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Journal de radiologie
Vol 82, N° 3  - mars 2001
p. 355
Doi : JR-03-2001-82-3-0221-0363-101019-ART6
La radiologie du membre supérieur revisitée : l'épaule et le poignet
 

Formation médicale continue

Journal de radiologie2001; 82: 355-369
Société Française de Radiologie (SFR)

A Blum,  , F Walter,  , A Payafar,  , Y Witte,  , T Ludig,  , J Roland 

Service d'Imagerie Guilloz, Hôpital Central, CHU Nancy, 54035 NANCY Cedex.

SUMMARY

Radiography of the upper limb revisited: the shoulder and the wrist

CT scan and MR imaging are the most efficient techniques to evaluate the upper limb, however, standard radiography remains a valuable method to explore this anatomical region. In most situations, it is sufficient to allow a precise diagnosis and determine therapeutic protocols. However, this method can present a real diagnostic value only when it is guided by medical history and clinical data. The purpose of this work is to propose a practical approach for radiographic evaluation of the shoulder and the wrist, suited to the main clinical situations. CT-scan and MR imaging correlations will help to understand radiographic findings.

Key words : Shoulder. , Shoulder, CT. , Shoulder, MR. , Wrist, radiography. , Wrist, MR. , Cost-effectiveness.

J Radiol 2001; 82:355-69.

RÉSUMÉ

Malgré la supériorité intrinsèque du scanner et de l'IRM, la radiographie standard reste un mode d'exploration essentiel du membre supérieur, suffisant dans de nombreuses situations pour permettre un diagnostic précis et poser les indications thérapeutiques. Cependant, cette technique ne peut présenter une réelle valeur diagnostique que lorsqu'elle est guidée par l'anamnèse et l'examen clinique. Le but de cet exposé est de proposer un bilan radiographique simple adapté aux principales situations cliniques, en illustrant l'intérêt des différentes incidences par des corrélations scanographiques ou IRM.

Mots clés : Épaule. , Poignet. , Radiographie, technique d'exploration. , Coût-efficacité.


La radiographie standard reste un mode d'exploration essentiel du membre supérieur, malgré la supériorité intrinsèque du scanner et de l'IRM. Elle est suffisante dans de nombreuses situations pour permettre un diagnostic précis et poser les indications thérapeutiques. Elle ne peut toutefois présenter une réelle valeur diagnostique que lorsqu'elle est guidée par l'anamnèse et l'examen clinique. Même si ces données cliniques essentielles ne sont parfois pas transmises au radiologue, ceci ne doit pas constituer un obstacle à la réalisation des bons clichés.

Le radiologue, en tant que médecin spécialiste, ne peut pas se conduire en simple prestataire de service. Il doit déterminer le bilan radiographique le plus pertinent pour chaque patient, en particulier lorsque la prescription initiale est insuffisante. Certes, il dispose rarement du temps nécessaire pour réaliser un véritable examen clinique mais il lui est souvent possible, par quelques simples questions, d'orienter correctement le bilan radiographique. Cette attitude apparemment inflationniste est en fait génératrice d'économies : nombreux sont les examens scanographiques ou IRM des articulations prescrits en raison d'un bilan radiographique non contributif, alors que la réalisation d'incidences adaptées aurait permis le diagnostic.

Cet article ne prétend pas être exhaustif. Son but est de proposer un bilan radiographique simple adapté aux principales situations cliniques, en illustrant l'intérêt des différentes incidences par des corrélations scanographiques ou IRM.

EXPLORATION DU POIGNET

Le poignet est une articulation facilement accessible à l'examen clinique mais néanmoins mal connue. Quelques incidences simples mais sous-employées, guidées par les données cliniques, permettent de compléter utilement le bilan classique et d'éviter ainsi le recours à des explorations plus onéreuses et souvent peu disponibles.

L'Examen des pièces osseuses du poignet

Le poignet est une articulation facilement accessible à l'examen clinique. Les structures osseuses, superficielles, sont aisément identifiées à la palpation et la recherche de points douloureux permet souvent d'incriminer l'os lésé.

Les reliefs osseux du dos du poignet à identifier sont représentés par le tubercule de Lister, la fossette du semi-lunaire et la base du grand os. Sur le bord externe (radial) du poignet, la palpation permet d'analyser la styloïde radiale (surmontée par les tendons long abducteur et court extenseur du pouce) et le scaphoïde (dans la tabatière anatomique) figure 1, figure 2. À la face palmaire du poignet, il est facile d'identifier le tubercule du scaphoïde et le pisiforme (qui représente le point le plus interne et le plus proximal du carpe). L'apophyse unciforme de l'os crochu est plus difficile à identifier : elle est palpée 1,5 à 2 cm en aval du pisiforme sur une ligne joignant ce dernier à la base du 2e métacarpien. Sur le bord interne (cubital) du poignet, la palpation permet de reconnaître la styloïde cubitale et l'articulation piso-pyramidale tableau I.

Le poignet : une structure complexe ?

La stabilité du poignet est assurée par un ensemble ligamentaire performant mais également par la cohérence des différents os du carpe à la géométrie et à l'orientation complexes. Ceci explique qu'une incidence de face ne permet pas d'explorer de façon satisfaisante tous les segments osseux. Le scaphoïde, orienté vers le bas, le dehors et l'avant, est mal analysé. L'espace scapho-lunaire étant orienté d'environ 15 ° par rapport au plan sagittal, le pôle supérieur du scaphoïde se superpose avec le semi-lunaire figure 3. Le pisiforme est superposé avec le pyramidal.

