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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 898-902
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART3
Articles originaux

Conséquences circulatoires des occlusions veineuses rétiniennes
 
© Masson, Paris, 2002

Intérêt de l'angiographie dynamique
Tirés à part :
M.Paques, à l'adresse ci-dessus.

[2] E-mail :michel.paques@lrb.ap-hop-paris.fr

Les auteurs n'ont aucun lien financier en rapport avec ce travail.

Circulatory consequences of retinal vein occlusions. Advantages of dynamic angiography

M.PaquesK.NaounV.GarmynP.LaurentA.Gaudric

Purpose: To compare angiographic features in patients with branch vein (BRVO) and central retinal vein occlusion (CRVO) and to discuss their possible significance.

Patients and methods: Clinical and indocyanine green (ICG) videoangiographic data of 35 patients with CRVO and 5 patients with BRVO were reviewed. In order to more fully understand the significance of hemodynamic alterations, patients with a decrease in retinal flow velocity from other causes (optic neuritis, carotid-cavernous fistula, carotid artery stenosis) were compared to patients with vein occlusion.

Results: Whatever the type of occlusion, the most frequent abnormality was the presence of pulsatile venular outflow, which at the acute phase was present in the majority of cases. The decrease in arterial velocity was visualized by the presence of diastolic reversed flow. There was no correlation between visual prognosis and hemodynamic alterations. Apart from vein occlusion, the pulsatile venular outflow was present in situations where increased venous pressure was present.

Conclusions: BRVO and CRVO have similar alterations of venous flow. Videoangiography can electively show pulsatile venular outflow and reverse diastolic arterial flow, and thus contributes additional information to conventional angiography. Pulsatile venular outflow is probably due to a combination of elevated venous pressure and decreased plasma velocity. Videoangiography provides new insight to the consequences of retinal vein occlusion and will possibly lead to a better understanding of the sequence of events that lead to visual loss.

Central retinal vein occlusion , branch vein retinal occlusion , ICG angiography , indocyanine green , retinal hemodynamics

Conséquences circulatoires des occlusions veineuses rétiniennes

But de l'étude : Comparer par vidéoangiographie les turbulences hémodynamiques rétiniennes survenant après occlusion veineuse de branche et de la veine centrale de la rétine, et étudier leur signification pathogénique.

Patients et méthodes : Les données cliniques et vidéoangiographiques de 35 patients porteurs d'une OVCR et de 5 patients porteurs d'une OBVR ont été analysées. Dans le but de préciser la signification des turbulences hémodynamiques, des patients porteurs d'un ralentissement circulatoire rétinien d'autres causes ont été comparés aux occlusions veineuses.

Résultats : Quel que soit le type d'occlusion, l'anomalie la plus fréquemment retrouvée est un flux veinulaire pulsatile, présent à la phase aigue dans la majorité des cas. Le ralentissement artériel de certaines formes d'OVCR vues précocément est bien visible sous la forme d'un reflux diastolique artériel. Il n'y a pas de relation entre la présence de ces altérations d'une part, et la présentation clinique et le pronostic visuel d'autre part. En dehors des occlusions veineuses, le flux veinulaire pulsatile n'a été retrouvé qu'en association à une élévation de la pression veineuse.

Conclusions : Les occlusions de branche et de veine centrale de la rétine présentent des altérations du flux veineux similaires. L'analyse vidéoangiographique permet électivement la mise en évidence du reflux diastolique artériel et du flux veinulaire pulsatile, et apporte ainsi des éléments complémentaires de l'angiographie conventionnelle. Le flux veinulaire pulsatile est probablement du à la combinaison de l'élévation de la pression veineuse et du ralentissement circulatoire. Le ralentissement artériel de certaines OVCR vues très précocément est visible sous la forme d'un reflux diastolique artériel. L'analyse de l'angiographie dynamique permet de renouveler l'approche du diagnostic et de la pathogénie des complications des occlusions veineuses, et permettra peut-être de mieux comprendre l'enchaînement des événements menant à la perte visuelle.

