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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 29, N° SUP 2  - novembre 2000
p. 86
Doi : JGYN-11-2000-29-S2-0368-2315-101019-ART9
Technique opératoire de la césarienne
 

Recommandations pour la pratique clinique

Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction2000; 29: 86-95
© Masson, Paris, 2000

F. Golfier (1)

(1)Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôtel-Dieu, 69002 Lyon.

RÉSUMÉ

La solidité de l'incision transversale est supérieure à celle de l'incision verticale médiane (NP2). Le temps d'ouverture est plus long avec une incision de Morley qu'avec une incision de Pfannenstiel (NP1) et plus long avec une incision de Pfannenstiel qu'avec une incision de Joël-Cohen (NP2).

Il n'y a pas de différence de risque d'extension latérale involontaire entre une ouverture digitale et une ouverture aux ciseaux lors d'une hystérotomie segmentaire transversale (NP2). La délivrance spontanée du placenta diminue le risque d'endométrite postopératoire (NP1) et pourrait minimiser les pertes sanguines peropératoires (NP3). La suture utérine par surjet en 1 plan diminue le temps opératoire et le nombre de points d'hémostase complémentaire nécessaire sans augmenter le taux d'endométrite (NP2) et sans augmenter le taux de déhiscence de la cicatrice utérine lors d'une grossesse ultérieure (NP3). L'absence de fermeture des deux feuillets péritonéaux est associée à une morbidité postopératoire précoce moindre, et à une réduction du temps opératoire de 6 à 8 minutes (NP1).

L'association incision de type Joël-Cohen et non fermeture du péritoine viscéral et pariétal n'altère pas la morbidité immédiate (NP1), réduit significativement la durée opératoire de 8 à 10 minutes (NP1), diminue significativement les pertes sanguines peropératoires (NP2) et le risque d'infections de paroi légères de grade 1 (NP1).

La fermeture du fascia superficialis diminue le risque de désunion superficielle de paroi (NP2).


Introduction

Le choix entre les différentes modalités techniques de la césarienne dépend de conditions propres à chaque patiente, à chaque chirurgien et à chaque condition d'exercice qu'il faut savoir prendre en compte. Parmi ces conditions il faut citer l'âge gestationnel, la pathologie obstétricale anté- ou per-partum, l'obésité maternelle, les antécédents chirurgicaux, la rupture des membranes, le début du travail, l'indication de la césarienne et son degré d'urgence, le type d'anesthésie, l'expérience du chirurgien, l'utilisation d'antibiotiques et le lieu d'exercice [1]. De plus, beaucoup de gestes techniques effectués lors de la césarienne ne reposent sur aucune base scientifique évidente, ce qui laisse une large marge d'innovation.

L'incision cutanée et aponévrotique

Incision transversale ou verticale ?

Actuellement, l'incision transversale est plus fréquemment pratiquée que la laparotomie médiane sous-ombilicale en raison de sa qualité esthétique chez des femmes jeunes généralement en bonne santé. Plus personne ne discute encore les possibilités similaires d'accès pour l'extraction foetale entre ces deux types d'incision. La seule étude randomisée comparant la solidité de ces deux types de cicatrice donne un avantage à l'incision transversale par rapport à l'incision verticale médiane (NP2) ; 579 patientes ont ainsi été randomisées entre incision verticale médiane (287 fois) et transversale ou oblique (292 fois) ; en l'absence d'infection de paroi, seules 2 éventrations ont été observées dans le groupe incision transversale tandis que 9 éventrations et 2 éviscérations ont été recensées dans le groupe incision verticale avec un recul d'au moins six mois [2]. Cette même étude montre que le risque de lâchage de paroi est significativement associé à l'infection de paroi, au sexe masculin, à l'âge supérieur à 60 ans, aux complications pulmonaires et à la transfusion sanguine. Dans une étude randomisée plus restreinte comparant 46 incisions verticales para-médianes et 50 incisions transversales, aucun avantage ou désavantage n'a pu être montré en faveur de l'une ou l'autre des incisions [3]. Dans une étude prospective non randomisée comparant 143 incisions de Pfannenstiel à 197 incisions verticales médianes réalisées par deux équipes différentes, aucune éviscération ou éventration ne survient dans le groupe « Pfannenstiel » alors que 2 éviscérations et 6 éventrations surviennent dans le groupe « verticale » avec un suivi de deux à quatre ans [4]. La seule étude concernant spécifiquement la césarienne est une étude rétrospective sur 2 175 patientes où l'incidence des éviscérations et éventrations précoces est 8 fois plus importante avec l'abord vertical (2,94 %) qu'avec l'abord transversal de type Pfannenstiel (0,37 %) [5].

