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Feuillets de Radiologie
Vol 38, N° 3  - juillet 1998
p. 198
Doi : FR-07-1998-38-3-0181-9801-101019-ART78
Rachis lombaire - IRM: IRM du rachis lombaire. Aspects techniques
 

J. CLARISSE, JP. FRANCKE, H. LECLET, Ph. BOURGEOIS, P. CHASTANET, A. COTTEN
Mise au point

Feuillets de Radiologie,

1997,

37

, nÝ 1,198-213

© Masson, Paris 1997

IRM DU RACHIS LOMBAIRE. ASPECTS TECHNIQUES FR737

Rachis lombaire - IRM
IRM du rachis lombaire. Aspects techniques

Coupes coronales en T2 et saturation de graisse

IRM dynamique du rachis lombaire

J. CLARISSE, JP. FRANCKE, H. LECLET, Ph. BOURGEOIS, P.CHASTANET, A. COTTEN

MRI of the lumbar spine. Technical aspects.T2-weighted fat saturation coronal sections. dynamic MRI of thelumbar spine

Purpose :

Assess the feasibility of &laqno dynamic +MRI of the lumbar spine and study the parameters of a single MRIsequence favorable for simultaneous imaging of the meningealspace and the epidural and forminal venous system.

Favor a decline in the number of sacco-radiculograms.Clinical assessment in the following circumstances : discordantclinical and radiographic findings, difficulty in interpretingsingle or multiple disc-root conflicts, preoperative work-up incases of narrow or stenotic lumbar canal.

Material and methods. Results

1) Dynamic MRI of the lumbar spine.

The patient is placed in the dorsal supine position, legsin flexion. A series of T1- and T2-weighted sagittal and axialsections are acquired. Then, the patient is placed in extension,the pelvis is raised and the legs are placed in extension inorder to induce a hyperlordosis of the lumbar spine equivalent tothe hyperlordosis induced in the upright position.

It is hypothesized that the hyperlordosis induced in thesupine position creates an anatomic and radiologic situationidentical to that obtained by lordosis in the upright position.

2) Contrast imaging-radiculo-phlebography.

Images of the meningeal spaces are acquired with T2sequences and images of the epidural, foraminal andextra-foraminal venous system by flow imaging. 3D construction,particularly in the coronal plane. Parameters : TSE fat sat orshort TR inversion-recovery, anterior body array coil anddiscrete abdominal compression. 10-mm slices in the coronal planewith superposition of 3 slices by MIP and real-size films; theduration of the examination is prolonged : 20 minutes whichlimits the technique to the indications mentioned above.

Conclusion :

Dynamic MRI of the lumbar spine is possible ifthe hypothesis that the hyperlordosis obtained in the supineposition creates an anatomic and radiographic situation identicalto the hyperlordosis induced by the upright position is accepted.

The &laqno radiculo-phlebographic + sequence givesimages of the root sheaths and the epidural, foraminal andextra-foraminal veins simultaneously, particularly in the coronalplane.

Key words :

MRI. Lumbar spine. Dynamic MRI.

Résumé

But :

Etudier la faisabilité d'une IRM &laqnodynamique + du rachis lombaire et étudier les paramètres d'uneséquence en IRM privilégiant simultanément le contraste desespaces méningés et du système veineux épidural et foraminal.

Vers une diminution du nombre des sacco-radiculographies.Evaluation clinique en cours dans les circonstances suivantes :discordance radioclinique, difficultés d'interprétation del'imagerie d'un conflit disco-radiculaire unique ou multiple,bilan pré-opératoire d'un canal lombaire étroit ou rétréci.

Matériel et méthode : Résultats

1) IRM dynamigue du rachis lombaire.

Installation du patient en décubitus dorsal jambesfléchies. Série de coupes en Tl et T2, sagittales et axiales.Puis patient placé en extension, bassin soulevé et jambestendues afin d'obtenir une bascule du bassin et de créer unehyperlordose lombaire au moins identique à l'hyperlordoseinduite par la position debout.

Vérification de l'hypothèse selon laquelle l'hyperlordoseobtenue en décubitus induit un tableau anatomo-radiologiqueidentique à celui obtenu par la lordose en position debout.

2) Imagerie à contraste radiculo-phlébographique.

Imagerie des espaces méningés obtenue en pondération T2et du système veineux épidural, foraminal et extra-foraminalpar imagerie de flux. Etude dans les 3 plans et en particulierdans le plan coronal. Paramètres : TSE fat sat ouinversion-récupération à TR court, antenne antérieurebody-array et discrète compression abdominale, épaisseur descoupes 10 mm, dans le plan coronal superposition de 3 coupes parMIP et présentation du cliché en taille réelle, prolongationde la durée de l'examen : 20 minutes limitant la technique auxindications évoquées supra.

