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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 31, N° 6  - octobre 2002
pp. 572-576
Doi : JGYN-10-2002-31-6-0368-2315-101019-ART7
Travaux originaux

Comparaison de deux techniques de césarienne : césarienne classique versus césarienne Misgav Ladach
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
P.Moreira[1] , BP 22394, Dakar Ponty, Sénégal.

[3] E-mail :phmoreira66@hotmail.com

 

Objectif. Comparer les deux techniques de césarienne suivantes : la césarienne dite « classique » ou « traditionnelle », laparotomie médiane sous-ombilicale, hystérorraphie par des points simples, fermeture du péritoine viscéral et pariétal ; la césarienne dite « Misgav Ladach », laparotomie selon Joël Cohen, ouverture du péritoine aux doigts, hystérorraphie en un plan au surjet, péritoine viscéral et péritoine pariétal non suturés.

Méthodologie. Il s'agit d'une étude prospective qui a concerné 400 césariennes réalisées à la Clinique Gynécologique et Obstétricale du CHU de Dakar entre mars 2000 et août 2000. Après tirage aléatoire, 200 patientes ont été opérées selon la technique « classique » (groupe CL) et les 200 autres selon la technique « Misgav Ladach » (groupe ML). Les données peropératoires et les suites opératoires ont été comparées dans les deux groupes. Les tests statistiques de Student et du Chi2 ont été utilisés, un p-value inférieur à 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif.

Résultats. Les deux groupes étaient homogènes tant sur le plan socio-démographique que clinique. Le délai entre l'incision cutanée et l'extraction foetale était significativement plus court dans le groupe ML (5 minutes 26 secondes versus 6 minutes 20 secondes). Il en était de même pour la durée de l'intervention (36 minutes 36 secondes versus 54 minutes 38 secondes). Le nombre de fils utilisés au cours de l'intervention était moindre dans le groupe ML (2,92 versus 4,14). Il n'y avait pas de différence significative pour la dose d'antalgique utilisée, les complications postopératoires et la durée moyenne du séjour après l'intervention. Quant au coût, une différence de 10 000 francs CFA (15 euros) a été observée entre les deux techniques en faveur de la césarienne Misgav Ladach en prenant en compte les fils de suture, les médicaments et la quantité de perfusions postopératoires.

Conclusion. La technique « ML » est simple, rapide, économe et semble être une alternative intéressante à celle habituellement utilisée dans notre service.

Césarienne , Joël Cohen , Misgav Ladach

Classic and Misgav Ladach cesarean: results of a comparative study.

Objective. The aim of the study was to compare two cesarean section techniques

  • the so-called classical cesarean section: infraumbilical midline vertical incision of the abdomen, closing the uterus by the simple points, closing the serosa and parietal peritoneum.
  • the so-called Misgav Ladach cesarean: laparotomy according to Joël Cohen, opening peritoineum with fingers, closing uterine incision with a running-lock suture, serosa and parietal peritoineum are not sutured.

Methodology. A prospective study was conducted UB 400 cesareans performed at the Gynecological and Obstetric Clinic of the Dakar Teaching Hospital between March 2000 and August 2000. Two hundred patients underwent the classical procedure (CL group) and the other 200 the Misgav Ladach procedure (ML group). Per- and post-operative data were compared between the two groups with Student's test and the Chi2 test. A p-value less than 0.05 was considered statistically significant.

Results. The two groups were similar for socio-demographic and clinical data. The delay between the skin incision and infant delivery was significantly shorter in the ML group (5 minutes 26 seconds versus 6 minutes 20 seconds). The same trend was found for the length of operation (36 minutes 36 seconds versus 54 minutes 38 seconds). Fewer sutures were used in the ML group (2.92 versus 4.14). There is no significant difference for dose of analgesia, post-operative complications and hospital discharge. Cost analysis demonstrated that the Misgav Ladach procedure was 10000 FCFA (15 euros) less costly.

Conclusion. Misgav Ladach method is simple, rapid, cost-effective cesarean procedure which appears to be an attractive alternative to traditional cesarean section.

Cesarean section , Joel Cohen , Misgav Ladach

Ces dernières décennies ont vu apparaître de nombreuses innovations dans la technique de césarienne : Joël Cohen a mis au point en 1972 une technique de laparotomie pour les hystérectomies gynécologiques qui a été ensuite utilisée pour la césarienne [1] ; en 1993, la suture utérine en un plan abandonnée a été réévaluée par Jeselma [2] ; de nombreux auteurs se sont accordés sur l'inutilité de la fermeture des péritoines viscéral et pariétal [3],[4],[5],[6],[7].

