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Journal de radiologie
Vol 82, N° 6  - juin 2001
p. 729
Doi : JR-06-2001-6-82-0221-0363-101019-ART4
L'échographie dans la pathologie thoracique de l'enfant
 
Échographie pédiatrique

Formation médicale continue

Journal de radiologie2001; 82: 729-737
Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2001

Ch Durand (1), C Garel (2), F Nugues (1), P Baudain (1)

(1)Service de Radiopédiatrie, CHU Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 09,
(2)Service de Radiopédiatrie, Hôpital Robert Debré, 75935 Paris Cedex 19.

SUMMARY

Sonography of thoracic diseases in children

This article reviews the major indications for chest sonography in children. Sonography should be performed after chest radiographs have been obtained in order to assess the need for further imaging with CT and/or MRI. Sonography allows accurate assessment of the pleural compartment especially for evaluation of pleural effusions, the diaphragm, peripheral lung lesions and anterior, middle and postero-inferior mediastinal lesions. Imaging of the thymus is emphasized because normal thymus can mimic pathologic situations and tumors may arise within the thymus. This technique allows tissue characterization and it is superior to other modalities in characterization of fluid. Sonography may be used to guide aspirations and biopsies. Sonography of the chest is the modality of choice in children because of its lack of ionizing radiation and ease to perform.

Key words : Thorax, US. , Radiography, in infants and children.

J Radiol 2001;82:729-37.

RÉSUMÉ

Cet article rappelle les principales indications de l'échographie thoracique chez l'enfant. L'échographie doit être un examen de première intention, réalisée après la radiographie du thorax, guidant la stratégie des autres explorations, TDM ou IRM. Elle permet en effet une étude fiable de la plèvre et notamment des épanchements pleuraux, du diaphragme, des lésions pulmonaires périphériques et des opacités du médiastin antérieur, moyen et postéro-inférieur. L'imagerie du thymus est soulignée car le thymus normal peut simuler des situations pathologiques et qu'il peut être le siège de tumeurs. Cette technique offre une bonne caractérisation tissulaire, supérieure aux autres modalités dans la caractérisation des liquides. Elle peut guider les ponctions et les biopsies. L'échographie du thorax est une technique de choix chez l'enfant car elle est facilement réalisable et non irradiante.

Mots clés : Thorax, technique d'exploration. , Pédiatrie, technique d'exploration.


Introduction

L'imagerie de la pathologie thoracique repose toujours sur la radiographie de thorax qui reste l'examen à réaliser en première intention. Cependant, on connaît les limites de son interprétation qui repose entre autres, sur l'analyse des clartés et des opacités en sachant qu'il n'est pas toujours possible de distinguer au sein d'une opacité, un épanchement d'une condensation pulmonaire, et enfin sur l'analyse des lignes médiastinales permettant de détecter une lésion et de la localiser mais sans possibilité d'analyse tissulaire. La tomodensitométrie (TDM) pallie ces inconvénients, elle permet une bonne analyse du parenchyme pulmonaire et une caractérisation tissulaire des masses médiastinales. Cependant, il faut garder à l'esprit qu'il s'agit d'un examen très irradiant chez l'enfant, ce d'autant que l'on multiplie les « hélices » et les clichés haute résolution. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a fait la preuve de son efficacité dans le domaine du médiastin, mais nécessite une sédation chez le petit enfant.

L'échographie thoracique a fait l'objet de nombreuses publications chez l'enfant depuis plusieurs décennies. En 1973, Goldberg [1] décrivait déjà l'intérêt de l'échographie dans l'approche diagnostique des masses médiastinales, Lemaitre et coll. [2] en 1985 précisaient la place de l'échographie dans la stratégie d'exploration des masses et pseudo-masses du médiastin. Cependant, cette technique reste peu utilisée à l'étage thoracique, alors que son application à l'étage abdominal, à l'étage encéphalique et au niveau des parties molles est d'une pratique courante chez l'enfant. Deux raisons peuvent expliquer ce phénomène, la méconnaissance de l'apport de cette technique en pathologie thoracique et le développement des autres techniques d'imagerie.