Occlusion de la veine centrale de la rétine , occlusion de branche veineuse rétinienne , angiographie dynamique , vert d'indocyanine , hémodynamique rétinienne
INTRODUCTION

Les occlusions de veine centrale (OVCR) et de branches veineuses rétiniennes (OBVR) sont des pathologies fréquentes dont la pathogénie reste mal comprise [1]. L'analyse du flux sanguin au cours des OVCR a fait l'objet de publications nombreuses, avec des méthodes et des résultats disparates [2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9]. Un ralentissement du flux sanguin est ainsi rapporté par la plupart des études, mais avec une importance et une fréquence variables. Les études sur le flux sanguin des OBVR sont parcellaires, et n'ont pas apporté de données concluantes [10],[11],[12]. Nous avons précédemment décrit dans une étude préliminaire les altérations du transit plasmatique par angiographie dynamique au vert d'indocyanine (ICG) au cours des OVCR [13]. La présente étude a été effectuée pour préciser ces anomalies, étudier leur signification, leur spécificité et comparer le transit plasmatique des OVCR et des OBVR.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons revu les dossiers des patients examinés dans le département d'ophtalmologie pour une occlusion veineuse rétinienne entre janvier 1999 et octobre 2001. Parmi ceux-ci, les patients ayant eu une angiographie dynamique ont été retenus. Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique complet avec mesure de l'acuité visuelle, examen à la lampe à fente, tonométrie, et angiographie fluorescéinique. Les caractéristiques cliniques et vidéoangiographiques de certains patients ont été rapportés dans une précédente étude [13].

L'appareil d'angiographie dyanmique se compose d'un angiographe (TRC 50 IAL, Topcon, Japon) dont la lumière d'excitation est fournie par un laser émettant à 795 nm, et dont le signal est recueilli par une caméra vidéo [14]. Tous les patients ont reçu une information complète sur la procédure et ont donné leur consentement. Avant l'examen, la pression artérielle a été mesurée et les patients dont la tension artérielle était supérieure à 16/10 ont été exclus. Après dilatation pupillaire, la mise au point avec le champ de 20° ou de 35° a été effectuée. Chez les patients atteints d'OVCR, le champ était centré sur la papille. Chez les patients atteints d'OBVR, le champ était centré sur le croisement artérioveineux causal. Ensuite, 5 mg de vert d'indocyanine (Infracyanine, SERB) ont été injectés rapidement par voie intraveineuse. Pendant l'enregistrement des images, l'ajustement de la puissance du laser a été effectué pour éviter une surexposition. Dans certains cas l'oeil controlatéral a été examiné 30 minutes plus tard. Les séquences vidéo ont été enregistrées sur un magnétoscope Hi8 ou miniDV (Sony, Japon). L'angiographie dynamique a été analysée qualitativement et quantitativement. Chaque séquence vidéo a été lue à plusieurs reprise, à vitesse normale ou au ralenti, en faisant varier les paramètres d'illumination et de contraste du moniteur pour pouvoir affirmer l'absence ou la présence de chaque type de turbulence du flux.

Après numérisation à l'aide du logiciel iMovie sur un ordinateur iMacDV (Apple, Cuppertino, USA), le temps de remplissage artérioveineux, défini par le temps s'écoulant entre la première apparition du colorant dans l'artère centrale de la rétine et le remplissage complet des veines à un diamètre papillaire de la papille a été mesuré.

Dans le but de déterminer la signification des altérations circulatoires nous avons effectué cet examen chez d'autres patients porteurs de pathologie vasculaire rétinienne, dont un patient porteur de fistule carotidocaverneuse, un autre de NOIAA avec dilatation veineuse et deux patients avec sténose carotidienne.