Le cliché de profil est analysé en reconstituant trois colonnes verticales mais en pratique, les superpositions osseuses ne permettent pas une analyse détaillée des différentes structures figure 3. Au total, l'analyse du poignet requiert souvent des incidences complémentaires ou une exploration par les techniques tomographiques (scanner ou IRM). En pratique, quelques incidences simples mais sous-employées permettent souvent de résoudre les problèmes diagnostiques rencontrés, tableau II.

Quand le bilan classique est normal

La pathologie du poignet est dominée par les lésions d'origine traumatique, micro-traumatique ou dégénérative. Dans de nombreuses situations, les douleurs ont une valeur localisatrice et il est donc possible d'orienter le bilan radiographique.

Douleurs du versant radial

Les douleurs du versant radial du poignet peuvent être liées à une fracture (radius, scaphoïde) ou à ses séquelles, une entorse scapho-lunaire, une ténosynovite de De Quervain ou une arthrose. Le bilan radiographique de base doit comporter des clichés de face et de profil mais ceux-ci sont insuffisants dans deux situations : les suspicions de fracture du scaphoïde ou d'entorse scapho-lunaire.

Suspicion de fracture du scaphoïde

En cas de suspicion de fracture du scaphoïde, le bilan radiographique classique inclut les incidences de face et profil strict et au moins deux des incidences classiques du scaphoïde. Ces dernières comportent de façon variable une supination, une déviation cubitale, une extension du poignet ou une inclinaison ascendante du rayon directeur [1]. Toutes ces manoeuvres tendent à rendre le grand axe du scaphoïde perpendiculaire au rayon incident.

Ce bilan classique est cependant insuffisant comme en témoignent les très nombreux articles sur les fractures occultes des os du carpe ou plus spécifiquement du scaphoïde. Avec un tel bilan, les fractures occultes représentent 8 à 36 % des fractures du scaphoïde, en prenant la scintigraphie ou l'IRM comme méthodes de référence [2], [3], [4], [5], [6]. Or, la crainte de méconnaître une fracture occulte conduit à immobiliser des patients inutilement ou trop longtemps, ce qui génère d'importants arrêts de travail non justifiés. Inversement, ne pas traiter une fracture occulte peut compromettre sa consolidation et conduire à des complications dégénératives sévères [7], [8], [9], [10].

Le recours à d'autres méthodes diagnostiques est donc prôné par de nombreux auteurs mais leur valeur diagnostique insuffisante ou leur faible disponibilité doit conduire à exploiter au mieux la radiographie standard. Bien que sa sensibilité précise reste indéterminée, le cliché de face poing serré en pronation avec serrement actif du poing s'avère beaucoup plus performant que les incidences classiques. La pronation s'accompagne d'une dorsiflexion du poignet et donc d'une horizontalisation du scaphoïde. Surtout, le serrement actif du poing entraîne une tension qui s'exerce sur la première rangée des os du carpe et qui tend à séparer les différents fragments du scaphoïde. C'est le caractère dynamique de ce cliché qui le rend plus sensible que les autres incidences figure 4.

Cette incidence reste cependant moins sensible que l'IRM mais, en France, cette dernière est rarement disponible en urgence dans cette indication. La scintigraphie dont la sensibilité est excellente reste discutée en raison d'une spécificité médiocre [2], [11]. Notons que la prescription d'un scanner est peu logique car sa résolution spatiale est inférieure à celle de la radiographie standard. Enfin, contrairement à une croyance largement répandue, les clichés répétés 15 jours après le traumatisme initial ne sont pas plus sensibles que le bilan initial lorsque celui-ci a été bien réalisé [5], [9]. Selon Tiel-van Buul, ces clichés réalisés entre 2 et 6 semaines après le traumatisme seraient même deux fois moins sensibles que le bilan initial [5] figure 5.

Au total, le cliché de face poing serré en pronation doit systématiquement être inclus dans le bilan des suspicions de fractures du scaphoïde. Si ce bilan est négatif, le meilleur examen à réaliser est l'IRM [2], [3], [4], [6], [11].

Les Entorses scapho-lunaires

Les entorses scapho-lunaires représentent les entorses les plus fréquentes et les plus graves du poignet. En effet, elles peuvent évoluer vers un déficit fonctionnel sévère associé à une arthrose et un collapsus du carpe. Elles justifient un diagnostic et un traitement précoce. Leur guérison peut être obtenue lorsqu'elles sont immobilisées immédiatement. Lorsqu'elles sont diagnostiquées dans les 6 premiers mois, une intervention à visée curatrice (réparation ligamentaire ou brochage scapho-lunaire) est indiquée. Au-delà, le traitement réparateur est rarement efficace.

À la phase aiguë, le diagnostic est difficile car la symptomatologie clinique est peu spécifique et les clichés standard normaux ou peu évocateurs. Le diastasis scapho-lunaire (écart supérieur ou égal à 4 mm) est le signe le plus caractéristique mais il peut manquer sur le cliché de face. Un cliché de face en pronation de 15 ° permet de dégager l'espace scapho-lunaire et parfois de démasquer un diastasis mais ce cliché est en général peu pratiqué. Les clichés dynamiques sont les plus performants pour dépister un diastasis. Un cliché de face en supination, en déviation cubitale, poing serré ou en translation ulnaire ont été proposés, mais le cliché le plus pertinent est le cliché de face poing serré (avec serrement actif du poing). Qu'il soit obtenu en pronation ou en supination ne change rien à ses performances dans le diagnostic des entorses scapho-lunaires, mais le cliché réalisé en pronation est plus facile à réaliser. Il permet surtout, comme cela a été noté précédemment, de mieux explorer le scaphoïde figure 6, figure 7.

