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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° 3-C1  - mai 2003
pp. 221-226
Doi : JGYN-05-2003-32-3-0368-2315-101019-ART2
Travail original

Précision de la biométrie de datation à l'échographie du premier trimestre dans la pratique courante
 

G. Grange [1], E. Pannier [1], F. Goffinet [1], J.-R. Zorn [2], D. Cabrol [1]
[1]  Service de Gynécologie Obstétrique I,
[2]  Service de Gynécologie-Obstétrique III, Maternité de Port-Royal, Groupe Hospitalier Cochin Saint-Vincent-de-Paul, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.

Tirés à part : G. Grange [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Objectif. Évaluer dans notre pratique courante l'erreur liée à l'estimation de la date de début de grossesse estimée en fonction de la longueur cranio-caudale afin de redéfinir la politique de correction de terme.

Matériel et méthode. C'est une étude rétrospective portant sur l'ensemble des femmes ayant accouché à la maternité sur une période de 3 ans après une fécondation in vitro . Ont été retenus 145 dossiers totalisant 261 mesures échographiques issues de 72 opérateurs différents. Une seule mesure de la longueur cranio-caudale a été gardée. Deux courbes de la littérature ont été étudiées. Pour chaque courbe nous avons recherché la proportion de foetus situé en dehors des intervalles de prédictivité de +/– 7, +/– 5 et +/– 3 jours.

Résultats. Pour des intervalles de +/– 7 jours, +/– 5 jours et +/– 3 jours, respectivement 2 %, 6 % et 25 % des embryons ont une DDG en dehors de ces limites pour une des deux courbes. Avec l'autre, les résultats sont sensiblement meilleurs avec respectivement : 1 %, 5 % et 20 %.

Conclusion. La correction de terme au premier trimestre de la grossesse doit tenir compte de l'hétérogénéité de la population. Nous n'envisageons de correction que si la date de début de grossesse semble s'écarter de la date réelle de plus de 7 jours.

Abstract
Dating biometry with crown-rump length, precision of a routine practice.

Objective. The goal of this study was to determine the accuracy of an everyday practice for assessing gestational age by ultrasound and redefine the correction of gestational age policy.

Materials and methods. This study used first trimester measurements taken during a three-year period. We considered all births from pregnancies that began by an in vitro fertilization procedure. We examined 143 consecutive files containing 257 measurements made by 72 different operators. We applied two reference curves to calculate the date the pregnancy began and the centiles of the prediction interval for +/- 7, +/– 5 and +/– 3 days.

Results. The prediction intervals for +/–7, +/–5, +/–3 days excluded 2%, 6%, and 25% respectively of the embryos from one of the two reference curves. These intervals were 1%, 5% and 20%, were better for the other curve.

Conclusion. Correction of gestational age has to take into consideration variations in the embryo length. We correct the gestational age only if the difference with ultrasound assessment is more than one week.


Mots clés : Biométrie de datation , Longueur cranio-caudale , Âge gestationnel

Keywords: Dated embryo , Crown rump length , Gestational age


La connaissance de l'âge gestationnel précis est importante en obstétrique pour prendre de nombreuses décisions. Une des plus importantes est la détermination du risque d'anomalie chromosomique au 1 er et au 2 e trimestre avec les marqueurs biologiques. Elle permet aussi de débuter la surveillance de fin de grossesse à une date optimale afin de détecter les dépassements de terme. Enfin, elle facilite l'interprétation des données biométriques du 2 e et du 3 e trimestre. La correction de terme au premier trimestre de la grossesse est donc un acte parfois nécessaire.

Parmi l'ensemble des paramètres utilisés pour évaluer à l'échographie du premier trimestre la date du début de grossesse (DDG), la longueur cranio-caudale (LCC) a la meilleure précision [1], [2]. L'intervalle de prédictivité caractérise le degré d'erreur lié à cette démarche diagnostique. Il permet de chiffrer la proportion d'embryons en dehors de ses limites. La plupart des auteurs ont étudié le 95 e percentile. Les bornes de l'intervalle sont donc recherchées pour exclure 5 % de la population. Ainsi, il est de +/– 4,5 à +/– 8 jours [3], [4], [5], [6], [7], c'est à dire de 9 à 16 jours. Toutes ces études sont des études prospectives avec un nombre d'opérateurs réduit. Le but de notre étude est d'évaluer cette incertitude dans notre pratique courante. Pour cela, nous étudions la LCC de grossesses dont nous connaissons la DDG précise du fait d'une fécondation in vitro (FIV). Pour mieux illustrer notre pratique quotidienne, nous choisissons de calculer le percentile des intervalles de prédictivité pour +/–7, +/– 5 et +/– 3 jours.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il s'agit d'une étude rétrospective : parmi les femmes ayant accouché sur une période de 3 ans, nous avons sélectionné toutes les patientes issues d'un programme de FIV.