RÉSULTATS

Le groupe des OVCR se composait de 35 yeux de 35 patients. La durée moyenne de l'OVCR était de 8 mois (extrêmes, 1 jour - 4 ans). L'acuité visuelle variait de perception lumineuse à 10/10. Quatre patients avaient une forme ischémique à l'examen initial. Le groupe des OBVR comprenait 5 yeux de 5 patients. L'ancienneté des symptômes était comprise entre 2 semaines et 6 mois.

Nous avons distingué dans la sémiologie dynamique la pulsatilité du flux artériel et le flux veinulaire pulsatile (FVP). Ces aspects sémiologiques sont illustrés dans lesFigure 1Figure 4. Le FVP a été distingué de la pulsatilité veineuse physiologique par le fait que cette dernière est associée à une variation du diamètre externe de la veine, et qu'elle ne s'observe que dans la papille.

Dans le groupe des OVCR, un remplissage artériel pulsatile était présent dans 4 cas (11%), ces 4 cas ayant tous une durée d'évolution des symptômes inférieure à 1 mois. Un FVP était noté dans 17 yeux (49 %). Le TAVR moyen était de 24 s contre 11,3 s dans l'oeil adelphe (p < 0,001, test de Wilcoxon). Les 3 patients porteurs d'une OVCR asymptomatique présentaient tous un FVP et un allongement du TAVR.

Dans le groupe des OBVR, la présence de FVP dans le territoire de la veine occluse a été notée dans 2 cas ; dans un de ces cas, le FVP était présent dans toute la longueur de la veine occluse, et dans l'autre cas le FVP n'était visible qu'a proximité immédiate de la circulation collatérale, comme montré dans laFigure 2. Dans deux autres cas, la veine occluse était de trop petit diamètre pour observer les turbulences du flux et déterminer avec précision le TAVR. Cependant, la comparaison avec le remplissage des veines de voisinage permet de supposer que ces deux cas ne présentaient pas de retard de remplissage manifeste. Le dernier cas présentait un retard de remplissage de la veine occluse, sans FVP. Aucun ne présentait de pulsatilité du flux plasmatique artériel ni de retard de remplissage artériel manifeste.

Aucun oeil cliniquement normal ne présentait de FVP ou de reflux diastolique artériel.

Un autre groupe de patients porteurs d'autres causes de ralentissement de la circulation veineuse ont été examinés dans le but de préciser la signification de la sémiologie vidéoangiographique. Le patient porteur d'une fistule carotidocaverneuse et un autre porteur d'une NOIAA avec compression veineuse présentaient tous deux un FVP. Par contre, les patients porteurs d'une sténose carotidienne présentaient un allongement du temps de remplissage artérioveineux, supérieur à 20 secondes dans tous les cas, sans FVP.

DISCUSSION

Les conséquences hémodynamique précoces d'une augmentation de la pression veineuse sont mal connues, qu'il s'agisse de la rétine ou d'un autre réseau circulatoire. Dans la rétine, il est connu que certaines formes clinique d'OVCR présentent des altérations du flux artériel décelable à l'angiographie fluorescéinique, comme l'occlusion combinée de l'artère et de la veine centrale de la rétine [15] et l'OVCR associée à l'occlusion d'une ciliorétinienne [16]. Les études spécifiques de la dynamique circulatoire au cours des occlusions veineuses ont retrouvé la présence d'un ralentissement du flux artériel et veineux, avec cependant une importante hétérogénéité d'un patient à l'autre et d'une étude à l'autre. En comparaison des yeux normaux, la vélocité dans la veine centrale de la rétine a été retrouvée diminuée [2],[3], la résistance à l'écoulement a été retrouvée diminuée [2] ou augmentée [3],[4], et la vélocité dans l'artère centrale de la rétine a été retrouvée diminuée [2],[3],[5] ou normale [6]. Une seule étude par laser doppler bidirectionnel a été effectuée, qui a retrouvé au cours du temps une diminution progressive de la résistance à l'écoulement [7]. En angiographie dynamique, une seule équipe a effectué des travaux sur l'analyse l'hémodynamique rétinienne au cours des OVCR, et a retrouvé un ralentissement de la circulation capillaire maculaire et des gros vaisseaux, sans relation directe avec l'acuité visuelle ni avec le pronostic [8],[9]. Les corrélations entre flux sanguin et pronostic visuel dans les occlusions de branches ont été peu étudiées [10],[11],[12]. Un ralentissement circulatoire artériel a été retrouvé dans l'artère adjacente de la veine occluse par laser doppler bidirectionnel [10].