Au total, devant des douleurs du bord radial (et de la face dorsale du poignet), un cliché de face poing serré en pronation est indispensable. Cette incidence dynamique redresse le scaphoïde et crée une tension au sein de la première rangée des os du carpe qui tend à séparer les fragments en cas de fracture du scaphoïde et à écarter le scaphoïde du semi-lunaire en cas d'entorse scapho-lunaire.

Douleurs du versant cubital du poignet

Les douleurs du versant cubital du poignet peuvent être liées à une fracture (pyramidal, pisiforme, os crochu), une entorse (rupture pyramido-lunaire ou du complexe fibro-cartilagineux triangulaire), une lésion tendineuse (cubital postérieur ou antérieur), une arthrose piso-pyramidale, un kyste synovial, etc.

Certaines lésions fréquentes sont mal identifiées sur le bilan de base, face et profil. C'est le cas des altérations de l'articulation piso-pyramidale (subluxation, fracture, arthrose, ostéochondromatose) qui sont facilement détectées sur l'incidence de la berge cubitale (supination d'environ 30 °) ou celle de Garraud (supination et extension maximale). Ces clichés sont plus facilement réalisés sous contrôle scopique figure 8, figure 9, figure 10.

Les fractures de l'apophyse unciforme de l'os crochu sont rares mais en général méconnues. Pourtant, l'anamnèse (chute sur la paume de la main en supination, pratique du golf ou du squash), le siège de la douleur et le cliché de face sont en général très évocateurs. Sur cette incidence, le diagnostic est suspecté lorsque l'apophyse unciforme n'est pas visualisée. Cet aspect peut également être lié à une absence congénitale de l'apophyse unciforme ou à une absence de soudure de son noyau d'ossification secondaire (os hamuli proprium) mais ces variantes de la normale sont très rares. Le diagnostic peut bien sûr être affirmé au scanner (ou à l'IRM) mais il peut surtout être confirmé de façon très simple par l'incidence de Papilion et DuPuy figure 11.

Au total, devant des douleurs du bord cubital du poignet, une incidence de la berge cubitale et/ou une incidence de Garraud sont indiquées. Devant une suspicion de fracture de l'apophyse unciforme de l'os crochu, une incidence de Papilion et DuPuy peut être réalisée. Cette attitude basée sur les données cliniques permet d'éviter dans de nombreuses situations le recours à des explorations plus onéreuses.

Quand le bilan radiographique est sous exploité

Le bilan radiographique standard (face et profil) est sous exploité dans trois situations : les pseudarthroses du scaphoïde, les cals vicieux du radius, les entorses scapho-lunaires.

Les Pseudarthroses du scaphoïde

Dans les pseudarthroses du scaphoïde, il importe de préciser le siège de la pseudarthrose, l'importance de la bascule palmaire et du recul du fragment distal du scaphoïde, l'importance de la bascule dorsale du fragment proximal et du semi-lunaire, l'état du fragment proximal (fragmentation, nécrose) et l'existence et le siège de l'arthrose (radio-scaphoïdienne, médio-carpienne) [10], [11], [12], [13]. Ces éléments sont aux mieux précisés par le scanner qui doit comporter des coupes dans l'axe du scaphoïde. Néanmoins, l'analyse soigneuse des clichés de face et de profil permet le plus souvent de classer les lésions figure 12, figure 13. La nécrose du fragment proximal du scaphoïde est un élément difficile à apprécier en imagerie, néanmoins, sa fragmentation semble être un facteur de plus mauvais pronostic que son absence de rehaussement à l'IRM après injection de chélate de Gadolinium.

Les Cals vicieux du radius

Dans les cals vicieux du radius, en général liés à des fractures comminutives, la plupart des anomalies peuvent être identifiées par les clichés standard : cubitus long et conflit cubito-carpien, modification de la pente ou perte de substance de la surface articulaire du radius avec carpe adaptatif (les os du carpe ont une position anormale induite par les altérations radiales) figure 14. L'arthrose de la radio-cubitale inférieure ou le décalage de la surface articulaire de la cavité sigmoïde, souvent responsables d'un déficit de la prono-supination, sont par contre mieux précisés au scanner.

Instabilités scapho-lunaires

Dans les instabilités scapho-lunaires, quand le diastasis scapho-lunaire manque, le diagnostic peut parfois être suspecté devant l'association d'une bascule du semi-lunaire dont la face inférieure regarde vers l'arrière (DISI) et d'une horizontalisation du scaphoïde. La mise en évidence de ces anomalies conduit à la réalisation d'un arthroscanner qui reste la meilleure méthode d'imagerie pour évaluer cette pathologie figure 15.

EXPLORATION DE L'ÉPAULE

L'exploration radiographique de l'épaule doit également être guidée par le contexte clinique. On distingue schématiquement quatre contextes cliniques différents : traumatisme aigu, bilan d'instabilité, pathologie de la coiffe, épaule douloureuse simple.

