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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 28, N° 4  - août 1999
p. 343
Doi : JGYN-07-1999-28-4-0368-2315-101019-ART5
Mesures échographiques anténatales de l'œil et de la distance interorbitaire
 

Travail original

Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction1999; 28: 343
© Masson, Paris, 1999

Ph. Roth(1), , A. Roth(2), , Fl. Clerc­Bertin(1), , J. Sommerhalder(2), , R. Maillet(1)
(1)Centre de Diagnostic Prénatal, Clinique Universitaire de Gynécologie, d'Obstétrique et de la Reproduction, CHU Saint­Jacques, avenue du 8 Mai 1945, F­25030 Besançon.

(2)Clinique d'Ophthalmologie, Hôpitaux Universitaires de Genève, 22 rue Alcide Jentzer, CH 1211 Genève 14.

RÉSUMÉ

Objectifs. Vérifier si le diamètre axial (antéro­postérieur) de l'œil fœtal est comparable au diamètre transversal et, à partir des mesures obtenues, établir des courbes de référence pour le diamètre oculaire (DO), pour la distance interorbitaire moyenne (DIOM) et pour le rapport entre la DIOM et le diamètre bipariétal (DIOM/BIP) en fonction de l'âge gestationnel.

Type. Étude prospective monocentrique portant sur 398 mesures échographiques de l'œil fœtal.

Résultats. Les diamètres antéro­postérieur et transversal de l'œil fœtal sont comparables tout au long de la grossesse (R = 0,997, p < 0,0001). Ils sont corrélés avec l'âge gestationnel et le BIP. Le rapport DIOM/BIP diminue avec l'âge gestationnel. Le rapport DO/BIP est quasi­constant. Ces résultats permettent l'établissement de courbes du DO, de la DIOM et du rapport DIOM/BIP en fonction de l'âge gestationnel.

Discussion et conclusion. L'œil fœtal peut être mesuré selon un diamètre quelconque, pourvu que la coupe servant de base à la mesure soit parfaite. Des courbes de référence et un tableau de valeurs sont proposés. L'hyper­, l'hypotélorisme et la microphtalmie sont retrouvés dans de nombreux syndromes malformatifs, mais les tables publiées antérieurement ne nous paraissent pas adaptées à la population française. Aucune table à partir d'une population française n'avait jusqu'à présent été établie.

Mots clés : Œil. , Orbites. , Fœtus. , Échographie..

SUMMARY

Antenatal sonographic measurements of the fetal eye and the interorbital distance.

Objectives. The two­fold objective of this study was to ascertain whether the antero­posterior diameter of the fetal eye is comparable to the transversal diameter and to establish nomograms based on the measurements obtained for ocular diameter (OD), mean interorbital distance (MIOD) and the MIOD/biparietal diameter (BPD) ratio related to gestational age.

Type. A prospective monocentric study based on 398 sonographic fetal eye measurements.

Results. The antero­posterior and transverse ocular diameters of the fetal eye remain comparable throughout pregnancy (R = 0.997, p < 0.0001). They were related to gestational age and BPD. The MIOD/BDP ratio decreased with gestational age. The OD/BPD ratio remained nearly constant. Nomograms were established for OD, MIOD and the MIOD/BPD ratio related to gestational age.

Discussion and conclusion. The fetal eye can be measured on any diameter provided the sonographic scan for the measurement is flawless. Nomograms and values are given. Hyper­ and hypotelorism and microphthalmia can be found in numerous malformative syndromes. Previously published tables are not well­suited to the French population.

Key words : Eye. , Orbits. , Fetus. , Ultrasound..


L'examen de l'œil fait partie intégrante de l'étude morphologique du fœtus au cours des échographies de la grossesse. En effet, l'organogenèse et la croissance de l'œil peuvent être perturbées dans différentes situations pathologiques. Les anomalies de taille et/ou de forme de l'œil, parfois de nombre, peuvent être le premier indice d'un état malformatif, ou être découvertes alors que cet état est déjà connu. La surveillance échographique de l'œil fœtal comprend 2 volets : l'étude morphologique et la biométrie.