Nous avons récemment précisé la sémiologie des altérations du flux plasmatique au cours des OVCR [13] et en particulier décrit le flux veinulaire pulsatile (pulsatile venular outflow) et le reflux diastolique artériel. Ces anomalies sont d'autant plus fréquentes que l'OVCR est récente, indépendamment de l'aspect du fond d'oeil ou de l'acuité visuelle. En effet, les patients ayant une forme ischémique d'OVCR ont des altérations hémodynamiques variables, mais peuvent présenter un écoulement plasmatique dans les limites de la normale. À l'opposé, certains patients avec un FVP prononcé et/ou une pulsatilité artérielle majeure ont complètement guéri dans les jours suivants. Cette analyse du flux plasmatique a cependant permis de relier la présence d'un ralentissement artériel initial à des signes de souffrances ischémique de la rétine, la présence de plages de blanchiment rétinien le long du raphé médian indiquant en particulier une baisse du débit artériel (Paques et al., soumis). Un allongement du temps de remplissage artérioveineux a également été retrouvé d'autant plus fréquemment que l'occlusion était récente. Dans la présente étude, nous montrons que le FVP se retrouve également au cours des occlusions de branche veineuse, soit sur toute la longueur de la veine occluse, soit à proximité immédiate de la circulation collatérale à la frontière du territoire occlus comme dans laFigure 2.

Nous avons tenté de déterminer quelle pouvait être la signification du FVP en étudiant le flux veineux chez des patients porteurs d'autres pathologie vasculaire. La présence de ce FVP dans la majorité des occlusions veineuses à la phase aigue, l'observation de ce FVP lors d'hyperpression veineuse rétinienne d'autres causes, en l'occurence les fistules artérioveineuses et l'absence de ce phénomène lors des ralentissements isolés de la circulation veineuse laisse penser que les FVP sont directement liés à la combinaison d'une augmentation de pression veineuse et d'un ralentissement circulatoire. Nous suggérons par conséquent que l'angiographie dynamique permet de distinguer ce qui revient à l'hyperpression veineuse (le flux veinulaire pulsatile) et ce qui revient au ralentissement circulatoire seul (l'allongement du temps de remplissage artérioveineux) dans les altérations vidéoangiographiques rétinienne. Quant au reflux diastolique artériel, qui n'est décelable que dans les OVCR vues très précocément, il traduit probablement une constriction artériolaire réactionnelle à l'hyperpression veineuse, sans doute similaire à ce qui se produit au cours d'une occlusion ciliorétinienne associée à une OVCR. Le mécanisme de cette constriction reste hypothétique, mais pourrait faire appel à une chute de la synthèse du NO comme cela a été suggéré dans une étude expérimentale [17]. Le flux sanguin artériel s'est rapidement normalisé dans tous nos cas, quelle que soit l'évolution clinique.

Malgré leur similitudes cliniques, les occlusions de branche veineuse (OBVR) et de la veine centrale possèdent des différences notables, les plus remarquables étant l'âge de survenue (une OBVR est très rare chez un sujet de moins de 40 ans), les associations pathologiques (l'HTA est liée au deux mais le glaucome est plus fréquent au cours des OVCR) et la possibilité d'une guérison complète sans séquelle dans les OVCR alors qu'il existe presque toujours des séquelles au moins anatomiques dans les OBVR. Les anomalies du flux veineux que nous avons retrouvées sont similaires dans ces deux pathologies. Tout comme pour les OVCR, il ne semble pas y avoir dans les OBVR de corrélation entre aspect clinique, perméabilité du site de l'occlusion et aspect hémodynamique. L'analyse d'une plus grande série d'OBVR sera cependant nécéssaire.

