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Journal de radiologie
Vol 83, N° 2-C2  - décembre 2002
pp. 1891-1898
Doi : JR-12-2002-83-12-0221-0363-101019-ART4
La clarté nucale : technique de mesure et signification
 

B Broussin [1], MF Sarramon [2]
[1]  Centre d'imagerie médicale 120 bis rue G. Bonnac 33000 Bordeaux.
[2]  Fédération de Gynécologie et Obstétrique, Hôpital la Grave 31052 Toulouse.

Tirés à part : B Broussin. [3]

[3]  E-mail :

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La mesure de clarté nucale foetale est un moyen puissant de dépistage des anomalies chromosomiques mais aussi d'anomalies malformatives. Les techniques de mesures répondent à des critères précis et bien établis qui sont détaillées dans cette mise au point. Un apprentissage est nécessaire. Le mode de calcul du risque de trisomie 21 doit intégrer l'âge maternel et l'âge gestationnel. En France en 1999, la valeur prédictive positive de la clarté nucale pour les anomalies chromosomiques déséquilibrées était de 1/7. L'association à d'autres techniques comme la recherche des os propres du nez sensibilise le dépistage. L'utilisation combinée des marqueurs sériques maternels du premier trimestre devrait améliorer encore la sensibilité du dépistage tout en diminuant le nombre de gestes invasifs inutiles sur des foetus indemnes.

Abstract
Nuchal translucency: technical measurement and value

Nuchal translucency measurement is a very powerful screening test to detect chromosomal anomalies or other malformations. The technique for measurement is based on strict guidelines that will be described in this paper. Training is mandatory. Risk calculation for chromosomal anomalies (trisomy 21) must also consider maternal age and gestational age. In France, in 1999 the predictive positive value of nuchal translucency for chromosomal anomalies was about 1/7. Other ultrasound markers such as the absence of nasal bone combined with nuchal translucency increase detection. A higher performance will be achieved when ultrasound will be combined with first-trimester maternal serum markers.


Mots clés : Échographie grossesse , Dépistage génétique , Ultrason , Clarté nucale

Keywords: Ultrasound , Pregnancy , Screening , Genetic Defects , Nuchal translucency


Depuis de nombreuses années les échographistes s'intéressent au diagnostic anténatal des aneuploidies. Il s'agit d'un sujet difficile car il touche à de multiples facettes de la médecine, plus particulièrement à ses aspects éthiques, dans la mesure où ce diagnostic peut conduire à une décision d'interruption médicale de grossesse. La suspicion d'une anomalie chromosomique entraîne le plus souvent (sauf refus des parents) un prélèvement ovulaire en vue de la réalisation d'un caryotype foetal (amniocentèse, biopsie de trophoblaste ou placentocentèse, ponction de sang foetal au cordon). Ce geste présente un risque maternel et un risque de perte foetale (estimé à 1/100) qui, même s'il est faible, n'est pas anodin, surtout sur un foetus sain. C'est dire la gravité des implications de la suspicion échographique d'une anomalie chromosomique.

Dans un certain nombre de cas, les anomalies morphologiques constatées à l'échographie sont importantes, graves quant à leur pronostic et retrouvées avec une grande fréquence dans le cadre de telle ou telle anomalie chromosomique. Elles doivent faire évoquer de principe une anomalie du caryotype.

Dans d'autres cas, les signes sont frustes (appelés peut-être à tort : « petits signes »). Aussi, devant la découverte d'un tel signe isolé, il faut s'acharner à rechercher d'autres petits signes associés avant d'évoquer une telle anomalie. Cette découverte entraîne inévitablement une angoisse majeure chez la patiente, angoisse qui ne disparaîtra le plus souvent qu'à l'annonce du résultat normal du caryotype. Ces petits signes sont en général une découverte du 2 e trimestre et ne concernent pas le premier trimestre de la grossesse. La présence d'une petite anomalie isolée correspond le plus souvent à des variations individuelIes et seule la présence de plusieurs de ces signes peut avoir une signification anormale. Ces signes ont perdu beaucoup de leur valeur depuis la mise en place du dépistage des anomalies chromosomiques dès le premier trimestre et deviennent d'interprétation difficile.

