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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 27, N° 1  - avril 1998
p. 9
Doi : JG-04-1998-27-1-0368-2315-101019-ART54
Il y a 100 ans : le professeur Stéphane Tarnier (1828-1897)
 

D. Poznanski
Histoire

J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998; 27 : 9-13. GY 141

Il y a 100 ans : le professeur Stéphane Tarnier (1828-1897)
D. Poznanski

Service de Gynécologie-Maternité, Centre Hospitalier, Senlis.

&laqno; Le Bâtisseur disparaît, Le Temple demeure. +

F. Mistral

Né à Aiserey, en Côte-d'Or, le 29 avril 1828, Etienne dit Stéphane Tarnier est lefils d'un médecin de campagne dévoué qui exerce à Arc-sur-Tille près de Dijon. Ilcommence ses études de médecine à Dijon, puis vient à Paris où il est reçu internetitulaire en second en 1852, devant Léon Lefort.

Interne à la Maternité de Paris (Port-Royal) en 1856, ses maîtres en Obstétriquesont Auguste Delpech, Antoine Danyau, Paul Dubois. Cette année-là, 132 femmes meurent defièvre puerpérale parmi 2 137 accouchées soit 6 %, (1 femme sur 16). Du 1er au 10 mai,32 accouchements et 31 décès : on ferme provisoirement la Maternité comme on le faitchaque fois que l'épidémie est importante. Interrogeant ses maîtres, Tarnier s'entendrépondre : &laqno; Ce qui se passe à la Maternité se passe en ville, l'épidémierègne partout. Cela a toujours été ainsi et cela sera toujours +. Révolté, Tarnierva par des relevés rigoureux montrer de façon purement mathématique qu'en ville lamortalité est 17 fois moins considérable qu'à l'hôpital. Les travaux de l'AméricainSamuel Kneeland (1846) qui avait parlé de contagion en des termes très précis et duHongrois Philippe Ignace Semmelweis (1847) qui avait si bien observé la contamination desfemmes en couches par les mains des étudiants en médecine après les dissectionsanatomiques, quoique rapportés par Arneth à l'Académie de Médecine en 1851, étaientrestés sans écho à l'époque.

En 1857, dans sa thèse de Médecine (Recherches sur l'état puerpéral et sur lesmaladies des femmes en couches), Tarnier ose proclamer contre la doctrine régnante lacontagiosité de la fièvre puerpérale; il déclare en conclusion : &laqno; lafièvre puerpérale existe, elle est épidémique et contagieuse. Elle est due à unempoisonnement du sang. Il s'agit plutôt d'une septicémie puerpérale... Nous n'avonspas inventé les faits, nous ne les avons pas fait plier à une idée préconçue; nousles avons discutés avec impartialité, en nous appuyant sur les règles de la pathologie,et c'est avec sincérité et conviction que nous soutenons que la fièvre puerpérale estcontagieuse +.

Cette thèse rend Tarnier immédiatement célèbre. A cette époque, il croit davantageà la contamination de l'air (miasme puerpéral) qu'à la contamination des mains qu'iladmettra par la suite. En 1858, la fièvre puerpérale est l'un des sujets de discussionde l'Académie de Médecine et les travaux de Tarnier sont finalement reconnus par lesmaîtres de l'époque Paul Dubois et Alfred Velpeau.

Il concourt pour l'agrégation en 1860 et est récompensé pour ses travaux en étantnommé Chef de Clinique chez Paul Dubois à la Maternité de Port-Royal en 1861.Chirurgien des Hôpitaux en 1865 puis Chirurgien en Chef de la Maternité en 1867 aprèsAntoine Danyau et Ulysse Trélat, il obtient la construction d'un pavillon à chambresséparées en 1870 réservées aux accouchées saines tandis que l'infirmerie estexclusivement réservée aux femmes malades avec un personnel distinct qui ne peut enaucun cas se rendre au chevet des accouchées saines. Dès lors, entre 1870 et 1880(période d'isolement) la mortalité tombe à 2,32 % au lieu de 9,3 % entre 1858 et 1870.Ce résultat est considérable.