Parmi les 240 dossiers sélectionnés, nous en avons retenu 145 après avoir exclu

  • les grossesses triples (10 cas) ;
  • les morts foetales in utero et les morts néonatales (3 cas) ;
  • les interruptions médicales de grossesse pour malformation ou anomalie chromosomique (4 cas) ;
  • l'absence de compte rendu d'échographie du premier trimestre dans le dossier (75 cas) ;
  • Enfin, 3 dossiers ont été éliminés du fait d'une mesure aberrante par rapport à l'âge gestationnel.

Ainsi, il a été inclus les grossesses simples ou gémellaires, ayant eu une ou plusieurs échographies entre 6 et 15 semaines d'aménorrhée (SA) avec mesure de la longueur cranio-caudale. Une seule malformation a été retenue, il s'agit d'une ambiguïté sexuelle.

Le jour exact de la ponction ovocytaire a été noté à partir du dossier médical, il a été considéré comme le jour de conception. En ajoutant 14 jours à la durée de la grossesse au jour de l'échographie, nous avons calculé l'âge gestationnel pertinent de l'examen (puisque celui-ci se calcule habituellement à partir du premier jour des dernières règles).

Sur les 145 dossiers retenus, 98 sont des grossesses uniques, et 47 des grossesses gémellaires. Au total, 261 mesures embryonnaires ont été effectuées par 72 opérateurs différents. Afin de ne garder qu'une seule mesure par embryon, la mesure sélectionnée a été choisie au hasard.

Nous avons retenu parmi l'ensemble des courbes de référence, la courbe de Wisser et Dirsheld et celle de Robinson [4], [8]. La première est la plus ancienne et la plus utilisée notamment en France. La deuxième est la plus récente, elle a été faite avec une méthodologie plus rigoureuse et adaptée. Elle convient à notre population [9]et s'impose dans la littérature [10].

Il est difficile de savoir quelle est la technique de mesure de chaque échographiste. En effet, la plupart des dossiers médicaux ne contiennent que le compte rendu de l'échographie, les patientes étant en possession des clichés. D'autre part, les comptes rendus ne notaient pas à cette époque la technique d'examen et notamment s'il était fait par voie vaginale ou abdominale. Néanmoins, l'habitude française est la mesure de la plus grande longueur embryonnaire, sans correction de la courbure naturelle de l'embryon et en excluant les membres inférieurs.

L'analyse des données a été effectuée selon la méthodologie précédemment décrite et largement utilisée dans la littérature [4], [5], [10]. Les données brutes ont été comparées à chaque courbe de référence. Cet écart est exprimé en jour puisqu'il est la différence entre la DDG calculée et la DDG réelle. Pour rendre les résultats lisibles sur un graphique nous avons reporté les seuls écarts en valeur absolue en faisant abstraction de la LCC. Sur cette nouvelle distribution d'écarts nous pouvons dénombrer les points situés au-delà des intervalles définis : +/– 3 jours, +/– 5 jours et +/– 7 jours. Ce travail a été réalisé avec StatView 4.02* de Microsoft.

RÉSULTATS

L'âge moyen des patientes est de 33,3 +/– 5,1 ans. Il s'agit de leur première grossesse pour 37 % d'entre elles, et du premier accouchement pour 67 %. Les différentes caractéristiques de notre population de nouveau-nés sont décrites sur le tableau I. Malgré des effectifs peu importants de jumeaux il n'y a pas de différence entre les intervalles de prédictivité dans cette population particulière par rapport aux grossesses uniques. Les résultats suivants sont donc rendus pour ces deux groupes confondus.