La biométrie, objet de ce travail, repose essentiellement sur 3 mesures : celles du diamètre oculaire (DO), de la distance interorbitaire (DIO) et du diamètre bipariétal (BIP) et sur le calcul du rapport de ces 2 dernières dimensions.

Plusieurs études ont déjà été consacrées à ce sujet [1] [2] [3] [4] [5] [6]. Cependant, dans une précédente mise au point [7], nous nous sommes heurtés à une difficulté imprévue : nous n'avons pu mettre en continuité les mesures prénatales et postnatales de l'œil, car les obstétriciens mesurent le diamètre transversal de l'œil, tandis que les ophtalmologistes mesurent sa longueur axiale [4]. Or, à notre connaissance, aucune étude n'a vérifié si les diamètres antéro­postérieur et transversal de l'œil sont équivalents.

L'objectif de notre présente étude était donc de comparer les diamètres antéro­postérieur et transversal de l'œil fœtal à partir du moment où il est mesurable et jusqu'à terme.

Mais en cours d'étude, nous avons constaté que les mesures que nous obtenions étaient régulièrement proches des limites inférieures des courbes anténatales publiées précédemment [1], [3], [6], à une exception près [5]. Dès lors nous avons également relevé la distance interorbitaire moyenne (DIOM) et le BIP afin de pouvoir établir à partir des données recueillies de nouvelles courbes de la croissance du DO, de la DIOM et du rapport DIOM/BIP.

MÉTHODES ET SUJETS EXAMINÉS

Nous avons mesuré, dans une étude prospective effectuée entre 1996 et 1997, les diamètres oculaires, la distance interorbitaire moyenne et le diamètre bipariétal des fœtus au cours d'examens échographiques systématiques de la grossesse.

Chaque œil a été mesuré selon son diamètre antéro­postérieur et son diamètre transversal sur une coupe transversale de la face fœtale passant par les orbites. La hauteur de la coupe se situait à l'endroit où le globe était le plus large. La mesure englobait le cristallin et la chambre antérieure en avant, la cavité vitréenne au centre et en arrière figure 1 . Nous avons mesuré 1 œil pour chaque fœtus, généralement le plus proche de la sonde. La coupe a été effectuée à 3 reprises et à chaque fois les 2 diamètres oculaires ont été mesurés. La valeur retenue pour comparer les diamètres est la moyenne des 3 mesures de chaque diamètre. Pour obtenir la valeur du DO, nous avons calculé la moyenne des 6 mesures effectuées pour chaque œil. Toutes ces mesures ont été faites par le même opérateur (Ph. R.). Nous n'avons pas différencié les fœtus selon leur sexe.

La distance interorbitaire moyenne a été mesurée entre le centre de chaque orbite sur une coupe frontale ou transversale de la face fœtale. Le diamètre bipariétal a été mesuré selon les repères habituellement utilisés. Chacune de ces distances a été mesurée 1 fois par fœtus. Les mesures ont pu être prises par 2 opérateurs différents (Ph. R ; Fl. C).

Les examens échographiques ont été effectués avec un échographe ATL UM 9 HDI (Advanced Technology Laboratories Inc, Bothell, WA, USA). Nous avons utilisé les sondes habituellement utilisées en échographie obstétricale : sonde endovaginale 7­10 MHz jusqu'à 14 semaines d'aménorrhée (SA), sondes de 3 MHz et multifréquence 4­7 MHz ensuite.

Les critères d'exclusion ont été les suivants : un âge gestationnel inconnu ou incertain, la présence d'une malformation ou d'une anomalie chromosomique, un retard de croissance intra­utérin (RCIU), l'impossibilité d'obtenir 3 mesures correctes de chaque diamètre oculaire. Des mesures à partir de fœtus de grossesses multiples ont été incluses, pourvu que ces fœtus ne présentent pas de critère d'exclusion.

