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Journal de radiologie
Vol 79, N° 11  - novembre 1998
p. 1401
Doi : JR-11-1998-79-11-0221-0363-101019-ART79
FAIT CLINIQUE RUPTURE INTRAPÉRITONÉALE SPONTANÉE DE L'URETÈRE
 

A Coulon, E Mandron, E Chartier-Kastler, Ph Levy, P Conort, E Challier, F Richard et MF Bellin
RUPTURE INTRAPÉRITONÉALE SPONTANÉE DE L'URETÈRE

J Radiol 1998; 79 : 1401-1403

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1998.

FAIT CLINIQUE

A Coulon (1), E Mandron (2), E Chartier-Kastler (2), Ph Levy (1), P Conort(2), E Challier (1), F Richard (2) et MF Bellin (1)

(1) Service de Radiologie Polyvalente et Interventionnelle

(2) Service d'Urologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière,Université Paris VI

83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13

Correspondance : MF Bellin

Spontaneous intraperitoneal rupture of the ureter

An unusual case of spontaneous intraperitoneal rupture of the ureterwas observed in adult with acute renal pain. Diagnosis was best establishedwith CT rather than intravenous urography. CT demonstrated ureteral leakagewith the contrast medium extravasating into the peritoneal cavity. The patientwas initially managed successfully by endourology. Secondary stenosis ofthe ureter required surgery for partial resection of the distal ureter.

Key words:

Ureter. CT. IVU.

J Radiol 1998;79:1401-3.

Les auteurs rapportent un cas de rupture intrapéritonéalespontanée de l'uretère, révélée par unecolique néphrétique hyperalgique. Le diagnostic a reposésur la tomodensitométrie ; elle a montré la fuite du contrasteiodé dans le péritoine. Un traitement endo-urologique a permisla cicatrisation ; une sténose secondaire a été traitéepar résection-suture.

Mots-clés :

Uretère. Tomodensitométrie. Urographieintraveineuse.

La rupture spontanée de l'uretère est un événementrare et seule la rupture rétropéritonéale de l'uretèrea fait l'objet de description (1). Elle survient en règle au niveaude l'uretère proximal, sans prédominance entre les cotésdroit et gauche, et atteint plus fréquemment l'homme que la femme.Son caractère " spontané " est reconnu en l'absencede manoeuvre iatrogène et de chirurgie récente, de traumatismerénal, de néphro-uropathie préexistante (2). Un mécanismed'hyperpression urétérale entraînant fragilisation puisischémie de la paroi urétérale pourrait en êtrela cause, favorisé par une lithiase urétérale, un obstaclenéoplasique ou un reflux vésico-urétéral (3,4). Cette entité est rare ; elle se distingue de la rupture rétropéritonéalede fornix, beaucoup plus fréquente, observée au cours d'obstructionurinaire aiguë, d'urétéropyélographie rétrograde,et d'urographie intraveineuse avec compression. Chez les patients ayantune colique néphrétique, les extravasations de produit decontraste ont été observées dans 0,1-17 % des cas aucours des urographies intraveineuses (5, 6). Le but de cet article est derapporter un premier cas de rupture intrapéritonéale spontanéede l'uretère pelvien.

OBSERVATION

Une femme de 52 ans a consulté en urgence pour des douleurs réalisantun tableau de colique néphrétique gauche. L'interrogatoireretrouvait des antécédents d'hystérectomie interannexiellepar voie de Pfannenstiel cinq ans auparavant pour fibromyome, et d'annexectomiebilatérale par coelioscopie deux ans auparavant pour dystrophie ovarienne.L'examen clinique était sans particularité. La températureétait 37,2°C. La créatininémie était de78 mmol/l tandis que l'ECBU était stérile. La radiographied'abdomen sans préparation ne mettait pas en évidence d'opacitépouvant évoquer une lithiase urinaire ; l'échographie révélaitune urétérohydronéphrose gauche avec dilatation del'uretère lombaire et pelvien proximal, mais ne permettait pas d'identifierun obstacle urinaire. En raison du caractère hyperalgique de la coliquenéphrétique, une urographie intraveineuse était réaliséeen urgence. Elle révélait un retard de sécrétiongauche associé à une dilatation modérée descavités pyélocalicielles, de l'uretère lombaire etde la portion proximale de l'uretère pelvien gauches. Une extravasationde produit de contraste était notée dans la régionsus-vésicale

(fig. 1).

