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Journal de radiologie
Vol 79, N° 8  - août 1998
p. 757
Doi : JR-08-1998-79-8-0221-0363-101019-ART63
IRM ET LEIOMYOME VESICAL
 

N Kabbaj, L Benslimane, R Dafiri, A Benchekroun et F Imani
IRM ET L+IOMYOME V+SICAL

J Radiol 1998; 79 : 757-760

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1998.

FAIT CLINIQUE

JR 583

N Kabbaj (1), L Benslimane (2), R Dafiri (1), A Benchekroun (2) et F Imani (1)

ABSTRACT

Leiomyoma of the bladder and MRI

Unlike epithelial tumors, connective tissue tumors are uncommon, representing only 3%of all bladder tumors. Leiomyoma of the bladder is the most frequent non-epithelial benigntumor of the bladder. Magnetic resonance imaging (MRI) is highly useful for diagnosticpurposes and to determine the degree of extension. Only few reports of sonographicfindings have been reported for leiomyoma of the bladder. The tumor usually developswithin the bladder. Extravesicular formations have also been reported as well as a fewintramural localizations. The characteristic feature is the absence of mucosalinvolvement. We analyzed the MRI findings in a case of leiomyoma of the bladder with intraand extravesicular development, inflammatory reaction of the bladder wall and uterineadherences in a woman with a past history of chronic cystitis. The role of diagnostic MRIis discussed.

Key words :

Bladder. Leiomyoma. Tumor. MRI.

J Radiol 1998;79:757-60.

R+SUM+

Contrairement aux tumeurs épithéliales, les tumeurs conjonctives sont rares, occupantseulement 3 % de l'ensemble des tumeurs vésicales. Cependant, malgré sa rareté, leléiomyome vésical est la plus fréquente des tumeurs bénignes vésicales nonépithéliales. L'imagerie par résonance magnétique trouve une grande place dans sondiagnostic et dans le bilan d'extension, et tend à supplanter les autres techniquesd'imagerie en coupes. De rares études ont rapporté les aspects IRM de léiomyomevésical. Le plus souvent à développement intravésical, le léiomyome peut présenterun développement extravésical ou plus rarement intramural, mais est caractérisé par lerespect de la muqueuse vésicale. Les auteurs ont donc trouvé intéressant d'analyser lesaspects IRM d'un cas de léiomyome vésical à développement intra et extravésicalassocié à des remaniements inflammatoires de la paroi vésicale et des adhérences avecl'utérus, chez une patiente ayant des antécédents de cystite chronique, et de préciserla place de l'IRM dans son diagnostic.

Mots-clés :

Vessie. Léiomyome. Tumeur. IRM.

INTRODUCTION

Contrairement aux tumeurs épithéliales, les tumeurs conjonctives sont rares, occupantseulement 1 à 3 % de l'ensemble des tumeurs vésicales (1-6). Ces tumeurs ont en communleur origine intramurale avec respect de la muqueuse. Malgré sa rareté, le léiomyomevésical est la plus fréquente des tumeurs bénignes vésicales non épithéliales.

Le diagnostic de cette tumeur repose certes sur les arguments épidémiologiques (âgede survenue), morphologiques et surtout histologiques. Les techniques d'imagerie classiquepermettent la détection mais rarement la caractérisation de la tumeur. L'imagerie parrésonance magnétique (IRM) prend une place de plus en plus grande dans le diagnostic etdans le bilan d'extension de cette tumeur et tend à supplanter les autres techniquesd'imagerie en coupes, car elle est susceptible de fournir des informationssupplémentaires sur la caractérisation tumorale. Les auteurs rapportent un cas deléiomyome à développement intra et extravésical chez une jeune femme et décrivent lesaspects et les caractéristiques de cette tumeur sur les différentes techniquesd'imagerie, en insistant sur l'intérêt et l'apport de l'IRM dans son diagnostic et sonbilan d'extension.