Louis Pasteur isole le germe responsable de la fièvre puerpérale en 1879 alors quedéjà Joseph Lister, en Angleterre, développe depuis plusieurs années la méthodeantiseptique par le lavage des mains et les vaporisations antiseptiques, travaux quiseront introduits en France par Just Lucas-Championnière et immédiatement adoptés parTarnier, qui étudie plusieurs antiseptiques dont l'acide phénique, le sulfate de cuivreet surtout le sublimé et l'iode obtenant une réduction supplémentaire de la mortalitématernelle de 2,32 % à moins de 1 % à partir de 1881 (période d'antisepsie) et encore,il ne s'agissait pratiquement plus de décès par infection puerpérale mais d'accidentsobstétricaux (éclampsie, rupture utérine, hémorragies). Mais, avant même l'avènementde la méthode pastorienne et listérienne d'asepsie et d'antisepsie, la méthode Tarnierd'isolement des malades et des services avait suffit à diviser par quatre la mortalitéde la fièvre puerpérale. Plus de mille femmes sont sauvées à la Maternité Port-Royalpar les seuls progrès de l'hygiène entre 1870 et 1882. Par son obstination et sesrésultats sur la mortalité puerpérale, Tarnier obtient in extremis le maintien desmaternités hospitalières dont la suppression très largement réclamée par le corpsmédical était sur le point d'aboutir au profit de l'accouchement à domicile ou chez lessages-femmes agréées. A ce titre, le nom de Stéphane Tarnier resté attaché en Franceà la lutte décisive contre la fièvre puerpérale. Cette victoire permet enfin àTarnier et à ses élèves de se consacrer au développement de l'art obstétrical.

Une contribution majeure est la mise au point en 1877 d'un nouveau forceps. A cetteépoque, le forceps de Levret est largement utilisé. André Levret avait modifié les&laqno; mains de fer + de Palfyn par l'adjonction à la courbure céphalique d'unecourbure pelvienne (forceps courbe) et l'allongement du forceps (1751). En Angleterre,William Smellie fait la même année les mêmes modifications. Le mérite du forcepsTarnier est l'existence d'un système tracteur constitué d'une poignée horizontalereliée à deux tigelles métalliques mobiles totalement articulées sur le bord dechacune des cuillères près du centre de la tête foetale capable d'agir comme des lacsce qui permet, contrairement au forceps de Levret, de conserver à la tête une mobilitédans tous les axes comme dans l'accouchement spontané et surtout de faire des tractionsdans l'axe du bassin. En outre, ces tractions s'effectuent selon un bras de levier trèscourt contrairement aux forceps sans tracteur ou sans lacs. Ainsi, traction dans l'axe etmoindre couple de force exercé sur la tête foetale aboutissent à une force à déployernettement moins importante et les parties molles maternelles comme l'ovoïde foetal sontmoins traumatisés. De plus, la tête foetale n'a plus tendance à s'échapper descuillères. Autres avantages, la traction manuelle sur le tracteur horizontal est plusconfortable et l'axe de traction est donné à l'opérateur par la direction que prennentles manches du forceps (mobilité conservée de la tête) réalisant pour l'opérateur uneaiguille indicatrice : il suffit de tracter dans un axe situé 1 à 2 cm sous l'axeindiqué par les manches du forceps. Dès la publication de son forceps, les désaccordssont nombreux. Depaul, titulaire de la chaire de Clinique Obstétricale, parle deguide-âne des accoucheurs, et Pajot, titulaire de la chaire théorique d'Accouchements,publie dans les

Annales de Gynécologie

en mars 1877 sur &laqno; le forceps àaiguille pour les ignorants +. Tarnier répond en avril avec calme, sûreté,pondération dans un article considéré comme un modèle de courtoisie et de respect surchacun des points soulevés par son contradicteur. Charles Pajot, en mai, répliquefarouchement dans un article de 41 pages &laqno; la seconde sur le forceps à aiguille+ et termine comme à son habitude par un mot ironique parodiant Boileau : &laqno;Rien n'est beau que Levret, Levret seul est aimable +. Quoi qu'il en soit, Tarnier rallieà son instrument la plupart des accoucheurs en France et à l'étranger où le forcepsreçoit très vite un immense succès notamment à Edimbourg où Tarnier est acclamé etfait Docteur honoris causa (1885) pour son &laqno; french forceps + ou &laqno;axis-traction forceps + plaçant Tarnier désormais au même rang que Chamberlen, Levretet Smellie. Mais, que d'essais, que de travail, que de transformations avant d'arriver en1888 au dernier modèle que nous connaissons aujourd'hui.

Le basiotribe Tarnier est mis au point en 1883. C'est à la fois un perforateur, uncéphalotribe et un crânioclaste permettant successivement la réduction de la boîtecrânienne puis son extraction sans dérapage. Cet instrument, à l'époque, a transformél'extraction des foetus morts in utero ou à travers un bassin rétréci en se substituantà toutes sortes de crochets, ciseaux et pinces mettant en danger la mère au profit d'uneopération devenue simple et sûre.

De même, l'embryotome rachidien de Tarnier (1888) remplace les ciseaux de Dubois et lecrochet de Braun dans les présentations négligées de l'épaule.

Tarnier préconise en cas de bassin rétréci l'accouchement prématuré artificiel etmet au point le premier ballon dilatateur intra-cervical qu'Alphonse Boissard et CamilleChampetier de Ribes perfectionneront.