Bilan lors d'un traumatisme aigu de l'épaule

Après un traumatisme aigu, le bilan radiographique réalisé à la recherche d'une fracture ou d'une luxation de la tête humérale, doit être simple et rapide. Il repose sur un cliché de face (le bras du patient étant habituellement en rotation interne) et une incidence de Lamy ou si possible de Neer. En l'absence de contrôle scopique, c'est l'incidence de Lamy qui était habituellement choisie. L'incidence de Neer, plus rigoureuse, est d'interprétation beaucoup plus aisée mais sa réalisation est plus délicate dans un contexte traumatique aigu. Une solution très élégante et très efficace consiste à utiliser une table munie d'un arceau mobile, ce qui permet de reproduire un équivalent de Neer alors que le patient reste en décubitus dorsal figure 16.

Le profil trans-thoracique est abandonné. Quant au profil axillaire, certains l'utilisent toujours dans le bilan des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. Cependant, ce cliché qui nécessite une abduction du bras peut être responsable d'un déplacement des segments. Sa réalisation ne peut donc pas être recommandée et le scanner s'impose dans le bilan des fractures céphalo-tubérositaires.

Bilan radiographique des instabilités

Les instabilités peuvent schématiquement être classées en 4 classes : les luxations antérieures récidivantes, les luxations postérieures invétérées, les subluxations volontaires, les instabilités occultes [14], [15].

Les luxations antérieures récidivantes

Le traitement des luxations antérieures récidivantes, dont le diagnostic repose sur la simple anamnèse, dépend sur le plan anatomique de l'importance des lésions du rebord antéro-inférieur de la glène. L'importance des lésions de la tête humérale, du bourrelet ou des ligaments gléno-huméraux ne modifie pas ou peu l'attitude thérapeutique. Un bilan radiographique précis permet d'explorer la totalité du rebord antéro-inférieur de la glène : les incidences de face (rotations interne, neutre, externe), l'incidence apicale oblique de Garth et le profil glénoïdien de Bernageau figure 17. Ce bilan s'avère suffisant dans plus de 90 % des cas pour préciser l'existence d'une fracture, d'une pseudarthrose, d'une réaction périostée ou d'un aspect en pan coupé de la glène et révéler une éventuelle fracture ostéo-chondrale avec un fragment libre intra-articulaire. Au total, un bilan radiographique précis est suffisant dans environ 90 % des cas. Rarement, un scanner s'impose pour préciser les lésions.

Luxations postérieures invétérées

Les luxations postérieures invétérées résultent de luxations aiguës méconnues pendant plus de 6 semaines. La taille de l'encoche antéro-interne de la tête humérale représente l'élément pronostique essentiel puisqu'elle détermine le potentiel de récidive. Cette encoche explique la séméiologie radiographique de face (rotation interne irréductible, aspect de trop bel interligne, double contour de la tête humérale) figure 18. Ces signes suffisent pour porter le diagnostic. Ils conduisent à la réalisation d'un scanner qui permet au mieux de déterminer la taille de l'encoche dont dépendent les indications thérapeutiques.

Subluxations volontaires

Les subluxations volontaires sont en général indolores et non traumatiques. Dans ce cas, les explorations radiographiques sont inutiles. Tout au plus, si un bilan radiographique standard est prescrit, un cliché en traction du bras vers le bas montre l'excursion inférieure de la tête humérale qui accompagne le signe du sillon figure 19. Par contre, l'apparition de subluxations involontaires et/ou douloureuses doit faire suspecter l'apparition des lésions du complexe bourrelet-ligament gléno-huméral inférieur et conduire à la réalisation d'une IRM ou mieux d'une arthro-IRM.

Instabilités occultes

Les instabilités occultes rentrent dans le cadre des épaules douloureuses simples du sportif (cf. dernier chapitre).

Pathologie de la coiffe des rotateurs

Le bilan radiographique standard comprend les trois faces (rotations interne, neutre, externe) et l'incidence de profil de Neer. Ce bilan permet de reconnaître les tendinopathies calcifiantes et peut révéler des signes de rupture de coiffe. L'incidence de Leclercq est abandonnée. L'incidence de Railhac (patient en décubitus dorsal et rayon vertical) est l'incidence la plus sensible pour démontrer un pincement de l'espace acromio-huméral, indicateur d'une rupture de coiffe sévère figure 20. Ce cliché présente un intérêt plus particulier dans la recherche de rupture de coiffe itérative après cure chirurgicale. En effet, l'évaluation d'une coiffe opérée n'est pas toujours aisée et l'apparition d'un pincement acromio-huméral traduit soit une rupture itérative, soit une coiffe non fonctionnelle [15], [16].

Épaule douloureuse simple

L'épaule douloureuse est un motif fréquent de consultation, en particulier chez les sportifs. La symptomatologie clinique est souvent peu spécifique. Elle peut être en rapport avec de nombreuses pathologies (instabilité occulte, conflit postéro-supérieur de Walch, « SLAP-lesion », tendinopathie...) qui n'ont en principe aucune traduction radiographique. Néanmoins, la réalisation d'un bilan radiographique de base (les 3 faces et le profil de Neer) est indiqué afin d'éliminer une tendinopathie calcifiante, une pathologie tumorale, etc.

CONCLUSION

Le bilan radiographique des articulations ne peut pas être univoque. Il doit, pour être performant, être directement guidé par les données cliniques. Ce n'est qu'à cette condition que le recours à des explorations plus sophistiquées deviendra pertinent.