Les diamètres oculaires antéro­postérieur et transversal ont été mesurés chez 398 fœtus normaux au cours d'autant d'échographies consécutives de 11 à 38 SA. La mesure du BIP a été relevée chez 345 fœtus et celle de la DIOM chez 277 de ces fœtus.

Des yeux de 22 fœtus malformés ou atteints d'un RCIU et examinés au cours de la même période ont été mesurés à part et les résultats ont été comparés aux mesures que nous avions obtenues chez les fœtus normaux.

RÉSULTATS

Le nombre de mesures en fonction de l'âge gestationnel est inégal ; les mesures correspondant aux âges des examens échographiques systématiques de la grossesse (12­14 SA ; 22­23 SA ; 32­33 SA) sont surreprésentées par rapport aux autres, de même que celles correspondant aux âges des prélèvements fœtaux (15­18 SA).

Diamètre oculaire

Le DO transversal augmente de 1,9 mm en moyenne à 11 SA à 15,9 mm à 38 SA tableau I figure 2 et le DO antéro­postérieur de 1,9 à 15,7 mm figure 2 .

Les diamètres antéro­postérieur et transversal de l'œil fœtal sont étroitement corrélés à tous les âges de la grossesse (r = 0,997 ; p < 0,0001) figure 3 .

Une analyse plus fine montre cependant qu'il existe une différence infime, mais significative entre les 2 diamètres (test t apparié : t = 2,82 ; p = 0,005). La corrélation est significative entre ces différences et l'âge gestationnel (r = ­ 0,16 ; p < 0,01). Autrement dit, le diamètre antéro­postérieur moyen est très légèrement supérieur au diamètre transversal moyen jusqu'à 30 SA et inférieur ensuite figure 4 .

Ces différences entre les mesures moyennes des diamètres antéro­postérieur et transversal restent dans les limites de la précision de la méthode de mesure. En effet, la moyenne des écarts entre les valeurs extrêmes des 3 mesures pour chaque axe de chaque œil est de 0,46 mm (­ 0,3) (extrêmes 0 à 2,4 mm dans l'axe antéro­postérieur et 0 à 1,9 mm dans l'axe transversal). Cette marge d'erreur correspond au pouvoir séparateur du couple homme­machine, qui est de l'ordre du millimètre. Elle est indépendante de l'âge de la grossesse. Son importance relative diminue donc avec l'âge gestationnel.

Étant donné qu'en pratique c'est le diamètre oculaire transverse qui est habituellement mesuré et que la différence entre les 2 diamètres n'a pas de signification clinique, nous avons utilisé ses valeurs comme référence pour le DO.

La croissance du diamètre oculaire est plus rapide au cours de la 1re moitié de la grossesse ; elle se ralentit ensuite progressivement suivant la courbe d'équation y = 32,78 (1 ­ e­ 0,0421x) ­ 10,25. Le globe oculaire suit en conséquence la même courbe de croissance figure 5 .

Distance interorbitaire moyenne

La DIOM augmente de 8,2 mm en moyenne à 11 SA à 37,6 mm à 35 SA, en suivant une progression donnée par l'équation : y = 72,6 (1 ­ e­ 0,0432x) ­ 19,42. Sa croissance se ralentit au cours de la 2e moitié de la grossesse figure 5 .

Diamètre bipariétal

Le BIP augmente de 16,2 mm en moyenne à 11 SA à 88,4 mm à 35 SA en suivant une progression donnée par l'équation : y = 227,2 (1 ­ e­ 0,0210x) ­ 31,04.

Nous constatons que la croissance du DIOM se ralentit davantage que celle du BIP, autrement dit que la DIOM augmente en proportion moins que le BIP figure 5 .

Rapports
Rapport entre le DO et le BIP

Il existe une forte corrélation entre la croissance du diamètre oculaire moyen et celle du diamètre bipariétal (r = 0,983 ; p < 0,0001) figure 6 . Le rapport entre les 2 diamètres reste à peu de chose près constant au cours de la grossesse : DO / BIP = 0,17 ± 0,02 figure 7 .