Notre propos n'est pas de présenter l'échographie comme un examen substitutif dans tous les cas de la TDM ou de l'IRM, mais de montrer qu'elle permet dans de nombreuses situations de parvenir au diagnostic à un moindre coût financier et sans irradiation supplémentaire de l'enfant. Nous excluons de ce travail l'échographie cardiaque.

Technique

L'examen ultrasonographique du thorax comprend plusieurs volets

  • l'étude de la plèvre ;
  • l'étude du diaphragme ;
  • l'étude du parenchyme pulmonaire ;
  • l'étude du médiastin.

L'étude de la plèvre et du parenchyme pulmonaire peut être réalisée dans les meilleures conditions à l'aide d'une sonde à balayage linéaire de 7 à 12 MHz en utilisant les fenêtres acoustiques intercostales, para-sternales et transsternales. La voie transsternale n'est utilisable que chez le nourrisson car le sternum encore cartilagineux offre une fenêtre acoustique. Pour étudier les régions au contact du diaphragme, on utilise les voies sous-xiphoïdienne, transhépatique à droite, transsplénique à gauche avec une sonde sectorielle.

L'étude du médiastin est réalisée de préférence avec une sonde sectorielle, permettant des incidences plus variées, de 3 à 7 MHz. Les voies d'abord sont nombreuses. La voie sus-sternale et les voies sus-claviculaires permettent de réaliser des coupes frontales, sagittales et obliques du médiastin supérieur et moyen. Les voies sous-xiphoïdienne, transhépatique, transsplénique permettent de réaliser des coupes longitudinales, obliques et transverses du médiastin inférieur. Elles permettent également une étude du diaphragme, une approche des anomalies juxta-diaphragmatiques du parenchyme pulmonaire et de la plèvre.

L'utilisation du Doppler (couleur, énergie, pulsé) n'est pas systématique mais permet d'identifier les vaisseaux médiastinaux, de rechercher un vaisseau anormal, d'apprécier la vascularisation d'une lésion.

La plèvre

À l'état normal, on observe plusieurs bandes de réflexion correspondant à différents compartiments qui sont de la superficie à la profondeur : le fascia endothoracique, la plèvre pariétale, la plèvre viscérale et l'interface avec le poumon aéré [3]. Des artefacts en miroir sont responsables de la projection dans le poumon des tissus mous de la paroi thoracique. À la frontière entre la plèvre viscérale et le poumon, on peut observer des artefacts en queue de comète [3]. L'espace pleural est virtuel. La plèvre viscérale glisse librement sur la plèvre pariétale pendant la respiration et ceci peut s'observer en temps réel [4].

Chez l'enfant, la pathologie pleurale est largement dominée par les épanchements.

L'échographie représente une indication validée et fondamentale dans l'évaluation diagnostique des épanchements pleuraux. Elle est plus sensible que la radiographie du thorax en décubitus dorsal (pratiquée notamment chez le nourrisson et dans les unités de soins intensifs et de néonatologie) pour détecter un épanchement pleural de petite abondance. En effet, l'utilisation des clichés de thorax seuls ne permet de détecter que 55 % des épanchements diagnostiqués en échographie [4].

L'approche étiologique d'un épanchement dépend de l'âge de l'enfant.

Chez le nouveau-né de même que chez le foetus, la majorité des épanchements pleuraux isolés sont des chylothorax et sont anéchogènes tant que l'enfant n'est pas alimenté [5], de même que les épanchements d'origine cardiaque. Les rares épanchements de nature inflammatoire peuvent contenir des cloisons. Les épanchements d'origine iatrogène, à la suite de la pose d'un cathéter ou post chirurgicaux peuvent être hétérogènes.