Conclusion :

L'IRM lombaire dynamique est techniquementpossible. Il convient toutefois d'admettre que l'hyperlordoseobtenue en décubitus entraîne un tableau radio-anatomiqueidentique à l'hyperlordose induite par la position debout.

Intérêt d'une séquence de type &laqnoradiculo-phlébographique + fournissant simultanément, et enparticulier dans le plan coronal, une image des gainesradiculaires et des veines épidurales, foraminales etextra-foraminales.

Mots clés :

IRM lombaire coupes frontales. IRMlombaire imagerie dynamique.

La saccoradiculographie demeure un examen indiqué dans lebilan de certains conflits disco-radiculaires et le bilan dessténoses canalaires et celà pour deux raisons particulières :la qualité des images en incidence de face et en incidenceoblique d'une part et le caractère dynamique de l'examen d'autrepart. L'imagerie sérielle en scanner et en IRM ne fournit eneffet pas les informations de cet ordre. Toutefois les progrèsde l'IRM sont constants et dans ce travail nous étudions lapossibilité d'obtenir, en complément des séries habituellessagittales et axiales, des images de qualité dans le planfrontal et d'obtenir également une information d'ordredynamique.

Sur le premier point, images dans le plan frontal, la mise àdisposition d'une antenne en réseau phasé abdominale etl'imagerie en turbo spin écho et saturation de graisse apportentdes informations complémentaires aux séries classiques dans leplan sagittal et le plan axial. L'examen est effectué enconsultation externe, sans injection.

Sur le second point, et compte tenu du fait que le poids ducorps sur les disques lombaires est identique en position assiseet en position debout, il est avancé que c'est l'hyperlordoseinduite par la pesanteur, plus que la pesanteur elle-même, quiinduit les modifications observées en saccoradiculographie enposition assise puis en position debout. Le patient est ainsiinstallé le bassin soulevé et jambes tendues et non pas enposition &laqno de repos +, horizontale et jambes fléchies.

Dans ces conditions techniques particulières les résultatsde l'IRM se rapprochent des résultats de la saccoradiculographieet une évaluation radio-clinique des deux examens est en cours.

Le travail est d'ordre technique en avançant qu'avant deposer l'indication d'une saccoradiculographie, une IRM effectuéedans ces conditions techniques particulières devrait êtresystématiquement prescrite, l'indication de lasaccoradiculographie pouvant ensuite, et éventuellement, êtreretenue.

COUPES S+RIELLES DANS LE PLAN FRONTAL EN T2 ET SATURATION DEGRAISSE

Ce type de séquence est couramment utilisé en IRM.L'intérêt du travail est toutefois d'en préciser lesparamètres pour l'étude du rachis lombaire, d'insister sur lanécessité d'utiliser l'antenne antérieure abdominale et enfind'effectuer systématiquement des coupes frontales dans le bilandes lombalgies, cruralgies et sciatiques.

Un aspect &laqno pseudo radiculographique + est en effetobtenu par un hypersignal franc du LCR par rapport à la graisseenvironnante et en particulier la graisse foraminale. Cet effetest obtenu en pondération T2 et saturation de graisse par uneséquence en turbo spin écho et par un travail des images enfenêtre étroite (

tableau I)

. Ce travail présente latechnique et les résultats de cette séquence dans le planfrontal

(fig. 1, 2, 3)

en complément des sériessagittales et axiales.

En fait les résultats obtenus vont au-delà de l'informationsur les espaces sous-arachnoïdiens. Ils intéressent égalementles

espaces liquidiens péri-radiculaires, le ganglion spinalet le système veineux foraminal.

La séquence fournit en effet un hypersignal des

espacesliquidiens accompagnant les racines

bien au-delà desaccollements des espaces sous-arachnoïdiens limitant laprogression du produit de contraste en saccoradiculographie. Lesgaines radiculaires apparaissent ainsi particulièrement longueset peuvent être suivies au niveau du foramen intervertébral.Cet aspect est observé de T11 à L4 et surtout au niveau desracines L5 et S1 qui peuvent être suivies dans certains casjusqu'à la grande échancrure sciatique

(fig. 2)

. Sans enavoir la preuve anatomique, car l'argument est d'ordrephysiologique, l'on peut avancer qu'il existe une communicationfaible mais certaine entre les espaces sous arachnoïdiens et lesespaces périradiculaires. Un argument tient en particulier dansl'aspect autrefois observé lors des myélographies lipiodolées: progression du produit de contraste non résorbable le long desgaines radiculaires bien au delà des accollements sousarachnoïdiens

(fig. 4)

. En saccoradiculographie cetteprogression ne peut être suivie en raison de la dilution et del'excrétion rapides du produit de contraste. A noter que l'imagedes espaces périradiculaires peut d'ailleurs être observéeau-delà d'une compression radiculaire par une hernie discale (v.infra).

Les

ganglions spinaux postérieurs

sont repérables enhypersignal toutefois moindre que celui des espaces liquidiensenvironnants

(fig. 2)

.