Les figures 1et2présentent le cheminement décrit dans la méthodologie pour la courbe de Robinson [4], [8]. Le nuage de points des âges gestationnels en fonction des LCC que nous avons obtenu a été projeté sur la courbe. Puis nous avons calculé, pour chaque LCC, l'écart, en valeur absolue, entre la DDG calculée et chaque DDG réelle, c'est à dire entre la courbe et la DDG réelle. Ces écarts sont représentés par la figure 1. La seule valeur absolue a été retenue car l'erreur moyenne est très proche de zéro pour toutes les courbes, c'est à dire qu'il n'y a pas de tendance dans la surestimation ou la sous-estimation de l'âge gestationnel par rapport à la longueur cranio-caudale. Pour connaître la proportion de points exclus d'un écart donné, nous avons représenté ce nuage par un graphe des centiles en faisant abstraction de la LLC (fig. 2). Ainsi, avec la courbe de Robinson [4], [8], pour des intervalles de +/– 7 jours, +/– 5 jours et +/– 3 jours, respectivement 2 %, 6 % et 25 % des embryons ont une DDG en dehors de ces limites. Avec la courbe de Wisser et Dirsheld [4], les résultats sont sensiblement meilleurs avec respectivement : 1 %, 5 % et 20 %.

La comparaison avec les études déjà présentes dans la littérature se fait au 95 e percentile c'est à dire pour l'intervalle de +/– 5 jours dans notre travail (tableau II). Elle montre que notre étude en population est aussi performante que la plupart des autres faites dans un but de recherche.

DISCUSSION

Notre travail montre qu'une correction de date de début de grossesse ne peut s'envisager que si la date estimée par échographie est différente de plus de 7 jours de la date déduite des dernières règles normales. En effet, 1 % d'erreur nous semble la proportion maximale possible pour un tel enjeu. Mais, nous dénombrons 5 % d'embryons en dehors de l'intervalle de +/– 5 jours avec la courbe de Wisser et Dirsheld [4]. Ce résultat est moins bon que ces auteurs eux-même, mais ils ont fait eux-même toutes les mesures. Il est, en revanche, meilleur que McGregor et al. [5]dont la courbe diffère notablement. Ce travail inclut de façon indifférenciée les grossesses uniques et gémellaires comme il a déjà été effectué par le passé en raison de l'absence de différence de résultat entre ces deux groupes [4], [9].

Les échographistes et les obstétriciens ont souvent les idées floues sur la précision de l'estimation de la DDG par l'échographie du premier trimestre. Ainsi, il est souvent admis que plus l'embryon est petit et plus la précision de la biométrie est importante. Or, comme le montre notre précédent travail et Wisser et Dirsheld [4], l'évaluation est beaucoup moins précise avant 10 mm. De plus, la DDG estimée est parfois considérée comme fiable au jour près ou à 3 jours près. Nous avons vu qu'il n'en était rien. Il est possible que cela soit dû à la confusion entre intervalle de confiance et intervalle de prédictivité. Le premier cherche à évaluer l'erreur possible liée à l'échantillonnage. Il a pour effet d'observer des différences entre les courbes du fait des particularités de chaque échantillon. Le deuxième étudie l'importance de la dispersion des points autour de la courbe de référence. Il permet de prendre en compte les variations interindividuelles. Il fait l'objet de ce travail. L'intervalle de confiance des courbes publiées est donc inférieur à l'intervalle de prédictivité [4].

Les travaux parus dans la littérature sont des études avec un minimum d'examinateurs. Leur but était de permettre la construction d'une courbe. À l'inverse, notre étude est pragmatique, réalisée en population. C'est à dire que nous évaluons notre pratique quotidienne avec 72 échographistes. Les buts ne peuvent donc pas être les mêmes. Nous n'avons pas construit de courbe.

Nous avons inclus suffisamment de patientes pour avoir au moins autant de mesures que dans la plupart des études publiées. Pour les grossesses gémellaires, les deux embryons ont été considérés comme indépendant l'un de l'autre pour leur croissance. Le nombre d'échographies manquantes dans les dossiers s'explique de deux façons. D'une part, les examens effectués dans le service de procréation médicalement assistée sont très précoces. D'autre part, les patientes effectuent, pour la plupart, leur échographie en dehors de l'hôpital. Elles gardent leur examen qui n'est qu'insuffisamment transcrit dans le dossier. Notre choix des courbes de Robinson, Wisser et Dirsheld a été exposé dans un précédent travail [9].

L'estimation de l'âge gestationnel par la prise en compte d'une seule mesure de la longueur cranio-caudale a donné lieu à la construction de plusieurs courbes dans la littérature [3], [4], [5], [6] [8], [10], [11].