Chez l'enfant plus grand, la discussion sur la nature de l'épanchement se rapproche de celle qu'on peut avoir chez l'adulte et dans ce domaine, l'échographie donne des informations beaucoup plus précises que la TDM [4] en montrant le caractère échogène ou anéchogène de l'épanchement, l'existence de cloisons ou d'adhérences. L'échographie permet aussi de visualiser les épaississements de la plèvre, se rencontrant notamment dans la tuberculose, les empyèmes ou en cas de fibrose [4]. Il peut cependant être difficile de distinguer un épanchement hyperéchogène d'un épaississement pleural ou plus rarement d'une masse. En cas d'épanchement, on peut observer une modification de forme de la lésion avec la respiration [6], des turbulences au sein de l'échogénicité lors de la mobilisation de l'enfant [6]. L'existence d'une vascularisation au sein de l'hyperéchogénicité en Doppler couleur oriente vers une masse [6].

Les transsudats sont en général anéchogènes. Les exsudats se présentent de manière variée, anéchogènes ou hyperéchogènes cloisonnés ou non [6], [7]. L'association d'un épaississement pleural et à des anomalies parenchymateuses pulmonaires est évocatrice d'exsudats [6]. Les épanchements hyperéchogènes et homogènes s'observent dans les épanchements hémorragiques et les empyèmes. Outre qu'elle fournit des informations diagnostiques, l'échographie permet aussi de guider une ponction pleurale, notamment en cas d'épanchement cloisonné ou de petite abondance.

Signalons qu'en cas de pneumothorax, les mouvements de glissement de la plèvre viscérale sur la plèvre pariétale disparaissent de même que les artefacts en queue de comètes [3].

Les tumeurs bénignes ou malignes de la plèvre ainsi que les métastases sont rares.

L'échographie permet de préciser le siège pleural, extra-pleural ou parenchymateux d'une lésion périphérique. Une lésion extra-pleurale refoule les plèvres pariétale et viscérale et forme avec la paroi thoracique un angle obtus. La présence d'une infiltration musculaire ou d'une destruction costale est bien sûr un argument supplémentaire. Une lésion pulmonaire forme un angle aigu avec la paroi thoracique [3]. Certaines lésions de petite taille peuvent se situer en zone aveugle en échographie, notamment si elles siègent en arrière d'une côte.

Un épaississement de la plèvre et la présence de nodules suggèrent une pathologie maligne.

Le diaphragme

Le diaphragme apparaît comme une fine bande hypo-échogène difficile à distinguer de l'hyperéchogénicité liée à la réflexion du poumon.

La coupole droite est examinée en utilisant le foie comme fenêtre acoustique ; à gauche, la fenêtre acoustique constituée par la rate est plus petite et on peut être gêné par l'estomac. Il est intéressant d'utiliser la voie sous-xiphoïdienne pour voir simultanément les mouvements des deux coupoles diaphragmatiques et identifier ainsi un mouvement paradoxal. On constate à l'état normal une discrète diminution de la course de la coupole droite par rapport à la gauche [4]. Par ailleurs, la partie postérieure du diaphragme est plus mobile en rapport avec l'expansion plus importante des lobes inférieurs [4]. Nous rappelons que les piliers du diaphragme sont bien visibles en échographie délimitant en arrière l'espace inframédiastinal postérieur.

L'utilisation du mode TM est importante dans l'étude de la mobilité du diaphragme [8]. Si l'on recherche une paralysie diaphragmatique chez un enfant ventilé, il faut penser à déconnecter la ventilation pendant quelques cycles respiratoires afin d'observer la mobilité spontanée du diaphragme. L'étude de la mobilité diaphragmatique en mode B et en mode TM permet d'apprécier la course d'une coupole, d'identifier une paralysie, une diminution de l'amplitude des mouvements ou un mouvement paradoxal [8].

Le repérage du diaphragme permet de préciser l'origine sus ou sous-diaphragmatique d'une opacité en projection de la base pulmonaire.

Le diagnostic de hernie diaphragmatique repose sur la mise en évidence d'un défect diaphragmatique parfois difficile à visualiser, sur la topographie du ou des viscères herniés et sur les angles de raccordement de l'organe hernié par rapport au reste de l'organe en situation normale [9], [10]. Dans les hernies, l'angle est aigu alors que dans les éventrations, l'angle est obtus.

Le poumon

Le poumon aéré est une barrière aux ultrasons, responsables d'artefacts en miroir. Lors de l'échographie par voie transhépatique ou transsplénique, les artefacts en miroir du foie ou de la rate sont responsables de fausses images de condensation pulmonaire des bases.