Par ailleurs, l'image en turbo spin écho T2 et saturation degraisse fournit une image de qualité des

veines foraminales

.Cet aspect, analogue à celui obtenu autrefois en phlébographielombaire, n'est pas lié à l'imagerie de flux mais simplement aufait que le sang veineux est &laqno liquidien +. Compte tenude la longueur du temps de répétition, et à l'inverse desartères et des veines à flux rapide, la lenteur du flux dansles plexus veineux foraminaux ne détruit pas l'hypersignal desveines en T2. Ceci est démontré par la mise en place de bandesde saturation sous jacentes ne modifiant pas l'image de typephlébographique.

L'intérêt d'une série dans le plan frontal en T2 Fat Satapparait certain mais pas essentiel dans le bilan en IRM des

conflitsdisco-radiculaires

(fig. 5 et 6)

, les sériessagittales et axiales étant principales. L'information obtenuedans le plan frontal, ou en oblique postérieur 15Ý comme ensaccoradiculographie

(fig. 7)

, a toutefois le mérited'entrer dans &laqno la culture + de ce dernier examen. Ellepeut ainsi aider à la lecture parfois difficile des autres plans

(fig. 8)

par l'apport d'informations de typeradiculographique et de type phlébographique au niveau desforamens.

L'information tient également à l'apport de donnéescomplémentaires concernant les éventuelles autres pathologies,associées ou non à une protrusion discale banale. Le champs devue étant de 40 cm/40 cm, la série frontale fournit en effetune information de qualité sur l'ensemble

des espacespararachidiens, les espaces rétro-péritonéaux et le petitbassin.

Ce point particulier permet dans de rares cas, maisl'intérêt diagnostique est alors évident, de poser lediagnostic d'une compression extra-rachidienne du plexus cruralou sciatique de diagnostic difficile par les autres techniques :neurinome, abcès du psoas, sacro-iléite, voire lésion rénaleou rétropéritonéale

(fig. 9, 10, 11, 12, 13).

Technique de l'examen

Antenne abdominale en réseau phasé (phased array).L'utilisation des antennes spécifiques destinées à l'étude durachis s'impose au niveau du rachis thoracique et cervical,proches du plan de table et donc de l'antenne. Au niveau durachis lombaire, et compte-tenu de la lordose physiologique, lesrésultats sont significativement meilleurs en utilisantl'antenne antérieure abdominale. Le plan des racines est eneffet situé à égale distance entre la paroi abdominale et latable d'examen, voire même et éventuellement plus proche de laparoi abdominale

(fig. 14)

. Dans ces conditions, et enparticulier dans l'hypothèse où le patient est placé enhyperlordose modérée (v. infra), l'utilisation de l'antenneréceptrice abdominale antérieure est à notre avis formellementindiquée, l'ensemble des contrastes apparaissant en particulierplus homogène. L'antenne antérieure induit par ailleurs unediscrète compression abdominale et limite les mouvementsrespiratoires facteurs d'artéfacts.

Les séries de coupes : 7 séries de coupes sonteffectuées. Durée de l'examen 45 m.

Un examen en IRM pourconflit disco-radiculaire comporte les séries fournissant desimages identiques à celles obtenues en saccoradiculographie.

-- Patient placé en position horizontale, jambes fléchies :série dans le plan sagittal pondérée en T2

-- Puis patient placé en hyperlordose du rachis, jambestendues (v. infra). 5 séries de coupes (3m 30s) sont effectuées: T1 sagittal, T2 sagittal, T1 axial (3 disques, 4 coupes de 5 mmpar disque) et 3 séries coronales en turbo spin écho T2 etsuppression de graisse (une série strictement frontale puis 2séries, l'une en oblique postérieure droite à 15Ý et l'autreen oblique postérieure gauche à 15Ý).

L'ensemble de l'examen dure 45 m, ce qui est un tempssupérieur à celui de l'examen en IRM conventionnelle en T1, T2sagittal et axial. Les informations obtenues présententtoutefois un intérêt particulier devant limiter les indicationsde saccoradiculographie.

A noter que l'imagerie en turbo spin écho T2 et saturation degraisse peut également être utilisée dans le plan axial etdans le plan sagittal

(fig. 15 et 16)

. Nous ne retenonspas actuellement ces séries et leur préférons les sériesclassiques en T2 sagittales sans saturation de graisse et en T1dans le plan axial.

Paramètres de la séquence

(appareil SIEMENS MAGNETOMExpert 1 tesla) :

-- TR 5 000 ms, TE 120 ms, train d'écho : 15, champ de vue400 - 400 mm, matrice 512-380, swap et oversampling. Saturationde graisse, transfert de magnétisation. Bande de saturationprerachidienne.

-- Les coupes sont jointives et de 5 mm d'épaisseur dans leplan frontal de 3 ou 4 mm dans les obliques postérieures.