L'incision transversale a certainement initialement pris le pas sur l'incision verticale pour des raisons esthétiques évidentes. À l'appui de cette évolution, on peut dire avec un niveau de preuve élevé (NP2) que la solidité de l'incision transversale est supérieure à celle de l'incision verticale médiane, même si la seule étude randomisée importante sur ce sujet n'a pas été effectuée dans le cadre spécifique de la césarienne. Ceci ne condamne pas irrémédiablement l'incision verticale médiane qui reste une méthode rapide et facile d'accès à l'utérus, permettant d'accéder à la partie supérieure de l'abdomen si besoin et de supprimer les décollements musculo-aponévrotiques.

Quel type d'incision transversale ?

Parmi les incisions transversales, l'incision de Pfannenstiel [6] reste la plus utilisée. Il existe cependant d'autres techniques d'incision transversale dont les plus fréquemment pratiquées sont les incisions trans-rectales avec (incision de Maylard ou Morley) ou sans (incision de Mouchel) ligature des vaisseaux épigastriques [7] [8] [9] et l'incision de Joël-Cohen, alternative en expansion [10] [11] [12]. Par rapport à l'incison de Pfannenstiel, elle comporte une incision rectiligne de la peau 3 centimètres en dessous d'une ligne rejoignant les deux épines iliaques antéro-supérieures, une incision au bistouri sur 3 centimètres du tissu cellulaire sous-cutané et de l'aponévrose, un écartement aux doigts des muscles droits et de l'aponévrose et une ouverture digitale transversale du péritoine pariétal.

En dehors du temps opératoire total dont la réduction a un intérêt discutable pour une chirurgie généralement courte, trois éléments doivent être pris en compte pour choisir entre ces différentes incisions transversales : le temps d'ouverture, essentiel dans les situations d'urgence extrême, la facilité d'extraction foetale, importante pour ne pas transformer un accouchement par voie basse difficile en un accouchement par voie haute traumatique pour la mère et l'enfant et le risque de complications per- ou post-opératoires inhérentes à chaque type d'incision.

La durée d'ouverture

Dans une étude randomisée chez 97 femmes subissant une césarienne soit par incision de Maylard soit par incision de Pfannenstiel, le temps d'extraction, défini entre l'incision cutanée et le clampage du cordon immédiatement après la naissance, est significativement plus long avec la technique de Maylard qu'avec la technique de Pfannenstiel (10,4 min. versus 7,6 min. ; p < 0,05). Cette étude n'exclut pas les césariennes itératives [8]. Dans une autre étude randomisée comparant 149 césariennes avec une incision de Pfannenstiel à 150 césariennes avec une incision de Joël-Cohen, la médiane du temps d'ouverture défini entre l'incision cutanée et l'ouverture de la cavité utérine, est plus longue avec la technique de Pfannenstiel qu'avec celle de Joël-Cohen (6 min. versus 4 min. ; p < 0,01) et cette différence persiste en excluant les placentas praevia plus nombreux dans le groupe Pfannenstiel. En restreignant l'analyse aux seuls utérus cicatriciels, le temps d'ouverture reste significativement plus long avec l'incision de Pfannenstiel qu'avec celle de Joël-Cohen (8 min. versus 3,5 min. ; p < 0,05). Par contre, au sein de chaque groupe le temps d'ouverture n'est pas différent selon qu'il s'agit d'une première césarienne ou d'un utérus déjà cicatriciel [13].

On peut donc dire que le temps d'ouverture est plus long avec une incision de Morley qu'avec une incision de Pfannenstiel (NP1) et plus long avec une incision de Pfannenstiel qu'avec une incision de Joël-Cohen (NP2).

La facilité d'extraction foetale

Elle est directement dépendante de la taille de l'incision, mesurée comme la longueur maximale d'ouverture pariétale entre les deux valves d'un écarteur placé après ouverture du péritoine pariétal. Les difficultés d'extraction sont significativement moindres lorsque la taille de l'incision est d'au moins 15 cm (NP1), qu'il s'agisse comme dans l'étude randomisée d'Ayers [8] d'une incision de Pfannenstiel ou de Maylard [7]. Dans cette étude, une difficulté d'extraction est rencontrée dans 75 % des cas si la taille de l'incision est inférieure à 13 cm. À taille d'incision égale, il n'y a pas de différence de difficultés d'extraction entre une incision de Maylard et une incision de Pfannenstiel ; mais la taille moyenne de l'incision de Maylard est significativement plus grande que celle de l'incision de Pfannenstiel (18,3 cm versus 14,0 cm) ce qui suggère que les difficultés d'extraction sont moins fréquentes avec une incision de Maylard qu'avec une incision de Pfannenstiel. Dans une autre étude randomisée concernant 100 patientes, le temps et les difficultés d'extraction de l'enfant sont moindres (58,4 vs. 95,7 secondes ; P = 0,002) si une pince d'Allis (15 cm de long) tient dans l'écartement des valves de l'écarteur [14].

La facilité d'extraction foetale est directement dépendante de la taille de l'incision, mesurée comme la longueur maximale d'ouverture pariétale entre les deux valves d'un écarteur placé après ouverture du péritoine pariétal. Les difficultés d'extraction sont significativement moindres lorsque la taille de l'incision est d'au moins 15 cm (NP2).