Quand le poumon est peu ou pas aéré, il transmet les ultrasons et il peut alors être étudier en échographie. Le cas le plus classique est celui de l'atélectasie ou du foyer de condensation pulmonaire. Le poumon pathologique apparaît sous la forme d'une image échogène dont l'échogénicité est voisine de celle du foie, on parle de « poumon hépatisé ». Le caractère parenchymateux de la lésion est affirmé par trois éléments : le bronchogramme aérique, le bronchogramme liquidien et le « vasculogramme ».

L'air contenu dans les bronches explique le bronchogramme aérique visible en échographie sous la forme d'images hyperéchogènes, branchées présentant des divisions dichotomiques s'étendant au sein du foyer de condensation figure 1. Ces images sont visibles même en l'absence de bronchogramme aérique sur la radiographie de thorax [4].

Lorsque les bronches sont remplies de liquide, l'échographie donne une image de bronchogramme liquidien permettant d'affirmer le caractère alvéolaire de la pathologie ce que ne permet pas toujours la TDM [4].

En cas de collapsus complet, le signe du bronchogramme aérique et du bronchogramme liquidien n'est plus visible. Le Doppler couleur est alors très utile, montrant au sein de la lésion des divisions vasculaires pulmonaires, branches distales de l'artère pulmonaire, réalisant l'image couleur de ce que nous appelons le « vasculogramme ».

Savoir reconnaître une condensation pulmonaire en échographie nous paraît indispensable afin d'affirmer ce diagnostic devant une image radiologique classique mais piège, la pneumopathie à forme ronde qui pose un problème de diagnostic différentiel avec une masse.

Les images liquidiennes rencontrées dans les abcès pulmonaires et les pneumopathies cavités peuvent être visibles en échographie plus précocement qu'en TDM. La prise en charge thérapeutique de ces deux pathologies est cependant différente [11].

La découverte d'un hémithorax opaque doit faire réaliser une échographie qui permettra rapidement de différencier une condensation pulmonaire (bronchogramme aérique, vascularisation pulmonaire), d'un épanchement pleural ou plus rarement d'une masse figure 2.

Les malformations pulmonaires, maladies adénomatoïdes, séquestrations ont fait l'objet de nombreuses publications en anténatal. En post-natal, on retrouve ces images sous la forme de plages échogènes associant plus ou moins des images kystiques [9], [10], [12], [13].

Les séquestrations sont de deux types : les séquestrations extra lobaires dont le retour veineux se fait dans le système cave et les séquestrations intra lobaires dont le retour veineux se fait dans le système pulmonaire. La localisation fréquente de ces lésions au niveau des lobes inférieurs et dans les segments postérieurs permet un abord échographique facile. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un pédicule vasculaire anormal naissant de l'aorte et vascularisant la lésion. Le Doppler facilite la recherche de ce pédicule. L'échographie peut montrer le retour veineux anormal dans le système cave en cas de séquestration extra lobaire. Les séquestrations extra lobaires se présentent classiquement sous la forme d'une lésion hyperéchogène homogène posant en l'absence de diagnostic anténatal le problème d'une tumeur neurogène sur la radiographie de thorax, l'échographie suffit à porter le diagnostic en montrant le pédicule vasculaire figure 3. Les séquestrations intra lobaires s'aèrent à la naissance et la mise en évidence du pédicule vasculaire est plus difficile mais reste possible.

Les maladies adénomatoïdes comportent en nombre variable des macrokystes (> 20 mm), des microkystes et/ou des zones solides suivant le type anatomo-pathologique décrit par Stocker et al. [14]. L'aspect est très évocateur devant une lésion échogène contenant en son sein des kystes figure 4. En général, on ne distingue pas de pédicule vasculaire systémique. L'association maladie adénomatoïde-séquestration est cependant possible [15].

Les tumeurs pulmonaires primitives sont rares chez l'enfant, les pseudotumeurs inflammatoires sont parmi les moins rares. Leur description échographique n'est pas spécifique mais il existe des aspects très évocateurs devant une lésion d'origine parenchymateuse (signe du bronchogramme ou du vasculogramme) hypervascularisée envahissant les vaisseaux médiastinaux, le caractère invasif était retrouvé dans trois observations d'Hedlund et al. [16].