-- Le temps d'acquisition est de 3 m 30 s.

Une imagerie à contraste analogue mais de définitiontoutefois moindre peut être obtenue en inversion récupération

(fig.1)

. Ce type de séquence peut être utilisé en particulierlorsque le diagnostic de conflit disco-radiculaire dégénératifest incertain. La séquence en inversion récupération est eneffet plus sensible que la séquence en turbo spin écho àl'oedème (disques, os spongieux) par lésion infectieuse oumétastatique.

Le plan frontal

est défini par le mur postérieur dela vertèbre L5 en cas de sciatique de type L5 ou S1, par le murpostérieur de L3 en cas de cruralgie ou le mur postérieur de lavertèbre L1 en cas de suspicion de lésion du cône terminal

(fig.17)

.

Quinze coupes sont effectuées, 6 antérieures, 1 dans le plandu mur postérieur de la vertèbre et 8 postérieures

(fig.18)

. L'ensemble des images n'est toutefois pas transférésur cliché, seules les images pathologiques et les imagescomportant une information relative au canal rachidien sontprésentées sur film.

Présentation des images en grandeur réelle

: lesstructures anatomiques étant de taille millimétrique, ilimporte de présenter les coupes intéressant les racines et lesveines lombaires et lombo-sacrées en taille réelle analogue àla présentation en saccoradiculographie. Une image d'additiondes 3 coupes les plus informatives peut être effectuée selon laméthode MIP (Maximum Intensity Projection) en quelques secondes,en ajoutant que seules les coupes pathologiques doivent êtreretenues dans cette addition d'image. Une présentation résuméedes images sélectionnées dans les 3 plans et agrandiesnécessite au total un travail sur console annexe de l'ordre de 5à 10 minutes.

Lorsque les disques sont dégénérés et en hyposignal T2 uneannotation faisant figurer le numéro d'une ou de plusieursracines peut être ajoutée aux clichés de la série frontalecompte-tenu de l'effacement relatif des structures discales etosseuses. Dans ces cas particuliers l'aspect caractéristiquesdes gaines radiculaires en L5 et en S1 peut être précieux pource repérage.

En conclusion, nous proposons d'effectuer systématiquementune série de coupes frontales en T2 saturation de graisse dansle bilan en IRM d'une lombalgie, d'une curalgie ou d'unesciatique.

IMAGERIE DU RACHIS LOMBAIRE EN HYPERLORDOSE

En saccoradiculographie la pesanteur est classiquementconsidérée comme le facteur essentiel induisant lesmodifications morphologiques du fourreau dural entre positionassise et position debout. Le &laqno poids du haut du corps+ étant évidemment identique dans les 2 positions l'on peutproposer et admettre que

les modifications morphologiques dufourreau dural sont en fait liées plus à l'hyperlordose induitepar la position debout qu'à l'effet de la pesanteur elle-même.

Cette hypothèse est simplement avancée et reste àdémontrer par une évaluation radio-clinique. Elle semble àpriori s'avérer exacte dans la majorité des cas à l'exception,importante, du cas particulier suivant : existence enradiographie standard de profil d'un antelisthésis. Dans ce casen effet, et par le jeu différent des forces s'exerçant sur lerachis lombaire, la position en décubitus et à fortiori endécubitus et hyperlordose réduit l'antelisthésis. Ce pointparticulier est connu en scanner qui peut sous-estimeréventuellement de manière majeure un antelisthésis.

Dans le cas général toutefois, la position en décubitusdorsal et hyperlordose proposée en IRM induit des déformationsanalogues à celles observées en position debout. Cette positionpeut également (devrait ?) être utilisée en

scanner sansinjection et en radiculoscanner

. Les images obtenues sont eneffet significativement différentes dans les deux positions

(fig19 et 20)

.

L'hyperlordose

est obtenue en soulevant le bassin parun coussin d'une épaisseur de 2 à 4 cm et surtout par laposition des jambes en extension

(fig. 21)

. Celle-cientraine une mise en tension des muscles psoas et des musclesiliaques induisant une bascule du bassin et de la plate-formesacrée et en conséquence une hyperlordose lombaire identique etéventuellement supérieure à l'hyperlordose induite par laposition debout

(fig. 22)

. Il est ainsi possible d'obteniren decubitus dorsal une hyperlordose modérée du rachis lombaireégale ou supérieure aux 10Ý à 15Ý induits par la positiondebout versus position assise. Les patients expriment d'ailleursl'impression de tension lombaire analogue à celle observée enposition debout. La position doit toutefois être bien toléréepar le patient. L'expérience montre qu' un équilibre estrapidement trouvé entre l'épaisseur des coussins et uneimmobilité satisfaisante du patient durant les 4 à 6 séries decoupes. Dans cette position l'image d'un conflitdisco-radiculaire apparait plus significative

(fig. 23)

.