Depuis quelques années, ont été validés des moyens de dépistage échographique d'un risque accru d'aneuploïdie au premier trimestre de la grossesse, plus particulièrement la mesure de la clarté nucale. La mise en place de dépistage s'adressant à l'ensemble des femmes enceintes et non plus à une population ciblée telles que les patientes âgées de plus de 38 ans n'est pas toujours facile à faire comprendre à la patiente. Cette étape de dépistage conduit en effet à proposer aux patientes à risque accru l'étape diagnostique basée sur l'établissement du caryotype foetal. Parmi les aneuploidies, la trisomie 21 tient une place particulière dans la mesure où c'est la plus fréquente. Comme pour la trisomie 18 et la trisomie 13, sa fréquence augmente avec l'âge maternel, et est significativement plus élevée à partir de 35 ans. Cette notion doit rester toujours à l'esprit devant la découverte de signes compatibles avec ce diagnostic car elle potentialise le risque théorique de la patiente en cas d'âge élevé. Ce dépistage échographique précède et vient s'ajouter au dépistage de la trisomie 21 par le dosage des marqueurs sériques maternels (bêta hCG, Alpha Foeto Protéine ± oestriol) systématiquement proposé en France entre 15 et 18 semaines d'aménorrhée. Il a l'intérêt d'être moins spécifique (les autres aneuploïdies sont concernées), d'être plus précoce et de ne recouper que partiellement la population détectée par les marqueurs sériques (MS).

L'échographie du premier trimestre de la grossesse

Elle est devenue une étape incontournable du suivi de la grossesse en France. Cet examen permet de déterminer si la grossesse est unique ou multiple, permet une datation précise du début de la grossesse qui restera la référence tout au long de la grossesse (dépistage d'un RCIU, d'un terme dépassé…) et réalise un premier bilan morphologique qui peut montrer déjà des anomalies parfois évocatrices d'une aneuploidie. La mesure de la clarté nucale est spécifique à l'échographie du 1 er trimestre, et les informations liées à sa normalité ou non seront définitivement perdues si elle n'est pas réalisée. Il faut rappeler que le risque relatif de rencontrer une aneuploïdie est plus important au début de la grossesse qu'à la fin compte tenu de la disparition spontanée in utero d'un certain nombre de foetus atteints. Ainsi, on estime que pour dix trisomies 21 conçues seulement deux foetus vivront jusqu'à la fin du premier trimestre et seulement un naîtra.

La clarté nucale (CN) anormale est un signe de risque d'aneuploidie
Définition

La clarté nucale correspond à une image liquidienne (transsonore) rétro-nucale qui est presque toujours présente entre 10 et 14 semaines d'aménorrhée (SA) chez l'embryon Figure 1. Elle peut parfois déborder la nuque en remontant vers le crâne et en descendant vers le dos de l'embryon. L'épaisseur de la CN augmente progressivement entre 10 et 14 SA. Cette image disparaît spontanément dès le début du deuxième trimestre chez tous les foetus (même en cas d'anomalie chromosomique). La présence d'une clarté nucale est donc physiologique et doit être différenciée de l'hygroma colli, de l'anasarque, et du syndrome de Bonnevie Ulrich. Elle est plus épaisse dans un certain nombre d'anomalies comme les aneuploidies ou les anomalies cardiaques. Il ne faut pas confondre non plus la CN avec la nuque épaisse, décrite au deuxième trimestre de la grossesse comme signe de dépistage de la T 21 [1], qui correspond à un épaississement de toutes les parties molles de la nuque, (et qui n'est donc pas anéchogène).

Mécanismes

Il est classique de dire qu'il s'agit d'une image transitoire qui exprime un certain engorgement du système lymphatique à l'endroit où il se déverse dans le système veineux cave supérieur (veines jugulaires). Cela peut aussi exprimer une malformation cardiaque, une congestion veineuse de la tête et du cou (en rapport avec une hernie diaphragmatique, par exemple), une anomalie lymphatique par diminution des mouvements actifs, une malformation du système lymphatique ou une anomalie du tissu conjonctif. Bohlandt a montré un excès d'acide hyaluronique dans la peau de la nuque des foetus trisomiques 21 mais pas dans les autres trisomies [2].