Le médiastin

Le thymus

Une opacité médiastinale antérieure est de découverte fréquente chez le nourrisson en raison d'une « banale » hypertrophie thymique. Les signes radiologiques décrits sur la radiographie de thorax sont bien connus : signe de la vague, signe de la voile, variabilité extrême au cours du cycle respiratoire [2]. Ces signes traduisent la consistance molle de la masse et ses déformations au contact de la paroi thoracique ou au cours du cycle respiratoire, mais ils ne permettent pas de différencier une « banale » hypertrophie thymique d'une tumeur de consistance molle de type graisseux ou liquidien figure 5. L'échographie est un moyen simple, non irradiant et peu onéreux permettant d'affirmer le diagnostic d'hypertrophie thymique.

Le thymus normal est une structure bilobée, présentant des bords réguliers et dont l'échostructure est échogène, homogène. Son échogénicité est voisine de celle du foie. Il n'entraîne, quel que soit son volume, aucune compression sur les structures médiastinales adjacentes et notamment vasculaires. Le thymus normal est visible chez le nourrisson mais aussi chez l'enfant plus grand et présente les mêmes caractéristiques [17].

Le thymus normal peut cependant présenter des variantes individuelles et anatomiques. Chez le grand enfant, nous avons constaté que l'échostructure pouvait devenir discrètement hétérogène. L'involution graisseuse explique peut-être ce phénomène.

Par ailleurs, le thymus peut présenter des extensions inhabituelles : cervicales, sur la face externe ou en arrière de la veine cave supérieure, dans la fenêtre aorto-pulmonaire [2], [17], [18]. Ces extensions posent le problème d'une masse médiastinale sur la radiographie de thorax. L'échographie est un examen performant qui permet d'affirmer le diagnostic d'extension thymique en montrant la continuité de la lésion avec le reste du thymus normal.      

Ces extensions inhabituelles sont à différencier des véritables thymus ectopiques. En effet, le thymus ectopique est complètement séparé de la glande thymique. L'échographie permet d'évoquer le diagnostic mais pas de l'affirmer et la nature n'est prouvée en général qu'à l'examen histopathologique [18], [19].

Chez le grand enfant, les opacités de la fenêtre aorto-pulmonaire peuvent correspondre à un résidu thymique mais font craindre une adénopathie. Nous rappelons que dans ces situations, l'échographie peut différencier une adénopathie, masse ovalaire bien limitée d'un reliquat thymique en continuité avec le thymus normal figure 6.

Chez le nourrisson, la suspicion d'un syndrome de DiGeorge doit faire réaliser une échographie. L'absence de thymus évoque fortement ce diagnostic [4].

À l'état pathologique, le thymus est augmenté de volume, il perd ses bords réguliers, il devient compressif sur les structures adjacentes et surtout, son échostructure est hétérogène.

Dans l'histiocytose langerhansienne, le thymus est de grande taille, ses contours sont nodulaires ou lobulés, son échostructure est hétérogène pouvant associer des plages liquidiennes et des calcifications [20]. Dans les hémorragies thymiques post-traumatiques ou exceptionnellement dans le cadre d'une maladie hémorragique du nouveau-né, le thymus est d'échostructure hétérogène avec des lésions de différentes formes et de différentes échostructures, fonction de la taille et de l'âge des hématomes [21]. Chez les enfants HIV, le thymus peut être le siège de lésions kystiques multiloculaires [22]. L'infiltration du thymus dans les lymphomes malins non hodgkinien et les leucémies est une situation fréquente dont nous reparlerons plus loin.

Les masses médiastinales

La découverte d'une opacité médiastinale sur une radiographie thoracique de face conduit trop souvent à des explorations complémentaires : TDM ou IRM. Chez l'enfant, et a fortiori chez le nourrisson, la réalisation de ces examens nécessite une sédation, voire une anesthésie générale, une injection de produit de contraste. L'utilité d'un bilan complémentaire doit se discuter en fonction de l'âge de l'enfant, de la topographie de la lésion et de la stratégie thérapeutique.