Apport à la pathogènie des canaux lombaires rétrécis.Rôle des plexus veineux épiduraux antérieurs et rôle de lagraisse foraminale.

Comme il est observé en saccoradiculographie l'hyperlordoseentraine une protrusion postérieure du disque et unrapprochement des apophyses épineuses et des lames. Celles-cirefoulent vers l'avant les ligaments jaunes et la graisseépidurale postérieure

(fig. 24)

. Seuls les espacesliquidiens sous arachnoïdiens et de manière plus complexe lesespaces veineux sont capables de compenser l'hypertrophie desstructures disco-ligamentaires. Il se confirme toutefois que lesplexus veineux épiduraux antérieurs peuvent être soit effacéssoit dilatés. Cette composante veineuse, pressentie depuis denombreuses années, peut même être majeure

(fig. 25)

etseule l'IRM en flexion-extension effectuée en positionindifférenciée puis en hyperlordose peut apporter des argumentsiconographiques.

En IRM

les plexus veineux

sont en effet visibles en T1par rapport à l'hypersignal de la graisse et se dilatent enhyperlordose. A noter que, en T2, l'hypertrophie des veines enhypersignal peut même prêter à erreur et mener à sous estimerla sténose du fourreau dural par &laqno addition + d'unhypersignal antérieur en fait de type graisseux et veineux etd'un hypersignal postérieur de type LCR

(fig. 26 et 27).

L'imagerie en T1 rectifie cette éventuelle erreurd'interprétation en T2. Il convient d'ajouter qu'en T2l'hypersignal de la graisse épidurale antérieure est franc,dominant l'hyposignal veineux et le sous estimant.

Une possibilité serait d'apporter une informationcomplémentaire après injection de gadolinium et séries decoupes en position indifférente et en extension, en T1 avecsaturation de graisse. Ce protocole, s'il était nécessaire, nepeut toutefois être réalisé en pratique.

Latéralement,

et pour une hyperlordose modérée del'ordre de 10 à 15Ý, la sténose des foramens est mise enévidence dans le plan sagittal et axial

(fig. 28)

.

Lagraisse foraminale et épidurale

étant incompressible, lafermeture des foramens doit nécessairement entrainer undéplacement de celle-ci en dedans ou en dehors. Ceci est aumieux démontré en radiculo-scanner

(fig. 20)

où, enhyperlordose comparée à la série effectuée en positionindifférente du rachis jambes fléchies, l'on observe surtoutune sténose antéro-postérieure modérée du canal rachidienmais aussi et peut être surtout une sténose

latérale

dufourreau dural que la seule hypertrophie des ligaments jaunes nepeut expliquer. Cette notion est moins classique car seuls lesclichés axiaux en flexion-extension peuvent la mettre enévidence. Entre position couchée, position assise et positiondebout, il existe un effet de translation peut-être externe maiscertainement interne du contenu graisseux des foramens, et celaà l'état normal et surtout lorsque les foramens présentent unesténose acquise par pathologie discale ou articulairepostérieure. En anatomie, il n'existe d'ailleurs pas dediaphragmes fibreux verticaux dans les foramens intervertébraux,la graisse foraminale devant être animée d'un mouvementtransversal entre position assise et position debout, voirependant la marche.

A posteriori l'examen des saccoradiculographies en incidencede face et en position debout retrouve cet aspect de sténoselatérale globale du fourreau dural

(fig. 29)

etégalement un aspect de &laqno compression +pluri-radiculaire. L'aspect effacé des gaines est plus lié àce rétrécissement latéral du fourreau dural et à unétirement qu'à la classique compression antéro-postérieured'origine pluri-discale.

En conclusion la notion d'effectuer les examens en imageriesérielle en position horizontale et jambes fléchies pourraitêtre remise en question, l'ensemble de l'imagerie sérielle durachis lombaire étant effectuée bassin soulevé et jambestendues.

Ce travail est d'ordre technique. Après validationradio-clinique, les propositions évoquées ci-dessus : ajoût deséries frontales en T2 et saturation de graisse d'une part,position du patient en hyperlordose d'autre part, devraientprogressivement permettre de substituer au moins en partiel'examen en IRM aux saccoradiculographies, en intégrantl'ensemble des avantages et des inconvénients des deuxtechniques

(tableau II).

Remerciements. -- M.M. les techniciens du département del'IRM, CHRU, Lille.