OBSERVATION

Une femme de 37 ans, sans antécédents particuliers, présente depuis plus de 5 moisune symptomatologie faite de dysurie, de pollakiurie et d'infections urinaires àrépétitions.

L'apparition récente d'une pseudo-incontinence urinaire depuis 1 mois puis d'unerétention aiguë d'urine avec cystite purulente motivent l'hospitalisation de cettepatiente. Devant les signes de cystite et de leucorrhée, le toucher vaginal retrouve unecloison vésico-vaginale infiltrée, occupée par une masse de la taille d'une mandarine.Une sonde de Foley ramène 1,2 litre d'urines infectées purulentes. L'urographieintraveineuse montre une lacune régulière du plancher vésical et du trigone avec signesde vessie de lutte et urétérohydronéphrose bilatérale

(fig. 1).

Une échographie pelvienne montre une masse échogène arrondie aux dépens du planchervésical à développement intra et extravésical et à limites régulières, associée àun épaississement de la paroi vésicale de voisinage

(fig. 2).

L'examen tomodensitométrique retrouve la lésion au niveau du plancher vésical,arrondie, de densité tissulaire bien limitée prenant modérément le contraste, avecsyndrome obstructif modéré sus-jacent

(fig. 3).

La cystoscopie montre un aspect de cystite avec une muqueuse vésicale hypertrophiqueet inflammatoire où plusieurs prélèvements biopsiques furent réalisés et révèlentune cystite subaiguë ulcérée avec absence de signes de spécificité ou d'élémenttumoral.

L'imagerie par résonance magnétique confirme les données des autres techniquesd'imagerie. Ce processus comporte un bourgeon intravésical à limites régulières maisbosselées, se continuant à travers une effraction de la paroi du plancher vésical et dela paroi latérale droite, par une composante réalisant une &laqno; bosseextravésicale +

(fig. 4).

Ce processus mesure 9 cm de grand axe. Il présente unsignal discrètement hypointense en T1 et en T2

(fig. 5).

Il comprend quelquespetites images punctiformes de signal hyperintenses en T2. Il se rehausse modérément etde façon assez homogène après injection de Gadolinium

(fig. 6, 7).

Le processuscomble la graisse intervésico-utérine, et semble infiltrer le myomètre utérin. Ilarrive au contact de la cloison vésico-vaginale et refoule le vagin en arrière

(fig.5, 6).

Il infiltre les méats urétéraux entraînant une urétéro-hydronéphrosed'amont. On note également un épaississement de la paroi latérale droite etpostérieure du dôme vésical, s'étendant dans l'atmosphère périvésicale adjacente,de signal hétérogène et prenant le contraste après injection évoquant soit uneinfiltration tumorale, soit des remaniements inflammatoires (cystite purulente)

(fig. 4à 7).

L'IRM conclut soit à un processus tumoral aux dépens du plancher vésicalavec probable infiltration du myomètre, soit à une pseudotumeur inflammatoire (vu lecontexte de cystite chronique).

Une biopsie par voie transvaginale confirme le diagnostic de léiomyome vésical.L'intervention découvre une masse rétrovésicale avec importantes connexions utérines,soulevant la base vésicale, bourgeonnant en intravésical, entraînant une vessie delutte, et s'étendant jusqu'au vagin. Une hystérectomie est réalisée et la tumeur esténucléée après taille vésicale.

L'examen histologique de la pièce d'exérèse confirme le diagnostic de léiomyome duplancher vésical. Il se traduit par une prolifération de fibres musculaires lisses,disposées en faisceaux réguliers dans des remaniements fibreux, avec quelques petiteszones de nécrose, sans cellules suspectes. La pièce d'hystérectomie révèle laprésence de remaniements de type inflammatoire au niveau du myomètre.