Rapport entre la DIOM et le BIP

Les valeurs de la DIOM et le rapport entre la distance inter­orbitaire moyenne et le diamètre bipariétal (DIOM/BIP) sont rapportés dans le tableau I  . La corrélation entre la DIOM et le BIP est forte (r = 0,984 ; p < 0,0001) figure 8 . Toutefois, le rapport DIOM/BIP diminue progressivement au cours de la grossesse de 0,52 à 11 SA à 0,42 à 35 SA selon l'équation : y = 0,0038 x + 0,558 figure 9 .

Rapport entre le DO et la DIOM

Si le rapport DO/BIP varie peu, le rapport DO/ DIOM, rarement considéré, doit nécessairement augmenter. C'est ce qui se vérifie effectivement puisqu'il passe de 0,28 à 11 SA à 0,41 à 35 SA.

Fœtus malformés

Les valeurs du diamètre oculaire des fœtus atteints de différentes anomalies (RCIU, anomalies chromosomiques ­ trisomies 13, 18 et 21 ­, malformation adénomatoïde kystique du poumon, dilatation rénale, cardiopathie) où nous avons pu mesurer le DO sont rapportées sur la figure 10 . Dans ces cas les valeurs étaient souvent proches, ou inférieures au 5e percentile de nos courbes, quelle que fut la pathologie du fœtus.

DISCUSSION

Diamètre oculaire

Nos résultats démontrent que, même s'il existe d'infimes différences, les mesures du diamètre transversal (plutôt utilisées en anténatal) et les mesures du diamètre antéro­postérieur de l'œil (plutôt utilisées en post­natal) sont comparables quel que soit l'âge gestationnel. Cela signifie que l'œil fœtal peut être mesuré indifféremment selon son diamètre antéro­postérieur ou son diamètre transversal au cours de l'examen échographique anténatal. Il faut s'assurer que la mesure de l'œil est faite sur une coupe du globe oculaire à l'endroit où son diamètre est maximal pour être interprétable. Même si la mesure de l'œil n'est pas systématique au cours de la surveillance échographique du fœtus, la connaissance de valeurs de référence peut être utile dans certaines circonstances pathologiques.

Bien que les orbites puissent être visualisées par échographie (vaginale) dès 9 SA, leur mesure n'est en pratique réalisable qu'à partir de 11­12 SA. La croissance de l'œil est rapide au cours de la 1re moitié de la grossesse, puis s'infléchit entre 20 et 30 SA et ralentit encore au cours du 3e trimestre. Cette dynamique de croissance se retrouve sur toutes les autres courbes publiées jusqu'à présent. Nous n'avons pas retrouvé la croissance par paliers décrite par Birnholz [2].

Les valeurs de diamètre oculaire que nous avons trouvées sont légèrement inférieures à celles publiées par Romero et par Merz sur des populations américaine et autrichienne [3], [6], particulièrement au cours du 3e trimestre ; à ce stade la différence est de l'ordre de 2 mm. En revanche, nos valeurs se rapprochent de celles calculées à partir des mesures de la circonférence oculaire par Achiron et plus récemment de celles de Goldstein (population israélienne) [5], [8]. Ces variations tiennent probablement à des différences de techniques de mesure.

Nos mesures sont en concordance avec celles effectuées sur préparations histologiques par O'Rahilly et Bossy aux 6e, 7e et 8e mois [9]. Elles se rapprochent des mesures de Luyckx­Bacus [9] et de Fledelius [4] chez des nouveau­nés à terme, si l'on tient compte de l'âge gestationnel de nos dernières mesures (38 SA). Ces auteurs ont trouvé respective ment des mesures de 17,1 à 17,5 mm (écart 0,4 mm) ­ et de 0,2 mm supérieurs chez les enfants de sexe masculin ­ et de 17 mm.