Service de Radiologie Ostéo-articulaire, HôpitalR.-Salengro, CHU, 59037 Lille.Tableau I. -- IRM du rachis et du canal rachidien échelle des signaux en T1 et en T2Imagerie en pondération T1Imagerie en pondération T2Spin écho sans saturation de graisseSpin écho avec saturation de graisse (ou inversion récupération)Hypersignaux GRAISSE épidurale et foraminale Os spongieux/moelle osseuse jauneGRAISSE épidurale et foraminale Os spongieux/moelle osseuse jaune LCR et espaces liq. péri-radiculaires VEINES foraminalesLCR et espaces liq. péri-radiculaires VEINES foraminales(Gadolinium si injection)Lésion œdémateuse de la moelle épinière Fibrose épidurale Os spongieux pathologique (œdème) Nucleus normal, ganglion spinalLésion œdémateuse de la moelle épinière Fibrose épidurale Os spongieux pathologique (œdème) Nucleus normal, ganglion spinalCaillots sanguins, kystes, mélanineCaillots sanguins, kystes, mélanineCaillots sanguins, kystes, mélanineIsosignaux Racines nerveuses, musclesRacines nerveuses, musclesPas de structures en isosignal (fenêtrage étroit accentuantles contrastes) Os spongieux (moelle osseuse rouge)Os spongieux (moelle osseuse rouge)Hyposignaux Lésion œdémateuse de la moelle épinière Fibrose épidurale Os spongieux pathologique (œdème) VEINES foraminales LCR et espaces liq. péri-radiculaires Racines nerveuses, muscles Os spongieux (moelle rouge)GRAISSE épidurale et foraminale Os spongieux/moelle jauneOs compact, calcifications épidurales, annulus, nucléus dégénéré, ostéophytes, artères (flux), hémosidérine, phénomène du vide discal, épidural, articulaireOs compact, calcifications épidurales, annulus, nucléus dégénéré, ostéophytes, artères (flux), hémosidérine, phénomène du vide discal, épidural, articulaireOs compact, calcifications épidurales, annulus, nucléus dégénéré, ostéophytes, artères (flux), hémosidérine, phénomène du vide discal, épidural, articulaire

Fig. 1.

-- Image obtenue en superposition de 3 coupesde 5 mm (MIP) en turbo spin écho sans saturation de graisse, enturbo spin écho avec saturation de graisse et en inversionrécupération. Ces deux dernières techniques mettent enévidence le contraste du LCR du cul-de-sac lombo-sacré etégalement le système veineux foraminal et pelvien. A noter quela définition est supérieure en turbo spin écho p.r. inversionrécupération.

Fig. 2.

-- IRM dans le plan frontal en T2 Fat-sat.Présentation de 4 coupes jointives de 5 mm et superposition parMIP. Bonne visibilité duourreau dural, des plexus veineuxforaminaux et des veines lombaires ascendantes. Egalement mise enévidence des ganglions radiculaires et, au long de plusieurscentimètres, de la racines L5 droite et des racines S1 à droiteet à gauche.

Fig. 3.

-- Superposition de 4 coupes en MIP. Bonnevisibilité des gaines radiculaires et également de quasimentl'ensemble des ganglions spinaux et hypersignal. Adénopathiesiliaques à gauche. Volumineux kyste probablement à point dedépart rénal (en cause dans les lombalgies ?)

Fig. 4.

-- Clichés de myélographie par injection deduroliopaque, analogue au lipiodol. Radiographies effectuéesplusieurs mois après la myélographie. Progression régulièredu produit de contraste non résorbable le long des gaines desracines et en particulier en S1, S2 et S3. En projection desvertèbres L1 à L4 passage sous dural de l'huile opaque parl'orifice de la ponction lombaire.

Fig. 5.

-- Hernies discales. Intérêt d'une sériedans le plan frontal en Turbo Spin Echo et saturation de graisseen complément des informations obtenues dans le plan sagittal etaxial.

Fig. 6.

-- Hernie discale comprimant la racine S1gauche. Bonne visibilité de l'ensemble des autres racines dansleur segment foraminal et extra-foraminal. Hypersignal desespaces liquidiens accompagnant la racine S1 gauche dans sonsegment pelvien au-delà de la compression.

Fig. 7.

-- IRM en coupes frontales effectuées selonune obliquité dans le plan coronal de 15Ý. Bonne visibilitédes racines, des gaines, des plexus veineux foraminaux et de laveine lombaire ascendante à gauche.

Fig. 8.

-- IRM effectuée en post-opératoire. Lediagnostic de fibrose épidurale était porté par les coupesaxiales. Toutefois la série dans le plan frontal présentel'intérêt de bien préciser que la fibrose épiduralen'entraîne aucun effet de masse sur les gaines de la racine L5et les espaces liquidiens péri-radiculaires, confirmant ainsi lediagnostic.

Fig. 9.

-- Patient présentent une neurofibromatose deRecklinHausen. Névrome plexiforme para-rachidien lombaire droiten L3, L4 et L5. Coupe antérieure et MIP de 4 coupes. Bilanmorphologique du névrome plexiforme dans le plan frontal maisaussi mise en évidence de nombreux neurinomes au long desracines L3, L4 et L5 à droite. Corrélations radio-cliniquesdans ce cas particulier ?

Fig. 10.