DISCUSSION

Les léiomyomes de la voie excrétrice urinaire sont rares, leur proportion varie de0,5 à 5 % des tumeurs primitives de la voie excrétrice (1, 3, 4). Ils peuvent êtreretrouvés à n'importe quel niveau de la voie excrétrice urinaire (3) : bassinet (7),uretère (3), vessie et urètre (8, 9). La localisation vésicale est la plus fréquenteet représente 35 % des cas des tumeurs bénignes vésicales (1-3). En fait, le léiomyomevésical est une tumeur mésenchymateuse bénigne rare, car moins de 200 cas deléiomyomes vésicaux sont décrits dans la littérature et quelques dizaines de cas deléiomyomes sont rapportés pour l'ensemble des autres localisations urinaires (3, 5, 6).

Le léiomyome vésical touche plus fréquemment la femme que l'homme, selon la plupartdes auteurs, mais les avis restent partagés (1, 3, 4, 6). Il se rencontre aussi bien chezl'enfant que chez l'adulte (3, 6). L'étiologie de cette tumeur vésicale reste inconnue(3). Cependant, 4 théories ont été proposées : l'inflammation, une métaplasiepérivasculaire, une cause endocrine, ou encore, une origine dysgénétique où la tumeurrésulte de résidus embryologiques (5). Dans 63 % des cas, il s'agit d'une forme àdéveloppement intravésical, de type sessile ou pédiculé. Le développement estextravésical dans 30 % des cas. La forme intramurale est plus rare (7 %). C'est une massearrondie ou lobulée, bien limitée, lisse, unique ou multiple, recouverte d'une muqueusesaine (4, 6). Elle croît lentement pouvant atteindre un volume important (3, 4, 6).

Elle siège le plus souvent sur le trigone, dans environ deux tiers des cas et plusrarement sur les faces latérales dans un tiers des cas (4, 6, 10). L'aspect histologiquede cette tumeur est représenté par l'association de fibres musculaires lisses et defibres conjonctives, disposées en tourbillons ou en faisceaux. Elle est toujours bienlimitée, et recouverte par une membrane fibrovasculaire, sans aucun signe dedégénérescence maligne (3-6). Fait important, la tumeur est revêtue d'une muqueusevésicale saine, rarement érodée ou oedématiée comme c'est le cas de notreobservation.

La symptomatologie révélatrice de cette tumeur est extrêmement polymorphe, variantselon sa localisation et son volume (3, 4, 6). Les signes irritatifs vésicaux semblentêtre les plus fréquents. Les formes à développement intravésical ont unesymptomatologie urinaire souvent bruyante à type de pollakiurie, dysurie, d'infectionsurinaires ou, plus rarement, d'hématurie (4). Dans les formes à développementextravésical ou intramural, la symptomatologie clinique est pauvre et tardive, liée àla à la compression extrinsèque des structures de voisinage (4). Certaines dysuries sontévocatrices, car elles s'atténuent pour une position donnée que chaque malade finit pardécouvrir. La rétention vésicale complète est possible, par le fait que la tumeurjuxta-cervicale ou juxta-urétrale fait obstacle (6).

Le diagnostic repose d'abord sur les examens radiologiques classiques, urographieintraveineuse (UIV), échographie et tomodensitométrie (TDM) (11). L'IRM est unetechnique rarement rapportée dans cette pathologie (2). En effet, l'IRM du léiomyomevésical n'a été rapporté que dans seulement 1 cas parmi les 167 cas décrits jusqu'àprésent dans la littérature (2, 12). Le 2

e

cas d'aspect IRM du léiomyomevésical a été décrit par Tomoe et al. (2). Elle représente une technique de choixdans le diagnostic et le bilan du léiomyome vésical (2) grâce à ses coupes multiplanset son excellente caractérisation tissulaire.

L'UIV révèle sur le cystogramme, une lacune homogène à bords réguliers réalisantle plus souvent une empreinte tumorale dont la forme et l'aspect peuvent faire évoquerchez l'homme une hypertrophie prostatique (4, 6).

