échographie la taille minimale dépend aussi de la nature du CE mais surtout de sa position au sein des structures environnantes (il est par exemple difficile de le différencier dans une hémorragie intra-vitréenne). Généralement, il n'est pas possible de déterminer la nature du CE ou son caractère électromagnétique à l'aide de l'échographie ou du scanner. De même la taille réelle du CE est souvent différente de la taille estimée par ces examens. Ces deux examens sont complémentaires, chacun ayant ses avantages et ses limites.

Avantages et limites du scanner

  • Évite tout contact avec l'oeil et peut être effectué dès l'arrivée dans le service des urgences par le radiologue de garde.
  • Meilleure détection pour les CE métalliques.
  • Meilleure détection que l'échographie des CEIO au milieu d'un remaniement vitréen important.
  • Localise parfaitement les corps étrangers rétro-oculaires.
  • Plus difficile à réaliser chez un patient non coopérant (claustrophobe).
  • Analyse de façon moins précise que l'échographie les lésions intra-oculaires associées.
  • Analyse difficilement les CEIO près de la scère (en cas de CE pariétal il est difficile de savoir s'il est rétinien, sous rétinien, scléral ou extra oculaire) Figure 9Figure 10.
  • Surestime souvent la taille des CEIO.
  • Mauvaise détection en cas de CE en bois, verre ou plastique ou en cas de cils.
  • Entraîne des phénomènes de diffractions (pour les CE métalliques) avec création d'artéfacts (Figure 11)qui peuvent faire passer à côté d'un CE en cas de CEIO multiples (intérêt de la radio standard).

Avantages et limites de l'échographie

  • Analyse parfaitement les structures et les lésions intra-oculaires associées (épaisseur choroïdienne, présence d'un décollement choroïdien, décollement de rétine, hémorragie intravitréenne). Permet le choix du site pour la pose du terminal d'infusion lors d'une vitrectomie.
  • Nécessite un échographiste expérimenté.
  • Nécessité d'un contact avec l'oeil ce qui limite son emploi à l'arrivée aux urgences (cependant en cas de petite plaie la réalisation de l'examen est possible).
  • Difficulté de mise en évidence du CEIO dans certains cas (vitré hématique).

L'IRM est formellement contre indiquée en cas de suspicion de CE magnétique (radio et scanner systématiques avant IRM). Elle peut contribuer à la détection et localisation d'un CE radiotransparent notamment pour le bois, le plastique et le verre qui peuvent passer inaperçus au scanner.

TRAITEMENT CHIRURGICAL INITIAL

Chaque cas est un cas d'espèce et doit être discuté pour prendre la meilleure décision possible et il est difficile de schématiser.

En cas de grosse plaie non coaptée

Opérer en urgence 6 heures après la vacuité gastrique pour suture de la plaie. Le vitré extériorisé est sectionné au ras de la sclère, les tissus uvéorétiniens herniés sont réinsérés, du nylon 8-0 est utilisé pour la suture sclérale. Il faut éviter une énucléation d'emblée. Il ne faut effectuer ni indentation ni rétinopexie sur le point d'entrée sclérale. On laissera le CEIO en place. Il sera extrait ultérieurement par vitrectomie (Figure 12,Figure 13,Figure 14).

En cas de plaie minime

Suture de la plaie en urgence. Certaines équipes font l'ablation du CE dans le même temps chirurgical soit par vitrectomie soit par électroaimant à la pars plana (lorsque le CE est supposé magnétique, bien visible, flottant dans le vitré, qu'il n'y a pas de lésions associées, notamment pas d'HIV et que la taille ne représente pas une menace pour le cristallin ou la rétine).

En cas de plaie coaptée ou de plaie déjà suturée

Pas d'urgence sauf s'il existe un décollement de rétine une endophtalmie ou une chalcose aiguë (réaction inflammatoire aigue avec suppuration intra-vitréenne en cas de CEIO à haute teneur en cuivre). Le CEIO sera extrait généralement par vitrectomie dans un délai qui dépend du choix du chirurgien : extraction précoce (dans les 72 h) ou au contraire retardée (4 à 15 j après le traumatisme), cette question ayant toujours été très débattue.

Lorsque le chirugien décide d'effectuer une extraction à l'électroaimant par la pars plana (toutes les conditions autorisant cette extraction devant être réunies par ailleurs), il n'y a aucun intérêt à attendre.