Une microphtalmie est définie comme un œil dont le diamètre est inférieur au 5e percentile des courbes de référence. Si elle est unilatérale, elle se manifeste échographiquement par une asymétrie de taille des 2 yeux.

Une buphtalmie est définie comme un œil dont le diamètre est supérieur au 95e percentile des courbes de référence. Elle se rencontre dans le glaucome congénital et est alors bilatérale dans 50 à 70 % des cas. Nous n'en avons pas observé et n'avons pas davantage trouvé de publication faisant état d'un tel diagnostic anténatal.

Si de nombreux facteurs malformatifs peuvent affecter la croissance oculaire [7], celle­ci ne l'est en principe pas par un RCIU, ni par une macrosomie [2]. Nos mesures montrent que la répercussion de l'état pathologique est en fait variable. Aussi, la mesure du DO n'est pas à notre sens un bon outil de dépistage des anomalies fœtales. La constatation de valeurs proches des limites inférieures doit attirer l'attention et faire rechercher d'autres anomalies morphologiques et/ou biométriques.

Diamètre oculaire et diamètre bipariétal

La croissance oculaire est en rapport avec la croissance cérébrale [2] et donc indirectement en rapport avec le BIP (en dehors des cas d'augmentation pathologique du BIP). La vitesse de croissance du BIP est cependant, en valeur absolue, plus rapide que celle du DO, mais le rapport entre les 2 diamètres varie peu au cours de la grossesse (0,17 ± 0,02). La croissance des globes oculaires induit la croissance des orbites.

Distance interorbitaire et diamètre bipariétal

Nous avons préféré la mesure de la DIOM en 1re intention, plutôt que celle de la distance interorbitaire externe (DIOE, " binocular distance " des Anglo­Saxons) ou celle de la distance interorbitaire interne (DIOI, " interocular distance " des Anglo­Saxons) [10], [11], parce qu'elle est aisée et rapide à effectuer. Le rapport DIOM/BIP est facile et rapide à calculer au cours même de l'examen. En cas de valeur pathologique, la recherche d'un hypo ou hypertélorisme pourra être affinée par la mesure des DIOE et DIOI. Certes, le centre des globes oculaires n'est pas un repère aussi précis que la limite externe ou interne de l'orbite. Toutefois, le positionnement du calibreur est tout aussi précis, si l'on veille à égaliser la distance du calibreur aux limites externe et interne de l'orbite.

La mesure de la distance interorbitaire doit se faire sur une coupe frontale ou transversale parfaite de la face fœtale de façon à obtenir un aspect symétrique des 2 globes oculaires, et les calibreurs doivent être positionnés au milieu du globe oculaire.

La croissance des orbites est proportionnelle à la croissance des globes oculaires. Mais l'écartement des yeux, que reflète la DIOM, diminue relativement par rapport au diamètre céphalique au cours de la grossesse, bien que ces 2 valeurs restent fortement corrélées. Le rapport DIOM / BIP diminue donc régulièrement au cours de la grossesse passant de 0,52 à 11 SA à 0,42 à 35 SA figure 7 . Nous retrouvons donc des valeurs voisines de celle de 0,47 (± 0,03) proposée par J.­P. et M.­C. Aubry au 2e trimestre de la grossesse [12]. Une valeur anormale du rapport DIOM/BIP peut résulter soit d'un asynchronisme de croissance, soit d'un processus pathologique au niveau de la face ou du crâne [13].

Un hypertélorisme est défini comme une situation dans laquelle la distance interorbitaire est située au­dessus du 90e ou 95e percentile défini sur des courbes de référence pour une population donnée. La définition de l'hypertélorisme peut varier avec la population considérée.

L'hypertélorisme est le signe oculaire le plus fréquemment rencontré dans les syndromes génétiques [7]. La constatation d'un hypertélorisme au cours d'un examen échographique doit faire rechercher attentivement d'autres anomalies : méningo ou encéphalocèle frontal ou sphénoïdal, fente faciale.