(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 1.Représentations 3D du poignet.a : Vue par la région proximale montrant le tubercule de Lister (flèche) et le trajet oblique vers le bas, l'avant et le dehors du scaphoïde (S). b : Vue par la partie distale du poignet montrant le pisiforme (p), l'apophyse unciforme de l'os crochu(uh) et le tubercule du scaphoïde (tS). Ces trois structures sont palpables.
3D surface shaded views of the wrist.a: Proximal view showing the Lister's tubercle(arrow) and the scaphoid (S) oblique direction. b: Distal view of the wrist showing the pisiform (p), the hook of the hamate(uh) and the scaphoid tubercle (tS). These three structures are easy to palpe. 

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Figure 2.Projection des principales structures palpables de la face antérieure du poignet sur différentes incidences radiographiques. Un écrou, une rondelle et une demie rondelle ont été fixés sur le poignet en regard respectivement de l'apophyse unciforme de l'os crochu, du pisiforme et du tubercule du scaphoïde, après palpation de ces structures.a : Cliché de face. b : Cliché de profil. c : Incidence de la berge cubitale (supination d'environ 30°). d : Incidence de Garraud (supination et extension maximale). Noter l'aspect en toque de cuisinier du pisiforme et l'importance de son déplacement vertical lors du mouvement d'extension du poignet (d).
Projection on various radiographic views of the main structures accessible to palpation at the palmar aspect of the wrist. A nut, a disc and a half-disc were respectively fixed on the hook of the hamate (uh), the pisiform (p), and the scaphoid tubercle (tS), after palpation of these structures.a:PAview. b: Lateral view. c: Semisupinated oblique view. d: Garraud's view(semisupinated oblique and hyperextended view). Note chef's hat aspect of the pisiform and the importance of its vertical displacement when the wrist is in extension (d). 

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Figure 3.Aspects normaux des os du carpe.a : Incidence de face. Noter la visibilité de l'apophyse unciforme de l'os crochu (flèche droite) et la superposition entre le pôle proximal du scaphoïde et le semi-lunaire (flèche avec empennage). b : Coupe axiale TDM passant par le scaphoïde (S) et le semi-lunaire (L) montrant l'obliquité de l'espace scapho-lunaire d'environ 15° par rapport au plan sagittal. c : Schéma du poignet divisé en trois colonnes verticales permettant d'analyser un cliché de profil. R : radius, S : scaphoïde, Tr : trapèze, Td : trapézoïde, M : métacarpien, L : semi-lunaire, C : grand os, T : pyramidal, P : pisiforme, H : os crochu, u : apophyse unciforme de l'os crochu. d : Cliché de profil. En raison des multiples superpositions osseuses, seule la colonne médiane et le scaphoïde sont facilement analysés.
Normal aspect of the carpal bones.a: PAview. Note the visibility of the hook of the hamate (right arrow) and the superimposition of the proximal pole of the scaphoid and the lunate(feathered arrow). b: CT scan passing through the scaphoid (S) and the lunate (L) showing the obliqueness of the scapho-lunate space from approximately 15 °compared to the sagittal plane. c: Diagram of the wrist divided into three vertical columns allowing to analyze a lateralview. R: radius, S: scaphoid, Tr: trapezoid, Td: trapezium, M: metacarpal bone, L:lunate, C: capitate, T: triquetrum, P: pisiform, H: hamate, u: hook of thehamate. d: Lateral view. Because of multiple bony superimpositions, only the median column and the scaphoid are easilyanalyzed. 

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Figure 4.Suspicion clinique de fracture du scaphoïde.a, b, c : Les clichés de face et les incidences du scaphoïde sont négatives. d : Le cliché de face poing serré en pronation révèle une fracture de la taille du scaphoïde (flèche).
Clinical suspicion of scaphoid fracture.a, b, c: The PA and scaphoid views arenegative. d: The PA clenched-fist view reveals a scaphoid fracture (arrow). 

 

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Figure 5.Suspicion de fracture du scaphoïde.a : Cliché initial montrant une probable fracture du tiers moyen du scaphoïde. b, c : Clichés de face poing serré (film traditionnel etERLM) réalisés à J15 montrant une régression des anomalies. d : Scanner réalisé dans l'axe du scaphoïde à J15 ne montrant aucune anomalie. e, f : IRM en coupes frontales pondérées T1 et T2 montrant une fracture du tiers moyen du scaphoïde et une contusion du pyramidal. Ce cas illustre la moindre sensibilité des clichés réalisés à J15 et la supériorité de l'IRM sur les autres méthodes d'imagerie.
Suspicion of scaphoid fracture.a: Initial radiograph with a high suspicion of scaphoid fracture. b, c: PA clenched-fist views(conventionnal and digital radiography) performed at D15 showing a regression of the anomalies. d: Scaphoid long axis CT image performed at D15 showing noanomaly. e, f: Coronal T1 and T2-w.i. demonstrating a scaphoid fracture and a triquetrum bonebruise. This case illustrates the poor sensitivity of the radiographs carried out at D15 and the superiority of MRI on the other imaging techniques. 