Principes de l'extraction à l'électroaimant Figure 15

L'intensité de l'attraction magnétique est inversement proportionnelle au cube de la distance séparant l'aimant du CEIO (F = 1/D 3 ). Elle est aussi proportionnelle à la taille du CEIO [4], [13], [14]. Le corps étranger sous l'impulsion du champ magnétique de l'aimant s'aligne sur son plus grand axe. Deux approches chirurgicales sont possibles suivant la localisation du CEIO.

Approche indirecte par la pars plana

Après péritomie limbique, une sclérotomie adaptée à la taille du CEIO est pratiquée au niveau de la pars plana. Dans le lit de la sclérotomie, la choroïde peut être cautérisée et incisée. Le quadrant sera choisi précautionneusement pour éviter une atteinte rétinienne ou cristallinienne lors du trajet d'extrusion. L'électroaimant est ensuite posé au niveau de la sclérotomie puis activé après avoir éloigné les éléments métalliques du champ opératoire (le blépharostat sera en métal amagnétique). L'extrusion se fera alors directement ou après avoir agrandi au besoin. Le risque principal de cette méthode est l'atteinte cristallinienne et/ou rétinienne (en général le risque de toucher le cristallin est plus grand lorsque l'éléctroaimant est placé du coté opposé au CEIO et le risque de blesser la rétine plus important lorsque l'électroaimant se trouve du même coté).

Approche postérieure directe (rare)

En cas de CE intascléral externe on peut parfois être amené à retirer le CE par cette voie après péritomie limbique et prise des muscles droits pour obtenir une exposition parfaite. La principale complication de cette approche directe est l'extrusion de tissus intra-oculaires. Le risque est diminué par ponction préalable de chambre antérieure pour diminuer la pression intra-oculaire.

CONCLUSION

L'amélioration de la prise en charge, des moyens de détection et de localisation et des techniques chirugicales a permis un meilleur pronostic visuel final. Le meilleur traitement est cependant préventif : port de lunettes de protection, de la ceinture de sécurité, interdiction de la vente libre de certaines armes etc. [15].

Références

[1]
Shock JP, Adams D. Long term visual acuity results after penetrating and perforating injuries. Am J Ophthalmol, 1985;100:714-8.
[2]
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimman K, Jeffers Y, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology, 1996;103:240-3.
[3]
Pieramici DJ, Sternberg P, Aaberg T, Bridges W, Capone A, Cardillo J, De Juan E, Kuhn F, Meredith T, Mieler W, Olsen T, Rubsamen P, Stout T. A system for classifying mechanical injuries of the eye. Am J Ophthalmol, 1997;123: 820-31.
[4]
Benson WE. Intraocular foreign bodies In: DUANE ed. Clinical ophthalmology Vol 5. Hagerstow: Harper and Row, 1989:pp 1-15.
[5]
Thompson JT, Parve LM, Enger CL, Mieler WF, Ligget PE. Infectious endophthalmitis after penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies. Ophthalmology, 1993;100:1468-74.
[6]
Mieler WF, Ellis MK, Williams DF. Retained intraocular foreign bodies and endophthalmitis. Ophthalmology, 1990; 97:1532-8.
[7]
Boldt HC, Pulido JS, Blodi CF. Rural endophtalmitis. Ophthalmology, 1989; 96:1722-6.
[8]
Newell SW, Rowsey JJ. Management considerations of intraocular foreign bodies and endophthalmitis. Seminars in Ophthalmology, 1989;4:93-109.
[9]
Kervick GN, Flynn HW, Alfonso E, Miller D. Antibiotic therapy for bacillus species infections. Am J Ophthalmol, 1990; 110:683-7.
Korobelnik JF. Les corps étrangers intra-oculaires du segment postérieur. J Fr Ophtalmol, 1995;18:238-47.
Ruellan YM, Sarnikosky C. Traumatologie du segment posterieur de l'oeil. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Ophtalmologie, 21700 B 10 , 1984:1-15.
Lopez A, Roman S, Cabanis EA. Traumatologie de l'oeil. In : Cabanis EA, Bougeois H, Iba-Zizen MT eds. L'imagerie en ophtalmologie, rapport de la Soc Française d'Ophtalmol. Paris : Masson, 1996:pp408-418.
Duke-Elder S. Mechanical injuries. In Duke-Elder S ed. System of ophthalmology Vol XIV Injuries Part 1. St louis : Mosby, 1972:pp525-544.
Coleman DJ, Lucas BC, Rondeau MJ, Chang S. Management of Intraocular Foreign bodies. Ophthalmology, 1987; 94:1647-53.
Vinger PF. Slinley DH. Issues in ocular trauma. The prevention of sports and work related injuries. Ophthalmology Clinics of North America, 1995;8,4: 709-721.




© 2001 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline