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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 29, N° 1  - février 2000
p. 107
Doi : JGYN-02-2000-29-1-0368-2315-101019-EVN2
Société française de médecine périnatale
 

Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction2000; 29: 107
© Masson, Paris, 2000


29es JOURNÉES NATIONALES - MONACO 1999
Abstracts des communications libres et des posters
A. TRESSIER(1)
Secrétaire Général de la Société Française de Médecine Périnatale : G. MAGNIN(2)
Rédacteur en Chef du Journal de Gynécologie-Obstétrique et Biologie de a Reproduction :

Parmi les nombreuses sociétés que regroupe notre spécialité, la Société Française de Médecine Périnatale est une des plus anciennes mais aussi l'une des plus actives. Son Congrès annuel rassemblant régulièrement entre 700 et 1 000 participants, les bourses d'étude et de recherche qu'elle dispense, son rôle actif dans la mise en place des réseaux de périnatalité en France sont la preuve de son dynamisme.

Un nombre de plus en plus important de propositions de communications libres et de posters, est soumis chaque année au Comité Scientifique des journées nationales, et en 1999, 45 abstracts ont été sélectionnés pour être présentés oralement et publiés. Ces communications libres sont le reflet le plus vivant de la qualité des études et de la recherche menées par la périnatologie française et c'est pourquoi la Société Française de Médecine Périnatale a souhaité que ces abstracts soient publiés et indexés dans le Journal de Gynécologie-Obstétrique et Biologie de la Reproduction.

Le Journal, organe de la Fédération des Gynécologues-Obstétriciens de Langue Française et du Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français est honoré de ce choix qui vient confirmer le rôle fédérateur qu'il a l'ambition de jouer auprès des différents acteurs de la Gynécologie-Obstétrique en France.

Abstracts des communications libres et des posters
TECHNIQUE ORIGINALE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR DEVANT LA CONNAISSANCE D'UNE GROSSESSE PRÉSENTANT DES VAISSEAUX PRAEVIA ET/OU D'UN PLACENTA ACCRETA.
N. Winer(1), , H. Desalle(2), , G. Karam(3), , M.P. Quéré(4), , C. Le Vaillant(1), , T. Debillon(5), , A. Hamy(3), , A. de Kersaint Gilly(2), , J.C. Rozé(5), , G. Boog(1)

(1)Service d'Obstétrique et Médecine Fœtale, CHRU Nantes,
(2)Service de Radiologie Interventionnelle,
(3)Service d'Urologie et Chirurgie Générale
(4)Service de Radio-Pédiatrie,
(5)Service de Réanimation Pédiatrique et Néonatalogie.

La connaissance prénatale d'une femme porteuse d'un placenta accreta, percreta et/ou de vaisseaux prævia pose toujours à l'équipe obstétricale le problème de la meilleure prise en charge possible. La fréquence du placenta accreta varie de 1/500 à 1/100 000 selon les critères utilisés pour le diagnostic (O'Brien et coll). La morbidité et la mortalité materno-fœtale restent très élevées malgré les progrès des obstétriciens et des échographistes pour reconnaître ces patientes en diagnostic prénatal. Le traitement radical est le plus souvent proposé pour sauvetage maternel mais le traitement conservateur est conseillé par certains auteurs (O'Brien 1996, Le 1997). La technique chirurgicale elle-même est controversée. Nous rapportons un cas de vaisseaux prævia avec placenta accreta. L'échographie-doppler met en évidence les vaisseaux prævia, l'absence de liseré hypo-échogène de sécurité entre le placenta et l'endomètre utérin. La cystoscopie retrouve l'absence de villosité choriale invasive mais une muqueuse hyperhémiée et un gros vaisseau parcourant le fond vésical. L'imagerie par RMN confirme le placenta accreta par l'isodensité entre le placenta et l'utérus (pas de plan de clivage) et les multiples vaisseaux juxta-orificiels.

La patiente est hospitalisée, bénéficie d'une cure de corticoïde et présente des métrorragies à 35 SA. Une naissance est programmée avec un traitement conservateur par embolisation.

Nous décrivons ici la technique et notre stratégie :

  • Pose du cathéter fémoral en vue du traitement radio-interventionnel (guide micro-ferret 3 F).
  • Césarienne par incision médiane sous-ombilicale et hystérotomie verticale segmento-corporéale et extraction du nouveau-né. Clampage du cordon au ras du placenta laissé en place et fermeture de l'hystérotomie.
  • Mise sur lac avec clampage possible immédiat des deux artères iliaques primitives, et fermeture de la peau par des clamps à champs.
  • Embolisation immédiate des deux artères hypogastriques.
  • Réouverture de la paroi et de l'utérus, permettant une évacuation exsangue du placenta.

On retrouve quelques zones cruantées, mais non hémorragiques. Une atonie utérine sera rapidement résolutive par un traitement utérotonique (sulprostone). La patiente n'a pas été transfusée... Une échographie-Doppler post-natale à J8 retrouve un utérus hétérogène mais avec une revascularisation. Le méthotrexate rapporté par quelques auteurs (Legro 1994, Jaffé 1994) semble non seulement inefficace mais dangereux compte tenu du risque infectieux et hémorragique en laissant le placenta en place plusieurs jours. L'originalité tient au clampage possible des vaisseaux iliaques primitifs en cas d'hémorragie massive. Si une hystérectomie d'hémostase avec placenta percreta devait alors être réalisée, elle pourrait ainsi se faire dans des conditions chirurgicales plus sécuritaires. Ce temps de clampage doit être le plus court possible (inférieur à 1 heure) et peut permettre de diminuer de façon notable la déperdition sanguine et éventuellement de faire appel à un collègue urologue si l'importance du geste à faire avait été sous-estimée.

Nous pensons que le traitement conservateur est ainsi possible, à condition d'une préparation pluridisciplinaire, d'un plateau technique performant et de l'absence d'urgence hémorragique.


ÉCHOGRAPHIE ENDOVAGINALE CHEZ LES FEMMES HOSPITALISÉES POUR UNE MENACE D'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ.
F. Vendittelli(6), , N. Mamelle(6), , F. Munoz(6), , E. Janky(6)

(6)Gynécologie-Obstétrique Pointe-à-Pitre, INSERM Lyon.

INTRODUCTION : La menace d'accouchement prématuré (MAP) représente 17 % des accouchements au CHU. Il nous a semblé utile d'évaluer la valeur pronostique d'une échographie du col pour mieux cibler les femmes à haut risque d'accouchement prématuré.

PATIENTES ET MÉTHODE : Les critères d'inclusion étaient : grossesse unique ou gémellaire entre > 18 SA et 36 SA, et consentement signé. Les critères d'exclusion étaient : dilatation cervicale > 3 cm, cerclage, mort fœtale, rupture prématurée des membranes, placenta praevia et accouchement survenant dans les 24 heures suivant l'admission. Une échographie endovaginale était réalisée le 2e ou 3e jour suivant l'hospitalisation et notait la longueur du col (seuil choisi à 30 mm) et l'existence d'une protrusion des membranes à l'orifice interne du col.

RÉSULTATS : L'étude s'est déroulée du 21 novembre 1996 au 18 septembre 1998. Deux cents femmes ont été recrutées. Il n'y avait aucune différence entre les 2 groupes concernant les critères démographiques et cliniques à l'exception du TV qui était plus modifié dans le groupe col court (< 30 mm). L'accouchement est survenu à 36,29 SA [2,48] dans le groupe « col court » (n = 127) et à 37,91 SA [1,80] dans le groupe « col long » (n = 73) (p < 0,00001). Le taux d'AP était de 19,18 % si col > 30 mm et 53,54 % si col < 30 mm (p < 0,00001). Le RR estimant le risque d'AP selon la longueur du col = 2,79 (IC 95 % : 1,70 Ð 4,59). On a relevé 25 % de funneling et dans ce cas l'AP était de 52 % et RR = 1,39 (IC 95 % : 0,99 Ð 1,95). L'analyse de régression multiple note un ORa à 3,75 (IC 95 % : 1,71 Ð 8,24) pour la longueur du col.

CONCLUSION : L'échographie du col donne des informations pronostiques importantes sur le risque d'AP.


PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL DES VENTOUSES À LA PARTIE MOYENNE ET BASSE DE L'EXCAVATION PELVIENNE : À PROPOS DE 819 CAS.
O. Teffaud(7), , D. Riethmuller(7), , C. Deliencourt(7), , JP Schaal(7), , A. Menget(7), , R. Maillet(7)

(7)Clinique Universitaire de Gynécologie, d'Obstétrique et de la reproduction, CHU St-Jacques, avenue du 8 mai 1945, 25000 Besançon.

La ventouse obstétricale ou vacuum extractor (car utilise la force que représente le vide) a connu son véritable essor à partir de 1954 grâce au suédois Malmström. Cet instrument comme le forceps permet aux femmes d'accoucher par les voies naturelles. Elle est surtout utilisée dans les pays nordiques. Son taux de pénétration en France était de 13,4 % en 1993. Aujourd'hui encore, ses complications maternelles et fœtales font encore l'objet de nombreuses polémiques.

Au travers d'une étude rétrospective de 819 cas d'application de ventouse partie basse ou moyenne de l'excavation et une revue de la littérature nous :

  • rappellons l'historique, les dernières innovations et la technique d'utilisation de cet instrument,
  • montrons que la morbidité maternelle est dominée par les lésions des parties molles, mais que son usage est peu délétère pour ces dernières (1,34 % de périnées complet ou compliqué),
  • récapitulons la pathologie fœtale particulière retrouvée avec l'utilisation de cet instrument,
  • montrons des taux de morbidité fœtale liés à l'usage de la ventouse comparable à la littérature et l'absence de grandes complications,
  • comparons la morbidité materno-fœtale du forceps et de la ventouse.

Le but de ce travail est de confirmer l'absence ou la faible incidence des complications, lors de la pose de la ventouse, à la partie moyenne ou basse de l'excavation sur une présentation céphalique. Il ne s'agit pas d'être polémique mais seulement d'asseoir un peu plus la position de cet instrument en ne parlant que des situations obstétricales où l'indication de l'extraction instrumentale apparaît consensuelle.

Le vacuum extractor n'a pas encore remplacé le forceps. La compétition entre les deux instruments alimente encore de nombreuses publications. Néanmoins, en septembre 1998, une « Committee Opinion » publiée par l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) recommandait fermement l'usage de la ventouse obstétricale dans les naissances assistées.


DÉCÈS PÉRINATAL ET GROSSESSES MULTIPLES : UNE ÉTUDE RÉTROSPECTIVE
S. Tardif(8), , M. Dominguez(8), , M. Benchaib(9), , J.M. Thoulon(8)

(8)Service de Gynécologie-Obstétrique,
(9)Service de Biologie de la Reproduction, Hôpital Édouard Herriot, Lyon, France.

Les grossesses multiples présentent plus de risque que les grossesses uniques autant dans leur déroulement que lors de l'accouchement. Nous avons réalisé une étude rétrospective sur les grossesses multiples afin de mettre en évidence une distribution particulière de la période du décès (MFIU, ITG, décès pendant le perpartum, décès néonatal précoce) et une étiologie privilégiée. L'étude a été réalisée sur les patientes présentant une grossesse multiple à l'Hôpital Édouard Herriot (Lyon) entre le 1er janvier 1995 et le 31 décembre 1998. Les variables étudiées ont été : l'âge maternel, l'âge du diagnostic, l'âge de décès, le terme, le mode d'accouchement, les causes du décès, le devenir du survivant, la chorionicité et le type de grossesse. Durant cette période 431 grossesses multiples ont été recensées (sur 11 385 grossesses), décomposées en 375 grossesses gémellaires, 53 grossesses triples et 3 grossesses quadruples. L'âge moyen des femmes était de 31 ans (22-40 ans), elles ont accouché entre 23 et 37 SA (terme moyen : 31 SA). Sur cette série de grossesse il a été dénombré 43 décès de fœtus ou de nouveau-nés de plus de 22 SA (10 %). Ces décès sont consécutifs pour 18,6 % à une stimulation ovarienne, pour 27,9 % à une technique de FIV avec ou sans micro-injection, et pour 32,6 % à une grossesse spontanée 32,6 %. Le taux de survie d'un des multiples en cas de décès est de 41,1 %. Les MFIU représentent la première cause de mortalités (37,2 %) avec une survie des multiplets dans 71,4 % des cas. Le syndrome transfuseur-transfusé est la principale cause des MFIU, suivie par la RPM. La prématurité représente 25,6 % des décès, puis les ITG (20,9 %) et les malformations (16,3 %). Pour les décès périnataux, on note une différence d'âge maternel selon que ceux-ci seraient d'origine malformatif ou non (32,9 ans versus 29,8, p < 0,05), pour les autres causes de décès, l'âge ne semble pas impliqué. La mortalité périnatale des multiplets prend une part importante des décès périnataux, puisque 10 % d'entre eux proviennent de grossesses multiples. Le taux de mortalité périnatale atteint 43,15 décès pour 1 000 grossesses multiples dans notre étude. Le caractère monochorial de la grossesse reste un facteur prédisposant au décès périnatal. Les malformations et les ruptures prématurées des membranes sont responsables de 90 % des décès néonataux précoces. Les malformations, les syndromes transfuseur-transfusé et à moindre degré les ruptures prématurées des membranes sont responsables de 85 % des décès anténataux. Il existe peu de possibilités de réduire l'incidence de ces pathologies. Il faut donc s'efforcer de prévenir et de prendre en charge leurs complications.


L'ORGANISATION DES LIENS AUTOUR DES NAISSANCES À TRÈS HAUT RISQUE : UNE URGENCE PSYCHIQUE.
D. Suffet(10), , R.M. Toubin(10), , F. Molénat(10), , F. Montoya(11), , G. Cambonie(11), , P. Boulot P(12)

(10)Unité Petite enfance, SMPEA,
(11)Pédiatrie II,
(12)Gynécologie-obstétrique, Montpellier.

Le nombre de naissances prématurées d'enfants de très petit poids ne diminue plus depuis quelques années. Il est devenu même, dans un tiers des cas, « médicalement consenti » (hypotrophie sévère). Or, la naissance d'enfants de petits poids, facteur de rupture du fait de la séparation mère-enfant, de discontinuité émotionnelle du fait de l'angoisse (culpabilité, peur des séquelles, agressivité), est susceptible de générer des troubles relationnels précoces parents-enfant. Une interaction de qualité est à l'évidence encore plus nécessaire au bon développement de ces enfants. L'urgence somatique se double d'une urgence psychique.

L'intérêt de préparer les parents à un tel événement s'est progressivement imposée à l'équipe obstétrico-pédiatrique du CHU de Montpellier soutenue par une collaboration médico-psychologique. En particulier, la visite anténatale du pédiatre, introduite de manière personnalisée par l'obstétricien, apparaît comme un élément majeur de « réanimation psychique des parents »

MÉTHODE : Cette étude vise à décrire les modalités de communication qui s'expriment lors de cette rencontre, les mécanismes en jeu, afin de déceler ce qui est opérant. Pendant trois mois, elle a concerné 30 couples en anténatal et 18 en postnatal. Elle comporte :

  1. une analyse des entretiens du pédiatre,
  2. un entretien semi-directif le lendemain avec les parents pour explorer les effets de la visite du pédiatre,
  3. un entretien semi-directif huit jours après la naissance pour évaluer le niveau d'angoisse et la qualité du lien mère-enfant.

RÉSULTATS : En anténatal, la manière dont le pédiatre est introduit par l'obstétricien auprès des parents est primordiale pour le bon déroulement de cette rencontre. Les parents se reconstituent par la sensation de confier leur futur enfant à un médecin personnalisé.

En postnatal surtout, la sidération classiquement décrite fait place à une relation d'emblée investie avec leur enfant. On constate un chute du niveau d'angoisse, une facilitation des relations parents-enfant, parents-équipe médicale et réciproquement une plus grande sécurité pour les pédiatres.

On peut parler d'une « réanimation » de l'image du bébé dans la tête des parents avant une naissance à haut risque.


PRONOSTIC OBSTÉTRICAL ET NÉONATAL D'UNE PRÉSENTATION PODALIQUE DE MAUVAISE RÉPUTATION : LE SIÈGE COMPLET.
D. Riethmuller(13), , J.-C. Lovéra(13), , O. Teffaud(13), , J.P. Schaal(13), , R. Maillet(13)

(13)Clinique Universitaire de Gynécologie, d'Obstétrique et de la reproduction, CHU St-Jacques, avenue du 8 mai 1945, 25000 Besançon.