-- Sciatique de topographie L4 droite. Pas designe de conflit disco-radiculaire mais mise en évidence de 2neurinomes adjacents extra-foraminaux à droite. Il n'est pascertain que le diagnostic de neurinome, et plus précisément lediagnostic de deux neurinomes adjacents, aurait été porté enscanner ou en IRM dans le plan axial et sagittal.

Fig. 11.

-- Bilan d'une lombosciatique droite. Enturbo-spin écho et saturation de graisse le bilan anatomique deslésions apparaît complet : à droite, sacro-iléite, abcèsrétro-péritonéal pelvien, abcès du psoas. A droite et àgauche, radiculite, plexus sacré et plexus cruraux également enhypersignal. Une série identique a été effectuée au niveauthoracique : épanchement pleural bilatéral à prédominancegauche, arthrite scapulo-humérale gauche.

A noter les hypersignaux sous cutanés observés au niveau desflancs, par oedème lié au décubitus.

Fig. 12.

-- Bilan d'une compression pluri-radiculairepar métastases ostéolytiques multiples. La compression de laqueue de cheval en L3 était évidemment mise en évidence surles séries en IRM dans le plan sagittal et axial. L'imageriedans le plan frontal complète ce bilan.

Fig. 13.

-- Imagerie du cône terminal en T2 Fat-satdans le plan frontal, bonne visibilité du cône terminal, de laqueue de cheval et des plexus veineux foraminauxparticulièrement riche dans la région thoracique inférieure etlombaire supérieure. Angiome intra-dural, arachnoïdien,respectant le cône terminal et le fourreau dural.

Hypersignal sus jacent paramédian gauche par présence d'uncaillot sanguin.

Fig. 14.

-- Comparaison des résultats obtenus enantenne abdominale, antérieure, et en antenne rachis,postérieure. Le fourreau dural appraît plus proche de l'antenneque de l'antenne rachis. L'image est plus homogène en antenneabdominale.

Fig. 15.

-- Imagerie en T2 et saturation de graissedans le plan axial. Bonne différentiation entre l'hypersignal duLCR du fourreau dural et les plexus veineux épidurauxantérieurs, dilatés en L5-S1.

Fig. 16.

-- Imagerie en T2 et saturation de graissedans le plan sagittal. Coupes d'une épaisseur de 20 mm. Bonnevisibilité des plexus veineux foraminaux. L'information estd'une qualité analogue à celle obtenue en T1 après injectionde Gadolinium.

Fig. 17.

-- Choix du plan de coupes : mur postérieurde L5 (Sciatique L5 ou S1), mur postérieur de L2 (cruralgie 7).

Fig. 18.

-- Plans de coupes habituellement utilisés.Coupes de 5 mm d'épaisseur jointives. Pour la présentation desclichés, seules les coupes antérieures, 52, 53, la coupe 51 etles 5 coupes postérieures, 46 à 50 sont transmises sur cliché.MIP des coupes 48 à 51.

Fig. 19.

-- Scanner sans injection. Comparaison descoupes obtenues en position indifférente duachis puis enhyperlordose. L'information est significativement différente :en hyperlordose protrusion discale postérieure régulière,refoulement antérieur de la graisse épidurale postérieure,bombement latéral des ligaments jaunes, sténose foraminalebilatérale, l'ensemble concourant à une modification de lamorphologique du fourreau dural. A noter que les plans de coupessont identiques ou très peu différents l'un de l'autre (voirhypodensité gazeuse par phénomène du vide foraminal droit).

a

b

c

Fig. 20. a, b, c

-- Examen IRM en flexion-extension(12Ý) dans le plan sagittal. Sténose du canal rachidien enL2-L3 et L3-L4 par protrusion discale postérieure et bombementantérieur de la graisse épidurale postérieure. Le diamètreantéro-postérieur du canal rachidien passe de 9 à 7 mm. Lasténose est également observée au niveau des foramens, voirplan axial et plan parasagittal droit.

Saccoradiculographie et radiculoscanner. Confirmation de lasténose en L3-L4 antéro-postérieure et égalementtransversale. Cf saccoradiculographie dans le plan frontal.Aspect analogue en L4-L5.

Fig. 21.

-- Radiculoscanner. Coupes axiales en flexionpuis en extension. La sténose du canal rachidien estantéro-postérieure au niveau des coupes pédiculairesprobablement par hypertrophie des plexus veineux. La sténose esttransversale au niveau des coupes foraminales par hypertrophiedes ligaments jaunes et hypothèse, par translation interne de lagraisse foraminale.

Fig. 22.

-- Position du patient en &laqno flexion+ : position horizontale et membres inférieurs fléchis.

Position en &laqno extension +, créant une hyperlordose,par soulevement du bassin et mise en rectitude des membresinférieurs.

Fig. 23.

-- Patient placé en décubitus dorsal,position indifférente et membres inférieurs fléchis puissoulèvement du bassin et jambes tendues. L'hyperlordose est de25Ý expliquée essentiellement par une bascule de la plate-formesacrée liée à la mise en tension des muscles psoas etiliaques. Habituellement l'extension est de l'ordre de 10 à 15Ýanalogue à l'hyperlordose induite par la position debout versusposition assise.