Le régime lacté est vivement recommandé aux femmes enceintes albuminuriques ce quiconstitue la première prise en charge prénatale des femmes enceintes (d'ailleurs lacalcithérapie est pour beaucoup d'obstétriciens aujourd'hui une prévention de latoxémie).

Les mères ne sont pas seules à bénéficier des travaux et des recherches de Tarnier.Il s'occupe également des nouveau-nés prématurés, développe pour les enfants de moinsde 2 000 g avec son interne Alfred Auvard les couveuses, y préconise une températureconstante (établissant ainsi une des bases de la réanimation néonatale) et introduit legavage intra-gastrique au moyen d'une sonde (le gaveur), ce qui permet avec ledéveloppement de l'hygiène et de l'antisepsie prévenant entre autres l'ophtalmiepurulente du nouveau-né, d'apporter un progrès incontestable à la condition des enfantsprématurés.

Sur le plan chirurgical, Tarnier réintroduit en 1879 la césarienne, intervention quin'était plus réalisée à Paris vu sa mortalité excessive, en appliquant le procédéd'extériorisation de l'Italien Eduardo Porro. Dès 1887, on rapporte d'Allemagne lessuccès enregistrés par Sänger et Léopold, et Tarnier réalise quelques césariennesavec succès préconisant la suture de la paroi utérine au fil de soie, lapéritonisation, la méthode antiseptique et le pansement de Lister. Sans renoncer à lasymphyséotomie et à l'accouchement prématuré artificiel pour les bassins moyennementet modérément rétrécis, Tarnier conseille la césarienne pour les obstacles praevia etles bassins notablement rétrécis.

Génial précurseur, Tarnier comprend, une fois la fièvre puerpérale vaincue, quel'obstétrique à la fin du xixe siècle est en pleine mutation. C'est bientôt la fin del'obstétrique de force où ne compte que le sauvetage de la mère quitte à sacrifier lefoetus par l'emploi de la version, du forceps appliqué partie haute, des embryotomies,c'est le début de l'obstétrique moderne respectueuse à la fois du foetus et de lamère. Cette révolution c'est Tarnier et ses continuateurs qui la mettent en place :

-- Un concours d'Accoucheurs des Hôpitaux est créé en 1882. Sa création grâce auxmultiples interventions de Bourneville, de Siredey, de Budin et de Tarnier, aboutit aprèsdes années d'une longue lutte avec les médecins et surtout les chirurgiens jaloux deleurs prérogatives qui jusque-là étaient en charge des lits de maternité annexés àleurs services. Quatre accoucheurs dont trois élèves de Tarnier sont nommés au premierconcours et placés à la tête des premiers services de maternité à La Charité, Tenon,Lariboisière et Saint-Louis. Les futures accouchées n'ayant plus à craindre la fièvrepuerpérale feront confiance à ces nouveaux services et le nombre d'accouchements devaittripler à Paris entre 1880 et 1889.

-- Les consultations prénatales sont instituées par Adolphe Pinard qui préconise desmaisons d'accueil pour femmes enceintes nécessiteuses et qui développera lapuériculture sociale.

-- Les premières consultations pour nourrissons sont créées en 1882 à La Charitépuis en 1895 à la Maternité et bientôt dans toute la France ainsi qu'à l'étrangergrâce à Pierre Budin qui fera pour les nourrissons ce que Tarnier a fait pour les femmesenceintes, ce qui permettra d'enrayer l'effrayante mortalité infantile.

-- L'Obstétrique contemporaine respectant mère et enfant viendra du développementdes procédés chirurgicaux : la symphyséotomie redécouverte par Pinard, Varnier etFarabeuf sous l'impulsion de l'Italien Spinelli fera place à partir de 1897 à lacésarienne dont la mortalité allait en diminuant avec le respect des règles aseptiqueset le développement d'une technique réglée. C'est Paul Bar, Alfred Auvard, élèves deTarnier et Jacques-Amédée Doléris, élève de Pajot qui orienteront à partir de 1920l'obstétrique vers la voie chirurgicale. Ceci se fera par le regroupement del'obstétrique et de la gynécologie et donc de la gynécologie opératoiremerveilleusement développée par Paul Segond, Samuel Pozzi, Jean-Louis Faure, JulesPéan, Eugène Doyen. Les services de maternité deviennent des services degynécologie-obstétrique : les accoucheurs deviennent des obstétriciens chirurgicaux.

Ce mouvement, c'est Tarnier qui le pressent dès 1873 quand il crée à la Maternitéla première consultation de gynécologie bientôt suivie d'un service de gynécologieopératoire considérant que la gynécologie et l'obstétrique doivent être, comme enAllemagne, &laqno; étroitement unies +. En réalité, du temps de Tarnier, le freinà l'obstétrique chirurgicale tenait plus à l'encombrement des maternités, aux locauxinadaptés et vétustes, à l'absence de bloc opératoire rendant les opérationshasardeuses et aux idées conservatrices qui voulaient que les accoucheurs accouchent etque les chirurgiens opèrent.