En ce qui concerne l'exploration de l'hémodynamique rétinienne au cours des occlusions veineuses, l'angiographie dynamique et l'échodoppler ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients. L'angiographie dynamique permet une analyse plus détaillée de la circulation rétinienne, mais les hémorragies rétinienne peuvent altérer la qualité de l'angiogramme et la quantification demeure un problème, hormis pour la mesure du temps de remplissage artérioveineux. L'échodoppler, d'un autre côté, permet une analyse quantitative quelle que soit la présentation clinique, mais le flux dans la veine centrale de la rétine n'est pas toujours détectable, de plus il existe une grande variabilité interobservateurs [18] et enfin n'est d'aucune utilité au cours des occlusions de branche veineuse. Les données de ces examens sont donc complémentaires au cours des OVCR, et la comparaison de leur résultats chez un même patient pourrait permettre de mieux définir l'état hémodynamique rétinien à un instant donné. Pour les OBVR, par contre, l'angiographie dynamique restera probablement l'examen de référence.

CONCLUSIONS

L'angiographie dynamique permet une analyse fine des perturbations hémodynamiques survenant à la phase précoce des occlusions veineuses, et par là une nouvelle approche pathogénique des occlusions veineuses est possible. Le flux veinulaire pulsatile, très précoce, se retrouve dans les deux types d'occlusion et semble indiquer spécifiquement une augmentation de la pression veineuse rétinienne. Ce signe peut donc contribuer au diagnostic d'occlusion veineuse dans les formes atypiques. Un reflux diastolique artériel peut se voir à la phase aigue, traduisant probablement une constriction artériolaire rétinienne secondaire à l'hyperpression veineuse. Enfin, l'angiographie permet une mesure simple et fiable du temps de remplissage artérioveineux, qui peut apporte des arguments en faveur d'un ralentissement de la vélocité sanguine quelle qu'en soit l'étiologie.

Remerciements :

à Topcon France.

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Illustrations


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Figure 1 Illustration de la pulsatilité du flux artériel au cours d'une occlusion récente de veine centrale de la rétine, vue en angiographie dynamique au vert d'indocyanine. De 1 à 6, images successives de l'arrivée du bolus de colorant dans les artères rétinienne. Noter le reflux du sang lors de la diastole dans les images 2 et 4.


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Figure 2 Patient porteur d'une occlusion de branche veineuse temporale supérieure. Acuité visuelle, 1/10. À gauche, cliché anérythre. La tête de flèche indique le site de l'occlusion. À droite, angiographie fluorescéinique montrant une ischémie de tout le territoire occlus. La flèche indique le confluent de deux veinules dont le flux est analysé sur la figure 3.


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Figure 3 Angiographie dynamique au vert d'indocyanine du patient de la . Illustration du flux veinulaire pulsatile visible au cours de l'angiographie dynamique. Les têtes de flèche indiquent le site de l'occlusion. Les flèches indiquent un bolus de colorant au confluent de deux veinules, qui progresse de A à D vers la circulation collatérale périmaculaire. En A, un filet de colorant est visible partant de la flèche vers le bas. En B, ce filet a disparu, et un nouveau bolus de colorant est visible qui va former un nouveau filet vers le bas visible en C et D.


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Figure 4 Exemple de flux veinulaire pulsatile au cours d'une occlusion de veine centrale de la rétine visualisé en angiographie dynamique au vert d'indocyanine. Les flèches indiquent chacunes un bolus de colorant au confluent de deux veinules, qui progressent ensuite vers la papille.


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