Fig. 24.

-- Hernie discale postérieure en L4-L5accentuée en extension. A noter un hypersignal discal, enextension, en L3-L4 et également en L4-L5 par transfertpostérieur des espaces liquidiens intra-discaux.

a

b

abFig. 25. a, b

-- Comparaison entresaccoradiculographie et examen en IRM (Magnétom Open 0.2 Tesla).Les informations obtenues en T2 dans le plan sagittal etégalement dans le plan axial sont identiques aux informationsobtenues en saccoradiculographie. La sténose du fourreau duralest, dans ce cas, expliquée essentiellement par unerectification et un refoulement antérieur de la facepostérieure du fourreau dural.

Fig. 26.

-- Cliché pondéré en T1 en posititionindifférente puis en hyperlordose modérée. La sténose ducanal rachidien est liée à une modification de la morphologiede la graisse épidurale postérieure refoulée vers l'avant parle ligament inter-épineux. De plus hypertrophie des espacesépiduraux antérieurs au niveau des corps de L3, L4 et L5.L'hyperlordose entraîne une hypertrophie des plexus veineuxconcourant de manière considérable à la sténose du cul-de-saclombo-sacré en L5.

Fig. 27.

-- Examen en IRM. Dans le plan frontal, enturbo spin écho Fat-Sat, amputation des plexus veineux en L4-L5par une hernie discale. Cette information vient en complément del'information obtenue dans le plan sagittal. Hypertrophie de lagraisse foraminale et des plexus veineux épiduraux antérieurs.Dans ces conditions l'image est apparemment différente en T1 eten T2.

Tableau II. -- Saccoradiculographie et IRM lombaire. Avantages et inconvénients.SaccoradiculographieIRM lombaire Excellente résolution spatiale Clichés &laqno dynamiques + assis-deboutRésolution spatiale moindre Clichés en position indifférente, puis en hyperlordoseExamen agressifExamen non agressif- hospitalisation courte ou surveillance - ponction lombaire : difficile ? CL étroit, syn- drome post PL, prod. de contr.allerg.- consultation externe - pas d'injectionClichés face-profil-obliquesCoupes sérielles face-profil- obliques Coupes axiales Possibilité de clichés en addition (MIP)Gaines radiculaires (longueur variable)Gaines radiculaires puis espaces liquid. péri-radiculaires foraminaux pelviens Ganglions spinaux Imagerie des plexus veineux foraminaux Informations sur le petit bassin l'espace rétro-péritonéalExamen de référence ayant fait la preuve de sa fiabilitéExamen à valider Vers une IRM dans le plan sagittal et axial, complétée par une série frontale, le patient étant placé en hyper- lordose.Examen préliminaire à toute indication de saccoradiculo- graphie ?

TEST DE FORMATION M+DICALE CONTINUE

IRM du rachis lombaire. Aspects techniques. Coupes coronalesen T2 et saturation de graisse. IRM dynamique du rachis lombaire

J. CLARISSE, JP. FRANCKE, H. LECLET, Ph. BOURGEOIS, P.CHASTANET, A. COTTEN

QU'AVEZ-VOUS RETENU DE CET ARTICLE ?

Testez si vous avez assimilé les points importants del'article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM.

Le corrigé, accompagné de commentaires détaillés, serafourni dans le prochain numéro des feuillets de Radiologie.

1 : En T2 et saturation de graisse les structures enhypersignal sont :

A : Les racines nerveuses.

B : La graisse épidurale.

C : Le LCR.

D : Les disques (zone centrale).

E : Les veines

Réponse(s) :

2 : La lordose lombaire induite par la position deboutmajore la lordose physiologique d'un angle de :

A : 5Ý à 10Ý.

B : 10Ý à 15Ý.

C : 15Ý à 20Ý.

D : 20Ý à 30Ý.

E : Plus de 30Ý

Réponse(s) :

3 : Afin d'accentuer la lordose lombaire physiologique, ilconvient de :

A : Placer un coussin sous le bassin.

B : Placer un coussin sous les épaules.

C : Jambes tendues.

D : Jambes fléchies.

E : Tête fléchie.

Réponse(s) :

Références

1. El Gammal T, Brooks BS, Freedy RM, Grews CE. MR Myelography: imaging findings. AJR 1995; 164 : 173-7.
2. Georgy BA, Hesselink JR. MR Imaging of the Spine : recentadvances in pulse sequences and special techniques. AJR 1994; 162 : 923-34.
3. Inufusa A, An SH, Lim TH, Hasegawa T, Haringhton VM,Nowicki BH. Anatomic changes of the spinal canal andintervertebral foramen associated with flexion-extensionmovement. Spine 1996; 21 : 2412-20.




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