Le siège complet a mauvaise réputation en raison des anomalies fréquentes du travail et des risques de procidence du cordon. Ces risques connus, ont d'ailleurs amené bon nombre d'auteurs anglo-saxons à en faire une indication formelle d'extraction par voie haute.

À partir d'une étude rétrospective de 138 cas de siège complet de 1988 à 1997, nous avons étudié les paramètres obstétricaux et les résultats néonatals. Les critères d'inclusion hormis le caractère mode des pieds du siège ont été : grossesse simple, âge gestationnel au moins égal à 32 SA et un poids de naissance d'au moins 1 500 g pour éviter les biais de la grande prématurité.

Le taux de primipares était de 16 % avec 60 % de césarienne, alors que la voie haute ne représentait que 38 % des accouchements de multipares. Les indications des césariennes hormis l'absence des prérequis à l'acceptation à la voie vaginale (30/59) ont été dans 16 cas une anomalie du travail (16/29), dans 12 cas une cause fœtale et dans 1 cas une cause placentaire. Sur les 79 accouchements par voie basse, près de 80 % ont été assistés d'une manœuvre, ceci étant le résultat d'une politique très interventionniste. En effet nous réalisons de façon quasi systématique une petite extraction pour tout accouchement du siège.

Nous avons eu 7 procidences du cordon (6,6 % des sièges acceptés par voie basse), situation qui représente donc un risque réel de cette présentation. Dans 4 cas une césarienne a été pratiqué et dans les 3 cas restant une grande extraction a pu être réalisée par un opérateur expérimenté à chaque fois chez une multipare à dilatation complète.

Les résultats néonatals sont satisfaisants puisque seuls 2 cas de score d'Apgar < 7 à 5 min sont relevés. Dans les 2 cas, il s'agissait d'accouchement pratiqués par des non obstétriciens dans un véhicule de transport. Un cas de décès est à déplorer, il s'agissait d'un enfant porteur d'un syndrome poly-malformatif connu en anténatal. Le taux de transfert en unité de pédiatrie était de 22,7 % dans les accouchements voie basse et de 30,5 % parmi les césariennes.

Le siège complet est une présentation à risque certain d'anomalie du travail et de procidence du cordon. Toutefois, plus de 73 % des patientes répondant aux règles d'acceptation de la voie basse accouchent par voie vaginale avec des résultats néonatals non inférieurs à ceux observés dans la voie haute (toutes indications confondues). En raison des risques inhérents à ce type de siège et relevant d'une césarienne parfois en extrême urgence, nous préconisons de réaliser la surveillance du travail et l'accouchement d'un siège complet en salle de césarienne.


CÉSARIENNE EXTRA-PÉRITONÉALE, TECHNIQUES, RÉSULTATS.
J.H. Ravina(14), , D. Fauck(14), , A. Menard(14), , M. Naett(14), , O. Ami(14)

(14)Clinique Marie-Louise, 59, rue des Martyrs, 75009 Paris.

  • Si le pronostic d'une césarienne est excellent, les suites opératoires ne sont pas toujours simples lorsque celle-ci est réalisée. :
    • Selon la technique opératoire de base classique, notre équipe s'est attachée à développer une technique dite « extra-péritonéale » qui offre un meilleur confort pour la mère, une réduction du « Prétium Doloris », une durée d'hospitalisation plus courte.
  • Cette technique n'est pas nouvelle. Dès le début du xix e siècle, plusieurs auteurs (Baudelocque 1825) ont mis au point une césarienne sans ouverture de la cavité péritonéale, en réclinant sur le côté la vessie ou en la libérant de ses attaches péritonéales la refoulant vers le bas (Latzko 1909).
  • La technique appliquée depuis plus d'un an dans notre service est maintenant bien codifiée :
    • remplissage préalable de la vessie, par 160 cc de sérum physiologique,
    • incision cutanée par Pfannenstiel,
    • ouverture de l'aponévrose verticale, latéralement à 2 cm à gauche de la ligne médiane (ouverture verticale de 6 cm vers le haut, 2 cm vers le bas),
    • clinage digital du tissu conjonctif lâche latérovesical gauche,
    • accès au canal intervésico-utérin décrit par Baudeloque,
    • mise en évidence du segment inférieur par clivage digital de gauche à droite en refoulant vers le haut le péritoine,
    • hystérotomie segmentaire transversale basse après déclampage de la vessie,
    • extraction de l'enfant, délivrance classique, fermeture de l'hystérotomie, de l'aponévrose et cutanée.

Nous avons réalisé plus de 150 césariennes selon cette technique dite extrapéritonéale.

Les avantages sont notables :

  • les décollements sont limités,
  • l'incision verticale latéro gauche aponévrotique permet des suites moins douloureuses (lever précoce, absence de traction douloureuse...),
  • l'absence d'ouverture du péritoine limite « les agressions » (absence d'écoulement de sang, de liquide amniotique intrapéritonéale) autorisant une reprise quasi immédiate du transit (alimentation le jour même),
  • le temps opératoire est simplifié (absence de péritonisation, fermeture pariétale limitée).

L'intérêt majeur de cette technique est son caractère peu traumatique, évitant les complications classiques telles que les infections post-opératoires ; les occlusions fonctionnelles, les complications thromboemboliques. Il s'agit surtout d'un confort certain et d'un meilleur vécu par la patiente.

Un film CD ROM de 4 minutes illustre la technique.


À PROPOS DE 117 TRANSFERTS IN UTERO.
B. Langer(15), , I. Tissier(15), , M. Dreyfus(15), , E. Boudier(15), , J.-J. Baldauf(15), , C. Martinez(15), , Ch. Cuenin(15), , A. Treisser(15), , J. Ritter(15)

(15)Services de Gynécologie et Obstétrique I et II, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg.

Du 1er janvier au 30 juin 1999, 117 transferts in utero ont été enregistrés dans les 2 services de niveau 3 de Strasbourg.

Les motifs étaient :

  • La prématurité : 35 menaces d'accouchement prématuré (13 grossesses gémellaires, 3 grossesses triples et une grossesse quadruple), 22 cas de rupture prématurée des membranes et 1 cas de chorioamniotite.
  • Une pathologie vasculaire : 9 cas de prééclampsie, 8 cas de Hellp, 1 éclampsie, 4 cas de décollement prématuré du placenta normalement inséré.
  • Une hémorragie : 4 cas de placenta praevia et 2 cas de métrorragie.
  • Une pathologie fœtale : 17 cas de RCIU et 7 malformations fœtales.
  • 7 cas divers (infarctus du myocarde, cardiomyopathie obstructive, diabète insulino-dépendant, syndrome néphrotique...).

Les âges gestationnels à l'admission étaient dans 7 % des cas à 25 SA, dans 23 % des cas entre 26-30 SA, dans 41 % compris entre 31-34 SA et dans 29 % des cas > 34 SA.

Dans 18 cas (15 %), un retransfert vers le service d'origine a pu être réalisé secondairement avant l'accouchement.

Concernant les 99 transferts in utero restants, on note 11 % de tentative de déclenchement et 2 ITG à 21 et 24 SA pour prééclampsie sévère et Hellp syndrome associé à une insuffisance rénale respectivement. Dans 45 % des cas, l'accouchement a eu lieu durant les 24 heures, qui suivaient l'admission. Dans 61 % des cas, une césarienne a été réalisée.

Ces 99 accouchements ont donné naissance à 117 enfants, parmi lesquels on relevait 19 (16 %) enfants de poids < 3e perc. et 26 (22 %) de poids compris entre le 3e et 10e perc.

L'analyse de ces transferts in utero permet de tirer plusieurs conclusions susceptibles d'améliorer la prise en charge de ces grossesses.


PRONOSTIC OBSTÉTRICAL APRÈS INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE.
J.C. Laine(16), , J.M. Faure(16), , P. Boulot(16)

(16)Unité de médecine fœtale, C.H.U.A. de Villeneuve, Montpellier.

OBJECTIFS : Évaluer le pronostic obstétrical après interruption médicale de grossesse : prématurité et pertes fœtales.

MATÉRIEL ET MÉTHODES : Étude observationnelle et monocentrique portant sur 220 patientes ayant subi une interruption médicale de grossesse des deuxième et troisième trimestres. 100 % des patientes ont bénéficié de Mifépristone, 93,6 % de Misoprostol. Le terme moyen de l'interruption médicale de grossesse était de 22,9 semaines d'aménorrhée.

RÉSULTATS

  1. 85 % des patientes ont présenté une nouvelle grossesse obtenue dans 52 % des cas dans les six mois et dans 90 % des cas dans l'année suivant l'interruption médicale de grossesse. Le délai I.M.G.-grossesse est plus long si la cause de l'interruption était fœtale (7,6 vs 6,5 mois), si un fœticide a été réalisé (9 vs 6,9 mois) et plus court s'il s'agissait d'une mort fœtale in utero (5,6 vs 7,7 mois). Dans le suivi de ces grossesses, on note un taux d'avortements spontanés non augmenté, aucun cas d'avortement tardif ou de béance cervico-isthmique iatrogène, un taux d'hospitalisation pour menace d'accouchement prématuré de 11,5 %, un taux d'accouchement prématuré de 6,8 %, un terme moyen d'accouchement de 38,7 semaines d'aménorrhée avec des modes d'entrée en travail, d'accouchement ainsi que des enfants de poids comparables aux autres grossesses.
  2. 15 % des patientes n'ont pas présenté de grossesse post-interruption médicale de grossesse : il s'agit de patientes plus âgées (35 vs 29,7 ans), de parité plus élevée (1,8 vs 0,7) avec un nombre plus important d'indications pour aberration chromosomique (41,4 vs 23,9 %) et moins d'anesthésie péridurale posée lors de l'interruption médicale de grossesse (55,2 vs 77,9 %).

CONCLUSION : Un antécédent d'interruption médicale de grossesse des deuxième et troisième trimestres utilisant un protocole d'induction du travail associant la Mifépristone et le Misoprostol ne paraît pas être un facteur de risque d'accouchement prématuré. Le pronostic d'une grossesse ultérieure chez ces femmes désireuses d'enfants ne semble donc pas altéré.


ANTÉCÉDENTS D'INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE ET ISSUE DES GROSSESSES ULTÉRIEURES.
L. Henriet(17), , M. Kaminski(17)

(17)INSERM, Unité 149, Recherches épidémiologiques sur la santé des femmes et des enfants, Villejuif.

Environ 15 % des femmes qui accouchent en France ont eu auparavant une ou plusieurs I.V.G. Peu d'études se sont intéressées à l'impact des I.V.G. sur les grossesses ultérieures. Concernant la prématurité, les études les plus récentes semblent mettre en évidence un risque associé aux antécédents d'I.V.G. En revanche, pour les autres issues de grossesse, les associations sont moins nettes et souvent discordantes. L'objectif de cette étude est d'analyser le rôle des antécédents d'I.V.G. vis-à-vis de la prématurité, du retard de croissance intra-utérin et du petit poids de naissance.

Les données utilisées sont issues de l'enquête nationale périnatale de 1995 et concernent 12 432 naissances uniques vivantes. Environ 13 % des femmes de l'échantillon ont déclaré avoir eu antérieurement une I.V.G. et 2,5 %, au moins deux. Une association significative a été observée entre les antécédents d'I.V.G. et la prématurité, avec 6,1 % de prématurés chez les femmes ayant au moins un antécédent d'I.V.G., au lieu de 4,2 % chez les femmes sans antécédent. Après ajustement sur l'âge maternel, la parité, les antécédents obstétricaux pathologiques, le poids maternel avant la grossesse, le statut matrimonial, le niveau d'études, la situation professionnelle, la nationalité, la consommation de tabac au troisième trimestre de grossesse et la surveillance prénatale, l'odds ratio ajusté de prématurité vaut 1,4 [IC à 95 % : 1,1-1,8]. Le risque augmente avec le nombre d'I.V.G. dans les antécédents (OR ajustés : 1,3 pour une I.V.G., et 1,9 pour deux I.V.G. ou plus). Les résultats sont les mêmes pour la grande prématurité et la prématurité modérée, la prématurité spontanée et la prématurité induite. En revanche, après ajustement, l'hypotrophie et le petit poids de naissance ne sont pas associés de façon significative aux antécédents d'I.V.G.

Des recherches prenant en considération les techniques utilisées pour la réalisation des I.V.G. sont nécessaires afin de comprendre les mécanismes physiopathologiques mis en jeu dans la survenue de l'accouchement prématuré et de mieux les prendre en charge.


CHOIX DE LA VOIE D'ACCOUCHEMENT EN PRÉSENTATION DU SIÈGE : RÉSULTAT D'UNE COHORTE DE 744 CAS AU CHU D'AMIENS
C. Capsie(18), , P. Verhoest(18), , S. Bertrand(18), , J. Gondry(18)

(18)Service de Gynécologie Obstétrique, Amiens.

OBJECTIF : Évaluer le bien-être fœtal à la naissance en présentation du siège en fonction de la voie d'accouchement et défendre notre politique d'accouchement par voie basse lorsque les conditions favorables sont réunies.

MÉTHODE : Étude rétrospective de tous les accouchements de fœtus unique en présentation du siège du 1/1/88 au 31/12/97 au CHU d'Amiens où le score de « Vitse » a été utilisé pour décider de la voie d'accouchement.

Nous avons évalué la mortalité néonatale précoce et la morbidité néonatale selon les critères habituels (Apgar, ph artériel, nécessité d'une réanimation néonatale, existence de traumatismes fœtaux). Enfin, nous avons comparé les sièges nés par voie basse aux sièges nés par césarienne avant le travail.

RÉSULTATS : La mortalité néonatale précoce des accouchements par le siège est de 9/1 000 (n = 7). Il s'agissait dans tous les cas d'enfants porteurs d'une malformation sévère : 5 décès par voie basse, 2 décès par césarienne. La différence entre siège voie basse et siège par césarienne est peu significative en faveur du groupe césarienne (p < 0,03). Au total, cinq traumatismes fœtaux ont été relevés : 4 par voie basse (2 fractures de clavicule, 1 plexus brachial, 1 fracture de l'humérus) et 1 fracture du tiers inférieur du fémur par césarienne.

CONCLUSION : Dans notre série, la voie basse n'est pas plus défavorable que la césarienne prophylactique à condition de respecter les critères d'acceptabilité de la voie basse et d'avoir un obstétricien confirmé sur place.


CONSÉQUENCES NÉONATALES DE LA RUPTURE DES MEMBRANES (RPM) AVANT 34 SA À PROPOS DE 84 GROSSESSES UNIQUES.
C. Gire(19), , P. Faggianelli(20), , C. Nicaise(19), , C. Chau(20), , C. D'Ercole(20), , J.M. Dejode(21), , P. Lagier(21), , F. Soula(21), , L. Boubli(21)

(19)Néonatologie (Pr Garnier),
(20)Gynécologie Obstétrique (Pr Boubli), Unité mère enfant, Hôpital Nord, Chemin des Bourrelys 13015 Marseille,
(21)Réanimation (Pr Martin).

OBJECTIFS : Évaluer l'intérêt d'une attitude expectative sur le bien être fœtal en présence d'une RPM.

MÉTHODES : Il s'agit d'une étude prospective longitudinale avec RPM concernant 84 nouveau-nés issus d'une grossesse unique de moins de 34 SA avec RPM. En l'absence de critères de chorioamniotite ou de mise en travail une attitude expectative est décidée avec antibiothérapie et corticothérapie anténatale. Une réévaluation est faite au 4e jour puis toutes les semaines : échographie, bilan biologique maternel, et amniocentèse avec culture du LA et dosage de l'interleukine 6 (IL6). La prise en charge du syndrome de détresse respiratoire est protocolisée. Le diagnostic d'infection néonatale est porté à 48 heures si la PCR est supérieure à 15 mg/l et si deux prélèvements périphériques sont positifs et/ou si une hémoculture au sang du cordon est positive à un germe pathogène. L'hémodynamique est évaluée : TA moyenne, remplissage, dopamine.