Le risque de complications per- ou post-opératoires

Ce risque n'est que très mal analysé de façon spécifique dans la littérature. L'étude d'Ayers [8] comparant incision de Maylard et de Pfannenstiel n'analyse que succinctement les complications et ne retrouve aucune différence en termes de delta d'hémoglobine à J2 post-opératoire et pas de différence de morbidité fébrile. L'étude de Franchi [13] compare deux stratégies globales de techniques de césarienne où les deux groupes randomisés diffèrent non seulement par le type d'incision (Pfannenstiel versus Joël-Cohen) mais aussi par le type de fermeture ; les résultats montrent que les infections de paroi de grade 1 correspondant à des cicatrices érythémateuses, indurées et douloureuses mais sans écoulement séreux sont significativement moindres dans le groupe incision de Joël-Cohen que dans le groupe Pfannenstiel (1,3 % versus 9,3 % respectivement ; p < 0,01) alors qu'il n'y a pas de différence en termes d'infections de paroi de grade 2 à grade 6. De même, il n'y a pas de différence apparente en termes de complications per-opératoires, de septicémie, d'endométrite, d'infection urinaire, d'hyperthermie, de transfusion et de delta d'hémoglobine. Une plaie de vessie et une plaie épigastrique ont été notées dans le groupe incision de Joël-Cohen. Dans l'étude de Wallin, les techniques de césarienne diffèrent par le mode d'ouverture (Pfannenstiel ou Joël-Cohen) mais aussi par le mode de délivrance et de fermeture ; les pertes sanguines per-opératoires sont significativement moindres dans le groupe incision de Joël-Cohen que dans le groupe Pfannenstiel (250 cc versus 400 cc ; p = 0,026) mais pas le delta d'hémoglobine à J3 et J5 après la césarienne, ni les infections, les hématomes ou les désunions de cicatrice [15]. Enfin, l'étude de Darj [16] est soumise aux même limitations et retrouve à nouveau des pertes sanguines moindres dans le groupe Joël-Cohen que dans le groupe Pfannenstiel (448 ml versus 608 ml respectivement ; p = 0,017) alors même que la technique de délivrance est identique dans les deux groupes.

Il n'y a pas d'étude permettant de comparer le risque de complications peropératoires et postopératoires spécifiques à chaque type d'incision cutanée.

L'hystérotomie et la délivrance

Hystérotomie segmentaire transversale ou verticale ?

Actuellement, 90 % des césariennes sont effectuées par incision segmentaire transversale.

L'incision verticale corporéale, en dehors de situations exceptionnelles, doit être abandonnée en raison d'un risque de rupture utérine important évalué à 12 % dans la méta-analyse de Rosen en cas d'épreuve utérine ultérieure [17]. (NP3)

L'hystérotomie segmentaire verticale, par contre, ne semble pas affectée par cette fragilité (NP3) [17] [18] [19], ce qui est confirmé par l'étude rétrospective actuellement la plus importante en termes de nombre d'épreuves utérines après hystérotomie segmentaire verticale [20]. De cette étude étaient exclues les hystérotomies segmentaires verticales pour lesquelles l'opérateur notait une extension corporéale. Aucune différence n'est mise en évidence concernant le risque de rupture après 2 912 épreuves utérines sur cicatrice segmentaire transversale et 377 épreuves utérines sur cicatrice segmentaire verticale. 1 % de ruptures symptomatiques surviennent dans le groupe hystérotomie transversale contre 0,8 % dans le groupe hystérotomie verticale. Cette étude avait une puissance de 80 % pour détecter une augmentation de 1 à 3 % du taux de rupture des cicatrices verticales basses. (NP3)

Les avantages reconnus de l'hystérotomie segmentaire transversale associent le risque de rupture utérine faible, généralement voisin ou inférieur à 1 %, une dissection vésicale moindre et un risque inexistant d'extension corporéale. Cette dernière notion mériterait d'être discutée dans les hystérotomies arciformes réalisées à des âges gestationnels précoces lorsque le segment inférieur n'est pas amplié.

Il est possible de conclure que si la pratique exclut habituellement l'incision corporéale verticale en raison de son risque élevé de rupture utérine associé (NP3) et privilégie l'hystérotomie segmentaire transversale, il semble qu'il n'y ait pas plus de ruptures utérines symptomatiques après hystérotomie segmentaire verticale qu'après hystérotomie segmentaire transversale. (NP3)

Ouverture digitale, aux ciseaux ou à la pince automatique ?