Historique

Les premières publications concernant la clarté nucale remontent à 1992 [3]. L'une des équipes qui a le plus publié sur ce sujet est celle de Nicolaïdes.

Technique de mesure

Elle doit répondre à un certain nombre de critères qui ont été définis par Pandya [4]en 1995. La recherche s'effectue entre 11 et 13 semaine d'aménorrhée. Il est indispensable d'utiliser un appareil échographique qui permet d'effectuer des mesures au dixième de millimètre près. La mesure doit être exclusivement faite sur une coupe sagittale stricte de l'embryon (celle de la mesure de la longueur crânio-caudale) avec un embryon au repos. L'attitude en hyperextension ou en flexion du foetus peut faire varier de plus 0,62 à moins 0,4 mm la valeur de la mesure [5]. Par contre, la position dos antérieur ou dos postérieur ne modifie pas la valeur de la mesure [6]. L'image de l'embryon doit remplir au moins les trois quarts de l'image (il est conseillé de se servir du zoom). Il faut pouvoir différencier la membrane amniotique du tissu cutané cervical Figure 2Figure 3. En effet, à cette période, la membrane amniotique est presque toujours incomplètement accolée dégageant ainsi un espace anéchogène qui peut, à tord, être considéré comme clarté nucale. C'est une cause d'erreur fréquemment rencontrée. Les calipers se positionnent de la limite interne de la CN (sans prendre en compte les tissus sous-cutanés) à la limite externe (sans mesurer la membrane cutanée). Il faut réaliser au moins trois mesures et ne conserver que la plus élevée. Herman [7]propose, pour éviter les erreurs, une méthode d'auto-évaluation. Nicolaïdes [8]donne une manière d'estimer la pertinence de la technique de mesure. Le document photographique remis à la patiente doit être celui qui répond à tous les critères définis plus haut pour réaliser cette mesure. Ce dernier point est d'autant plus important que, nous l'avons déjà dit, cette image est fugace dans le temps.

À quel terme faut-il réaliser le dépistage ?

Le meilleur moment semble se situer entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée (SA). Il faut que l'embryon mesure entre 45 et 84 mm de longueur crânio-caudale (LCC). Pour Wihtlow l'âge idéal est 13 SA [9]alors que Zohav considère au contraire que la qualité de la mesure diminue significativement dès que la longueur crânio-caudale dépasse 70 mm [10]. Il n'est pas rare de voir l'épaisseur de la CN diminuer rapidement avant 13 SA, même chez les foetus trisomiques. Cette notion peu connue, et à notre connaissance jamais publiée, est un élément de plus pour souligner l'importance du rôle de chaque praticien dans ce dépistage et de la nécessité de disposer d'un document fiable. Un contrôle réalisé à quelques jours d'intervalle risque être faussement rassurant.

Faisabilité, reproductibilité

Plusieurs études en population à bas risque ou à haut risque font état de résultats satisfaisants de la faisabilité de cette mesure à condition qu'il y ait un apprentissage préalable. Les chiffres des échecs de faisabilité varient entre 1,4 % et 4,3 % selon les auteurs. La faisabilité est meilleure quel que soit l'âge gestationnel par voie vaginale que par voie abdominale [9]. Cependant, l'utilisation de la voie vaginale n'est pas indispensable si la mesure peut être réalisée de façon satisfaisante par voie abdominale (préférée par l'équipe de Nicolaïdes). L'utilisation du 3D ne semble apporter aucune amélioration à la mesure [11], [12].

Pour Snijders et Nicolaïdes [13]la reproductibilité de la mesure est bonne (96 127 femmes sur 22 centres formés) alors que pour Haddow [14]ce n'est pas le cas (4 412 patientes en 1998). Il faut souligner que dans l'étude de Haddow, les échographistes n'avaient pas particulièrement été formés pour effectuer cette mesure. Il est donc nécessaire de réaliser un apprentissage et un contrôle continu de sa pratique [15], [16], [17].