RÉSULTATS : Notre population se répartie comme suit : groupe I avant 28 SA (18) (15,5 %), groupe II entre 28 et 32 SA (34) (40 %) et groupe III après 32 SA (37) (44 %). La durée moyenne de rupture de 127 heures (1-1440) est inversement proportionnelle à l'âge gestationnel. L'incidence de l'infection néonatale est de (4/13) 30 % pour le groupe I ; de (4/34) 11 % pour le groupe 2 et de groupe 3 (6/37) 16 % (p : ns). Les enfants infectés ont une durée de rupture supérieure (290/118) (p : 0,032). L'incidence globale des leucomalacies périventriculaires (LPV) et des hyperéchogénécités périventri culaire (HPV) est de 13 % (11/79) et de 4,31 % (3/79) pour les hémorragies intraventriculaires HIV. Les enfants de moins de 28 SA ont significativement plus de lésions cérébrales (p < 0,05). Les lésions de la substance blanche sont corrélées à l'hémodynamiques (p < 0,005), mais pas à l'infection néonatale, ni à l'élévation de IL 6. Quatorze enfants sont décédés 14/84 (16,6 %) : 8 grandes prématurités (hémorragie intra-ventriculaire, entérocolite ulcéronécrosante, âge gestationnel < 26 SA), 3  hypoplasies pulmonaires, 1 septicémie néonatale, 1 dysplasie pulmonaire, 1 défaillance multiviscérale.

CONCLUSIONS : La mortalité et la morbidité sont comparables à la littérature. L'âge gestationnel, l'infection néonatale, et l'hypoplasie pulmonaire sont les principaux facteurs de mortalité et de morbidité. La durée de rupture augmente l'incidence de l'infection néonatale mais pas la morbidité et la mortalité globale.


ÉVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX EN CAS DE RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES (RPM) AVANT 34 SA : À PROPOS DE 84 GROSSESSES UNIQUES.
P. Faggianelli(22), , C. Gire(23), , C. Chau(22), , L. Piechon(22), , C. D'Ercole(22), , C. Palix(23), , J.M. Dejode(24), , P. Lagier(24), , F. Soula(24), , L. Boubli(22)

(22)Service Néonatologie (Pr Garnier),
(23)Gynécologie Obstétrique (Pr Boubli), Unité mère enfant Marseille, Chemin des Bourrelys, 13015 Marseille.
(24)Réanimation (Pr Martin),

OBJECTIFS : Évaluer les marqueurs cliniques et biologiques, la valeur de l'amniocentèse avec culture bactérienne et dosage de l'interleukine 6 (IL 6) dans le liquide amniotique (LA) pour le diagnostic de chorioamniotite (CA) en cas de RPM.

MÉTHODES : Étude prospective longitudinale concernant 84 grossesses uniques avec RPM. Une attitude expectative est décidée en l'absence de CA ou de mise en travail spontané avec antibiothérapie de 48 heures, corticothérapie anténatale et absence de tocolyse. Lorsqu'il existe au moins deux critères suivants : température maternelle > 38 °C, pouls maternel > 90 bpm, rythme cardiaque fœtal > 160 bpm (ou autres anomalies), anamnios, LA teinté et/ou biologiques maternels (GB > 15 000/mm3 et/ou PCR > 15 mg/l), la patiente bénéficie d'une césarienne. En cas de stabilité clinique et biologique l'amniocentèse (23 cas) est pratiquée sous échoguidage au 4e jour de la rupture avec mise en culture du LA et compte du nombre de leucocytes. Un dosage de l'IL-6 dans le LA est pratiqué dans 9 cas (kit de dosage IMULITE©). Une série de 17 amniocentèses (grossesses monofœtales entre 15 et 22 SA/amniocentèse pour âge maternel) retrouve une valeur seuil de l'IL6 à 1 825 pg/ml. Le diagnostic de chorioamniotite est confirmé par l'analyse bactériologique du placenta (72/84). Douze placentas ne sont pas analysés.

RÉSULTATS : Le diagnostic de CA est porté dans 22,22 % (16/72). Nos critères cliniques et biologiques pour dépister une CA ont montré une bonne sensibilité (76 %) mais une mauvaise spécificité (21 %). Les meilleurs critères prédictifs sont la tachycardie fœtale et la persistance d'un anamnios. L'amniocentèse est pratiquée dans 23 cas (23,4 %). La culture du LA retrouve un germe 26 % des cas (6/23). Pour ces 23 LA, la spécificité de l'examen bactériologique dans la prédiction de la CA est de 78,6 %, la sensibilité de 37,5 %, la valeur prédictive positive de 50 %, et la valeur prédictive négative de 68,7 %. L'IL-6 (9/23 ; 39 %) semblent être le meilleur marqueur de CA avec une valeur prédictive positive de 83 %, une valeur prédictive négative de 100 %, une spécificité de 75 %, une sensibilité de 100 %.

CONCLUSIONS : À l'heure actuelle aucun examen clinique ou biologique utilisé en pratique courante n'est suffisamment sensible et spécifique pour être rassurant. L'examen bactériologique LA prélevé par amniocentèse ne s'est pas avéré plus pertinent dans le dépistage de l'infection. L'IL-6 semble être un marqueur très sensible et très spécifique de l'infection intra-utérine mais son utilisation en pratique courante se heurte à des problèmes de coût.


ÉVALUATION DE L'APPORT DE LA MESURE DE LA LONGUEUR CERVICALE EN CAS DE RUPTURE PRÉMATURÉ DES MEMBRANES AVANT 34 SA.
P. Faggianelli(25), , L. Piechon(26), , C. Gire(25), , C. Chau(26), , C. D'Ercole(26), , L. Boubli(26)

(25)Service Néonatologie (Pr Garnier),
(26)Gynécologie Obstétrique (Pr Boubli), Unité mère enfant Marseille, Chemin des Bourrelys, 13015 Marseille.

OBJECTIFS : Le but de notre étude est d'évaluer l'apport de la mesure échographique de la longueur cervicale au cours des ruptures prématurées des membranes avant 34 SA (RPM) pour prédire le délai séparant la RPM de l'accouchement et le risque infectieux.

MÉTHODES : Il s'agit d'une étude prospective longitudinale concernant 63 grossesses uniques présentant une RPM. Une attitude expectative est décidée en l'absence de chorioamniotite ou de mise en travail spontané avec antibioprophylaxie de 48 heures et une corticothérapie anténatale et absence de tocolyse. Le bilan initial comprend une mesure échographique endo-vaginale de la longueur cervicale. Une amniocentèse est prévue au 4e jour de rupture en l'absence de critère clinique et/ou biologique de chorioamniotite avec analyse cytobactériologique en milieux aéro-anaréobies et spécifique pour recherche de Mycoplasma. Le diagnostic de chorioamniotite est confirmé par l'analyse bactériologique et histologique du placenta. Le diagnostic d'infection néonatale est porté à 48 heures si la PCR est supérieure à 15 mg/l et si deux prélèvements périphériques sont positifs et/ou si une hémoculture au sang du cordon est positive à un germe pathogène.

RÉSULTATS : Un col court est associé à un risque important d'accouchement imminent (médiane de latence 12 heures (¾ 20 mm), versus 120 heures (> 20 mm) (p = 0,0028)). La longueur cervicale n'est pas corrélée à la présence d'une chorioamniotite (25,6 ± 17 vs 27 ± 13 mm, p = 0,721) ou d'une infection néo-natale (27,1 ± 13 vs 25,6 ± 17 mm, (p = 0,722).

La mise en travail spontané avec accouchement par voie basse est plus fréquente lorsque le col est ¾ 20 mm (47 % vs 19 %, p = 0,018). Il existe une différence significative de longueur cervicale entre multipares (32,8 ± 11,9 mm) et nullipares (19,7 ± 13,5 mm) (p = 0,0001).

CONCLUSIONS : Dans les ruptures prématurées des membranes, ces données suggèrent que la pratique systématique d'une mesure de la longueur cervicale par échographie endo-vaginale identifie un groupe de patientes à risque d'accouchement imminent. Les grossesses présentant un col court ne semblent pas être plus exposées à un risque important de complications infectieuses maternelles et fœtales. Dans le cadre de la politique de transfert materno-fœtal, la mesure de la longueur cervicale doit être prise en considération.


INTÉRÊT DU TEST À LA FIBRONECTINE DANS LA PRÉDICTION DE LA MENACE ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ : À PROPOS DE 90 OBSERVATIONS.
E. Closset(27), , Ph. Dufour(27), , C. Coeugnet(27), , M. Durand-Réville(27), , D. Subtil(27), , A.S. Valat(27), , F. Puech(27)

(27)Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59 037 Lille cedex

INTRODUCTION : Le dépistage des patientes présentant un risque d'accouchement prématuré est un problème de Santé Publique en raison de la morbidité et de la mortalité néonatales entraînées par la prématurité. Récemment, de nouveaux marqueurs de risque sont apparus (cytokines, dosages hormonaux, échographie du col...). La fibronectine fœtale est une protéine spécifique de l'interface materno-fœtale. Elle est un marqueur de risque d'accouchement prématuré lorsqu'elle est retrouvée dans les sécrétions cervico-vaginales entre 24 et 36 SA. Elle a été particulièrement étudiée par Lockwood depuis 1991.

MATÉRIEL ET MÉTHODES : Il s'agit d'une étude prospective réalisée entre janvier et décembre 1997 à la maternité Jeanne de Flandre de Lille. Quatre-vingt-dix prélèvements ont été étudiés chez des patientes présentant une grossesse unique, hospitalisées pour menace d'accouchement prématuré sans rupture des membranes. Soixante-dix résultats ont pu être analysés (15 prélèvements ont été exclus et 5 patientes ont été perdues de vue). Les dosages ont été effectués par méthode colorimétrique semi-quantitative après prélèvement par écouvillon au niveau cervico-vaginal, à distance d'un toucher vaginal. Les tests statistiques t de Student, Khi-2 et Khi-2 corrigé de Yates ont été utilisés pour effectuer les comparaisons.

RÉSULTATS : La recherche de fibronectine fœtale est positive dans 18 cas (soit 26 %).

Dans les cas de test positif, les patientes ont accouché avant 37 SA dans 67 % des cas contre 25 % des cas en cas de test négatif. La prolongation de la grossesse après le test est en moyenne de 22 jours dans le groupe fibronectine positive et de 45 jours dans le groupe fibronectine négative. Concernant le risque global d'accouchement prématuré, les dosages ont montré une sensibilité de 48 %, une spécificité de 87 %, une valeur prédictive positive de 67 % et une valeur prédictive négative de 75 %. Pour un intervalle de 14 jours après le test, la sensibilité est de 88 %, la spécificité de 82 % et la valeur prédictive négative est de 98 %. Cette dernière est de 90 % pour un intervalle de 21 jours.

DISCUSSION : Les résultats de notre étude sont comparables à ceux des différentes publications. La présence de fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales représente un risque accru d'accouchement prématuré, tandis que son absence est rassurante, surtout dans un délai de 15 jours à 3 semaines. L'utilisation du dosage de la fibronectine permet donc de sélectionner les patientes présentant un risque accru d'accouchement prématuré, entraînant des mesures thérapeutiques appropriées. Les différents auteurs recommandent surtout la réalisation du test chez les patientes symptomatiques ou à risque, en surveillance régulière toutes les 2 à 3 semaines. Son association avec la mesure échographique du col utérin est préconisée par de nombreux auteurs afin d'apprécier plus efficacement encore le risque d'accouchement prématuré. Ils démontrent enfin l'intérêt économique (moins de traitements et d'hospitalisations) de ce procédé.

En conclusion, le test à la fibronectine fœtale est de réalisation facile et donne un résultat permettant de sélectionner en quelques minutes des patientes à risque supplémentaire d'accouchement prématuré. Sa valeur prédictive négative est excellente, ce qui peut permettre d'éviter une hospitalisation et de proposer une surveillance ambulatoire en cas de résultat négatif. Naturellement, des études à grande échelle sont nécessaires pour évaluer son bénéfice réel en terme de réduction de la prématurité.


CONCEPTION D'UN SIMULATEUR DE GESTES ÉCHOGUIDÉS : APPLICATION À L'AMNIOCENTÈSE.
J.P. Lucot(28), , P. Vaast(28), , L. Wibaux(29), , M. Depreester(29), , P. Dubois(30), , C. Chaillou(29), , F. Puech(28)

(28)Service de pathologies maternelles et fœtales, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille.
(29)Laboratoire d'Informatique Fondamentale de Lille, Université de Lille II.
(30)Institut de Technologie Médicale, CHRU Lille.

L'amniocentèse demeure le geste de référence, le plus simple et le plus souvent pratiqué, dans le cadre du diagnostic anténatal et de la médecine fœtale. Plusieurs facteurs concourent à une augmentation récente de ses indications. Son caractère invasif ne doit pas être négligé ; il est maintenant admis que le risque de complications potentielles est inversement lié au respect d'une technique rigoureuse et à l'expérience de l'opérateur. L'innocuité du geste est fonction de la maîtrise et de la précision du ponctionneur mais aussi de la qualité de l'échoguidage. L'utilisation d'un guide est un artifice technique source de contraintes peu compatibles avec la mobilité fœtale et mal adaptée aux conditions obstétricales. La formation actuelle ne se fait que par compagnonnage, difficilement acceptable de par l'exigence d'une perfection immédiate de ces gestes invasifs, et semblant antinomique avec la démarche qualité que nous souscrivons avec nos patientes. L'apprentissage sur cadavre ou chez l'animal est inadapté aux spécificités de la médecine fœtale. L'élaboration d'un simulateur d'apprentissage trouve donc ici tout son intérêt. Les rares simulateurs existant en obstétrique n'ont qu'un objectif diagnostique ou sont constitués d'une structure mécanique rudimentaire ne pouvant répondre à ces objectifs. L'apport de techniques de réalité augmentée ne peut s'appliquer aux premières phases de l'apprentissage.

Le simulateur de gestes échoguidés que nous avons développé utilise la réalité virtuelle. La scène opératoire (paroi abdominale, utérus, fœtus, annexes) est modélisée à partir de données d'IRM fœtomaternelles. La position de la sonde d'échographie est repérée dans l'espace. Un générateur d'images échographiques de synthèse affiche le plan de coupe correspondant sur un moniteur. Des capteurs permettent le repérage de la position de l'aiguille et son affichage à l'écran. Un modèle mécanique de déformation des plans anatomiques lors de la ponction a été développé, et couplé à des générateurs de force qui restituent les sensations tactiles correspondantes. L'élaboration d'un protocole pédagogique avec progression par étapes et évaluation accompagne la phase de finalisation du prototype. Ce travail, fruit d'une étroite collaboration multidisciplinaire, amène une réponse aux besoins indispensables d'apprentissage dans le respect de la sécurité de nos patientes.


ÉVOLUTION DES INDICATIONS DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE POUR MOTIF THÉRAPEUTIQUE (IVGT) DANS LE DÉPARTEMENT DE L'ISÈRE ENTRE 1988 ET 1997.
P. Guillem(31), , A. Benbassa(31), , C. Cans(31), , P.S. Jouk(31), , C. Racinet(31)

(31)RHEOP (Registre des Handicaps de l'enfant et Observatoire Périnatal de l'Isère), 23 Av. Albert 1er de Belgique, 3800 Grenoble.

Depuis sa création, le RHEOP de l'Isère recueille des données sur les IVGT des femmes domiciliées en Isère. Ainsi, 747 IVGT ont été recensées entre 1988 et 1997 soit un taux de prévalence moyenne de 5,4 pour 1 000 naissances avec une augmentation significative de 3,7 en 1988 à 6,9 en 1997. L'objectif de ce travail était de vérifier si l'augmentation de ce taux de prévalence était due :

  1. à une augmentation de l'incidence des anomalies considérées,
  2. à une dérive de la pratique médicale,
  3. à une amélioration de l'efficience du diagnostic prénatal.
Quatre principales causes d'IVGT ont été distinguées : les anomalies de la morphogenèse à caryotype normal (39 %), les aberrations chromosomiques (34 %), les autres causes fœtales (environnementales ou toxiques, infectieuses, annexielles et génétiques héréditaires) (17 %) et les indications maternelles (10 %). La prévalence des IVGT pour anomalie de la morphogenèse à caryotype normal a presque triplé en 10 ans (de 0,99 à 2,8 pour 1 000 naissances) (p = 0,02). L'augmentation porte principalement sur les anomalies du système nerveux central, mais leur répartition par catégorie d'appareil ne varie pas de façon significative (p = 0,49). La prévalence des IVGT pour aberrations chromosomiques a doublé (1,2 à 2,6 pour 1 000) (p < 10Р3). La Trisomie 21 est toujours l'aberration chromosomique la plus fréquente (53 %). Pour ces deux causes, on observe une diminution significative des IVGT réalisées après la 28e SA avec un taux de 31 % avant 1990 contre 16 % après 1994 (p = 0,02). Pour les causes environnementales et les troubles psychiques les taux de prévalence restent stables à 0,3 pour 1 000. On observe une augmentation des IVGT pour anomalies des annexes (p = 0,04).