Après une incision centrale au bistouri à lame froide du segment inférieur, deux techniques d'hystérotomies transversales sont généralement utilisées en fonction des préférences des opérateurs, l'ouverture digitale par traction divergente supéro-externe des deux index et l'incision arciforme aux ciseaux. L'argument principal des défenseurs de l'ouverture aux ciseaux est le risque moindre d'extension latérale par un meilleur contrôle de la longueur et de la direction de l'incision, tandis que les partisans de l'ouverture digitale arguent d'une meilleure protection des vaisseaux utérins et d'une diminution des pertes sanguines. La seule étude randomisée sur le sujet permet de montrer qu'il n'y a aucune différence identifiable entre ces deux méthodes d'hystérotomie segmentaire transversale en termes d'extension latérale involontaire (NP1). Dans cette étude comparant lors de 286 césariennes non urgentes à terme, 139 ouvertures digitales et 147 ouvertures aux ciseaux, Rodriguez retrouve 11,7 % d'extensions latérales involontaires dans le groupe ouverture digitale contre 13,7 % dans le groupe ouverture aux ciseaux (p = 0,61). Cependant de façon intéressante bien que mal comprise, le risque d'extension latérale non intentionnelle est significativement (p < 0,001) en rapport avec le stade du travail, survenant dans 1,4 %, 15,5 % et 35,0 % des césariennes prophylactiques, en cours de dilatation ou en cours d'expulsion, respectivement. Aucune différence de facilité d'extraction de l'enfant, de perte sanguine ou de risque d'endométrite n'est par ailleurs notée [Rodriguez, 1994].

L'utilisation de pinces automatiques (Auto Suture Poly CS 57®) coupant la paroi utérine après déposition de rangées d'agrafes résorbables était présentée par ses défenseurs comme une méthode de minimisation des pertes sanguines [21]. Cependant, l'étude randomisée de Villeneuve ne confirme pas cette diminution des pertes sanguines (NP2). Chez 200 patientes randomisées entre hystérotomie à la pince automatique (n = 98) et hystérotomie standard (n = 102) soit aux ciseaux soit digitale, il ne retrouve aucune différence de pertes sanguines estimées par le déficit hémoglobinique à J2 et ceci aussi bien pour les premières césariennes que pour les césariennes itératives [22]. L'étude rétrospective cas-témoin de Gilson ne retrouve pas non plus de différence de pertes sanguines, d'hématocrite, ni de coût total d'ailleurs [23].

Au total, il n'y a pas de différence de risque d'extension latérale involontaire entre une ouverture digitale et une ouverture aux ciseaux lors d'une hystérotomie segmentaire transversale (NP2). Par ailleurs, il semble que l'ouverture utérine à la pince automatique n'apporte pas de bénéfice en termes de pertes sanguines objectives par rapport à une ouverture classique aux ciseaux ou aux doigts (NP2).

Délivrance spontanée ou artificielle ?

Après extraction du foetus, il semble qu'il existe un avantage à la délivrance spontanée du placenta plutôt qu'à son extraction manuelle. L'étude randomisée d'Atkinson [24] compare 643 césariennes avec soit délivrance artificielle soit délivrance spontanée. Il fallait au moins 600 patientes pour avoir 80 % de chances de détecter une diminution d'au moins 33 % du risque d'endométrite (test bilatéral, a = 0,05). Les chorioamniotites et les césariennes en urgence sont exclues. Une antibioprophylaxie systématique est réalisée en peropératoire. Une révision utérine est systématiquement faite après la délivrance. Il y a plus d'endométrites dans le groupe délivrance artificielle que dans le groupe délivrance spontanée, même après régression logistique multiple (OR ajusté = 1,65 ; IC 95 % 1,1 - 2,4 ; p = 0,009) (NP1). Par contre, il n'y a pas d'effet du changement de gants après l'extraction foetale sur le risque d'endométrite postopératoire (OR ajusté = 0,98 ; IC 95 % 0,68 - 1,42 ; p = 0,91), sauf peut-être dans le sous-groupe des césariennes prophylactiques à membranes intactes et avec délivrance artificielle. Cette étude venait confirmer la petite étude randomisée de McCurdy [25] qui retrouve un taux d'endométrites 7 fois plus fort en cas de délivrance artificielle qu'en cas de délivrance spontanée (n = 62, 23 % versus 3 % ; p < 0,05). Cette étude avait pour objectif principal d'évaluer les pertes sanguines peropératoires selon que la délivrance était artificielle ou spontanée. Les pertes sanguines estimées sont supérieures dans le groupe délivrance artificielle (967 ± 248 ml) par rapport au groupe délivrance spontanée (666 ± 271 ml ; p < 0,0001) mais l'évaluation de ces pertes est toujours très difficile et le résultat sujet à caution en termes de significativité clinique (NP3).

En somme, la délivrance spontanée du placenta diminue le risque d'endométrite postopératoire (NP1) et pourrait minimiser les pertes sanguines peropératoires (NP3).

Extériorisation utérine ou suture utérine in situ ?