La méthode Misgav Ladach, du nom de l'hôpital où exerce son initiateur, le Docteur Michael Stark, est une combinaison de ces innovations, en particulier l'incision abdominale de Joël Cohen, en une tech-nique de césarienne basée sur le principe du geste chirurgical minimal [8],[9].

Le choix entre les différentes modalités techniques de la césarienne dépend de nombreuses conditions parmi lesquelles le type de patiente et les conditions d'exercice. La méthode simplifiée de césarienne de Stark pourrait, a priori , convenir à nos pays en développement, où les impératifs de la maternité à moindre risque font que le taux de césariennes est en augmentation constante alors que les moyens sont limités.

Dans cette étude, nous comparons les résultats peropératoires et postopératoires immédiats ainsi que le coût de la césarienne effectuée selon la méthode classique et la césarienne selon la technique Misgav Ladach (ML).

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective à la Clinique Gynécologique et Obstétricale du CHU de Dakar du 1er avril 2000 au 30 juillet 2000, concernant une série continue de 400 césariennes. Après tirage aléatoire, 200 césariennes ont été effectuées selon la technique classique (groupe CL) et les 200 autres selon la technique « Misgav Ladach » (groupe ML). Les opérateurs étaient des gynécologues officiant dans notre service, qui pratiquent régulièrement la méthode dite classique et qui ont été tous formés à la méthode Misgav Ladach.

Nous avons retenu une classification des indications de césariennes en 3 groupes

  • Césariennes obligatoires : il s'agit de situations pathologiques de la grossesse ou de l'accouchement où une parturition normale est impossible, l'absence d'intervention exposant à la mort maternelle ou à de séquelles très grave (par exemple, la disproportion foetopelvienne) ;
  • Césariennes de prudence : l'accouchement par voie basse est théoriquement possible, mais l'intervention apporte surtout une meilleure survie néonatale ou prévient certaines complications (par exemple, la souffrance foetale) ;
  • Césariennes de nécessité : elles concernent des pathologies de la grossesse ou de l'accouchement généralement accessible au traitement médical curatif ou préventif. Mais en l'absence d'une prise en charge adéquate et précoce, l'évolution conduit à des complications nécessitant une intervention de sauvetage maternel ou foetal (par exemple, l'hypertension artérielle).

La technique classique, habituellement effectuée dans le service et utilisée pour toutes les patientes du groupe CL, comportait une laparotomie médiane sous-ombilicale, un décollement du péritoine pré-segmentaire, une hystérorraphie en un plan par des points séparés au fil résorbable, une péritonisation, une fermeture pariétale plan par plan. La reprise de l'alimentation orale n'était autorisée qu'après la reprise du transit et les fils sur la peau enlevés au septième jour après l'intervention.

Dans la méthode Misgav Ladach [9], l'incision abdominale se faisait selon la technique de Joël Cohen [1], l'hystérotomie était effectuée sans décollement vésico-utérin ; l'hystérorraphie était réalisée, après extériorisation de l'utérus, en un plan par un surjet au fil résorbable, le péritoine viscéral et le péritoine pariétal n'étaient pas suturés ; l'aponévrose était fermé par un surjet qui commençait du côté de l'opérateur, la peau était fermée par trois points de Blair-Donati sans rapprochement sous-cutané. L'alimentation orale était autorisée 6 heures après l'intervention et les fils enlevés au 5e jour après l'intervention.

Les critères peropératoires et postopératoires suivants ont été utilisés afin de comparer les deux techniques : délai entre incision et extraction foetale, durée de l'intervention, nombre de fils utilisés, dose totale d'antalgiques administrés à la patiente, évolution de la température au cours de la période postopératoire, existence de complications en particulier infectieuses locales, durée du séjour postopératoire.

La comparaison des moyennes a été analysée par le test de Student et les tests d'indépendance ont été effectués grâce au Chi2. La différence a été jugée significative quand le p-value était inférieur à 0,05.

Résultats

Les deux groupes étaient homogènes et superpo-sables par rapport à l'âge, la parité, l'indice de masse corporelle, le nombre de césariennes antérieures, le délai entre l'admission et l'intervention, et les indications de césarienneTableau 1 . Il n'y avait pas différence significative quant au nombre de cas de rupture prématurée des membranes (RPM) dans les deux groupesTableau 1 .