Un examen tomodensitométriqueréalisé au décours immédiat de l'urographieconfirmait la dilatation des cavités pyélocalicielles gauches,et montrait l'extravasation de produit de contraste iodé dans larégion pelvienne gauche

(fig. 2),

mais également dansle péritoine

(fig. 2, 3)

. Une urétéropyélographierétrograde, réalisée rapidement après l'examentomodensitométrique, confirmait la rupture urétéralesituée 5 cm au-dessus de la jonction urétéro-vésicaleet visualisait la fuite intrapéritonéale de produit de contrasteiodé. Elle guidait la mise en place d'une sonde JJ afin de réaliserune cicatrisation dirigée de l'uretère. Très rapidement,la mise en place de la sonde entraînait la sédation des douleurs,tandis que l'échographie réalisée 5 jours plus tardmontrait la disparition de la dilatation des cavités pyélocalicielleset de l'épanchement intrapéritonéal. Un mois aprèsla mise en place du drainage urinaire, et dès le retrait de la sondeJJ, la patiente se plaignait de douleurs de colique néphrétique.Un uroscanner puis une urétéropyélographie rétrograderéalisés en urgence montraient une sténose urétéraledistale, serrée, sans extravasation de produit de contraste

(fig.4)

traitée par résection segmentaire de l'uretèrepelvien et réimplantation urétéro-vésicale survessie psoïque. Il n'a pas été découvert de calculurétéral ni de lésion dans la région péri-urétéralelors de l'intervention. L'analyse histologique du segment urétéralréséqué retrouvait une fibrose non spécifique,sans signe de malignité ni lithiase associée. La patienteva bien actuellement avec un recul d'environ un an ; le bilan radiographiqueest normal.

DISCUSSION

Ce cas illustre la survenue rare d'une rupture intrapéritonéalespontanée de l'uretère, révélée par unecolique néphrétique hyperalgique, chez une patiente de 52ans aux antécédents chirurgicaux anciens de la sphèrepelvienne. L'origine de cette rupture reste incertaine. Son mécanismeprincipal est vraisemblablement une hyperpression intra-urétérales'exerçant sur un uretère fragilisé, compte tenu desantécédents chirurgicaux. La première hypothèseest celle d'une sténose urétérale préexistante,secondaire aux lésions thermiques peropératoires anciennes,d'évolution progressive et insidieuse, entraînant une hyperpressiond'amont puis la rupture de l'uretère. La seconde hypothèseest celle d'un calcul radiotransparent de petite taille, non mis en évidencepar les techniques d'imagerie, responsable d'une obstruction aiguë.L'association d'une sténose urétérale séquellairede la chirurgie antérieure, associée à la migrationd'un calcul avec brutale hyperpression d'amont et rupture de l'uretèrepelvien peut également être en cause. Toutefois, un refluxvésico-urétéral ne peut être totalement exclu,bien qu'aucun élément clinique ni paraclinique ne soit ensa faveur.

Au plan du diagnostic, l'UIV a été longtemps considéréecomme la méthode d'imagerie la plus utile, permettant de mettre enévidence la fuite de produit de contraste, de localiser le lieu dela rupture urétérale, et de distinguer ainsi les rupturesurétérales des simples ruptures de fornix. L'UIV retrouveparfois une cause à la rupture urétérale : calcul,sténose, compression extrinsèque (1). L'UPR peut êtreréalisée en cas de non visualisation du bas uretèreou d'UIV non contributive. Une série récente (2) a soulignél'intérêt de la tomodensitométrie, qui permet un bilanintra et rétropéritonéal complet chez un patient ayantun abdomen aigu. La tomodensitométrie peut également permettrede détecter avec une très grande sensibilité les calculs,radio-opaques ou radiotransparents, lorsqu'elle est réaliséesans injection. Après injection, elle permet aussi de localiser trèsprécisément le lieu de la rupture urétérale.Dans le cas de notre patiente, l'examen tomodensitométrique s'estrévélé particulièrement contributif, authentifiantla fuite intrapéritonéale de produit de contraste. Il fautsouligner l'intérêt de réaliser des coupes plusieursminutes après l'injection de produit iodé, certaines fuitesde petit débit pouvant ne s'opacifier qu'après un certaindélai.