L'extériorisation de l'utérus est parfois considérée comme une technique facilitant le temps de fermeture utérine lors de la césarienne. Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier l'une des deux techniques de façon certaine. Des modifications doppler compatibles avec des embolies gazeuses ont été démontrées au cours de 65 % des césariennes [26] avec une fréquence augmentée en cas d'extériorisation utérine [27]. Cependant, la rareté de l'embolie gazeuse symptomatique rend caduque cette constatation paraclinique et ne peut constituer un argument pertinent contre l'extériorisation utérine. L'étude randomisée d'Edi-Osagie [28] compare les complications de 194 césariennes selon que l'utérus est extériorisé ou non au moment de la suture de l'hystérotomie (NP3). Aucune différence n'est observée en termes de modifications hémodynamiques, de pertes sanguines, de nausées ou de vomissements peropératoires. Les douleurs peropératoires reflètent la qualité de l'anesthésie. Il n'y a pas plus de morbidité fébrile ou infectieuse dans le groupe avec extériorisation. Pour ce qui est des pertes sanguines, ces constatations confirment deux études précédentes [29], [30] mais sont en contradiction avec l'étude randomisée de Wahab [31] qui retrouve une chute de l'hémoglobine significativement moindre dans le groupe où l'utérus est extériorisé (NP3). Cette contradiction reflète avant tout la difficulté extrême à évaluer de façon fiable les pertes sanguines peropératoires.

L'extériorisation utérine au moment de la fermeture de l'hystérotomie n'a pas d'avantage ou d'inconvénient démontré sur la réparation in situ. Il n'y a notamment pas de différence en termes de pertes sanguines peropératoires. (NP3)

Fermeture utérine en 1 plan ou en 2 plans ?

Hauth [32] analyse les résultats de la fermeture utérine par surjet en 1 plan ou en 2 plans de Catgut chromé dans une grande étude randomisée de 906 césariennes segmentaires transversales. (NP1) La fermeture en 1 plan (n = 457) paraît aussi efficace qu'une fermeture en 2 plans (n = 449). La fermeture en 1 plan est associée à une réduction significative mais discrète du temps opératoire (43,8 min. versus 47,5 min. p = 0,0003). Lorsque l'hémostase n'est pas satisfaisante au terme de la suture (39 % du groupe 1 plan versus 42 % du groupe 2 plans ; p = 0,34), le nombre de points d'hémostases complémentaires par patiente est moindre dans le groupe suturé en 1 plan que dans le groupe suturé en 2 plans (1,6 versus 1,9 p = 0,046). Le taux d'endométrites est similaire dans les 2 groupes, 22 % dans le groupe suturé en 1 plan contre 18 % dans le groupe suturé en 2 plans (p = 0,17). L'étude avait une puissance de 80 % pour détecter une différence du taux d'endométrites de 18 % contre 27 % (_ = 0,05).

La même équipe analyse de façon rétrospective le risque de rupture utérine lors de 292 grossesses selon la technique de suture utérine [33]. Les deux groupes étaient comparables notamment en ce qui concerne l'indication de césarienne. Aucune rupture utérine n'est retrouvée. Le taux de déhiscences de cicatrices est similaire dans les deux groupes, 2,1 % dans le groupe suturé en 1 plan (n = 149) contre 3,5 % dans le groupe suturé en 2 plans (n = 143), sans conséquences néonatales.

L'utilité d'une suture extra-muqueuse sur la prévention d'une endométriose de la cicatrice n'est pas démontrée [34], [35].

La suture utérine par surjet en 1 plan diminue le temps opératoire et le nombre de points d'hémostase complémentaire nécessaire sans augmenter le taux d'endométrites (NP2) et sans augmenter le taux de déhiscences de la cicatrice utérine lors d'une grossesse ultérieure (NP3). Il n'y a pas de données permettant de comparer suture extra-muqueuse et suture en un plan total.

Fermeture péritonéale

De nombreux arguments ont été présentés pour remettre en cause le principe de la suture péritonéale lors de la fermeture pariétale bien que toutes les études publiées ne concernent pas spécifiquement la césarienne. Des études expérimentales chez l'animal [36], [37], celle de Elkins [38] montre essentiellement que le rapprochement des berges du péritoine n'est pas nécessaire au processus de repéritonisation. En effet, l'intégrité mésothéliale est obtenue au moins aussi rapidement et complètement après excision sans suture d'une large pastille de péritoine pariétal qu'après la même excision mais avec suture péritonéale. De plus, l'utilisation des fils réputés les moins irritants augmente la nécrose tissulaire et la réaction à corps étrangers et favoriserait ainsi la formation des adhérences postopératoires. Conolly avait déjà montré en 1968 que chez le rat la laparotomie sans fermeture péritonéale entraînait moins d'adhérences à la cicatrice que sa fermeture [39].

Dans l'espèce humaine, l'effet de la fermeture des péritoines viscéral et/ou pariétal a fait l'objet de plusieurs études randomisées.

Fermeture du péritoine viscéral ?