La corrélation entre la longueur cranio-caudale et l'âge gestationnel à l'échographie est établie en 1973, par Robinson [8]. L'étude est basée sur une population de patientes connaissant avec exactitude la date de leurs dernières règles et ayant des cycles menstruels réguliers. Les mesures sont faites en mode A entre 6 et 14 SA. L'auteur ne mentionne pas d'intervalle de prédictivité. L'apparition du mode B semble modifier les résultats précédents en décalant la DDG de 3 jours [5], [12]. L'intervalle de prédictivité au 95 e percentile est de +/– 6,5 jours. Il est probable que ces résultats moins performants que notre étude soient dus à l'imprécision de la DDG réelle liée au mode de recueil. Après ces travaux, la Société Médicale Britannique d'Ultrasons recommande, en 1990, de ne modifier la date de début de grossesse que si l'estimation échographique diffère de plus de 7 jours [13].

Par la suite, les travaux d'élaboration de courbe de référence étudient de façon plus précise l'intervalle de prédictivité grâce aux populations issues de programmes de FIV [3], [6], [10]. Les intervalles sont de +/– 4,6 à +/– 5 jours au 95 e percentile. Mais les résultats sont exprimés de façon très variable rendant les comparaisons difficiles. L'étude la plus importante avec la méthodologie la plus rigoureuse est celle de Wisser et Dirsheld de 1994 [4]. Ils montrent les erreurs possibles des études précédentes et tentent une homogénéisation des résultats (tableau II). Ils recueillent 160 mesures dont 21 grossesses multiples toutes issues de FIV. Une courbe de référence est construite et l'intervalle de prédictivité au 95 e percentile est calculé à +/– 4,7 jours. C'est cette courbe la mieux adaptée à notre population [9].

L'ensemble des courbes, décrites par les auteurs précédents, est globalement compris dans un intervalle de 3 jours au maximum entre 10 et 60 mm de longueur cranio-caudale. Ce n'est pas le cas en deçà et au-delà où les courbes diffèrent de façon importante. Par exemple, pour une LCC de 10 mm, on observe une différence de 7 jours entre la DDG calculée selon la courbe de McGregor et al. , et celle de Drumm et al. [5], [11]. Il nous semble donc, comme il a déjà été affirmé [4], que nous pouvons affiner notre intervalle de prédictivité au moment où les courbes sont cohérentes c'est à dire pour des LCC entre 10 et 60 mm.

La vitesse de croissance est constante entre 7 et 12 SA pour une grossesse normale. Il y a très peu de variation individuelle d'un sujet à l'autre [14], [15]. En effet, les études longitudinales montrent des courbes de croissance parallèles. Ainsi, les hypothèses possibles pour expliquer les différences de LCC à un même terme sont : soit des modifications de croissance en tout début de grossesse, avant 7 SA, soit des erreurs de dates de début de grossesse. Quelques travaux ont étudié aussi les délais variables d'implantation après FIV sur des modèles animaux [16]. Il faut pourtant être prudent pour transposer les conclusions sur nos populations.

CONCLUSION

Il nous semble que modifier la date de début de grossesse est un acte important et prioritaire notamment pour le dosage de l'HCG sérique en vue d'un dépistage de la trisomie 21 et de la surveillance adéquate des termes dépassés. Depuis Robinson [8], la diffusion de la datation de la grossesse au premier trimestre s'est faite avec qualité dans nos centres d'échographie. La standardisation de la mesure est acquise. En effet, les résultats de cette étude en population sont comparables à ceux déjà publiés par d'autres dans un but de recherche fondamentale. Un interrogatoire rigoureux de la patiente doit pouvoir déterminer la date de début de grossesse. Une échographie entre 10 et 60 mm de longueur cranio-caudale doit être effectuée, c'est à dire entre 7 et 12 SA environ. Celle-ci ne doit corriger cette date que si elle diffère de plus de 7 jours, en sachant que cette correction sera excessive une fois sur 50.

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Définitions

LISTE DES ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS L'ARTICLE
DDG :date de début de grossesse ; FIV : fécondation in vitro ;
SA :semaine d'aménorrhée ; LCC : longueur cranio-caudale.

Remerciements

Remerciements à Claire Botella, sage-femme, pour sa participation à ce travail.





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