En Isère l'incidence totale des anomalies de la morphogenèse à caryotype normal concernées par les IVGT est stable pour la période considérée. Par ailleurs, le pourcentage de femmes n'ayant eu aucune échographie anténatale a diminué et le nombre moyen d'échographie par femme a augmenté. L'ensemble de ces observations permet d'avancer la conclusion qu'on a assisté ces dix dernières années à une amélioration spectaculaire de la sensibilité du diagnostic anténatal de l'ensemble des anomalies de la morphogenèse, bien que seule une diminution significative du taux à la naissance des anomalies du système nerveux central ait été mise en évidence.


CORTISOL MATERNEL, CORTISOL FŒTAL ET MODIFICATIONS VÉLOCIMÉTRIQUES ARTÉRIELLES FŒTALES APRÈS CORDOCENTÈSE.
Y. Chitrit(32), , P. Caubel(32), , R. Herrero(32), , F. Augereau(33), , M.C. Boulanger(32), , Li Kim Mui(32)

(32)Gynécologie Obstétrique
(33)Gynécologie Obstétrique et Biochimie, 93602 Aulnay sous Bois, France.

Ce travail a deux objectifs :

  1. étudier une possible association entre les modifications vélocimétriques artérielles fœtales et les taux de cortisol fœtal obtenus après cordocentèse ;
  2. comparer les concentrations maternelles et fœtales de cortisol. Vingt-trois patientes avec grossesse unique ont bénéficié d'une cordocentèse entre 23 et 36 semaines d'aménorrhée (SA) (médiane 30 SA). Les concentrations plasmatiques de cortisol ont été mesurées d'une part chez la parturiente immédiatement avant et après le prélèvement de sang fœtal (PSF) et d'autre part dans le sang fœtal. De plus un examen Doppler des artères ombilicales et cérébrales moyennes a été réalisé immédiatement avant et après l'abord fœtal. Une diminution significative des indices de pulsatilité a été constatée après PSF au niveau des artères ombilicales (moyenne Р0,11, IC à 95 % Р0,17 à Р0,05, p = 0,002) et cérébrales moyennes (moyenne Р0,34, IC à 95 % Р0,44 à Р0,24, p < 0,001).

Cependant, aucune corrélation significative n'a été mise en évidence entre les concentrations fœtales de cortisol et les variations Doppler au niveau des artères ombilicales (r = Ð 0,010, p = 0,965) et cérébrales (r = Ð 0,265, p = 0,224). Les concentrations maternelles de cortisol avant (médiane 947 nmol/L, extrême 455 à 2 111) et après (médiane 883 nmol/L, extrême 483 à 1 242) l'abord fœtal étaient substantiellement (p < 0,0001) plus élevées que les valeurs fœtales (médiane 55 nmol/L, extrême 0 à 138). La valeur médiane du rapport cortisol maternel/cortisol fœtal était de 16.6 (extrême 7,3 à 38,7) avant la cordocentèse et de 14.3 (extrême 8,3 à 24,7) après la procédure. De plus, les concentrations fœtales de cortisol ont été corrélées significativement avec les concentrations maternelles mesurées après l'abord fœtal (r = 0,542, p = 0,007) mais non avec celles obtenues avant la cordocentèse (r = 0,252, p = 0,173). Ni les concentrations maternelles de cortisol dosées avant le prélèvement de sang fœtal (r = 0,224, p = 0,309) ou après celui-ci (r = 0,074, p = 0,741), ni les concentrations fœtales (r = 0,156, p = 0,483) n'ont été corrélées significativement avec le terme du prélèvement. Ainsi, le taux fœtal de cortisol ne paraît pas être associé aux variations Doppler constaté après PSF. Cependant, la concentration fœtale de cortisol est corrélée avec la concentration maternelle dosée après le prélèvement fœtal pouvant rendre compte du rôle joué par un hypothétique stress fœtal ou maternel.


IMPACT DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE MATERNELLE SUR LA SURVIE ET LA GUÉRISON FŒTALE À PARTIR D'UN MODÈLE D'INFECTION MATERNO-FŒTALE À ESCHERICHIA COLI CHEZ LE LAPIN.
C. Gras-le Guen(34), , T. Debillon(35), , J. Caillon(34), , D. Bugnon(34), , E. Bingen(36), , G. Potel(34), , J.C. Rozé(35)

(34)Laboratoire d'antibiologie faculté de médecine de Nantes,
(35)Département de périnatologie HME Nantes,
(36)Laboratoire de microbiologie hôpital R Debré Paris.

L'infection materno-fœtale constitue un grave problème de santé publique, première cause de mortalité néonatale. Des études cliniques étant éthiquement irréalisables dans ce domaine, nous avons mis au point un modèle animal aboutissant à la naissance de fœtus infectés mais vivants, permettant l'évaluation de diverses thérapeutiques. Nous avons étudié ici la possibilité d'un traitement in utero des fœtus infectés, dans l'idée de limiter les extractions prématurées, d'usage aujourd'hui dans les chorioamniotites. Le traitement antibiotique a été débuté 12 heures après inoculation et administré par voie veineuse à l'aide de pousses seringues contrôlés par un ordinateur simulant ainsi chez le lapin la pharmacocinétique humaine de 1 g/j ceftriaxone (CRO) en association ou non avec 3 mg/kg/j de gentamicine. La survie des fœtus, les hémocultures quantitatives, les cultures placentaires et cérébrales ont été comparées avec celles obtenues dans le groupe témoin non traité. Des dosages d'antibiotiques ont été effectués chez les mères et les fœtus. Douze heures après inoculation intra utérine de 106 E coli, sont nés 35/55 fœtus vivants dont 42/55 bactériémiques (4,4 ± 0.3 Log CFU/ml). Toutes les hémocultures maternelles (5/5) étaient positives (3,7 ± 0,4 Log CFU/ml). Dans le groupe traité, il apparaît une différence de survie fœtale significative versus le groupe témoin (respectivement 43/124, 51/89 et 0/31 avec p < 0,01). La survie est significativement plus grande dans le groupe bithérapie versus monothérapie (p = 0,04). En revanche, si 24 heures de traitement permettent une diminution significative de la bactériémie (5,7 ± 0.5 Log CFU/ml versus 8 ± 0,01 Log CFU/ml dans le groupe témoin), on observe une bactériostase après 72 heures de traitement par ceftriaxone (6,3 ± 0,6 Log CFU/ml) ou par ceftriaxone et gentamicine (5,3 ± 0.9 Log CFU/ml). Les cultures des placenta et des cerveaux restent positives après 3 jours du traitement. Les concentrations d'antibiotiques chez les fœtus ne peuvent être mises en cause dans cet échec de traitement puisqu'elles ont été mesurées supérieures à 1 000 fois la CMI du germe. Trois jours d'une association d'antibiotique habituellement bactéricide ne permettent pas de stériliser in utero des fœtus infectés dans un modèle d'infection materno-fœtale à E. coli chez le lapin.


ALLAITEMENT MATERNEL ET TRAITEMENT SUBSTITUTIF PAR DE LA BUPRÉNORPHINE.
M. Jernite(37), , B. Viville(37), , P. Diemunsch(37), , P. Kintz(37), , J. Messer(37), , J.P. Brettes(37)

(37)Antenne de Pédiatrie II, Maternité hôpital civil, CHRU Strasbourg.

INTRODUCTION : Le traitement substitutif par la buprénorphine (B) des femmes toxicomanes enceintes et leur prise en charge médicale et sociale contribuent à réduire la morbidité obstétricale, néonatale, et notamment le syndrome de sevrage néonatal (SSNN). L'allaitement, essentiel pour la relation mère enfant n'est plus contre-indiqué par crainte de transmission de l'hépatite C. Les données de la littérature concernant le passage de la B dans le lait sont rares. Nous rapportons les résultats du dosage de ce dérivé semi-synthétique de la thébaïne, très lipophile, et de son métabolite, la norbuprénorphine (NorB), dans le lait maternel.

MÉTHODE : Après consentement éclairé des patientes, un échantillon de 2 à 4 ml de lait est recueilli au milieu de la tétée chez des mères allaitant sous traitement substitutif chronique par la B. les prélèvements ont eu lieu 2, 4, 6 et 12 heures après la prise de la B, le 4e jour post partum, la montée de lait étant généralement établie. La B et NorB sont dosées par chromatographie liquide et spectrométrie de masse. La quantité de lait absorbée est évaluée par la pesée de l'enfant avant et après chaque tétée.

Huit patientes sous différentes posologie de B (de 0,4 à 8 mg/j) sont étudiées. L'allaitement a été discuté lors d'un entretien prénatal. Il débute à la naissance, en salle d'accouchement et il est poursuivi à la demande sans complément. Tous les enfants sont restés en chambre avec leurs mères.

RÉSULTATS : Un seul enfant a présenté un SSNN nécessitant un traitement par chlorhydrate de morphine (cas n° 4). Les quantités de B et de NorB retrouvées dans le lait sont indépendantes de la dose prise par la mère. Elle reste néanmoins très faible. La concentration moyenne de B dans le lait est de 4.02 µ/l. Celle de la NorB est de 1.89 µ/l. Les quantités de B et de NorB ingérées par l'enfant restent faible, de l'ordre de 1.45 µg par jour pour la B et de 0.62 µg par jour pour la NorB pour les doses maternelles les plus élevées. Chez deux mères prenant respectivement 6 et 8 mg/j (cas n° 5 et n° 8), l'arrêt brutal de l'allaitement après 2 et 3 semaines n'a pas entraîné de SSNN chez les deux enfants. Les résultats de l'étude sont représentés dans le tableau I  .

DISCUSSION : Les pics de la B ainsi que de la NorB dans le lait sont observés entre la 2e et la 4e heure après la prise maternelle de B. Ces pics nous paraissent indépendants de la dose administrée chez la mère. Les quantités de B et de NorB passant ainsi dans le lait sont infimes. À titre de comparaison, la posologie utilisée pour le traitement du SSNN est en général 1 à 2 mg/j de chlorhydrate de morphine. Ceci correspond à 30 à 60 µg/j de B, soit 20 à 40 fois la quantité transmise par le lait. D'après ces résultats, l'allaitement ne semble pas contre-indiqué en cas de substitution maternelle par la B. Son rôle dans le lien mère enfant est primordial. Les quantités très faibles de B et de NorB transmises à l'enfant par le lait ne suffisent pas pour prévenir ou traiter un SSNN éventuel.

Tableau I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


FŒTUS ACARDIAQUE ET GROSSESSE TRIPLE : UNE ASSOCIATION RARISSIME.
P. Abboud(38), , J. Blanchard(38), , G. Mansour(38), , D. Gaillard(40), , Ch. Quereux(38)

(38)Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Maison Blanche, CHU de Reims.
(39)Service de Gynécologie-Obstétrique, Centre Hospitalier de Soissons.
(40)Laboratoire d'anatomie pathologique, INSERM U514, Hôpital Maison Blanche, CHU de Reims.

INTRODUCTION : Le fœtus acardiaque est une anomalie létale et très rare (1/35 000 naissances). Elle s'observe uniquement au cours des grossesses multiples monochoriales avec une fréquence de 1 %. Elle est due à l'existence d'anastomoses vasculaires placentaires et correspond à la forme la plus sévère du syndrome transfuseur-transfusé.

CAS CLINIQUE : Une patiente primigeste de 20 ans porteuse d'une grossesse diagnostiquée comme gémellaire monochoriale biamniotique à l'échographie de 11 SA (fig. 1) fut hospitalisée en urgence au terme de 17 SA, en raison d'une rupture prématurée des membranes. L'échographie réalisée à ce moment là, objectivait une grossesse triple, triamniotique, avec deux fœtus vivants et un troisième sans activité cardiaque faisant porter le diagnostic de mort fœtale in utero (MFIU). Elle fut transférée dans notre Service pour sa prise en charge.

À l'admission la patiente était apyrétique. Une nouvelle échographie confirmait le caractère triple de la grossesse. Il existait effectivement un fœtus sans activité cardiaque, avec une longueur cranio-caudale de 72 mm (conforme à 13 SA), un crâne rudimentaire, un volumineux œdème sous cutané, un seul membre supérieur très court et un seul membre inférieur apparemment normal (fig. 2). Ces constatations étaient compatibles avec une MFIU, mais l'existence de mouvements spontanés au niveau du membre inférieur, la longueur fémorale conforme à 17 SA, l'existence d'un flux au doppler ombilical faisaient porter le diagnostic de grossesse triple avec un fœtus acardiaque. Malgré l'antibiothérapie la patiente a développé une chorioamniotite et a expulsé les 3 fœtus 2 jours plus tard. Les constatations anatomopathologiques ont confirmé le diagnostic (fig. 3,4,5).

DISCUSSION : L'intérêt de cette observation tient à l'iconographie présentée et à la rareté des fœtus acardiaques dans les grossesses triples. En 1985, Van Groeninghen dans une revue de la littérature, en dénombrait 12 parmi les 360 cas de fœtus acardiaque rapportés. Depuis seuls 6 cas ont été décris. Le diagnostic différentiel principal est la MFIU. Mais la persistance d'une croissance aux échographies successives, le syndrome polymalformatif sévère, l'existence de mouvements ou d'un flux doppler au niveau ombilical redressent le diagnostic. Le pronostic de ce type de grossesse dépend essentiellement de la taille de l'acardiaque par rapport au fœtus « donneur ».


KYSTES OVARIENS PRÉNATAUX : QUELLE ATTITUDE ADOPTER ? REVUE DE LA LITTÉRATURE.
J. Potin(41), , F. Perrotin(41), , FI. Roy(41), , J. Lansac(41), , G. Body(41)

(41)Département de Gynécologie, Obstétrique, Reproduction Humaine &Médecine Fœtale, Hôpital Bretonneau, Tours.

Les kystes de l'ovaire néonataux sont une pathologie de découverte croissante (5 % des tumeurs du nouveau-né). Avec l'avènement de l'échographie fœtale, la fréquence du diagnostic a progressivement augmenté. C'est la cause la plus fréquente dans le bilan d'une masse kystique isolée intra-abdominale.

L'hypothèse étiopathogénique retenue actuellement est une activité gonadotrope fœtale excessive entraînant une stimulation ovarienne. L'anatomopathologie la plus fréquemment retrouvée est celle d'un kyste fonctionnel. Aucun cas de tumeur maligne n'a été décrit dans la littérature.

Le diagnostic se fait au 3e trimestre de la grossesse avec la découverte d'une masse abdominale arrondie apéristaltique, sans anomalie urogénitale ou digestive associée chez un fœtus de sexe féminin. Le caractère rigoureux de ce diagnostic permet d'éliminer la plupart des diagnostics différentiels. L'évolution habituelle se fait vers une régression spontanée en post natal. Les risques évolutifs majeurs sont marqués par l'hémorragie intra-kystique et surtout la torsion kystique (apparition de sédiments intra-kystiques à l'échographie).

Depuis 1975, date du premier diagnostic de kyste ovarien in utero, 496 kystes de l'ovaire ont été décrits dans la littérature francophone et anglophone (revue de la littérature par Medline).

172 kystes ont d'emblée été trouvés hétérogènes entraînant dans 88 % des cas une chirurgie à type d'annexectomie le plus souvent. Les complications néonatales ont leur fréquence augmentée avec la présence d'un kyste hétérogène : occlusions intestinales (16), péritonites (2), obstacle urétéral (1), rupture de kyste (1).

324 kystes ont été diagnostiqués comme une masse anéchogène homogène :

  • 80 (26 %) se sont compliqués en anténatal (apparition de sédiments) avec dans 85 % des cas, une chirurgie néonatale (annexectomie ou kystectomie), 15 % ont été simplement surveillés.
  • 226 sont restés homogènes avec dans 56 % des cas une abstention thérapeutique, 10 % une ponction échoguidée néonatale, et dans 34 % une chirurgie néonatale (annexectomie ou kystectomie).
  • 18 kystes ont été ponctionnés in utero dont 16 ont disparu après surveillance attentive et sans apparition de complication maternelle ou fœtale. Par ailleurs il n'existe pas de différence significative de taille selon que le kyste soit hétérogène (56 mm) homogène puis hétérogène (52 mm) ou homogène (50 mm).

Avec l'augmentation du nombre de kystes de l'ovaire diagnostiqués, on note le nombre important de kystes hétérogènes (252 soit 51 %) et le nombre d'interventions chirurgicales sur le nouveau-né (299 soit 60 %).