Prévalence

La découverte d'une clarté nucale trop importante a été étudiée par un certain nombre d'auteurs. Pour un seuil de 3 mm, cette prévalence va de 0,8 % [18]à 2,2 % [16]en population à bas risque et jusqu'à 4,4 % [19]en population à haut risque. Cette différence est bien connue des généticiens. En effet, en cas d'antécédent d'anomalie chromosomique dans la fratrie ou en cas d'âge avancé de la patiente le risque est nettement augmenté.

Pertinence

De multiples études ont essayé de définir la pertinence de cette mesure dans le diagnostic des aneuploïdies. Celle de Taipale [18]réalisée sur 10 010 embryons par de multiples opérateurs ayant d'abord appris à faire cette mesure résume bien toutes les études qui ont été effectuées en population générale. Pour la trisomie 21, la sensibilité est de 53,8 % et la spécificité de 99,8 % avec une valeur prédictive positive (VPP) de 9,2 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 99,9 %. Pour les anomalies chromosomiques toutes confondues (T 21, T 18, T 13 et les gonosomies) découvertes par cette méthode (dans la même série) la sensibilité est de 69,2 % et la spécificité de 99,4 % avec une VPP de 23,7 % et une VPN de 99,9 %.

Le seuil de positivité

Il exprime un compromis entre la sensibilité et le risque de faux positif (source de gestes invasifs à risque foeticide). Il peut être formulé soit en valeur de l'épaisseur de la clarté nucale (millimètres ou percentiles) soit en seuil de risque.

Seuil « épaisseur de la CN »

  • 3 mm pour beaucoup d'auteurs depuis le début des études [3], [20]est le seuil le plus utilisé en France [21].
  • plus rarement 2,5 mm [22].
  • le choix du percentile 95 de la CN en fonction de la longueur crânio-caudale de l'embryon préféré par d'autres a l'avantage d'ajuster le risque à l'âge exact de la grossesse [23], [24]. Sa valeur est de 2,12 mm à 10 SA, 2,48 mm à 11 SA, 3 mm à 12 SA, 3,75 mm à 13 SA et 4,77 mm à 14 SA Figure 5.

La critique majeure du choix de cette méthodologie est qu'elle n'intègre pas le risque lié à l'âge de la patiente.

Seuil « risque CN »

  • basé sur le rapport valeur attendue/valeur mesurée [25]et exprimé en multiples de la médiane comme pour les MS.
  • ou sur le différentiel valeur attendue/valeur mesurée [8].

Ces deux modes de calcul ont l'intérêt d'associer la modification de la taille de la clarté nucale à l'âge de la grossesse Figure 6et à l'augmentation du risque de T 21 lié à l'âge de la patiente.

À partir d'une table de calcul du risque relatif de T 21 pour une valeur de la clarté nucale rapportée à la LCC de l'embryon comme celle de Pandya Figure 7 [26], on peut obtenir le risque absolu corrigé en multipliant ce premier par le risque absolu lié à l'âge [27]: Risque absolu (lié à l'âge) x risque relatif (CN) = risque absolu corrigé. La pratique d'une telle méthode améliore sensiblement le taux de détection avec, dans les études multicentriques publiées par Snijders en 1998 et 1999, un taux de détection de 82,2 % pour la trisomie 21 et de 77,9 % pour les autres anomalies chromosomiques en prenant un seuil de risque de 1/300 [28], [29]. Le choix, par ce mode d'évaluation du seuil du risque, se fait en fonction du taux de faux positifs. Ce dernier doit rester acceptable afin qu'il n'y ait pas trop de gestes à risque foeticide pratiqués sur des foetus indemnes. Les seuils habituellement retenus sont 1/300 [30]ou 1/250 (comme pour les MS). Des logiciels permettant de calculer le risque automatiquement à partir des trois éléments (âge maternel, LCC et épaisseur de la clarté nucale) sont proposés par différentes équipes. Le plus connu est celui de la Fetal Medicine Foundation de Nicolaïdes.