Un hypotélorisme est défini comme une situation dans laquelle la distance interorbitaire est située au­dessous du 10e ou 5e percentile défini sur des courbes de référence pour une population donnée.

En cas d'hypotélorisme, il faut immédiatement rechercher une anomalie cérébrale, en particulier une holoprosencéphalie. L'hypotélorisme peut varier d'un simple rapprochement des orbites à la fusion complète des orbites sur la ligne médiane.

En pratique, un rapport dont les valeurs se situent en dehors des normes ne doit cependant pas être interprété comme une pathologie en soi. Il faut dans un premier temps être sûr de la qualité des coupes sur lesquelles ont été faites les mesures. Si tel est le cas, il faut alors rechercher attentivement des anomalies associées, particulièrement au niveau crânio­facial. Si le rapport est proche des valeurs normales et qu'aucune anomalie n'est détectée, il faut considérer le résultat comme une variante de la normale et ne pas inquiéter inutilement les parents.

Diamètre oculaire, distance inter orbitaire moyenne et diamètre bipariétal

Nos mesures ont confirmé que le rapport DO/BIP reste constant au cours de la grossesse. En revanche, le rapport DIOM/BIP diminue de 0,52 à 11 SA à 0,42 à 35 SA et nous avons montré qu'à l'inverse le rapport DO/DIOM augmente de 0,28 à 0,41 dans le même intervalle. Ces variations ne résultent pas des orbites elles­mêmes, mais sont la conséquence de la frontalisation progressive de celles ci.

CONCLUSION

En obstétrique, la mesure échographique du DO, sans être systématique, peut apporter de précieux renseignements lorsqu'une pathologie fœtale est suspectée ou découverte. C'est pourquoi la connaissance de valeurs normales de référence, adaptées à notre population, nous paraît nécessaire. Cette mesure s'ajoute à celle de la DIO et du BIP qui font partie des mesures systématiques au cours de l'examen échographique de la grossesse.

La croissance du globe oculaire est continue à partir de la fin de l'organogenèse (8 SA) jusqu'à l'adolescence. Nous avons pu démontrer cette continuité in vivo, en mettant en rapport les mesures échographiques anténatales et les mesures néonatales de Luyckx­Bacus.

Figure 1. Méthodes de mesure du diamètre oculaire et de la DIOM.
Methods of measurement of ocular diameter and MIOD.

Figure 2. Diamètres oculaires (5e, 50e, 95e percentiles) en fonction de l'âge gestationnel.
Ocular diameters (5th, 50th, 95th centiles) related to gestational age.

Figure 3. Corrélation entre les diamètres oculaires antéro­postérieur et transversal de l'œil fœtal.
Correlation between antero­posterior and transverse diameters of the fetal eye.

Figure 4. Différence entre les diamètres antéro­postérieur et transversal de l'œil fœtal en fonction de l'âge gestationnel.
Difference between antero­posterior and transverse diameters of the fetal eye related to gestational age.

Figure 5. Croissances du diamètre oculaire transversal (DO), de la DIOM et du BIP
Growth of the transverse ocular diameter (DO), the MIOD and the BPD

Figure 6. Corrélation entre le diamètre oculaire transversal et le BIP.
Correlation between the transverse ocular diameter and the BPD.

Figure 7. Rapport entre le diamètre oculaire transversal et le BIP en fonction de l'âge gestationnel.
Transverse ocular diameter/BPD ratio related to gestational age.

Figure 8. Corrélation entre la DIOM et le BIP.
Correlation between MIOD and BPD.

Figure 9. Rapport DIOM/BIP (5e, 95e percentiles)
MIOD/BPD ratio (5th, 95th centiles)

Figure 10. Mesures du diamètre oculaire transversal chez les fœtus pathologiques.
Measurements of the transverse ocular diameter in pathologic fetuses.

Tableau I.
Table I.Values of ocular diameter, mean interorbital diameter and MIOD/BPD related to gestational age.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

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