L'échographie pelvienne retrouve une masse solide lobulée homogène, échogène,recouverte par une muqueuse intacte, en règle plus échogène que la tumeur (4).L'échographie endocavitaire est intéressante, permettant de bien distinguer la muqueusedu reste de la masse.

En TDM, c'est une masse de densité tissulaire homogène peu rehaussée par lecontraste, bien limitée, localisée le plus souvent au niveau du trigone et du planchervésical, réalisant un effet de masse sur les organes adjacents sans signesd'envahissement ou d'infiltration tumorale de ces organes de voisinage (4).

En IRM (2, 4), la tumeur apparaît habituellement homogène de contours réguliers designal intermédiaire ou hyposignal en séquence pondérée (Sp) en T1 et en hyposignal enSp T2, ou encore hétérogène avec des zones de signal élevé correspondant à ladégénérescence mucoïde ou fibrohyaline (aspect similaire à un léiomyome utérin).Cette tumeur se rehausse modérément après injection de Gadolinium, surtout sur lesséquences tardives (2). Cependant, en faveur du léiomyosarcome, il faut retenir descontours très irréguliers et un contenu plus hétérogène que le léiomyome vésical(2, 14). De plus, dans la littérature on ne signale pas de filiation entre léiomyome etléiomyosarcome (3). Le plan sagittal permet une meilleure analyse des rapports de lamasse avec la vessie et avec les organes génitaux adjacents (notamment utérus eturètre).

En imagerie, le diagnostic différentiel peut se poser chez l'homme avec un lobemédian prostatique saillant dans la vessie, ceci est en règle facile à résoudre, maisaussi avec d'autres processus vésicaux comme l'hémangiome, le phéochromocytome etl'endométriose. Tandis que le diagnostic différentiel en histologie traditionnelle peutse poser avec une pseudotumeur inflammatoire (3).

Le diagnostic différentiel le plus difficile est celui du léiomyosarcome vésical (2,14). En effet, même avec les données de l'IRM, les signes différentiels entre unetumeur conjonctive bénigne ou maligne ne sont pas toujours évidents (2). C'est le cas denotre observation où de nombreux remaniements inflammatoires et adhérentiels secondairesà la cystite chronique et une infiltration de l'atmosphère périvésicale et dumyomètre utérin ont simulé un léiomyosarcome.

La cystoscopie reste très intéressante en complément des différentes techniquesd'imagerie, car elle permet de montrer la tumeur dans les formes intracavitaires et defaire en même temps des prélèvements biopsiques (3, 4, 6, 13). Cependant, lacystoscopie peut rester négative en cas de développement exovésical, car la muqueuseest classiquement intacte. En effet, la cystoscopie permet de voir une tumeur ronde,pédiculée ou sessile, recouverte d'une muqueuse vésicale habituellement normale (1, 11,13). Ce qui d'emblée fait penser à une tumeur conjonctive vésicale ou à une tumeurextravésicale envahissant ou soulevant la vessie (1, 4, 6). C'est ainsi qu'il est parfoisdifficile en cystoscopie, de dissocier cet aspect de tumeur vésicale conjonctive de ladéformation vésicale liée à la présence d'un fibrome du col utérin (6).

Exceptionnellement, l'urothélium qui recouvre la tumeur peut être altéré faisantredouter un épithélioma (6). Il est évident que le diagnostic est histologique, mêmeen présence d'arguments urographiques, scanographiques et IRM. Il est facilité par laréalisation de biopsies grâce aux techniques endo-urologiques (voies transvaginale,transurétrale) (3).

CONCLUSION

Le léiomyome vésical est une tumeur rare dont la bénignité doit inciter autraitement conservateur (énucléation, résection endoscopique, ou cystectomie partielle)en raison de son excellent pronostic à long terme. + côté des méthodes d'imagerieclassiques, l'IRM est actuellement l'examen de choix pour le diagnostic positif de tumeurvésicale conjonctive, pour son bilan d'extension et pour l'étude de ses rapports avecles organes urogénitaux de voisinage. Cependant, le diagnostic reste incertain et ne peutêtre définitivement établi que grâce aux biopsies par voie endo-urologiques avanttoute décision thérapeutique.