Les résultats

Les chiffres donnés par l'Association des Cytogénéticiens de Langue Française sont convaincants. En 1998, alors que la pratique de la mesure de la clarté nucale n'était pas encore parfaite le taux d'anomalies chromosomiques diagnostiquées pour des caryotypes réalisés pour l'indication CN est de 11,2 % avec une valeur prédictive positive (VPP) de 1/9 pour toutes les anomalies confondues et de 1/19 pour la trisomie 21. Le rendement des marqueurs sériques du deuxième trimestre était, en comparaison, de 1,9 % avec une VPP de 1/54 pour les anomalies déséquilibrées et de 1/113 pour la trisomie 21. En 1999 ces chiffres sont encore plus parlants avec 13,75 % d'anomalies déséquilibrées pour les caryotypes réalisés pour clarté nucale (VPP = 1/7), 1,68 % pour les marqueurs sériques et 2,68 % pour l'indication âge maternel supérieur à 38 ans. Ces résultats prouvent la puissance du marqueur CN et montrent qu'il est urgent d'intégrer de façon combinée le risque lié aux MS. Cette idée est corroborée par un travail récent d'une équipe française qui étudie la pratique actuelle séquentielle de la CN au premier trimestre et des MS au deuxième trimestre : le taux de détection est certes amélioré mais aux dépens d'une augmentation nette des faux positifs, et donc du nombre des gestes invasifs à risque chez des foetus sans anomalies chromosomiques [31], [32].

Dans les grossesses multiples

Ce test est particulièrement important car, jusqu'à preuve du contraire, les MS ne sont pas utilisables de façon fiable [33].

Le problème posé par le mode de dépistage de la trisomie 21 en France

La méthode de dépistage par la CN vient de façon séquentielle (successive et indépendante) et non pas combinée avec le dépistage par les marqueurs sériques maternels du deuxième trimestre (MS), qui est actuellement en France la seule méthode biochimique reconnue (et prise en charge) pour le dépistage de la T 21, les marqueurs du 1er trimestre étant réalisés au titre de la recherche clinique. L'efficacité de la mesure de la CN modifie la prévalence de la T 21 dans le groupe MS, dans la mesure où, quand elle est jugée trop épaisse un caryotype est réalisé sans attendre le dosage des MS. Ainsi la VPP des MS passe de 2,7 % à 0,45 % et de ce fait il existe une modification de leur coût/bénéfice car cela ne modifie pas sensiblement le taux de dépistage par les MS ni le taux d'amniocentèses lié à ce dépistage. Autrement dit, le rendement des MS diminue. En 1997, la valeur prédictive positive des MS était d'une T21 dépistée pour 71 caryotypes réalisés sur dépistage MS et elle est passée à 1/106 en 2000 (F. Muller). Il est donc nécessaire d'arriver très vite à combiner les deux méthodes de dépistage. Il est aussi possible d'associer le dépistage par les MS du deuxième trimestre en faisant un calcul à l'aide d'un algorithme relativement simple. Des méthodes permettant de lier les deux tests ont été proposées mais aucune n'a reçu une validation d'un organisme scientifique ce qui rend leur utilisation périlleuse, surtout en cette période de risque médico-légal important. La pratique séquentielle actuelle associant la mesure de la CN au premier trimestre puis le dosage des MS du deuxième trimestre améliore la sensibilité du dépistage mais majore le taux de faux positifs [31], [32], [34].

L'utilisation des MS précoces (fraction libre de la bêta hCG, PAPP-A, AFP, uE 3), qui n'est pas encore validée en France, permet en association avec la mesure de la CN d'avoir une attitude plus cohérente en calculant au même moment un risque absolu d'aneuploïdie associant les risques relatifs de la CN et des MS au risque naturel lié à l'âge de la patiente. Cette méthode augmente la sensibilité du dépistage et réduit le nombre de gestes invasifs [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]. Il existe une expérience en cours dans le département des Yvelines. Une étude épidémiologique anglaise récente qui compare le coût, efficacité et sûreté de toutes ces techniques de dépistages par rapport au non dépistage montre que de loin les méthodes les plus rentables et les plus efficaces sont le calcul de risque combiné CN ou le test combiné CN + MS du premier trimestre [42].