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Figure 6.Douleurs du bord radial et de la face dorsale du poignet.a : Cliché de face montrant une bascule dorsale du semi-lunaire (DISI) se traduisant par une projection trop basse de sa corne antérieure (reconnaissable par sa forme quadrangulaire) qui se superpose avec la tête du grand os. Le tubercule du scaphoïde est vu sous forme d'un anneau, ce qui traduit sonhorizontalisation. Ces éléments doivent suggérer une instabilitéscapho-lunaire. b : Cliché de profil confirmant ces données avec une augmentation de l'angle scapho-lunaire au-delà de 70°. c, d : Cliché de face en pronation de 15° (c) et cliché de face poing serré en pronation (d) révélant un diastasis scapho-lunaire signant l'instabilitéscapho-lunaire. e : L'angle scapho-lunaire défini par l'axe du semi-lunaire et celui du scaphoïde est normalement compris entre 30 et 70°. f : L'augmentation de l'angle scapho-lunaire doit faire suspecter une instabilitéscapho-lunaire.
Pain at the radial and dorsal aspects of the wrist.a: PA view showing a dorsal tilt of the lunate (DISI) which takes arhomboid-shape. The scaphoid is palmar-flexed, creating a ring sign. These elements are highly suggestive of a scapho-lunateinstability. b: Lateral view confirming these data and showing an increase of the scapho-lunate angle beyond 70°. c, d: PA 15° pronation view (c) and PA clenched-fist view (d) revealing a scapho-lunate space widening characteristic of a scapho-lunateinstability. e: The scapho-lunate angle defined by the axis of the lunate and scaphoid normally lies between 30 and 70°. f: The increase in the scapho-lunate angle suggest a scapho-lunateinstability. 

 

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Figure 7.Douleurs du bord radial du poignet et perte de la force musculaire.a : Cliché de face montrant une horizontalisation du scaphoïde et une bascule dorsale du semi-lunaire faisant suggérer une instabilitéscapho-lunaire. b, c : Cliché en pronation de 15° et en déviation cubitale révélant un diastasisscapho-lunaire. d : Cliché de face poing serré en pronation montrant le diastasis scapho-lunaire et révélant une fracture du scaphoïde. Ce cliché est donc le plus informatif dans ce cas.
Pain at the radial aspect of the wrist and loss of strength.a: PA view showing a palmar-flexed scaphoid and a dorsal tilt of the lunate suggesting a scapho-lunateinstability. b, c: PA views with a 15° pronation and with ulnar deviation revealing a scapho-lunate spacewidening. d: PA clenched-fist view showing the scapho-lunate space widening but also a scaphoid fracture.Thus, in this case, this view is the most valuable one. 

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Figure 8.Douleurs du bord cubital du poignet après une chute sur la paume de la main.a, b : Clichés de face et de profil interprétés initialement comme normaux. Le cliché de face montre rétrospectivement une fracture du pisiforme (flèche). c : Incidence de la berge cubitale (réalisée après le scanner) montrant une fracture du pisiforme. d : Scanner montrant une fracture sagittale et une subluxation du pisiforme. La simple incidence de la berge cubitale était donc suffisante pour faire le diagnostic.
Pain at the ulnar aspect of the wrist in a patient who falled on the palm.
a, b: PA and lateral views initially interpreted as normal. The PA view retrospectively shows a pisiform fracture (arrow). c: Semisupinated oblique view (performed after CT scan) highlighting a pisiform fracture. d: CT scan demonstrating a sagittal fracture and a subluxation of the pisiform. The simple semisupinated oblique view was thus sufficient to make the diagnosis.

 

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Figure 9.Douleurs de la berge cubitale du poignet.a : Cliché de face montrant une structure calcifiée au-dessus du pisiforme. Un os accessoire, une fracture ou un corps étranger ont été évoqués. b : Le cliché de profil est normal. c : Cliché de la berge cubitale réalisé après l'IRM montrant une arthrose piso-pyramidale et une ostéochondromatose secondaire. d : IRM (plan sagittal) montrant une arthrose piso-pyramidale et deux corps étrangers (flèches) dans les récessus inférieur et supérieur de l'articulationpiso-pyramidale. L'incidence de la berge cubitale était donc suffisante pour faire le diagnostic.
Pain at the ulnar aspect of the wrist.a: PA view showing the projection of a calcified structure over the top of thepisiform. An accessory ossicle, a fracture or a foreign body have been suggested. b: Lateral view is normal. c: Semisupinated oblique view(performed after MRI) showing piso-triquetral osteoarthritis with secondaryosteochondromatosis. d: MRI (plane sagittal) showing piso-triquetral osteoarthritis and two foreign bodies(arrows) in the lower and superior recesses of the piso-triquetral joint. The semisupinated oblique view was thus sufficient to reach thediagnosis. 

 

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Figure 10.Douleur du bord cubital du poignet après une chute sur la paume de la main.a, b : Clichés de face et de profil ne montrant aucune anomalie. c : Incidence de la berge cubitale (réalisée après l'IRM) révélant deux petits fragments osseux dans le récessus piso-pyramidal inférieur. d, e, f : Coupe axiale pondérée T1 avec Fat Sat après injection de chélat de Gadolinium (d) et coupes sagittales en FSE T2 avec Fat Sat (e) et en pondération T1 avec Fat Sat et injection de chélat de Gadolinium (f) montrant un oedème du pisiforme ainsi que l'existence de deux petits fragments ostéochondraux dans le récessus piso-pyramidal inférieur (flèches). L'incidence de la berge cubitale et le contexte clinique devaient faire suggérer le diagnostic.
Pain at the ulnar aspect of the wrist after a fall on the palm.a, b: PA and lateral views showing noanomaly. c: Semisupinated oblique view (performed after MRI) highlighting two small bony fragments in the inferior piso-triquetralrecess. d, e, f: Axial T1-w.i. with Fat Sat after Gadolinium injection (d), sagittal FSE T2 with Fat Sat (e) and T1-w.i. with Fat Sat after Gadolinium injection (f) showing bone marrow edema of the pisiform as well as the presence of two small fragments in the inferior piso-triquetral recess(arrows). The semisupinated oblique view along with the clinical context should suggest thediagnosis. 