(1) Service de Radiologie,

(2) Service d'Urologie A, Hôpital Avicenne, Rabat, Maroc

Correspondance : N Kabbaj

Fig. 1 :

Cystogramme (UIV) avec vessie pleine, montrant une lacune aux dépens du planchervésical et du trigone de contours réguliers, bosselés, associée à un épaississementde la paroi vésicale surtout latérale droite avec petites images d'additions évoquantune vessie de lutte.

Fig. 1 :

Intravenous urography with full bladder showing the blank floor and the trigone

with an irregular outline associated with a thick bladder wall. Small additiveimages over the right lateral wall mimicking bladder stress.

Fig. 2 :

Cliché d'échographie pelvienne par voie sus-pubienne oblique, montrant une massearrondie aux dépens du plancher vésical à développement intra et extravésical, et àlimites régulières d'échostructure tissulaire discrètement hétérogène etépaississement de la paroi vésicale de voisinage.

Fig. 2 :

Ultrasonography of the pelvis. Oblique suprapubic view. Round mass in the bladderfloor with intra- and extravesicular development with irregular limits and discretelyheterogeneous structure. Thickening of the neighboring bladder wall.

Fig. 3 :

Coupe axiale tomodensitométrique (en mode spiralé) après injection de contraste enintraveineux, montrant le processus tumoral du plancher vésical à développementintravésical en rapport étroit avec l'utérus, se rehaussant modérément et de façonhomogène après injection (55 unités Hounsfield).

Fig. 3 :

CT-scan. Axial section after contrast injection showing the tumor in the bladderfloor with intravesicular development close to the uterus. Moderate homogeneousenhancement after contrast injection (55 Hounsfield units).

Fig. 4 :

Coupe coronale IRM en séquence pondérée en T2, montrant que le processus tumoralrompt la continuité de la paroi vésicale (de signal hypointense) du plancher etlatérale droite, déforme les contours externes de la vessie, réalisant une image debosse extravésicale dans la région sous-vésicale périuréthrale et reste bien limité.

Fig. 4 :

MRI. Frontal section. T2 weighted sequence showing an interruption in the floor andthe right lateral wall (low intensity signal). Well-limited hump-like image distorting thebladder outline in the periurethral region.

Fig. 5 :

Coupe sagittale IRM en séquence pondérée en T2 montrant le processus de signalhypointense, et de limites bosselées nettement visible par rapport au signal hyperintensede l'urine sur cette séquence. On note également un épaississement de la paroipostérieure latérale droite du dôme vésical avec signal hétérogène de la graissepérivésicale intervésico-utérine et anomalie de signal du myomètre antérieur enregard.

Fig. 5 :

MRI. Sagittal section. T1 weighted sequence. Low intensity signal of the tumor withirregular limits contrasting with the high intensity signal of the urine. The rightposteriolateral wall of the dome is thickened with a heterogeneous signal from theintervesicouterine fat. Abnormal signal from the anterior part of the uterus.

6

7

Fig. 6, 7 :

Coupes sagittales IRM (fig. 6, 7) en séquence pondérée en T1 avant (fig. 6) etaprès injection de Gadolinium (fig. 7), montrant que le processus lésionnel se rehaussede façon assez homogène après injection, avec rehaussement également de la paroiépaissie du dôme vésical, de l'atmosphère graisseux périvésical etintervésico-utérin ainsi que du myomètre en regard (fig. 7).

Fig. 6, 7 :

MRI. Sagittal section. T1 weighted sequence before (Fig. 6) and after (Fig 7)gadolinium injection. Homogeneous enhancement of the tumor, the wall of the bladder dome,the surrounding fat and the uterus.

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