Les autres pistes échographiques de dépistage des aneuploidies

D'autres pistes sont apparues dans le dépistage des aneuploïdies comme la mesure du rythme cardiaque embryonnaire [43], [44], [45]ou l'étude en Doppler pulsé du canal d'Arantius (ductus venosus des Anglo-Saxons) [46], [47], [48], [49], [50]. Il existerait une tachycardie dans les trisomies 21, 13 et le syndrome de Turner et une bradycardie dans les triploïdies et la trisomie 18. L'existence d'une circulation nulle ou inversée en fin de diastole au niveau du canal d'Arantius serait aussi un signe de risque d'anomalie chromosomique. Ces techniques de dépistages restent pour l'instant dans le domaine de l'évaluation et sont de réalisation et d'utilisation plus difficile que la mesure de la clarté nucale. Il semble que ces évaluations supplémentaires viennent confirmer et majorer le facteur de risque mais leur intérêt dans une population à faible risque n'est pas démontré. La dernière piste proposée, plus facile à réaliser en dépistage simple, est la visualisation des os propres du nez (OPN). Elle consiste à regarder si les os propres du nez sont formés lors de l'examen du premier trimestre. Il est nécessaire que la technique soit parfaite, le faisceau d'ultrasons doit être le plus perpendiculaire possible aux structures nasales et la différence entre les parties molles et les OPN proprement dit doit être effectuée (photo 4). Cicero [51]montre que ce signe est indépendant de l'épaisseur de la clarté nucale dans la trisomie et peut donc être associé dans le calcul de risque. La probabilité (likelihood ratio) est multipliée par 146 en cas d'absence OPN et par 0,27 en cas de présence. La sensibilité du test CN plus OPN passe à 85 % (au lieu de 75 % pour la CN seule) avec un taux de faux positifs qui passe de 5 % à 1 %. Les auteurs pensent qu'en associant les marqueurs sériques du premier trimestre la sensibilité pourrait probablement passer à 90 %.

La clarté nucale est aussi un signe de risque d'anomalie malformative même si le caryotype est normal

C'est une autre constatation qu'ont faite de nombreux auteurs depuis que l'on s'intéresse à cette entité et à sa mesure. Chez les foetus à caryotype normal, une CN élargie doit faire craindre un risque accru d'anomalies morphologiques, de syndromes génétiques rares et de mort in utero. [19], [52], [53], [54].

Parmi les anomalies morphologiques, les anomalies cardiaques sont les plus fréquentes. Dans un large groupe de foetus à clarté nucale augmentée et à chromosomes normaux, Hyett [55]a reporté un risque global de défect cardiaque de 2 % quand la clarté nucale était au-dessus du 95 e percentile et un haut risque de 6 % quand la clarté nucale était supérieure au 99 e percentile. Cette étude rapporte que 56 % de tous les foetus avec une anomalie cardiaque majeure ont une CN supérieure au 95 e percentile. La sensibilité est différente dans l'étude de Mavrides [56]: 15 % et de Michailidis [53]: 36 % mais l'incidence reste supérieure à celle de la population générale.

Ainsi, même si les résultats sont discordants d'une étude à l'autre, il résulte de façon certaine que le risque d'anomalies cardiaques est augmenté chez les foetus à clarté nucale élevée ce qui justifie un examen échocardiographique spécialisé à la recherche des anomalies les plus graves (anomalie du coeur gauche, coarctation de l'aorte…). Cette échocardiographie spécialisée sera demandée avant 20 semaines et éventuellement dès le premier trimestre où la voie endovaginale peut diagnostiquer déjà les défects cardiaques importants [57], [58].

Cependant, pour ne pas augmenter le nombre de patientes adressées au cardiopédiatre, il semble préférable de sélectionner les cas et d'utiliser un cut-off d'épaisseur de clarté nucale situé au 99 e percentile. Il est aussi possible d'effectuer un examen Doppler du ductus venosus [49], [59], [60]. Lorsque celui-ci est pathologique (flux diastolique nul ou inversé) il devient indispensable d'orienter vers un examen cardiaque spécialisé. Le résultat du Doppler veineux pourrait d'ailleurs avoir aussi une valeur pronostique globale et inciter à une recherche de toutes les pathologies dont la prévalence est augmentée chez les foetus à clarté nucale épaisse et caryotype normal.