Pour prévenir la torsion, la ponction in utero d'un kyste homogène semble intéressante compte tenu de sa faisabilité et son innocuité maternelle ou fœtale, évitant ainsi une intervention chirurgicale néonatale. Mais le nombre de ponctions est faible pour conclure et il persiste les phénomènes étiopathogéniques in utero pouvant entraîner une récidive.


ASCITE FŒTALE RÉVÉLATRICE DE CYTOPATHIE MITOCHONDRIALE : À PROPOS DE DEUX CAS.
C. Gire(42), , C. Chau(44), , C. Nicaise(42), , P. Minodier(42), , N. Girard(45), , P. Lagier(43)

(42)Service de Néonatologie,
(43)de Réanimation pédiatrique,
(44)de Gynécologie-Obstétrique,
(45)de Radiologie, Unité mère enfant marseille, Marseille.

OBJECTIFS : Les cytopathies mitochondriales sont des maladies systémiques d'expressions très variées fréquentes en période néonatale. Nous rapportons deux cytopathies mitochondriales qui se sont manifestées par des ascites anténatales. Cas 1 : Boby est le deuxième jumeau issu d'une grossesse monochoriale biamniotique avec diagnostic d'ascite fœtal porté sur le premier jumeau à 17 SA. Un syndrome transfuseur-transfusé est éliminé devant une croissance harmonieuse des deux jumeaux, ainsi qu'une cause virale, et une incompatibilité fœto-maternelle. Une cardiomyopathie est diagnostiquée en échographie morphologique sur le premier jumeau. À 27 SA la découverte d'une dilatation ventriculaire fait pratiquer une IRM cérébrale fœtale qui met en évidence une thrombose veineuse cérébrale. Une césarienne est décidée à 29 SA devant des anomalies du rythme cardiaque fœtal sur le deuxième jumeau. Le premier jumeau décède rapidement, l'autopsie révèle une cardiomyopathie et une cholestase hépatique. Boby naît hypotrophique et présente rapidement une insuffisance cardiaque avec à l'échographie cardiaque une cardiomyopathie et une CIA. Il est dysmorphique, et présente une cholestase hépatique responsable d'anomalies de la coagulation provoquant des hématomes pulmonaires multiples. Devant cette atteinte multisystémique la biopsie musculaire avec étude de la chaîne respiratoire met en évidence un déficit en complexe I et IV. Cas 2 : R, fille, naît par césarienne à 30 SA pour souffrance fœtale aiguë. La grossesse est marquée par l'apparition au troisième trimestre d'une anasarque fœto-placentaire sans incompatibilité fœto-maternelle, sans fœtopathie, sans anomalie morphologique évidente à l'échographie cardiaque anténatale. L'enfant naît en état de mort apparente. Elle présente une anasarque importante avec sclérème généralisé et un hydrothorax bilatéral de type transsudatif. Il existe une hépatomégalie avec une cholestase hépatique et une insuffisance rénale avec polyglobulie. L'échographie cardiaque est normale. L'évolution est marquée par une aggravation rapide et une défaillance multiviscérale conduisant au décès. Une biopsie musculaire avec dosage des complexes de la chaîne respiratoire montre un déficit isolé du complexe I. L'autopsie retrouve une hépatomégalie, un gros rein droit avec dilatation pyélocalicielle sans anomalie de la différenciation corticomédullaire. L'association à une vessie dilatée sans remaniement inflammatoire est évocatrice d'une valve de l'urètre. Il n'existe pas de cholestase histologique.

CONCLUSION : Les symptômes cliniques révélateurs des cytopathies mitochondriales sont hétérogènes, non spécifiques et parfois anténataux comme dans nos deux observations. Les ascites fœtales de cause non immunologique ont des étiologies multiples mais sont idiopathiques dans 20 % des cas. La fréquence des cas idiopathiques diminue actuellement avec l'identification de nouveaux syndromes génétiques et de maladies métaboliques dans lesquelles les maladies mitochondriales s'inscrivent en bonne place.


DIAGNOSTIC ANTÉNATAL DES MALFORMATIONS CÉRÉBRALES DU FŒTUS : VALEUR DE L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE COMPARÉE À L'ÉCHOGRAPHIE.
J.M. Faure(46), , F. Deschamps(46), , A. Couture(47), , P. Boulot(46)

(46)Unité de Médecine Fœtale, Fédération des Services de Gynécologie Obstétrique,
(47)Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier France.

OBJECTIF : Évaluer la valeur diagnostic de l'IRM cérébrale du fœtus réalisée lors de la découverte échographique anténatale d'une malformation du système nerveux central.

MATÉRIEL ET MÉTHODE : Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive. Le critère d'inclusion est l'existence d'une anomalie morphologique échographique du cerveau fœtal diagnostiquée entre 20 et 41 semaines d'aménorrhée. L'échographie est réalisée par voie abdominale ou par voie vaginale. Soixante-dix-sept fœtus ont ainsi été inclus de janvier 1996 à décembre 1998 et ont donné lieu à la réalisation de 77 IRM du cerveau fœtal. Les résultats échographiques et ceux de l'IRM ont été comparés et ont été corrélés aux données des examens morphologiques post-nataux ou aux conclusions des examens fœtopathologiques lorsqu'une interruption médicale de grossesse a été réalisée.

RÉSULTATS : Le terme moyen du diagnostic malformatif est de 30,5 SA pour l'échographie et de 31,9 SA pour l'IRM. Centre treize malformations ont été recensées par les examens post-nataux et les données des examens fœtopathologiques. Les dilatations ventriculaires et les hydrocéphalies représentent 62 % des anomalies diagnostiquées, les malformations de la fosse postérieure 15 %, les kystes cérébraux et les anomalies parenchymateuses 10 %, les troubles de la gyration 10 % et diverses malformations sont retrouvées dans 3 % des cas. L'examen échographique a diagnostiqué 94 malformations cérébrales. La sensibilité, dans cette série, de l'échographie est de 82,25 % et possède une valeur prédictive positive de 93,6 %. Six faux positifs et 19 faux négatifs sont relevés. L'IRM a diagnostiqué 105 malformations. Dans cette étude, la sensibilité de l'IRM est de 95,5 % et sa valeur prédictive positive de 100 %. Cinq faux négatifs de l'IRM ont été relevés, pour lesquelles l'échographie a porté un diagnostic correct (3 cas de malformation de Dandy-Walker variant, 1 cas d'agénésie du corps calleux et 1 cas de sclérose tubéreuse de Bourneville). Aucun faux positif n'a été établi par l'IRM.

DISCUSSION : Les données de notre série, confèrent une sensibilité diagnostique globale (95,5 %) et une valeur prédictive positive de l'IRM cérébrale du fœtus supérieures à celles de l'examen échographique (82,25 %). Le diagnostic des hémorragies cérébrales, des anomalies de la gyration, des kystes cérébraux et des cavités porencéphaliques est plus performant par l'IRM que par l'échographie. Les 19 faux négatifs de l'échographie sont retrouvés parmi ces malformations. L'échographie reste supérieure à l'IRM pour le diagnostic des anomalies du vermis cérébelleux. Trois cas de malformation de Dandy Walker variant sur les 5 de cette série ont été méconnus par l'IRM et correctement diagnostiqués par l'échographie.

CONCLUSION : Ces données confirment que l'IRM cérébrale doit compléter le bilan morphologique du fœtus lorsqu'une malformation du cerveau est diagnostiquée par l'examen échographique anténatal. Elle permet de préciser le diagnostic malformatif, d'orienter sur le mécanisme étiologique et de mieux préciser le pronostic cérébral du fœtus. Ses limites sont actuellement constituées par l'examen du vermis cérébélleux où la sensibilité de l'échographie, pour le diagnostic des agénésies partielles, lui est supérieure.


HYGROMA KYSTIQUE DU COU À PROPOS D'UNE SÉRIE PROSPECTIVE DE 42 CAS.
C. Capsie(48), , Ph. Naepels(48), , S. Bertrand(48), , J. Gekas(49), , F. Thepot(49), , J. Gondry(48)

(48)Service de Gynécologie-Obstétrique,
(49)Laboratoire de Cytogénétique CHU Amiens.

OBJECTIF : Évaluer la proportion d'anomalies chromosomiques parmi les embryons porteurs d'un hygroma coli.

Évaluer le pronostic des hygromas à caryotype normal et leur devenir.

Définir une attitude pratique en fonction des résultats.

MÉTHODE : Étude prospective du 1/1/95 au 30/6/99 au CHU d'Amiens portant sur 42 cas prélevés en vue d'un diagnostic prénatal.

RÉSULTATS : Sur 42  hygromas coli, 22 étaient porteurs d'une anomalie chromosomique :

  • Р8 45 XO,
  • 3 trisomies 18,
  • 5 trisomies 21,
  • 3 triploïdies,
  • 1 triple XX, qui ont conduit à une interruption thérapeutique de grossesse.

Parmi les 20 hygromas coli à caryotype normal, 7 étaient porteurs d'une malformation apparue au 2e trimestre de la grossesse (nanisme, syndrome de Najer, syndrome polymalformatif, hernie diaphragmatique, syndrome otobronchiorénal). Deux patientes ont demandé une interruption thérapeutique de grossesse précoce ou 1er trimestre, 3 fœtus sont décédés pensant la période néonatale précoce en rapport avec une anomalie morphologique non dépistée (hernie diaphragmatique, anomalie des coronaires, immobilisme fœtal). Sur les 42  hygromas du 1er trimestre, seuls 8 enfants vont bien à 1 an de vie.

CONCLUSION : La fréquence des aberrations chromosomiques est importante ; quand le caryotype est normal, 60 % sont porteurs de malformations. Au total, 8/42 (19 %) vont bien à un an de vie. Il semble donc que l'attitude qui consiste à proposer une interruption thérapeutique de grossesse systématique soit trop sévère, notre attitude est beaucoup plus nuancée.


ÉVOLUTION CLINIQUE COMPARATIVE DEPUIS 1989 DES MUCOVISCIDOSES DÉPISTÉES EN PÉRIODE NÉONATALE EN BRETAGNE ET CELLES DIAGNOSTIQUÉES SUR SYMPTÔMES EN LOIRE-ATLANTIQUE.
G. Bretaudeau(50), , D. Siret(50), , B. Branger(50), , M. Dagorne(50), , V. David(50), , V. Moisan-Petit(50), , G. Picherot(50), , V. Storni(50), , P. Vic(50), , M. Roussey(50)

(50)Centres de soins de la mucoviscidose et Centre régional du dépistage néonatal Rennes, Nantes, St-Brieuc, Vannes, St-Nazaire, Roscoff, Quimper.

Le dépistage néonatal systématique de la mucoviscidose est pratiqué en Bretagne depuis 1989, mais pas dans le département voisin de Loire-Atlantique. Les enfants atteints nés entre le 1/1/89 et le 31/12/97, à l'exclusion des ileus méconiaux, sont comparés pour leurs caractéristiques intrinsèques initiales et pour leur devenir sur les 9 ans de l'étude. Ils sont suivis dans des centres de soins différents mais selon des protocoles similaires.

RÉSULTATS : L'étude concerne 77 enfants suivis en Bretagne et 32 en Loire-Atlantique. Le sex-ratio, le terme et poids de naissance, la répartition de ΔF508, le statut pancréatique et l'âge moyen à la fin du suivi sont les mêmes dans les 2 groupes. L'âge moyen au diagnostic est bien sûr plus faible en Bretagne (37 jours vs 372) ainsi que le délai de mise en route du traitement par enzymes pancréatiques (1,5 mois vs 14,3). La proportion d'enfants hospitalisés au moins 1 fois pendant la durée de l'étude est plus élevée en Loire-Atlantique (84,4 % vs 40,3 %). Il n'y a pas de différence significative pour la fréquence de la colonisation chronique à pseudomonas aeruginosa. Les Z-scores pour le poids et la taille sont meilleurs en Bretagne pendant toute la durée de l'étude, ainsi que les scores clinique de Shwachman et radiologique de Brasfield (97 vs 77 pour le 1er, 2 vs 7,5 pour le 2e à 9 ans). Les paramètres ventilatoires entre 5 et 9 ans sont également meilleurs en Bretagne, mais les différences ne sont pas significatives, peut-être en raison d'un nombre de cas trop petit et d'un temps de surveillance encore trop court.

CONCLUSION : L'état clinique des enfants dépistés en période néonatale semble meilleur que lorsque le diagnostic est porté sur symptômes. Néanmoins cette étude a ses limites puisque les enfants ne sont pas tous suivis dans un même centre et les effectifs sont encore faibles à l'âge de 9 ans.


LA NICARDIPINE INTRAVEINEUSE, UN AGENT ANTIHYPERTENSEUR DE PREMIÈRE INTENTION CHEZ LE NOUVEAU-NÉ HYPERTENDU.
C. Milou(51), , V. Benouachkou(51), , D.S. Semama(51), , J.F. Germain(51), , J.B. Gouyon(51)

(51)Service de Pédiatrie 2, CHU de Dijon.

Peu de données sont disponibles sur l'efficacité et les effets adverses des antihypertenseurs en néonatologie.

Une étude prospective a été conduite chez des nouveau-nés hypertendus traités en première intention par perfusion de nicardipine.

De janvier 1996 à juillet 1999, 20 nouveau-nés (15 prématurés) présentant une hypertension artérielle systémique (pression artérielle systolique > moyenne + 2 DS) ont été traités par nicardipine en perfusion continue. L'étiologie de l'hypertension artérielle était l'administration de corticoïdes (n = 14), une polykystose rénale infantile (n = 1), une thrombose de la veine rénale (n = 1), et une coarctation aortique (n = 1). L'étiologie de l'hypertension n'a pu être établie chez 3 nouveau-nés.

La dose initiale de nicardipine était de 0,5 µg/kg/mn chez 17 patients. Trois autres patients ont reçu 0,35 ; 1,0 et 1,6 µg/kg/mn respectivement.

Le dosage maximal de nicardipine a été de 0,74 ± 0,41 µg/kg/mn (0,5 à 2,0). La durée moyenne de traitement a été de 14,6 ± 11,7 jours.

La pression artérielle systolique a diminué significativement après 3, 6, 12, 24 et 48 heures de traitement (Р20 ± 11 % ; Р19 ± 10 % ; Р20 ± 8 % ; Р20 ± 10 % ; Р20 ± 12 %, respectivement).

À la 3e et à la 12e heure de traitement, l'intensité de la réponse à la nicardipine était positivement corrélée au poids de naissance et à l'âge gestationnel.

Chez 13 patients traités plus de 4 jours, la baisse significative de la pression artérielle s'est maintenue. Aucune hypotension ou autre effet secondaire n'a été observé.

CONCLUSION : La nicardipine en perfusion continue est un traitement antihypertenseur efficace et sûr chez le nouveau-né quel que soit son âge gestationnel. Cependant, des données supplémentaires à la fois pharmacocinétiques, et pharmacodynamiques sont indispensables pour améliorer les conditions d'administration de ce médicament.


ÉVALUATION DU TRAITEMENT PAR ÉRYTHROPOIÉTINE ET FER ORAL DANS LA PRÉVENTION DE L'ANÉMIE DU PRÉMATURÉ D'ÂGE GESTATIONNEL INFÉRIEUR À 32 SEMAINES D'AMÉNORRHÉE.
O. Plan(52), , I. Souksi(52), , G. Cambonie(52), , C. Vergnes(53), , P. Sarda(52)

(52)Service de pédiatrie 2, hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier, France.
(53)Service de pédiatrie 2, DIM, hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier, France.