Concernant le péritoine viscéral, l'effet de sa fermeture a été analysé par Nagele qui a randomisé sur la base des jours pairs et impairs (NP2) 549 césariennes [40]. La diminution du temps opératoire (56,9 min. versus 50,6 min. ; p < 0,001) et de la durée d'anesthésie générale (67,4 min. versus 62,6 min. ; p = 0,02) est significative en l'absence de fermeture du péritoine viscéral. Mais, surtout, en l'absence de fermeture péritonéale il y a significativement moins de morbidité fébrile (8,4 % versus 15,7 %, p = 0,009), de cystites (3,1 % versus 7,7 %, p = 0,01), de besoin d'antibiotiques (23,3 % versus 33,8 %, p = 0,006) et d'analgésiques narcotiques (7,6 % versus 22,3 %, p < 0,001). Aucune différence n'est constatée en termes d'infection de paroi, d'endométrite, de besoin de stimulants digestifs. Aucune patiente n'a présenté d'abcès pelvien, de péritonite ou d'iléus postopératoire.

Fermeture du péritoine pariétal ?

Concernant le péritoine pariétal, l'effet de sa fermeture a été analysé par Pietrantoni, [41] dans une étude qui, bien que non randomisée, (NP3) compare 248 césariennes par incision de Pfannenstiel avec ou sans fermeture du péritoine pariétal. Le temps opératoire est significativement réduit en l'absence de fermeture péritonéale (48 min. versus 53 min. ; p < 0,005) mais, surtout, aucune différence n'est identifiée en termes d'infection de paroi, d'endométrite, d'occlusion et de durée de séjour postopératoire. Aucune éventration ou éviscération, aucun hématome de paroi n'est observé. Hojberg dans une petite étude randomisée de 40 patientes avec ou sans fermeture du péritoine pariétal (NP2) [42] ne retrouve aucune différence en termes de douleur postopératoire globale. La consommation d'antalgiques oraux est significativement moindre en l'absence de fermeture du péritoine pariétal (3,5 doses versus 10 doses ; p < 0,0000) tandis que la consommation d'antalgiques opiacés n'est pas différente. L'effet de l'absence de fermeture du péritoine pariétal sur la fréquence des adhérences postopératoires n'a pas été spécifiquement étudié dans les césariennes. Tulandi [43] dans une étude rétrospective (NP4) de 333 laparotomies par Pfannenstiel pour chirurgie de l'infertilité montre qu'il n'y a pas de différence dans la fréquence des adhérences postopératoires lorsqu'un contrôle coelioscopique est effectué à distance. Lors des 120 coelioscopies effectuées 9 à 11 mois après l'intervention 22,2 % (14/63) d'adhérences postopératoires sont présentes dans le groupe avec fermeture péritonéale contre 15,8 % (9/57) dans le groupe sans fermeture péritonéale (p = NS).

Fermeture du péritoine viscéral et pariétal ?

Plusieurs études randomisées ont comparé les suites opératoires des césariennes selon que les deux feuillets péritonéaux, viscéral et pariétal, étaient fermés ou non.

Irion randomise ainsi 280 césariennes réalisées par incision de Pfannenstiel et différant seulement par la fermeture ou non des deux péritoines. L'objectif principal est de comparer la durée de séjour postopératoire (NP1) et aucune différence n'est observée à ce sujet (6,5 jours versus 6,8 jours pour les groupes sans et avec fermeture respectivement ; p = 0,21). La taille de l'échantillon avait une puissance de 99 % pour détecter une différence de 1 jour. Par contre, la reprise du transit est plus rapide en l'absence de fermeture péritonéale (p = 0,006). À 24 heures postopératoires, l'absence de reprise du transit est observée dans 28 % des cas du groupe sans fermeture péritonéale contre 48 % dans le groupe contrôle (RR = 0,6, IC 95 % : 0,4 - 0,8) ; il ne s'agissait cependant pas de l'objectif principal et la différence observée peut avoir été due au hasard. Le temps opératoire est réduit de 6 mn dans le groupe sans fermeture péritonéale (47 min. versus 53 min. p = 0,006) [44]. Il n'y a pas de différence en termes de douleur post-opératoire et de doses d'antalgiques utilisés avec une puissance de 90 % pour détecter une différence de 1 cm sur l'échelle analogique visuelle de douleur et une différence d'1 dose d'antalgique. La morbidité fébrile est également non différente mais la puissance n'était plus que de 50 % pour détecter un doublement de cette morbidité fébrile.

Grundsell randomise 361 césariennes ne différant que par la fermeture ou non des deux feuillets du péritoine (NP1). On observe une diminution significative de la morbidité fébrile (14 cas versus 35 cas ; p < 0,01), des infections de paroi (4 cas versus 7 cas ; p < 0,05) et de la durée opératoire (33 min. versus 41 min. p < 0,01). Aucune différence n'est observée en termes d'endométrite, d'infection urinaire, de reprise du transit, d'occlusion ou de désunion de paroi à 6 semaines. Les auteurs précisent que l'économie avoisine les 330 US$ par césarienne en tenant compte de l'économie de fils et d'anesthésiques et de la réduction du temps d'occupation du bloc.