De nombreuses autres anomalies malformatives ont été décrites avec un épaississement anormal de la CN (hernie diaphragmatique, uropathies diverses, anomalies de parois, chondrodysplasies, arthrogrypose, anencéphalie…). Il s'agit d'un ensemble disparate et l'épaississement de la CN n'est pas systématique dans ces anomalies ce qui rend l'utilisation de cette information difficile.

Il existe aussi en cas de CN élevée un risque accru de syndromes génétiques (Noonan, Stickler…) et de mort in utero. L'étude de Michailidis [53]est prospective et la recherche de clarté nucale est effectuée chez une population à bas risque dans le but d'établir une évaluation anténatale systématique. Les résultats montrent qu'il existe une forte association entre clarté nucale élevée et une issue de grossesse anormale. L'incidence d'avortement spontané était de 10 % pour une clarté nucale > 99 e percentile, ce qui est significativement plus élevé que le risque de 0,8 % du reste de la population ; le risque relatif est ainsi de 12,8. Pour la mort in utero le risque relatif est de 5,9. L'étude de Senat [61]résume l'incertitude du devenir des foetus à clarté nucale élevée et à caryotype normaux. Sur 160 foetus à clarté nucale >= à 4 mm entre 11 et 14 semaines, 71 (44,3 %) avaient une aneuploïdie. Sur les 89 foetus à caryotype normal, 23 (26 %) ont été trouvés porteurs d'une ou plusieurs malformations lors du suivi échographique, de plus, 4 nouveau-nés sur les 62 foetus qui ont eu un suivi, avaient une malformation et sur les 58 enfants, 6 présenteront une anomalie de développement. Ces pourcentages sont supérieurs à la prévalence habituelle. Ces résultats inquiétants sont les plus récents, mais d'autres publications avaient soulevé le problème. Hippala [62]a retrouvé sur 50 enfants suivis 5 anomalies soit 10 %. Fort heureusement la série de Souka [63]est plus rassurante : sur 980 foetus, seulement 22 enfants ont présenté des anomalies dans leur jeune enfance soit 2,24 %.

Il est certain que la littérature n'est pas encore formelle quant à l'existence de l'augmentation du risque d'anomalies apparaissant seulement dans l'enfance après une clarté nucale élevée, mais ces grossesses doivent être considérées à risque malformatif plus élevé et des échographies spécialisées et très attentives sont à préconiser.

Les parents doivent être informés de ces risques et les médecins se trouvent devant un conseil génétique délicat.

Conclusion

L'évidence aujourd'hui est la nécessité d'un dépistage efficace basé sur les méthodes actuelles de calcul du risque de trisomie. Le but est d'atteindre la meilleure sensibilité possible et de faire moins de gestes invasifs. Cela passe par une formation adéquate ou une mise à niveau de tous les praticiens réalisant les échographies du premier trimestre et la mise rapide à leur disposition d'un test global [64], reconnu officiellement, intégrant les marqueurs sériques maternels du premier trimestre dans l'évaluation du risque. C'est une urgence qui ne dépend que du bon vouloir des instances officielles de la santé. Il faut aussi que les pratiques se modifient et que le discours de tous les intervenants dans la surveillance de la grossesse s'unifie. Il n'est pas plus acceptable aujourd'hui d'entendre des avis discordants sur l'intérêt des marqueurs sériques maternels que de voir une mauvaise pratique de calcul de risque à partir de la clarté nucale. Il est raisonnable d'espérer que dans un avenir proche, comme certains le proposent déjà [65], les indications de remboursement du caryotype feront disparaître l'âge maternel puisque celui-ci sera intégré dans le calcul de risque de la CN et des MS du premier trimestre.

Enfin, il ne faut pas oublier que la recherche d'un risque d'anomalie déséquilibrée du caryotype fait partie d'une démarche de dépistage et que, à ce titre, la patiente chez qui l'échographie est réalisée doit être préalablement prévenue de cette recherche et être consentante. Dans le cas contraire, il serait anormal de faire ce dépistage et son refus devrait être signalé dans le compte-rendu de l'examen rendu à la patiente.

Les auteurs remercient les Drs F. Muller et E. Carles pour leur participation active à la réalisation de cet article.

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