Notre objectif est de déterminer l'efficacité du traitement par érythropoiétine (EPO) chez les grands prématurés d'âge gestationnel (AG) ¾ 31 semaines d'aménorrhée (SA). Trente-trois prématurés d'AG moyen de 28,5 SA ± 1,6 (médiane à 29 SA) et de poids de naissance (PN) moyen de 1 139 g ± 289 g (médiane à 1 140 g), nés de janvier à mai 1999, ont reçu 750 UI/kg/semaine de RECORMON® en 3 injections par voie SC ou IV, pendant une période de 6 semaines. Le traitement est débuté à J3 de vie. Une supplémentation en fer (7 mg/kg/j) est administrée par voie orale, en trois prises à partir du 15e jour de vie et poursuivie pendant 2 mois. Onze enfants sur 33 (33 %) ont nécessité une transfusion (entre J7 et J21 de vie). La majorité de ces enfants (9 sur 11 soit 81,8 %) ont été transfusés au cours d'un épisode de sepsis (le taux d'hémoglobine moyen au moment de la transfusion était de 9,3 g/dl ± 1,4). Cinq de ces enfants présentaient une ventilo- ou une oxygèno-dépendance (état prédysplasique). Deux autres enfants ont été transfusés pour des signes cliniques de mauvaise tolérance de l'anémie (à J7 et J18 de vie). Les facteurs qui nous sont apparus comme fortement prédictifs d'une transfusion sont : l'âge gestationnel (63,6 % de transfusés chez les prématurés d'AG ¾ 27 SA, 42,8 % chez les ¾ 29 SA, 6,6 % chez les S 30 SA), le poids de naissance (66,6 % de transfusés chez les prématurés dont le PN est < 1 000 g, 18,1 % chez les < 1 250 g, 10 % chez les >=1 250 g). Le pourcentage d'enfants transfusés dans notre service est de 33 %, soit équivalent à celui rapporté dans les autres centres pour le même âge gestationnel. Cependant, avec notre protocole associant l'EPO et le fer oral en trois prises et notre politique visant à limiter les prélèvements sanguins, nous observons que les enfants sont transfusés essentiellement au décours de complications septiques (81,8 %). Aucun enfant n'a été transfusé pour une anémie tardive du prématuré (toutes les transfusions s'échelonnant entre J7 et J21 de vie).


INFLUENCE DE LA CORTICOTHÉRAPIE SUR LE DÉVELOPPEMENT DES LÉSIONS KYSTIQUES EXCITOTOXIQUES DE LA SUBSTANCE BLANCHE PÉRIVENTRICULAIRE CHEZ LE SOURICEAU.
S. Marret(54), , C. Arquié(54), , P. Leroux(54), , L. Marpeau(54)

(54)Groupe sur le développement cérébral et la neuroprotection, UPRES 2122, Service de Médecine Néonatale et Service de Gynécologie-Obstétrique, Rouen.

La leucomalacie kystique périventriculaire du prématuré est associée à la plupart des handicaps neuro-psychiques de l'ancien prématuré. La libération excessive de glutamate sous l'effet d'une infection avec production de cytokines, d'une ischémie et/ou de la privation en facteurs de croissance pourrait avoir un rôle essentiel dans la physiopathologie de cette lésion. Les glucorticoïdes fluorés [bêta-méthasone (Bm) et dexa-méthasone (Dxm)] sont largement utilisés en prénatal et en postnatal pour leurs effets bénéfiques sur le poumon immature, mais ils pourraient avoir des effets délétères sur le cerveau. L'objectif de notre étude était de chercher si les glucocorticoïdes de synthèse (Dxm et Bm) ont un retentissement sur la survenue des lésions kystiques de la substance blanche créées chez la souris nouveau-né (5e  jour post-natal) par l'administration intra-corticale (10 µg) d'agoniste glutamatergique (iboténate). Plusieurs groupes de souriceaux ont été injectés en intrapéritonéal avec soit de la Dxm (0,001, 0,01, 0,1 et 1 mg/kg) soit de la Bm (0,006, 0,06, 0,6 et 6 mg/kg) 24 heures avant ou 15 min après l'injection d'iboténate. Lorsque la Bm (0,06 mg/kg) a été administrée 24 heures avant l'injection d'iboténate, une diminution de la taille.

Des lésions kystiques de la substance blanche ont été observées (216 ± 33 µm versus 333 ± 45 µm chez les témoins (p < 0,05). Administrées 15 min après l'injection d'agoniste glutamatergique, la Bm (0,06 mg/kg) et la Dxm (0,01 mg/kg) étaient associées à une diminution significative de la taille (172 ± 30 µm et 200 ± 13 µm respectivement versus 342 ± 29 µm chez les témoins, p < 0,05) et de la fréquence des lésions kystiques de la substance blanche (37,5 % et 58,3 % respectivement versus 100 % chez les témoins, p < 0,05). Ces résultats montrent que les glucocorticoïdes administrés après la constitution de la lésion ont un effet protecteur chez le souriceau.

La Bm administrée avant la constitution de la lésion a un effet protecteur alors que la Dxm n'a ni effet protecteur ni effet aggravant.


ATTITUDES ET PRATIQUES DES SOIGNANTS CONFRONTES A DES PROBLÈMES ÉTHIQUES EN NÉONATOLOGIE.
S. Lenoir(55), , H. Grandjean(55), , M. Garel(56), , M. Kaminski(56), , M. Cuttini(57)

(55)INSERM
(56)Unités 518 et 149
(57)Institut pour l'enfance Toulouse Villejuif Trieste

Les progrès considérables réalisés en réanimation néonatale ont permis de sauver des nouveau-nés dont les chances de survie étaient autrefois très faibles. Cette situation n'a malheureusement pas que des aspects positifs, car, pour certains enfants, le pronostic peut être très sombre. Ce contexte peut amener à des décisions de limitation des soins intensifs.

L'objectif de ce travail est de décrire les opinions et pratiques des médecins et infirmières de réanimation néonatale concernant les décisions de début, poursuite ou arrêt des soins intensifs en France. Il est le volet français d'une Action Concertée Européenne (EURONIC). L'enquête menée en 1996-97 a porté sur tous les soignants de 17 unités de réanimation néonatale tirées au sort. Le taux de participation a été de 90 % pour les médecins (206) et 87 % pour les infirmières (425). Les données ont été recueillies par auto-questionnaire totalement anonyme.

La grande majorité des soignants considère comme légitime une limitation des soins intensifs, même si cela doit aboutir à la mort du patient, « quand le pronostic neurologique est particulièrement mauvais » (87 % des médecins, 78 % des infirmières), un problème très important dans les décisions de limitation des soins intensifs étant la difficulté d'un pronostic sûr à long terme, et la prédiction de la qualité de vie future du patient. Pour 75 % des soignants, cette limitation inclut la possibilité « d'administrer des drogues afin de mettre un terme à la vie du patient ». La grande majorité des soignants considère que les parents ne doivent pas être impliqués dans ces décisions, mais que leur point de vue doit être exploré indirectement et pris en compte.

La pratique déclarée est cohérente avec les opinions affirmées, puisque 58 % des médecins ont répondu avoir déjà plus d'une fois « décidé (seul (e) ou conjointement avec d'autres) d'administrer des drogues afin de mettre un terme à la vie du patient ».

La grande majorité des répondants pense que leur pratique n'est pas toujours en accord avec la législation. Cependant, un tiers seulement pense que la loi devrait être changée. Toutefois, des règles semblent souhaitées pour encadrer la pratique, indépendamment de la législation. Les avis sur le rôle des comités d'éthique sont également partagés.


UNE ECTOPIE GRAVIDIQUE EXCEPTIONNELLE : LA GROSSESSE HÉPATIQUE. À PROPOS D'UN CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE.
D. Riethmuller(58), , J.-L. Sautière(58), , O. Teffaud(58), , E. Delabrousse(58), , J.P. Schaal(58), , B. Kastler(58), , G. Mantion(58), , R. Maillet(58)

(58)Clinique Universitaire de Gynécologie, d'Obstétrique et de la Reproduction, CHU St-Jacques, avenue du 8 mai 1945, 25000 Besançon.

La grossesse extra-utérine reste une cause de mortalité de la femme jeune et est principalement de localisation tubaire. La grossesse abdominale est un événement obstétrical rare puisque représentant moins de 9,2 ‰ des GEU et survient surtout dans la race noire. Elle peut être primitive, mais est plus fréquemment secondaire, c'est-à-dire faisant suite à une grossesse primitivement tubaire. La mortalité maternelle est importante, même si actuellement les progrès de la prise en charge et la précocité du diagnostic en ont diminué le taux. En effet, si la mortalité est de nos jours de 5,1 ‰, elle était de 53,2 ‰ avant 1972. Le risque de mortalité est multiplié par 90 par rapport à une grossesse intra-utérine et par 7,7 par rapport à une GEU tubaire.

Les critères diagnostiques de la GEU abdominale primitive sont (Studdiford 1942) :

  • trompes et ovaires normaux,
  • absence de fistule utéro-péritonéale,
  • en relation exclusivement avec le péritoine,
  • grossesse « jeune ».

La grossesse hépatique est exceptionnelle (moins de 0,05 % des GEU), elle est toujours localisée au lobe droit du foie et son diagnostic est habituellement fait lors de la laparotomie. Seuls 14 cas ont été décrits dans la littérature française et anglo-saxonne au cours des 35 dernières années, et à notre connaissance un seul a bénéficié d'un diagnostic pré-opératoire par des techniques d'imagerie modernes.

Nous présentons le cas d'une grossesse hépatique évolutive de diagnostic pré-opératoire utilisant l'échographie, le Doppler et le scanner.


HYPERTHYROÏDIE NÉONATALE CHEZ UN PRÉMATURÉ NÉ DE MÈRE PRÉSENTANT UNE MALADIE DE BASEDOW.
C. Nicaise(59), , C. Gire(59), , V. Brémond(59), , P. Minodier(59), , F. Soula(60), , C. D'Ercole(61), , C. Palix(59)

(59)Service de Néonatologie,
(60)de Réanimation pédiatrique,
(61)de Gynécologie-Obstétrique, Unité mère enfant marseille, Marseille.

OBSERVATION : Romane naît à 32 SA par césarienne en raison d'une chorioamniotite survenue après rupture prématurée des membranes. Dans les antécédents maternels on retrouve une maladie de Basedow traitée par thyroïdectomie totale. En début de grossesse, le taux des anticorps anti-récepteurs de la TSH est élevé : 90 U/I (dosage par radioanalyse). À 29 SA un retard de croissance intra-utérin (RCIU) au 5e percentile est diagnostiqué. Puis l'apparition à 30 SA d'un goitre (29 mm/17 mm) et d'une tachycardie avec une fréquence cardiaque à environ 160 bpm fait suspecter le diagnostic d'hyperthyroïdie fœtale. Une ponction de sang fœtal (PSF) ne peut être pratiquée afin d'évaluer le statut thyroïdien de l'enfant en raison d'une menace d'accouchement prématuré. Le dosage des TRAb maternels par méthode radio-immunologique (TRAK) montre un taux élevé à 75 U/I (normal < 10 U/I). L'analyse de l'activité thyréostimulante de ces anticorps par stimulation de la production d'AMP cyclique sur cellules montre un titre faible à 210 % (taux positif si > 150 %) et l'absence d'anticorps bloquants (TBII : thyrotropin binding inhibitory immunoglobulins). À la naissance, l'enfant présente des signes cliniques de thyrotoxicose. Un traitement par propanolol et anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) est instauré dès la première heure. Le bilan biologique confirme l'hyperthyroïdie clinique avec une T4 libre modérément élevée et une TSH effondrée. La croissance pondérale s'effectue normalement sous traitement. Le carbimazole est diminué progressivement et arrêté à 2 mois de vie, le taux de TRAb étant devenu très faible. La TSH met 2 mois à se normaliser. Les anticorps se sont complètement négativés à 3 mois et demi. Le développement psychomoteur de Romane semble normal à 5 mois ainsi que sa croissance staturo-pondérale.

CONCLUSION : L'hyperthyroïdie néonatale doit être recherchée systématiquement chez tout enfant de mère présentant une maladie de Basedow, même en l'absence de signes d'appel. Elle nécessite une prise en charge précoce car elle peut avoir un retentissement sur la fonction cardiaque et sur le développement.


DIABÈTE ANTÉRIEUR À LA GROSSESSE : À PROPOS DE 143 OBSERVATIONS.
F. Jouatte(62), , B. Aitken(62), , Ph. Dufour(62), , A.S. Valat(62), , A. Vamberghe(62), , J.P. Cappoen(62), , R. Leroy(62), , F. Puech(62), , J.C. Monnier(62)

(62)Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex.

On sait depuis longtemps que diabète et grossesse ne font pas bon ménage, et avant la découverte de l'insuline, mettre au monde un enfant en bonne santé, pour une femme diabétique, était une éventualité presque impossible, tant la morbidité, la mortalité fœtale et maternelle étaient élevées. L'hyperglycémie en début de grossesse, en période d'organogenèse, peut être responsable de graves malformations, qu'il s'agisse d'un diabète insulino-dépendant ou non. Les mois suivants, un fréquent déséquilibre du diabète entraîne des complications maternelles (prééclampsie, menace d'accouchement prématuré, aggravation d'une rétinopathie ou d'une néphropathie préexistante), obstétricales (macrosomie, dystocie) et néonatales (hypoglycémie). L'amélioration des techniques de surveillance de la grossesse, la mise en place d'un abord prénatal pourraient théoriquement permettre de réduire ces risques.

Les auteurs ont voulu apprécier la prise en charge du diabète antérieur à la grossesse, au sein d'une population suivie au CHRU de Lille. Il s'agit d'une étude rétrospective de 143 grossesses survenues chez 111 patientes présentant un diabète antérieur à la grossesse et suivies au CHRU de Lille entre 1987 et 1997.

Seulement un tiers des patientes ont bénéficié d'une prise en charge antéconceptionnelle et l'équilibre du diabète durant le 1er trimestre a été satisfaisant dans 50 % des cas. Les complications maternelles comprennent principalement l'HTA gravidique (20 %), les complications métaboliques propres au diabète (hypoglycémie, acidocétose), l'aggravation ou l'apparition d'une rétinopathie (10 %) et l'existence d'un hydramnios (19 %). Quant au devenir de la grossesse, sur les 147 fœtus (2 grossesses gémellaires), 140 nouveau-nés en bonne santé, 2 décès néonataux, 3 morts in utero et 2 interruptions médicales de grossesse ont été observés. Le taux de malformations fœtales a été de 9,5 % (14 cas/147). Le taux de césariennes a été de 63 % tandis que le taux de macrosomie a été de 35 %, responsable d'une dystocie dans 26 % des accouchements (hors césarienne programmée). Trois dystocies des épaules sévères ont été notées (dont 2 nécessitant une manœuvre de Jacquemiers et une suivie d'une paralysie transitoire du plexus brachial pour un nouveau-né pesant 5 650 g).

En conclusion, les auteurs concluent à l'insuffisance de la prise en charge antéconceptionnelle (1/3 des patientes dans cette série) et lors du premier trimestre de la grossesse (50 %). Cet état de fait étant peut-être du à la confusion, pour de nombreux médecins, avec le diabète gestationnel, affection très médiatisée mais cependant, beaucoup moins grave sur le plan maternel et fœtal.


ANÉMIE DE LA GROSSESSE CHEZ DES FEMMES IMMIGRÉES ORIGINAIRES D'AFRIQUE NOIRE.
M. Gayral-Taminh(63), , C. Arnaud(63), , M. Marcouire(63), , O. Parant(64), et , H. Grandjean(63)

(63)INSERM 518,
(64)Service de Gynécologie Obstétrique de l'Hôpital La Grave, Toulouse.

Une étude rétrospective conduite à partir des données recueillies dans les dossiers médicaux de l'ensemble des femmes qui ont accouchées à la maternité du CHU La Grave de Toulouse entre 1986 et 1998 a montré qu'il existe des risques périnatals propres aux femmes immigrées originaires d'Afrique noire.

Cette étude qui a porté sur 798 femmes africaines, soit 2,9 % des femmes de notre échantillon, a montré que les principales différences entre africaines et françaises consistent en une plus grande fréquence chez les africaines des césariennes (31,4 % contre 18,0 % ; p < 0,001) et des pathologies de la grossesse (67,7 % contre 55,8 % ; p < 0,001). Parmi ces pathologies, la fréquence de l'anémie de la grossesse est de 22,2 % chez les africaines contre 3,1 % chez les françaises (p < 0,001). Une association entre anémie et caractéristiques socio-démographiques de la mère habituellement décrites a été trouvée, le risque d'anémie étant significativement augmenté avec le jeune âge de la mère (OR = 2,1 [1,5 - 2,9]), le fait de vivre seule (OR = 1,4 [1,2 - 1,7]) et d'être multipare (OR = 1,3 [1,2 - 1,5]). Cependant, le rôle de l'ethnie est prépondérant, le risque de présenter une anémie de la grossesse, ajusté sur ces caractéristiques socio-démographiques, étant environ 8 fois plus élevé chez les africaines que dans la population française de référence (OR = 8,6 [7,1 - 10,3]).