Hull randomise sur le numéro d'enregistrement du dossier (NP2) 113 césariennes ne différant à nouveau que par la fermeture ou non des deux feuillets péritonéaux. Sans fermeture péritonéale, le besoin d'antalgiques narcotiques par voie orale est moindre (11,1 doses versus 8,6 doses ; p = 0,014) et la durée opératoire moyenne est diminuée significativement de 58 minutes (extrêmes 26 - 100) à 50 minutes (extrêmes 30 - 113) (p < 0,005). Aucune différence n'est observée en termes de morbidité infectieuse ou fébrile, d'iléus postopératoire, d'utilisation d'antalgiques narcotiques par voie parentérale et de durée de séjour. Concernant le risque d'adhérences postopératoires, les données disponibles sont pauvres. Stark compare (NP4) 39 patientes opérées par la méthode de Joël-Cohen, avec fermeture utérine en un plan et sans fermeture des péritoines pariétal et viscéral, à 96 patientes opérées par Pfannenstiel avec fermeture utérine en deux plans et fermetures péritonéales classiques. 6,3 % d'adhérences sont observées à l'occasion de nouvelles interventions dans le groupe incision de Joël-Cohen contre 28,8 % dans le groupe Pfannenstiel (p < 0,05) mais les effectifs des patientes réopérées ne sont pas précisés [45].

Il est possible de conclure avec un niveau de preuve élevé (NP1) que l'absence de fermeture des deux feuillets péritonéaux est associée à une morbidité postopératoire précoce moindre, et à une réduction du temps opératoire de 6 à 8 minutes. Le risque d'adhérences postopératoires avec un telle attitude n'est pas connu avec fiabilité mais les données expérimentales chez l'animal et celles disponibles chez l'homme (NP4) sont plutôt en faveur d'une diminution du risque d'adhérences en l'absence de fermeture du péritoine viscéral et du péritoine pariétal.

Évaluation des combinaisons de procédures opératoires

Admettant le principe de l'incision de type Joël-Cohen et le principe de la non fermeture des péritoines viscéral et pariétal, plusieurs études se sont intéressées à comparer la technique classique avec incision de Pfannenstiel et fermeture des deux feuillets péritonéaux à des procédures associant incision de type Joël-Cohen et absence de fermeture péritonéale.

L'étude randomisée de Franchi [13] compare 299 césariennes avec soit incision de Joël-Cohen et non fermeture des péritoines viscéral et pariétal, soit incision de Pfannenstiel avec fermeture des deux feuillets péritonéaux. (NP1) Il retrouve un risque majoré d'infections de paroi de grade 1 (érythème, induration et douleur sans écoulement) dans le groupe Pfannenstiel (9,3 % vs 1,3 %, p < 0,01) mais pas de différence en termes d'infections de paroi plus sévères (grade 2 à 5) alors que dans les deux groupes l'antibioprophylaxie est effectuée et de la même façon. La durée opératoire moyenne est raccourcie dans le groupe incision de Joël-Cohen (30 vs 40 minutes ; p < 0,01). Il n'y a pas de différence en termes de morbidité post-opératoire globale pas plus qu'en termes de plaies de vessie (1 dans le groupe Joël-Cohen contre 0 dans le groupe Pfannenstiel), de pertes sanguines (transfusion per-opératoire, déficit hémoglobinique), de durée de séjour, d'occlusion post-opératoire et d'endométrite.

Wallin dans un essai randomisé compare ainsi chez 72 patientes la technique avec incision de Joël-Cohen sans fermeture péritonéale et la technique classique avec incision de Pfannenstiel et fermeture péritonéale (NP2). Il montre que la durée opératoire est raccourcie (20 min. versus 28 min. p < 0,001) et que le risque que la durée soit supérieure à 25 min. est diminué de 99 % (OR : 0,003, 95 % IC 0,000-0,026) dans le groupe incision de Joël-Cohen sans fermeture péritonéale. Les pertes sanguines sont moindres (250 mL versus 400 mL p < 0,026) et le risque de pertes sanguines supérieures à 300 mL est diminué de 77 % (OR : 0,229, 95 % IC 0,082-0,637) avec cependant un taux d'hémoglobine inchangé trois jours puis cinq semaines après la chirurgie [15]. Enfin, il n'y a pas de différence en matière de douleur post-opératoire, d'inconfort, de sensations de brûlures, de démangeaisons, de douleur à la pression, de perception du contact léger et d'apparence.

La petite étude randomisée de Darj porte sur 50 césariennes et compare deux techniques (NP3). La méthode de Misgav-Ladach comprend une incision de Joël-Cohen, une fermeture utérine en un plan, un péritoine viscéral et pariétal laissé ouvert, un surjet sur l'aponévrose et une suture cutanée par trois points séparés. La méthode de référence comprend une incision de Pfannenstiel, une fermeture utérine en deux plans, un surjet sur le péritoine viscéral et pariétal, des points séparés sur l'aponévrose et un surjet intradermique sur la peau. La durée opératoire est réduite à 12,5 minutes dans le groupe méthode de Misgav-Ladach (12,5 min. versus 25,9 min. p < 0,001). Les pertes sanguines subjectives sont diminuées significativement (448 mL versus 608 mL p = 0,017) ainsi que les besoins en antalgiques.