Le traitement des ruptures urétérales spontanéesavec urinome rétropéritonéal impose de lever rapidementl'obstacle, l'urinome pouvant se résorber spontanément. Ledrainage chirurgical ou percutané de l'urinome associé àla mise en place d'une sonde de néphrostomie de décharge,permet en règle la cicatrisation urétérale, pouvantêtre confirmée par pyélographie antégrade. Cetraitement conservateur assure une guérison dans 70 % des cas environ(1). Dans notre cas, en l'absence d'urinome, seule une cicatrisation dirigéede l'uretère sur sonde a été justifiée.

CONCLUSION

La rupture intrapéritonéale spontanée de l'uretèrepeut être évoquée devant un tableau de colique néphrétiquehyperalgique. La confirmation diagnostique repose sur la TDM qui montrel'opacification progressive de l'épanchement intrapéritonéal,ou sur l'UIV qui confirme la rupture urétérale avec fuitede produit de contraste dans le péritoine. Le caractère spontanéde la rupture est affirmé après élimination des étiologiespossibles (chirurgicale, traumatique ou en rapport avec une néphro-uropathiepréexistante).

Fig. 1 :

L'UIV montre la fuite extra-urinaire (flèches) de produit de contrastedans la région sus-vésicale gauche et une augmentation diffusede densité dans la région sus-vésicale (têtes

de flèche). Présence d'une sténose urétérale(flèche courbe).

Fig. 1 :

IVU. Extravasation of contrast material (arrows) around the upperwall of the urinary bladder and diffuse opacity in the supravesical area(arrowhead). Ureteral stenosis (curved arrow).

Fig. 2 :

La TDM montre l'uretère opacifié (tête de flèche)et la présence de contraste iodé dans la région péri-urétéralegauche (flèche) ainsi que dans le cul-de-sac de Douglas (*). La vessie(v) n'est opacifiée qu'à sa partie postérieure déclive.

Fig. 2 :

CT. Iodinated contrast material in the left periureteral area (arrow)and in the Douglas pouch. (*) Note the contrast material at the posterioraspect of the bladder, while the anterior aspect (v) is not opacified.

Fig. 3 :

Présence de contraste iodé entre les anses grêles enl'absence d'opacification digestive.

Fig. 3 :

Iodinated contrast material lying between small bowel loops. No oralcontrast material was given to the patient.

Fig. 4 :

L'UPR, pratiquée un mois après le début du drainageet après ablation de la sonde JJ, montre une sténose segmentaireserrée, régulière, de l'uretère pelvien.

Fig. 4:

Retrograde pyelography. One month after drainage and after removalof the JJ stent. Tight and regular stenosis of the left ureter.

Références

1. Diamond DA, Marshall FF. The diagnosis and management of spontaneousrupture of the ureter. J Urol 1982;128:808-10.
2. Goel MC, Ramanathan R, Banerjree G, Ahlawat R, Kapoor R. Spontaneousperforation of the ureter: endourological management with renal preservation.Urol Int 1996;57:122-5.
3. Ginsberg SA. Spontaneous urinary extravasation in association withrenal colic. J Urol 1965;94:192-5.
4. Chapman JP, Gonzalez J, Diakno AC. Significance of urinary extravasationduring renal colic. Urology 1987;6:541-5.
5. Bernardino ME, McClallen BL. High dose urography : incidence and relationshipto spontaneous peripelvic extravasation. AJR 1976;127:373-6.
6. Belin X, Chiche JF, Hélénon O, Corréas JM, MichelJR, Moreau JF. Extravasation spontanée d'urine au cours de l'urographieintraveineuse. À propos de 21 cas. Revue de la littérature.J Radiol 1991;72:57-64.




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