De plus, chez les femmes originaires d'Afrique noire, aucune association entre les facteurs socio-démographiques précédemment cités et la présence d'anémie de la grossesse n'a été retrouvée. Pour préciser la nature des facteurs « ethniques » qui pourraient être impliqués dans l'étiologie de cette anémie, facteurs liés à la migration et facteurs culturels et comportementaux, une première approche a été conduite à l'aide d'entretiens auprès de 15 femmes originaires d'Afrique noire. L'information obtenue au cours de ces entretiens réalisés dans le postpartum immédiat au CHU de Toulouse sur une période de 2 mois a été complétée par l'examen du dossier médical concernant le suivi de la grossesse, l'accouchement et la période d'hospitalisation de la mère. Ces entretiens ont permis d'une part, de préciser l'origine géographique et certaines caractéristiques socio-démographiques et de l'immigration (date, motifs, conditions de la venue et situation actuelle à l'égard de la loi) du père et de la mère. Ils ont permis d'autre part, d'identifier certaines pratiques culturelles qui pourraient jouer un rôle dans la survenue de l'anémie de la grossesse et de montrer que dans un grand nombre de cas, certains comportements traditionnels, en particulier alimentaires, étaient maintenus intacts plusieurs années après l'immigration. L'hypothèse d'un rôle de ces pratiques à risque dans la survenue de l'anémie sera explorée par une enquête nutritionnelle.


INFARCTUS DU MYOCARDE ET GROSSESSE - À PROPOS D'UNE OBSERVATION.
E. Boudier(65), , B. Langer(65), , P. Bareiss(65), , A. Treisser(65)

(65)Gynécologie - Obstétrique II - Cardiologie, Strasbourg.

Madame K. est admise pour douleur thoracique et dyspnée dans sa 31e SA. Le bilan clinique biologique et radiologique montre l'existence d'un infarctus massif antérieur avec œdème pulmonaire bilatéral. En raison de l'évolution récente, une artériographie est réalisée et va révéler une artère interventriculaire antérieure grêle, mais perméable au stade TIMI III d'une revascularisation spontanée. Aucun geste n'est donc réalisé. La patiente est transférée en unité de soins intensifs cardiologiques où elle sera mise sous héparine, puis, un traitement par aspirine sera débuté. L'accouchement est survenu spontanément 2 mois plus tard et a été réalisé sans incidents par voie basse. Les suites de couches ont été simples.

Les maladies coronariennes compliquées ou non d'un infarctus du myocarde sont rares chez les femmes âgées de moins de 40 ans et plus durant la grossesse. Cet événement est plus fréquent durant le troisième trimestre de la grossesse. La maladie athéromateuse est documentée dans plusieurs observations, mais des dissections des artères coronaires et des oblitérations de coronaires saines sont retrouvées fréquemment. Le mécanisme le plus souvent en cause est un spasme artériel associé à un état d'hypercoagulabilité. L'atteinte artérielle est monotronculaire atteignant le plus souvent l'artère interventriculaire antérieure. Trente pour cent des patientes ne présentent pas de facteurs de risques ; quand ils existent, il s'agit le plus souvent de tabagisme et d'hypertension artérielle. La mortalité maternelle est de 21 %. Cette mortalité est augmentée si l'infarctus survient au cours du troisième trimestre et s'observe le plus souvent à la période de constitution de l'infarctus et dans les deux premières semaines quel que soit le mode d'accouchement. La mortalité fœtale est souvent associée à la mortalité maternelle. La prise en charge de ces patientes doit être multidisciplinaire et le traitement de l'infarctus doit répondre aux mêmes principes que ceux en dehors de la grossesse. La réalisation d'une angioplastie doit être préférée à la fibrinolyse. Le mode d'accouchement pour ces patientes est dicté le plus souvent par les conditions obstétricales, la voie basse étant associée à une mortalité maternelle moindre dans les différentes séries.


PRONOSTIC DES RUPTURES PRÉMATURÉES DES MEMBRANES AVANT 34 SEMAINES D'AMÉNORHÉE : ANALYSE D'UNE COHORTE DE 235 GROSSESSES UNIQUES.
V. Kerbrat(66), , M. Vial(66), , F. Audibert(66), , R. Frydman(66)

(66)Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital A. Béclère, Clamart.

OBJECTIF : Analyser le pronostic des ruptures prématurées des membranes (RPM) avant 34 SA.

MATÉRIEL ET MÉTHODE : De janvier 1996 à juin 1999, un enregistrement prospectif de toutes les issues de grossesse unique après RPM entre 13 et 33 SA +6 a été effectué. Le devenir des grossesses et des enfants a été analysé en fonction des facteurs périnatals (âge gestationnel de RPM, durée d'ouverture des membranes, quantité de LA, infection maternelle et néonatale, âge gestationnel de naissance). La prise en charge a été homogène sur la période d'étude : pas de tocolyse ; antibiothérapie initiale systématique ajustée secondairement selon la bactériologie ; corticothérapie systématique éventuellement répétée.

RÉSULTATS : Une cohorte de 235 femmes ont accouché, incluant 26 décès anténatals (3 fausses couches spontanées (FCS), 16 décisions d'IMG, 7 abstentions de réanimation en salle de naissance) et 209 naissances vivantes.

Parmi les décès postnatals 2, sont dûs à un échec de réanimation en salie de naissance, 18 à des lésions neurologiques.

Douze leucomalacies périventriculaires (LMPV) et 6 hémorragies intraventriculaires (HIV), et 6 à une pathologie pulmonaire.

Aucune différence significative n'a été notée en terme de taux de survie et de dysplasie bronchopulmonaire, selon la quantité de liquide amniotique.

Des signes de chorioamniotite (au moins 2 parmi les suivants : température >= 38 °C, leucocytose > 18 000, CRP > 20, fibrinogène > 5 g) ont été notés au cours de l'évolution chez 129 femmes (55 %). Le taux de décès postnatal est significativement plus élevé lorsqu'une chorioamniotite est survenue en cours d'évolution (18 % vs. 5 %, p = 0,005). En revanche il n'y a pas de corrélation avec la présence d'une infection néonatale.

CONCLUSION : L'intérêt de cette étude réside dans l'homogénéité de la prise en charge obstétricale et pédiatrique. En ce qui concerne la date de rupture des membranes, le pronostic paraît favorable (survie globale > 50 %) à partir de 24 SA. Cette étude est cependant trop récente pour évaluer le devenir des enfants à long terme. La principale cause des décès postnatals réside dans les lésions neurologiques (3/4 des cas), en particulier les LMPV, corrélées à la survenue d'une chorioamniotite, fréquente malgré l'antibiothérapie systématique.

Tableau II.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau III.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


LE TRAITEMENT DES OLIGO-ANAMNIOS DU DEUXIÈME TRIMESTRE PAR AMNIO-INFUSIONS ITÉRATIVES. À PROPOS D'UNE SÉRIE CONSÉCUTIVE DE 15 CAS.
G. Burlet(67), , T. Routiot(67), , R. Nseir(67), , E. Denis(67), , A. Miton(67), , P. Barbarino-Monnier(67), , P. Schweitzer(67)

(67)Clinique Universitaire de Gynécologie-Obstétrique, Nancy.

La fiabilité du diagnostic échographique des oligo-anamnios au cours du deuxième trimestre de la grossesse permet de proposer une prise en charge thérapeutique par amnio-infusion itérative afin de diminuer les conséquences néonatales de l'hypoplasie pulmonaire.

À partir d'une série rétrospective de 14 069 dossiers d'accouchement à la maternité régionale de Nancy entre 1995 et 1999, nous avons répertorié 15 patientes pour lesquelles un oligo-anamnios a été confirmé par échographie entre 18 et 28 SAG. Il s'agissait dans 8 cas de rupture prématuré des membranes (53 %), dans 4 cas de retard de croissance intra-utérin (26 %), d'un cas de Stuck-Twin syndrome (7 %) et de 2 cas d'anamnios idiopathiques (13 %).

Ces 15 patientes ont bénéficié d'une prise en charge classique associant repos, tocolyse (33 %) et antibiothérapie (53 %). Les amnio-infusions de sérum physiologique chaud ont été effectuées par voie transabdominale (nombre moyen par patientes : 2,8 - extrême : 1-7). Le volume total moyen infusé est de 810 ml (140-1 800 ml) permettant de reconstituer temporairement un environnement fœtal mécaniquement favorable.

La prolongation de la grossesse est en moyenne de 46 jours (10-119 jours). La naissance par voie basse a été acceptée dans 6 cas à 28,5 SAG en moyenne (26-31 SAG) et une extraction par césarienne a été effectuée pour les autres cas au terme moyen de 31,5 SAG (27-37 SAG). Le poids moyen de naissance est de 1 220 grammes (480-2 850 grammes). Un décès perpartum ou une adaptation initiale défavorable sont retrouvés dans 20 % des cas avec à l'examen anatomopathologique de ces 3 cas un rapport Poids poumon mesuré/attendu compris entre 0,4 et 0,6 confirmant une hypoplasie pulmonaire séquellaire. Une infection materno-fœtale a été suspectée dans 9 cas avec par ordre de fréquence des germes pathogènes isolés : Echoli (4), Mycoplasme (4), Streptocoques (5).

Pour 4 nouveau-nés, l'adaptation initiale a été satisfaisante avec des suites simples et dans 8 cas une réanimation néonatale a été nécessaire (durée moyenne de ventilation : 51 jours (1-128 jours) avec une durée d'hospitalisation moyenne de 63 jours (1-134 jours). Deux décès sont survenus respectivement après 1 et 98 jours de vie. Le suivi actuel est de 2 ans avec séquelles neuro-respiratoires modérées dans 2 cas.

Il semble possible de diminuer les conséquences d'une absence de liquide amniotique au cours du 2e trimestre par des amnio-infusions itératives. Le taux de mortalité élevé (33 %) de cette courte série confirme la gravité du diagnostic d'oligo-anamnios avant 24 SAG et suppose une information complète du couple en cas de prise en charge active conservatrice.


ENQUÊTE SUR L'ALLAITEMENT MATERNEL DANS L'AGGLOMÉRATION DE DUNKERQUE.
P.S. Ganga-Zandzou(68), , T. Budniok(68), , E. Robin(68), , V. Lacombe(68), , S. Malot(68), , C. Plankeel(68), , C. Vanacker(68), , M. Boulogne(68)

(68)Service de Néonatologie, Maternité les Bazennes, Polyclinique de Grande-synthe, Clinique Villette, Dunkerque.

Insuffisamment pratiqué en France avec une fréquence de l'ordre de 45 %, l'allaitement maternel reste en majorité choisi dans les pays scandinaves, probablement en raison de leur politique de promotion de ce mode d'allaitement. Les raisons évoquées dans l'hexagone sont diverses : d'ordre socio-économique, psychologique ou physique. Le but de cette étude est d'identifier les facteurs de motivation et surtout les obstacles à l'allaitement maternel dans la région de Dunkerque, afin d'apporter un message adapté notamment lors des séances de préparation à l'accouchement.

Une enquête prospective est réalisée dans 3 des 4 maternités publiques et privées de l'agglomération de Dunkerque de mai à août 1999 (la maternité du Centre Hospitalier Général « Les Bazennes », la polyclinique de Grande-Synthe et la Clinique Villette). Un questionnaire est proposé à toutes les femmes ayant accouché pendant cette période dans ces maternités. Les questions portent sur les facteurs ayant motivé ou non l'allaitement maternel. Les résultats sont exprimés en moyenne et en pourcentage. Le test du Khi 2 et le test t sont utilisés pour l'analyse statistique avec p = 0,05 comme seuil de significativité.

Ainsi 400 femmes participent à l'enquête, soit 45 % des femmes ayant accouché durant la période de l'étude. Trente-huit pour cent d'entre elles pratiquent un allaitement au sein, 58 % un allaitement artificiel et 4 % un allaitement mixte. Les parturientes des groupes allaitant au sein et artificiellement sont comparables pour l'âge (28,7 +/ - 4,8 vs 28 +/ - 4,9 ans).

Les facteurs motivant l'allaitement maternel les plus souvent évoqués pouvant être associés sont : la santé de l'enfant (97 %), le renforcement du lien mère-enfant (76 %), la facilité (10 %) et le fait pour la mère d'avoir été allaitée (9 %). Les obstacles à l'allaitement maternel les plus souvent cités seuls ou associés sont : la pudeur (30 %), le tabagisme (23 %), la fatigue (21 %), les modifications de la poitrine (9 %), les causes médicales (8 %) et le travail (3 %).

Les pourcentages de femmes d'un niveau d'étude bac et supérieur (65 % vs 37 %, p < 0,001), de cadres moyens (23 % vs 7 %, p < 0,001), de femmes ayant suivi une formation à l'accouchement (44 % vs 19 %, p < 0,001), de femmes primipares (46 % vs 35 %, p < 0,05), de femmes dont l'enfant a été transféré dans le service de néonatologie (6 % vs 0,8 %, p < 0,005) et le pourcentage d'avis favorable du père pour un allaitement maternel (99 % vs 51 %, p < 0,001) sont significativement plus élevés dans la population allaitement maternel.

En revanche les pourcentages de femmes d'un niveau d'étude primaire (8 % vs 16 %, p < 0,01) et secondaire (26 % vs 44 %, p < 0,001), de femmes au foyer (35 % vs 51 %, p < 0,05) sont significativement moins importants au sein du groupe allaitement maternel. De même le pourcentage d'avis défavorable du père pour l'allaitement maternel est de 1 % pour le groupe allaitant au sein et de 49 % pour le groupe nourrissant au lait artificiel.

Par ailleurs, le statut matrimonial, le mode d'accouchement, le nombre d'enfants pour les multipares, la naissance de jumeaux et le désir de grossesse sont de proportions comparables dans les deux groupes.

Malgré notre faible échantillonnage, les chiffres observés sont proches de ceux de l'enquête nationale de l'INSERM de 1995 avec un taux d'allaitement maternel de 40 %. En outre cette étude permet de retrouver certains facteurs sur lesquels il est possible d'agir tels que la pudeur et le tabagisme et d'identifier une population cible. Une action sur les femmes d'un niveau d'étude et de catégorie socioprofessionnelle modeste pourrait améliorer la pratique de l'allaitement maternel dans l'agglomération de Dunkerque.


SYNDROME DE PROTÉE RÉVÉLÉ EN ANTENATAL PAR UN LYMPHANGIOME KYSTIQUE ABDOMINOPELVIEN.
F. Cneude(69), , N. Haouari(69), , C. Chatelet-cheront(70), , R. El Kohen(69), , A. Bourlet(69), , G. Vittu(69)

(69)Hôpital Saint-Antoine, Service de Pédiatrie, 329 Bd V. Hugo, 59000 Lille.
(70)Maternité Saint-Philibert, 115 rue du grand but, 59160 Lomme.

Le syndrome de Protée, du nom d'un dieu grec qui changeait de forme à volonté, est une pathologie rare d'individualisation récente. Ce syndrome appartient au groupe anatomoclinique des dysplasies tissulaires congénitales.

Un gigantisme des mains et des pieds, une hémihypertrophie corporelle, des tumeurs sous-cutanées, des anomalies osseuses, une atteinte cutanée avec notamment des nævi sont les principaux signes cliniques. Une atteinte du système nerveux central avec retard psychomoteur est parfois rapportée.

Jusqu'à présent, le diagnostic est exceptionnellement évoqué en anténatal ; il est le plus souvent posé dans les premières années de vie.

Les auteurs rapportent deux cas de syndrome de Protée pour lesquels un lymphangiome kystique abdomino-pelvien avait été constaté à l'échographie fœtale du deuxième trimestre. Dans un des cas, des anomalies cérébrales (trouble de la gyration corticale) étaient présentes.

Devant un lymphangiome kystique abdomino-pelvien dépisté par l'échographie fœtale, il faut dans l'hypothèse d'un syndrome de Protée :

  • En anténatal : éliminer d'autres malformations notamment cérébrales.
  • En postnatal : rechercher à l'examen pédiatrique d'autres anomalies pouvant entrer dans le cadre du syndrome de Protée.


INCIDENCE DE L'HYPOTENSION ARTÉRIELLE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ DE MÈRE TRAITÉE PAR LABÉTALOL.
C. Dubois(71), , D. Sandre(71), , V. Benouachkou(71), , T. Rousseau(72), , C. Maingueneau(71), , J.F. Germain(71), , P. Sagot(72), , J.B. Gouyon(71)

(71)Service de Pédiatrie 2,
(72)Service d'Obstétrique, CHU Dijon.