 

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Figure 11.Douleurs du bord cubital du poignet.a : Absence de visibilité de l'apophyse unciforme de l'os crochu suggérant une fracture. b : Incidence de Papilion et DuPuy montrant la fracture (flèche). c : Modalités de réalisation de cette incidence : le rayon directeur vertical passe dans la première commissure de la main surélevée et en légère inflexion radiale. d : Condensation de l'apophyse unciforme de l'os crochu suggérant sa pseudarthrose et sa nécrose (flèche). e : La TDM confirme le diagnostic (flèche).
Pain at the ulnar aspect of the wrist.a: Absence of visibility of the hook of the hamate suggesting a fracture. b: Incidence of Papilion and DuPuy showing the fracture(arrow). c: This view is obtained with a vertical X-ray beam centered on the first commissure with the wrist in elevetion and light radialdeviation. d: Sclerosis of the hook of the hamate suggesting non-union and necrosis of this bone(arrow). e:CT scan confirming the diagnosis (arrow). 

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Figure 12.Pseudarthrose du scaphoïde de stade IIIa.a : Cliché de face montrant un raccourcissement global du scaphoïde et une arthrose radio-scaphoïdienne. b : Cliché de profil montrant la fragmentation et la résorption du fragment proximal (flèches noires),l'horizontalisation et le recul du fragment distal du scaphoïde et l'ostéophytose du rebord radial postérieur (flèche blanche) qui surmonte un petit corps étranger. c : Scanner réalisé dans le grand axe du scaphoïde retrouvant les mêmes anomalies.
Stage IIIa scaphoid non-union.a: PA view showing a shortening appearance of the scaphoid and radio-carpalosteoarthritis. b: Lateral view showing the fragmentation and the resorption of the proximal fragment (blackarrows), the palmar tilt and the posterior subluxation of the distal fragment and osteophytosis of the posterior radial edge(white arrow) right above a small foreign body. c: Scaphoid long axis CT image underlining these anomalies. 

 

 

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Figure 13.Classification des pseudarthroses du scaphoïde surles clichés standard de face et de profil (et au scanner).a : stade I, b : stade IIa, c : stade IIb, d : stade IIIa, e : stade IIIb.
Standard X-ray (and CT scan) classification of scaphoid non-union.a: stage I, b: stage IIa, c: stage IIb, d: stage IIIa, e: stage IIIb. 

 

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Figure 14.Séquelles de fracture du radius.a, b : Clichés de face et de profil montrant une perte de substance de la moitiépostérieure et médiale du radius (flèche) responsable d'une subluxationdorsale et d'une bascule palmaire (VISI) du semi-lunaire. Noter l'alignement dusemi-lunaire et du scaphoïde avec une réduction de l'angle scapho-lunaire. Cesanomalies positionnelles des os du carpe induites par les lésions radialescorrespondent à un carpe adaptatif. c : Schéma montrant laréduction de l'angle scapho-lunaire et une bascule palmaire (de la faceinférieure) du semi-lunaire (VISI). Cet aspect peut correspondre à uneinstabilité pyramido-lunaire ou à un carpe adaptatif. d, e, f : Arthroscanner en coupes axiales et reformations sagittales montrant la perte desubstance du radius (flèche noire) et les anomalies positionnelles duscaphoïde et du semi-lunaire (flèches blanches).
Sequellae of a fracture of the radius.a, b: PA and lateral views showing a loss of substance of the posterior and medialhalf of the radius (arrow) responsible for a dorsal subluxation and a palmartilt (VISI) of the lunate. Note the reduction of the scapho-lunate angle. Thesepositional anomalies of the carpal bones are induced by the radial lesions andcorrespond to an adaptive carpus. c: Diagram showing the reduction ofthe scapho-lunate angle and a palmar tilt of the lunate (VISI). Most often, thisaspect corresponds to a luno-triquetral instability or an adaptive carpus. d, e, f: CT-arthrography (axial image and sagittal reformations) showing the loss ofsubstance of the radius (black arrow) and the positional anomalies of thescaphoid and lunate (white arrows). 

 