L'anesthésie a été générale dans 124 cas dans le groupe CL contre 120 cas dans le groupe ML. L'anesthésie loco-régionale a été réalisée 75 fois dans le groupe CL et 75 fois pour le groupe ML (valeurs manquantes = 6).

LeTableau 2 présente la comparaison des para-mètres peropératoires dans les deux groupes de césariennes. Au cours de la césarienne ML, l'extraction du foetus a été plus rapide qu'au cours de la césarienne classique et la durée de l'intervention a été réduite de 18 minutes.

La quantité de fils utilisés est moindre dans le groupe ML et la différence est significative. On ne retrouve pas de différence statistiquement significative quand on compare les caractéristiques postopératoires résumées dans leTableau 3 .

Enfin, une différence de coût de 10 000 francs CFA (15 euros) a été observée en faveur de la césarienne ML en prenant en compte de l'économie de fils de suture (4,14 fils pour le groupe CL versus 2,92 fils pour le groupe ML), de médicaments et de perfusions postopératoires. Ce montant est calculé sans tenir compte du coût des gaz anesthésiques, des coûts indirects liés à l'hospitalisation et autres frais.

Discussion

Notre étude a la particularité de comparer la césarienne classique par incision de laparotomie médiane sous-ombilicale à la césarienne selon l'incision de Joël Cohen. D'autres études du même type, rapportées dans les recommandations pour la pratique de la césarienne du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français [10], comparent plutôt l'incision de Pfannenstiel à celle de Joël Cohen. Dans notre étude, la césarienne selon Misgav Ladach est plus rapide que la procédure classique et ceci de façon significative. Cette rapidité s'apprécie tant au niveau du délai d'extraction foetale que de la durée totale de l'intervention.

L'incision de Joël Cohen, utilisée pour l'ouverture de l'abdomen, permet d'atteindre rapidement le segment inférieur. Cette rapidité de l'incision de Joël Cohen a déjà été prouvée par rapport à celle de Pfannenstiel (4 mn pour l'incision de Joël Cohen versus 6 mn pour l'incision de Pfannenstiel ; p < 0,01) [11]. Dans notre étude, nous retrouvons cette rapidité de l'incision de Joël Cohen par rapport à l'incision verticale (5 mn 26 sec groupe ML versus 6 mn 20 sec pour le groupe CL ; p < 0,05). L'incision de Joël Cohen se réalise au niveau où l'aponévrose n'est pas adhérente au muscle et se décolle facilement sans dissection. En outre, la paroi abdominale au niveau de la zone d'incision est assez souple rendant superflue l'utilisation de l'écarteur abdominal. Le gain de temps est appréciable surtout dans le contexte de l'urgence quand l'état foetal exige une extraction sans délai.

La durée opératoire moyenne est aussi réduite de 18,02 min en cas de césarienne ML quand on compare le temps opératoire dans les deux groupes (54,38 min pour CL versus 36,36 min pour ML ; p < 0,05). Plusieurs faits peuvent l'expliquer

  • la rapidité de l'incision de Joël Cohen a déjà été démontrée par Stark [12] qui a comparé la durée de la césarienne avec incision de Joël Cohen et la césarienne avec une incision de Pfannenstiel (21,7 min versus 23,3 min ; p < 0,05) ;
  • le non décollement du péritoine pré-segmentaire permet d'ouvrir plus rapidement l'utérus ;
  • la non fermeture des péritoines viscéral et pariétal : concernant le péritoine viscéral, l'effet de sa fermeture sur le temps opératoire a été analysé par Nagele [5] à partir d'une étude randomisée. La diminution du temps opératoire (56,9 min versus 50,6 min ; p < 0,001) et de la durée de l'anesthésie (67,4 min versus 62,6 min ; p = 0,02) est significative en l'absence de fermeture du péritoine viscéral. Pour le péritoine pariétal, l'étude de Pietrantoni [6], qui a comparé 248 césariennes par incision de Pfannenstiel avec ou sans fermeture du péritoine pariétal, a montré que le temps opératoire était significativement réduit en l'absence de fermeture péritonéale (48 mn versus 53 mn ; p < 0,005). Quand les péri-toines viscéral et pariétal ne sont pas fermés au cours d'une même intervention, le temps opératoire est réduit de 6 mn [3] ;
  • la fermeture aponévrotique par un surjet : bien qu'aucune étude n'ait analysé spécifiquement la fermeture aponévrotique au cours des césariennes, la réalisation d'un surjet semble plus rapide à réaliser que celle d'une succession de points séparés ;
  • la fermeture cutanée sans rapprochement du tissu sous-cutané avec seulement 2 ou 3 points de Blair-Donati.