L'objectif de l'étude était de mesurer rétrospectivement l'incidence des hypotensions artérielles chez tous les nouveau-nés de mères hypertendues et traitées par labétalol entre janvier 1997 et septembre 1998 à la maternité du CHU de Dijon.

Tous les enfants ont bénéficié d'un monitoring de la pression artérielle par méthode oscillométrique ou par mesure sur cathéter artériel ombilical. L'hypotension artérielle a été définie par une tension artérielle moyenne (en mm Hg) inférieure à l'âge gestationnel (AG en semaines d'aménorrhée) au premier jour de vie puis inférieure à l'AG plus 1 mm Hg par jour de vie dans la première semaine.

Le taux d'incidence de l'hypotension artérielle a été de 34 % au sein des 38 nouveau-nés identifiés. Huit des 13 enfants hypotendus ont présenté une hypotension artérielle sévère nécessitant un support hémodynamique prolongé par inotropes. La durée moyenne des hypotensions artérielles a été de 102 ± 75 heures (médiane à 113 heures).

Comparativement aux nouveau-nés non hypotendus, les nouveau-nés hypotendus présentaient un âge gestationnel (33,3 SA ± 2,3 vs 30,4 SA ± 3,2 p < 0,05) et un poids de naissance (1 766 g ± 433 vs 1 232 g ± 500, p < 0,05) significativement plus faible. Des différences significatives entre hypotendus et non hypotendus ont aussi été observées pour : les scores d'Apgar à une minute (4,1 ± 2,9 vs 7,8 ± 2,3, p < 0,05), et 5 minutes de vie (6,3 ± 3,0 vs 9,4 ± 1,0 p < 0,05), les pH artériels (7,21 ± 0,1 vs 7,28 ± 0,07, p < 0,05) et veineux (7,23 ± 0,13 vs 7,34 ± 0,05, p < 0,05) à la naissance, la nécessité d'une intubation en salle de naissance (92 % vs 36 %, p < 0,05) et le taux de césarienne (100 % vs 60 %, p < 0,05). L'évolution néonatale, jugée sur la maladie des membranes hyalines, la dysplasie broncho-pulmonaire, la persistance du canal artériel, la durée d'hospitalisation et le décès, était plus sévère dans le groupe des hypotendus.

Parmi ces facteurs, l'analyse multivariée a identifié le faible poids de naissance et le mauvais score d'Apgar à une minute de vie comme deux facteurs indépendants fortement associés à l'hypotension artérielle. En revanche, la posologie et la durée d'administration du labétalol, l'administration d'autres antihypertenseurs et la corticothérapie anténatale n'étaient pas statistiquement différentes entre les deux groupes.

Ce travail ne permet pas d'établir la responsabilité directe du labétalol dans la survenue des hypotensions artérielles néonatales. En revanche, il souligne que les nouveau-nés de faible poids de naissance nés de mères traitées par labétalol sont à très haut risque d'évolution clinique défavorable notamment hémodynamique. Ceci justifie la prise en charge en maternité de niveau III de ces grossesses, d'autant que le mauvais état clinique de ces enfants à la naissance impose la présence d'un pédiatre réanimateur.


DISCORDANCE POUR LA TRISOMIE 12 EN MOSAÏQUE DANS UNE GROSSESSE GEMELLAIRE MONOZYGOTE.
O. Dupuis(73), , F. Audibert(73), , M. Vial(73), , H. Fernandez(73), , R. Frydman(73)

(73)Hôpital Antoine Béclère, Clamart, France.

La trisomie 12 en mosaïque est une affection létale en période néonatale dans 50 % des cas. Elle entraîne dans 25 % des cas un retard mental et est compatible avec une vie normale dans 25 % des cas. Le premier cas de discordance pour une trisomie 12 en mosaïque dans une grossesse gémellaire monozygote est rapporté. Madame B. âgée de 32 ans présente une grossesse gémellaire spontanée de type monochoriale bi-amniotique. À 28 SA elle est hospitalisée pour une menace d'accouchement prématuré liée à un hydramnios. Des amniocentèses itératives sont réalisées sur J2 et un traitement par bêta-deux mimétiques institué. Le caryotype sur LA de J2 retrouve une trisomie 12 en mosaïque. La ponction de sang fœtal faite sur J2 montre des lymphocytes circulants à caryotype normal. Le caryotype du LA de J1 est normal. L'échographie de J2 montre une dysmorphie faciale, une pyélectasie unilatérale et un intestin hyperéchogène. J2 est décédé à 15 min de vie. L'autopsie a montré des cellules trisomiques dans 8 tissus. J1 avait un caryotype urinaire et sanguin normal. Deux mécanismes peuvent conduire à cette situation. Soit le zygote est trisomique 12, l'accident est alors pré-zygotique (méiotique) et le caryotype du jumeau sain est expliqué par la perte d'un chromosome 12. - Il y a alors un risque sur trois d'avoir une disomie uni-parentale. Soit le zygote est normal (46XX), l'accident est post-zygotique : un des jumeaux acquiert par non disjonction mitotique un chromosome 12 supplémentaire. Les accidents pré-zygotiques pourraient expliquer « l'intérêt » de la gémellité. Tout se passe comme si la gémellité permettait de séparer le clone cellulaire pathologique du clone cellulaire sain. Enfin, ce cas illustre le fait qu'un caryotype conventionnel « normal » peut masquer une disomie uniparentale. Dans les cas de discordance lors d'une grossesse gémellaire monozygote il est capital de réaliser des études chromosomiques non seulement conventionnelles mais aussi en biologie moléculaire. Ces techniques réalisées sur les tissus fœtaux et sur les annexes fœtales permettront d'élucider le mécanisme de la gémellité et d'éliminer une disomie uniparentale.


TÉRATOME SACRO-COCCYGIEN : DU DIAGNOSTIC ANTÉNATAL À LA PRISE EN CHARGE PÉRINATALE.
O. Graesslin(74), , F. Montilla(74), , M. Belouadah(75), , R. Gabriel(74), , F. Lefèbvre(75), , C. Quereux(74)

(74)Service de Gynécologie-Obstétrique
(75)Service de Chirurgie Pédiatrique, CHU de Reims, 51092 Reims cedex.

Nous rapportons l'observation d'un volumineux tératome sacrococcygien, illustrant les problèmes hémodynamiques et cardio-vasculaires posés par ces importantes tumeurs qui se comportent comme des fistules artério-veineuses à haut débit.

Il s'agit de la 3e grossesse de Mme H. Le tératome sacrococcygien est diagnostiqué à 12,5 SA et est d'emblée volumineux, faisant discuter à ce terme de la grossesse une ITG. Son étude échographique ultérieure confirme son caractère isolé et sa localisation extrapelvienne pure. Le caryotype réalisé sur LA est normal. Un hydramnios apparaît à 32 SA, premier témoin de l'insuffisance cardiaque qui s'installe, dans un contexte de diabète gestationnel traité par régime depuis quelques semaines. Le tératome mesure à ce moment-là 16 cm de grand axe.

La césarienne est réalisée à 34 SA, après une dernière maturation par corticothérapie ; le tératome mesure alors 18 cm de grand axe, il existe une augmentation de diamètre de la VCI (avec artérialisation du flux) et une dilatation modérée des cavités cardiaques apparue depuis 24 heures.

Léa, 3 600 g, est prise en charge par l'équipe pédiatrique qui décide devant les signes d'insuffisance cardiaque d'intervenir 12 h après la naissance. Les chirurgiens réalisent, après clampage des artères hypogastriques par laparotomie transversale première, la résection du tératome en emportant le coccyx. Les suites opératoires sont simples, tant sur le plan chirurgical que cardiaque. Léa est aujourd'hui âgée de 6 mois et va bien.

L'examen anatomopathologique a confirmé la nature bénigne du tératome (1 600 g).

Nous rappelons les différents aspects épidémiologiques, cliniques et paracliniques et discutons les problèmes de « management » obstétrical et pédiatrique de cette pathologie, qui a pu dans de très rares cas faire l'objet d'une chirurgie in utero ou de traitements fœtoscopiques, et dont le pronostic vital peut être compromis par la sévérité et la précocité des complications cardiovasculaires, ainsi que la prématurité induite ou provoquée.


ANALGÉSIE AU SACCHAROSE LORS DES PRÉLÈVEMENTS CAPILLAIRES AU TALON : ÉTUDE RANDOMISÉE CHEZ 68 NOUVEAU-NÉS DE PLUS DE 32 SEMAINES D'AMÉNORRHÉE.
T. Slaouti(76), , F. Troussier(76), , C. Dupont-champion(76), , F. Rouget(76), , H. Regnier(76), , C. Savagner(76)

(76)Unité de Néonatalogie, Département de Pédiatrie, CHU d'Angers, Angers.

Plusieurs auteurs ont rapporté récemment un effet antalgique du saccharose chez le nouveau-né lors des gestes douloureux ; la méthodologie de la plupart de ces études peut être critiquable : population de faible effectif, score de la douleur se résumant à la durée des pleurs, quantité de saccharose importante, utilisation d'une tétine en même temps que du saccharose, tests statistiques non adaptés. Il nous a paru important de réaliser une autre étude en utilisant une petite quantité de saccharose et en évitant ces biais.

BUT DE L'ÉTUDE : Confirmer l'effet antalgique du saccharose par rapport à un placébo avant un prélèvement capillaire chez le nouveau-né hospitalisé.

MÉTHODOLOGIE : Cette étude prospective en double aveugle a été réalisée dans l'unité de Néonatalogie du CHU d'Angers. Après avis favorable du CCPPRB d'Angers et accord écrit des parents, 68 nouveau-nés ont été sélectionnés. Selon les critères d'inclusion, ces enfants avaient un âge gestationnel de plus de 32 semaines d'aménorrhée (SA), étaient en situation clinique stable, étaient âgés de 1 à 8 jours, l'alimentation entérale était débutée, ils ne recevaient pas d'autres antalgiques ou de sédatifs. Ces nouveau-nés ont été divisés en 2 groupes de 34 : un groupe recevant 3 gouttes de Saccharose à 60 %, un groupe recevant du Placébo. Ces traitements ont été administrés par voie orale 1 minute avant le prélèvement capillaire au talon pour glycémie par un 1er investigateur. Deux autres investigateurs ont observé l'enfant pendant le prélèvement et pendant les 5 minutes suivantes, et effectuaient une cotation de la douleur en utilisant l'échelle d'évaluation Douleur Aiguë du Nouveau-né DAN (score de 0 à 10).

RÉSULTATS : Le score DAN était nettement abaissé dans le groupe Saccharose par rapport au groupe Placébo avec des médianes de 2,5 (1-5) et de 5 (3-7) (p < 0,001, test de Mann-Whithney U bilatéral). Il n'a pas été observé de troubles digestifs dans les 48 heures suivant l'administration du traitement.

CONCLUSIONS : Cette étude confirme l'effet antalgique du saccharose utilisé en petite quantité juste avant la réalisation d'un prélèvement capillaire au talon.


PROPHYLAXIE DE LA TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE DU VIH-1. EXPÉRIENCE DU CENTRE MÈRE-ENFANT DU CHU DE NICE.
F. Monpoux(77), , A. Bongain(78), , J.Y. Gillet(78), , C. Dageville, , P. Boutté(77)

(77)Service de Pédiatrie,
(78)Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine Fœtale, Centre Mère-Enfant, Hôpital de l'Archet II, Nice.

La prévention médicamenteuse de la transmission materno-fœtale (TMF) du VIH est efficace, recommandée et largement diffusée. Le pourcentage d'enfants infectés est passé, en France, en quelques années de près de 20 % à moins de 6 %. Depuis le milieu des années 80, le CHU de Nice a pris en charge 228 couples mère-enfant. Nous rapportons notre expérience sur les 99 couples nés entre octobre 1994 et avril 1999 ayant bénéficié d'une prophylaxie médicamenteuse de la transmission virale.

MATÉRIEL ET MÉTHODE : La prophylaxie maternelle comportait : AZT (96), + 3TC (51), ddl (2), D4T (2), ddC (1). Neuf mères recevaient une antiprotéase.

[Nelfinavir (6), Ritonavir (2), Indinavir (1)]. Ces derniers traitements étaient justifiés par l'état clinique, virologique et/ou immunologique de la mère en accord avec les recommandations nationales. Quatre-vingt-dix neuf enfants ont reçu de l'AZT (8 mg/kg/j) pour une durée théorique de 6 semaines. Pour quarante s'y associait une prescription de 3TC (4 mg/kg/j). Le statut des enfants a été déterminé par réalisation de 4 co-cultures VIH dans le premier semestre de vie.

RÉSULTATS : L'âge moyen des mères à la naissance de l'enfant est de 30,8 ans (20-42). Le mode de contamination est la toxicomanie dans 34 % des cas. Le nombre de CD4 moyen est de 493/ml (12-1470), la charge virale de 4.7 log10 (1.6-5.94). Le terme moyen de naissance est de 39 SA (29-43). Quarante enfants sont nés par césarienne dont 19 réalisées à membranes intactes. Trente-cinq incidents, parfois associés chez une même femme, sont survenus au décours de ces 99 grossesses (anémie, thrombopénie, diabète, retard de croissance intra-utérin, menace d'accouchement prématuré, toxémie, souffrance fœtale aiguë). Ces complications sont survenues avec une fréquence plus élevée dans le groupe de mère recevant l'AZT seul (tableau). Chez les enfants, 17 incidents cliniques (hypotrophie, prématurité, détresse respiratoire) et 24 anomalies biologiques. Il s'agissait de leucopénie, anémie, thrombopénie principalement dans le groupe AZT+ 3TC, d'une élévation des transaminases aspartiques essentiellement chez les enfants exposés à l'AZT seul (tableau). À ce jour 73 enfants ont un statut déterminé, 5 sont infectés (groupes AZT : 3 ; AZT + 3TC : 1, Trithérapie : 1 - différence non significative).

CONCLUSION : La transmission materno-fœtale de VIH-1 est désormais accessible à une prophylaxie simple et efficace. La surveillance des femmes et nouveau-nés exposés justifie toutefois d'une attention particulière compte tenu des implications cliniques, virologiques et pharmacologiques potentielles mises en jeu.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


LE FŒTUS IN FŒTUS : UNE ÉTIOLOGIE RARE DE MASSE ABDOMINALE DE DIAGNOSTIC PRÉNATAL.
V. Triolo(79), , M. Berlioz(79), , J.Y. Kurzenne(80), , P. Hoffman(81), , P. Boutte(79)

(79)Service de Pédiatrie,
(80)Service de Chirurgie Pédiatrique,
(81)Service d'anatomo-pathologie, CHU de Nice.

Une échographie systématique à 8 mois de grossesse met en évidence chez un fœtus de sexe masculin, une masse abdominale gauche hétérogène peu vascularisée, de 60 mm de grand axe, sans compression digestive et urinaire. Les autres paramètres biométriques et morphologiques sont normaux pour l'âge gestationnel. L'examen clinique du nouveau-né, né à terme, eutrophique, par accouchement eutocique retrouve une masse perçue en fosse lombaire gauche ne dépassant pas la ligne médiane, ferme, mobile, indolore, évaluée à 8 cm de diamètre. Le reste de l'examen est sans particularité mis à part une hydrocèle droite. La radiographie de l'abdomen sans préparation et l'échographie abdomino-pelvienne post-natale retrouvent une masse rétro-péritonéale gauche, refoulant l'estomac et le tronc cœliaque, d'échostructure mixte, peu vascularisée, présentant des structures calcifiées. Les marqueurs d'un processus tumoral malin (NSE, FP, BHCG, catéchola-mines urinaires) sont négatifs. L'IRM abdominale fait évoquer un fœtus in fœtu. À un mois de vie, alors que s'installent des signes cliniques de compression gastrique, l'exérèse chirurgicale confirme une tumeur solide rétro-péritonéale gauche extra-rénale. L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire révèle une masse recouverte d'un tissu épidermique avec à la coupe, un tissu ostéo-cartilagineux axial, de nombreux folliculaires pilaires, des formations glandulaires, du tissu ganglionnaire et adipeux. Cette description est compatible avec le diagnostic de fœtus in fœtu. Cette entité est une cause inhabituelle de masse abdominale du nouveau-né, rapportée dans la littérature comme de découverte précoce après la naissance en raison de son volume. Le diagnostic anté-natal par échographie fœtale est rarement décrit. La possibilité d'un fœtus in fœtu est donc à évoquer devant une masse abdominale fœtale.

Ces abstracts sont également publiés dans le Journal Archives de Pédiatrie.


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