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Figure 15.Dissociation scapho-lunaire.a : Cliché de face montrant un diastasis scapho-lunaire, un aspect raccourci etglobuleux du scaphoïde et le signe de l'anneau correspondant au tubercule duscaphoïde vu en enfilade (tS). Cet aspect traduit l'horizontalisation de cetos. La face inférieure du semi-lunaire regarde vers l'arrière comme entémoigne sa projection trop basse de sa corne antérieure (ca). b : Cliché de profil confirmant ces données avec un angle scapho-lunairesupérieur à 90°. c, d : Arthroscanner en coupes axiales montrantle diastasis scapho-lunaire, la rupture large du ligament scapho-lunaire(flèches), l'horizontalisation du scaphoïde et la bascule dorsale dusemi-lunaire comme en témoigne la visibilité de sa corne antérieure (ca) enavant de la tête du grand os (C). e : Coupe coronale montrant lemoignon du ligament scapho-lunaire (flèche droite) et révélant une arthroseradio-scaphoïdienne marquée avec mise à nu de l'os sous-chondral du radius(flèche avec empennage). f, g : Reformations sagittales montrantles anomalies positionnelles des os du carpe avec un trajet en baïonnette del'axe radius - semi-lunaire - grand os.
Scapho-lunate dissociation.a: PA view showing a scapho-lunate space widening and a scaphoid foreshorteningwith a ring sign (tS). This aspect characterises a rotary sublucation of thescaphoid. The lunate is dorsiflexed and takes a rhomboid shape with anoverlapping of its anterior portion (ca) and the capitate. b: Lateralview confirming these data with a scapho-lunate angle higher than 90°. c, d: CT-arthrography showing the scapho-lunate space widening, the largescapho-lunate ligament rupture (arrows), the palmar tilt of the scaphoid and thedorsal tilt of the lunate as testified by the visibility of its palmar portion (ca)in front of the capitate head (C). e: CT-arthrography coronal sliceshowing the torn scapho-lunate ligament (right arrow) and revealing a markedradio-carpal osteoarthritis with severe radial cartilage erosion (featheredarrow). f, g: Sagittal reformations showing the positional anomalies ofthe carpal bones with a malignment of the radius, lunate and capitate. 

 


Figure 16.Incidenceproche du profil de Neer, chez un patient en décubitus dorsal, réalisée surune table munie d'un arceau mobile (Polystar, Siemens). Noter l'agrandissementlégèrement plus important de la tête humérale que sur une incidence de Neertraditionnelle.
Profile view mimicking a Neer'view, obtained on a supine patient with digital fluoroscopic radiology (Polystar, Siemens). Note the slightly enlarged humeral head compared a traditional Neer'view.

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Figure 17.Intérêt des différentes incidences radiographiquesdans la recherche des lésions osseuses du rebord antéro-inférieur de laglène dans le cadre de luxations antérieures récidivantes de l'épaule.a : Reconstruction 3D de surface (vue sagittale après extraction de la têtehumérale) montrant une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène(flèches indiquant la direction du faisceau de rayons X : flèche noirepour le profil glénoïdien, flèche blanche pour l'incidence apicale oblique etflèche creuse pour l'incidence de face). b : Incidence de profilglénoïdien de Bernageau montrant la portion antérieure de la fracture(flèche noire). c : Incidence apicale oblique de Garth montrant laportion moyenne de la fracture (flèche blanche). d : Incidence de facemontrant la portion inférieure de la fracture (flèche creuse). C : coracoïde.Ces trois incidences combinées sont requises pour détecter une petite fracturelocalisée du rebord antéro-inférieur de la glène.
Various radiographic data necessary for the evaluation of the antero-inferior aspect of the glenoid rim.a: 3D surface shaded image of the scapula showing a large antero-inferior fractureof the glenoid rim (arrows indicating the direction of the X-ray beam : blackarrow for glenoidal profile, white arrow for apical oblique view and empty arrowfor the A-P view). b: Glenoidal profile described by Bernageau showingthe anterior portion of the fractured glenoid fragment (black arrow). c: Apical oblique view described by Garth (with a 45° caudal tilt of the X-raybeam) highlighting the middle portion of the fracture (white arrow). d: A-P view of the gleno-humeral joint (with a 30° caudal tilt of the X-ray beam)demonstrating the inferior portion of the fracture (empty arrow). C: coracoidprocess These combined radiographs are required to detect a small localizedfracture of the antero-inferior glenoid rim. 

 

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Figure 18.Luxation postérieure invétérée de la têtehumérale.a : Cliché standard montrant un trop belinterligne articulaire, un méplat de la tête humérale et un aspect en doublecontour lié à l'encoche antéro-interne de la tête. b : Scanner(autre patient) montrant plus précisément l'encoche dont la taille et latopographie expliquent le double contour observé sur le cliché standard.
Fixed posterior luxation of the humeral head.a : AP view showing a joint widening, a flattening of the humeral head and a doublecontour pattern related to the antero-medial head defect. b : CT scan (otherpatient) demonstrating a fixed posterior instability with a large humeral headdefect whose size and topography explain the double contour (arrows) aspectobserved on standard radiograph. 

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Figure 19.Hyperlaxité de l'épaule.a : Mise en évidence du signe du sillon (flèche blanche) par traction du bras versle bas (flèche creuse). b : Cliché en traction du bras montrant lesigne du sillon (flèche noire) qui accompagne l'excursion inférieure de latête humérale (flèche creuse).
Hyperlaxity of the shoulder.a: Right upper arm downward traction (hollow arrow) highlights a sulcus under theacromion (white arrow). b: Radiograph obtained with downward traction ofthe arm (hollow arrow) underlines the sulcus (black arrow) associated with theinferior subluxation of the humeral head. 

 

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Figure 20.Rupture itérative de la coiffe des rotateurs gauche.a : Cliché standard de face montrant un pincement acromio-huméral et uneévolution vers l'omarthrose excentrée. b : Incidence de Railhacmontrant un pincement complet de l'espace acromio-huméral. c : Incidence de Railhac comparative. d : Arthroscanner montrant unedéshabitation complète de la fosse du sus-épineux.
Iterative rupture of the rotator cuff.a: AP view showing a narrowing of the acromio-humeral space and glenohumeralosteoarthritis. b: Railhac's view showing a complete narrowing of theacromio-humeral space. c: Comparative Railhac's view. d: CT-arthrography showing a complete disappearance of the supraspinatus muscle andtendon.



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