Au total, au cours de la césarienne classique, 6 couches tissulaires sont fermées alors que dans la césarienne ML seules 3 couches sont suturées (utérus, aponévrose et peau) expliquant la rapidité d'exécution de cette dernière. En ce qui concerne la morbidité, la perte sanguine peropératoire a été difficile à évaluer dans notre étude. La récupération postopératoire a été appréciée par la quantité d'antalgiques administrée et le syndrome fébrile. Nous n'avons pas constaté de différence significative pour ces para-mètres dans les deux groupes.

Des études comparant la césarienne ML et la césarienne selon l'incision de Pfannenstiel retrouvent les mêmes résultats quant à la déperdition sanguine, la fièvre et la quantité d'antalgiques administrée [3],[11],[12],[13],[14].

Dans d'autres travaux, les pertes sanguines, la fièvre et la douleur postopératoires sont moindres dans les césariennes ML [8],[15]. Mais les effectifs des différentes études sont inhomogènes et les puissances insuffisantes.

Pourtant, la technique ML dans ses différentes étapes semble diminuer le traumatisme opératoire. En effet, au cours de l'incision de Joël Cohen, les différentes couches de la paroi sont étirées et non-sectionnées et les vaisseaux et nerfs, grâce à leur élasticité, ne sont pas lésés. Il en résulte un risque de saignement diminué, une attrition tissulaire réduite à sa plus simple expression. La non fermeture des péritoines viscéral et pariétal diminue les phénomènes inflammatoires mais aussi la fibrose et donc les adhérences. Stark retrouve moins d'adhérences après césarienne ML que dans la césarienne classique [12] mais les effectifs des patientes réopérées ne sont pas précisés. Tulandi [7] ne retrouve pas de différence significative mais son étude ne concernait pas les césariennes. Pour notre part, nous n'avons pas encore assez de recul afin d'évaluer ce phénomène, évaluation qui aurait son intérêt chez nos populations de race noire réputée pour leur diathèse fibrogénique.

Dans le groupe ML où la fermeture cutanée a été réalisée en 3 points de Blair sans rapprochement sous-cutané le nombre de désunions de cicatrice cutanée est plus important que dans l'autre groupe sans que la différence ne soit significative. Mais le nombre limité de ces types de complications dans les deux groupes n'autorise pas d'analyse plus fine. Cependant, dans notre contexte de travail caractérisé par une écologie bactérienne très riche, des cas de césariennes souvent « impurs » avec une observance de l'antibiothérapie moyenne, voire mauvaise, la suture cutanée en 3 points mériterait d'être réévaluée. La durée du séjour dans les deux groupes n'est pas significativement différente dans notre étude mais des contraintes liées au taux d'occupation important des lits rendent difficilement exploitable cette variable. L'étude de Franchi [11] n'avait pas retrouvé de différence quant à la durée du séjour entre le groupe des césariennes avec incision de Joël Cohen et celui avec incision de Pfannenstiel.

Enfin l'économie de 10 000 francs CFA (15 euros), réalisée avec la césarienne ML, est un avantage important en terme de santé publique. Mais ce montant est calculé sans tenir compte du coût des gaz anesthésiques, des coûts indirects liés à l'hospitalisation et autres frais. Dans nos pays où l'accessibilité financière aux soins est très limitée et la demande nettement supérieure à l'offre, il s'agit quand même d'un avantage appréciable pour les populations et les prestataires.

Conclusion

La césarienne selon la technique Misgav Ladach est simple donc facile à enseigner, rapide, écono-mique. Elle se pose en alternative intéressante dans la pratique de la césarienne en urgence en pays sous-médicalisé. Son évaluation doit être poursuivie notamment sur la morbidité à moyen et long terme.

Références

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[4] Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology and prevention. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1396-403.

[5] Nagele F, Karas H, Spitzer D, Staudach A, Karasegh S, Beck A, et al. Closure or non closure of the visceral peritoneum at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1366-70.

[6] Pietrantoni M, Parson MT, O'Brien WF, Collins E, Knuppel RA, Spellacy WN. Peritoneal closure or non-closure at cesarean. Obstet Gynecol 1991; 77: 293-6.

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[14] Hojberg KE, Aagaard J, Laursen H, Diab L, Secher NJ. Closure versus non-closure of peritoneum at cesarean section. Evaluation of pain. A randomized study. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 741-5.

[15] Wallin G, Fali O. Modified Joel Cohen technique for cesarean delivery. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 221-6.

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