Resté 22 ans à la Maternité Port-Royal, Stéphane Tarnier est le prototype du Chefd'+cole. De nombreux élèves le rejoignent et perçoivent l'évolution del'obstétrique. Tous seront les continuateurs de son action. Ainsi Pierre Budin, AdolphePinard, Alban Ribemont-Dessaignes, Paul Bar, Camille Champetier de Ribes, CharlesMaygrier, Alfred Auvard, +variste Bonnaire, Julien Potocki, Lucien Demelin, AdolpheOlivier, Adolphe Tissier, Louis Dubrisay, Gustave Chantreuil. Il n'est pas un chapitre del'art des accouchements dont il ne s'est occupé. N'affirmant rien sans l'avoirdémontré, son enseignement est précis, clair et simple se référant toujours à desfaits cliniques. Cette préoccupation de la démonstration quasi-mathématique des faitsempruntée à la rigueur de l'école allemande est nouvelle pour l'époque. De cetteméthode fixée par Tarnier sont sortis les principes et les perfectionnements del'obstétrique moderne. Etonnant clinicien, son esprit pragmatique, ingénieux etinvestigateur l'amène à revoir et à simplifier tout l'arsenal instrumental. Par ladiscussion des faits, il forme l'esprit de ses élèves plus qu'il n'enrichit leurmémoire. Intègre, sa méthode scientifique, sa rigueur dans l'expérimentation rendentcompte des immenses progrès accomplis. Bar dira de lui : &laqno; Il étaitprofondément respectueux des travaux des autres; s'il discutait une opinion, il lefaisait toujours avec une modération dans les termes qui ne nuisait jamais à laprécision de l'argumentation. Nul ne savait raconter, avec plus de finesse, les faitsqu'il avait observés +.

Tant de travaux, tant de publications, tant d'élèves lui valent de son vivantbeaucoup d'honneurs. Nommé à l'Académie de Médecine en 1872, il en est le Présidentpour l'année 1891. Président de la Société de Chirurgie en 1879, il est le fondateurde la première Société obstétricale de France en 1892. Il est Professeurd'Accouchements en 1884 puis Professeur de Clinique obstétricale en 1889 et s'installe àla Clinique d'accouchements de la rue d'Assas, chef incontesté de l'Ecole obstétricalefrançaise. Resté célibataire, il se consacre à ses recherches, ses malades, sesélèves. Pinard dira de lui : &laqno; Il était bon, courtois, généreux etdésintéressé n'acceptant aucune recommandation. Aussi, pendant vingt-cinq ans, nel'ai-je pas entendu appeler autrement, aussi bien sur le lit de l'hôpital que dans lesdemeures les plus somptueuses, que : ce bon Monsieur Tarnier +.

Parmi une foule de publications, Tarnier collabore à l'atlas obstétrical de Lenoir etSée, révise le traité d'accouchements de Cazeaux et avec ses élèves achève trois desquatre tomes de son traité d'Obstétrique que Budin devait terminer. Son livre surAsepsie et Antisepsie publié en 1894 est merveilleux d'enseignements.

Mort à Paris d'une hémorragie digestive foudroyante après une courte maladie le 23novembre 1897, il a l'ultime joie d'embrasser d'un dernier regard ses élèves réunisautour de lui qui le placent eux-mêmes dans son cercueil et l'accompagnent jusqu'aucimetière de Dijon. Au nom de l'Académie de Médecine, Pierre Budin s'exclame :&laqno; Tarnier est mort... avec lui disparaît une des plus grandes figuresmédicales de notre temps +.

A l'occasion du Centenaire de la mort de Tarnier, il est bon de rappeler que l'avancéespectaculaire de l'Obstétrique due à son œuvre considérable apparaît, avec lerecul des années, plus grande encore. Les idées de Tarnier ont fait leur chemin. Sesdécouvertes, sa méthode lui assurent l'immortalité.

Son triomphe sur la fièvre puerpérale, la simplification de l'instrumentationobstétricale et l'orientation décisive vers l'Obstétrique moderne justifient qu'auPanthéon des accoucheurs, Stéphane Tarnier, figure à côté ou peut-être mêmeau-dessus des François Mauriceau, André Levret et Jean-Louis Baudelocque

.

Figure 1

Le Professeur S. Tarnier (1828-1897).

A

B

C

D

Figure 2

A) Forceps construit en 1877. B) Forceps actuellement en usage. C) Lebasiotribe. D) Embryotome rachidien de Tarnier.B

Figure 3

Monument à l'angle de la rue d'Assas et de l'avenue de l'Observatoire,à Paris, inauguré le 1er juin 1905.





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