On peut conclure des études disponibles sur les combinaisons de techniques de césariennes que l'association incision de type Joël-Cohen et non fermeture du péritoine viscéral et pariétal n'altère pas la morbidité immédiate (NP1), réduit significativement la durée opératoire de 8 à 10 minutes (NP1), diminue significativement les pertes sanguines peropératoires (NP2) et le risque d'infections de paroi légères de grade 1 (NP1). Aucune étude n'ayant comparé l'association incision de Pfannenstiel et non fermeture des deux feuillets péritonéaux à l'association incision de Joël-Cohen et non fermeture des deux feuillets péritonéaux, les deux combinaisons de procédures peuvent être utilisées indifféremment.

Fermeture pariétale superficielle

Fermeture aponévrotique

La fermeture de l'aponévrose des muscles droits peut se faire soit par points séparés, soit par surjet. Aucune étude n'analyse spécifiquement la fermeture aponévrotique des césariennes. Il n'y a pas de différence en termes de complications postopératoires à court terme dans l'étude randomisée d'Orr [46] au sein d'un groupe de 402 patientes opérées de pathologies gynécologiques soit par incision transversale, soit par incision verticale.

L'attitude reste donc à la discrétion de chaque opérateur en sachant que le surjet est évidemment plus court à réaliser qu'une succession de points séparés.

Fermeture du fascia superficialis

La fermeture du fascia superficialis a fait l'objet d'une première étude randomisée dans laquelle 438 césariennes ont été assignées soit à la fermeture du fascia superficialis avec des points séparés ou un surjet, soit à sa non fermeture [47]. (NP2) 22 patientes (5 %) ont présenté une désunion superficielle de cicatrice dont 6 dans le groupe avec suture du fascia superficialis (2,7 %) et 16 dans le groupe sans suture (7,4 % ; p = 0,03). Cet effet protecteur de la suture du fascia sur le risque de désunion de cicatrice disparaît avec l'augmentation de l'indice de masse corporelle et lorsque le nombre de touchers vaginaux atteint ou dépasse 4.

Une deuxième étude randomisée a été publiée par Naumann en 1995 [48]. (NP2) 245 patientes avec épaisseur du tissu sous-cutané d'au moins 2 cms ont été randomisées en deux groupes, l'un avec surjet sur le fascia, l'autre sans fermeture du fascia. L'épaisseur de la graisse sous-cutanée était semblable dans les deux groupes. Le risque relatif de désunion superficielle est de 0,5 (IC 95 % = 0,3 - 0,9) avec fermeture du fascia (14,5 % versus 26,6 %). Le taux de désunion avec épanchement séreux sous-cutané est significativement abaissé dans le groupe avec fermeture du fascia (5,1 % versus 17,2 %, p = 0,003). Le taux de désunion avec infection de paroi est semblable dans les deux groupes. Des résultats similaires ont été rapportés par Cetin dans une étude randomisée de plus petite taille, dans le sous-groupe des patientes avec épaisseur de la graisse sous-cutanée supérieure à 2 cms [49].

La fermeture du fascia superficialis diminue le risque de désunion superficielle de paroi. (NP2)

Surjet intradermique ou points séparés cutanés ?

L'effet du type de suture cutanée a été analysé dans une étude prospective de 108 césariennes réparties en trois groupes, l'un avec points séparés de nylon sur incision verticale médiane, l'autre avec surjet intradermique de PDS® sur incision verticale médiane et le troisième avec surjet intradermique de PDS® sur cicatrice de Pfannenstiel [50]. Les largeurs moyennes des cicatrices cutanées à 4-5 mois sont respectivement de 11,3 mm, 6,7 mm et 3,2 mm. La largeur est significativement moindre après incision de Pfannenstiel qu'après incision verticale médiane. (3,2 mm versus 11,3 mm ; p < 0,05). Le résultat cosmétique jugé par les patientes et le chirurgien est concordant et en faveur de l'incision de Pfannenstiel avec surjet intradermique comme l'on pouvait s'y attendre. (NP4)

Le surjet intradermique sur cicatrice de Pfannenstiel donnerait le meilleur résultat esthétique. (NP4)

Conclusions

La spécialité peut s'enorgueillir d'un nombre important d'études randomisées concernant la technique de césarienne. Ces résultats permettent de définir la procédure opératoire de la césarienne avec des arguments plus rigoureux que la simple impression fournie par une expérience solide. Ils ne doivent pas masquer cependant les limitations méthodologiques de la plupart des études et le vaste champ des investigations encore réalisables. L'expérience reste néanmoins l'un des garants essentiels de la limitation de la morbidité de la mère et de son enfant.



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