La radiologie du thorax outre le dépistage de la lésion, doit préciser la topographie de la masse, ses rapports avec l'axe trachéo-oesophagien, la présence de calcifications, l'existence ou l'absence de lésions osseuses, costales ou vertébrales.

À notre avis, l'échographie doit être le deuxième examen à pratiquer chaque fois que la topographie de la lésion le permet.

L'échographie permet premièrement d'affirmer l'origine médiastinale d'une opacité et de la distinguer d'une opacité pleurale, parenchymateuse ou d'origine sous-diaphragmatique, deuxièmement de porter le diagnostic de masse médiastinale et d'éliminer le piège classique des pseudo-masses d'origine thymique ou pulmonaire dont nous avons déjà parlé. Elle permet aussi le diagnostic plus rare des pseudo-masses d'origine vasculaire telles qu'une dilatation de la veine azygos sur continuation azygos de la veine cave inférieure, d'une dilatation de l'artère pulmonaire, d'une aorte cervicale, d'un pseudo anévrisme de l'aorte et d'un retour veineux pulmonaire anormal total sus-diaphragmatique figure 7 [2], [4], [23]. Le Doppler facilite le diagnostic en montrant la nature vasculaire de la lésion. Enfin le diagnostic de masse du médiastin établi, l'échographie permet de déterminer la nature solide, kystique ou mixte de la tumeur.

Les masses du médiastin antérieur, du médiastin moyen sont explorables en échographie. Les masses du médiastin postérieur ne sont accessibles que lorsqu'elles sont situées dans le médiastin inférieur.

Les masses kystiques du médiastin

Elles sont nombreuses, comprenant les kystes bronchogéniques, les duplications oesophagiennes, les tératomes kystiques, les lymphangiomes kystiques. Les kystes neuroentériques, les méningocèles situés dans le médiastin postérieur ne sont pas explorables en général en échographie, les kystes pleuropéricardiques sont exceptionnels [2], [4], [10], [23]. Le lymphangiome kystique dans sa forme habituelle est de siège cervico-médiastinal, situé le plus souvent dans le médiastin antérieur. L'échographie montre une masse cervico-médiastinale, d'échostructure liquidienne, pluriloculaire, cloisonnée, non calcifiée en l'absence de complications.

Les tératomes kystiques siègent dans le médiastin antérieur et se présentent sous la forme d'une masse liquidienne, pluri-tissulaire pouvant associer des zones échogènes tissulaires et des zones hyperéchogènes avec cône d'ombre postérieur correspondant à des calcifications.

Les kystes bronchogéniques siègent classiquement dans la région para-trachéale, para-oesophagienne et dans la région sous-carinaire. L'échographie montre une lésion kystique uniloculaire à paroi fine. Le caractère liquidien est parfois plus facile à affirmer en échographie qu'en TDM ou IRM du fait du contenu mucineux du kyste figure 8.

Les duplications de l'oesophage siègent le long de l'oesophage. L'imagerie est superposable à celle des kystes bronchogéniques, le transit oesophagien permet souvent de les différencier.

Les masses solides du médiastin

Elles sont dominées par les lésions malignes et les adénopathies d'origine infectieuse. Le lymphome malin non hodgkinien (LMNH), le lymphome de Hodgkin et les tumeurs neurogènes sont les tumeurs les plus fréquentes. Les sarcomes, les tératomes malins, les thymomes sont plus rares [2], [4], [23], [24], [25], [26].

Dans le domaine des tumeurs malignes, bien entendu la stratégie diagnostique comprendra une imagerie en coupe, TDM ou IRM. L'échographie permet cependant d'affirmer le caractère solide de la masse et de faire dans certaines situations d'urgence un premier bilan d'extension. Le tableau clinique classique de révélation d'un LMNH thoracique est celui d'un enfant présentant une compression des voies aériennes supérieures. La dyspnée est parfois très intense et la TDM difficilement réalisable. L'échographie montre une masse échogène, hétérogène entraînant une compression de l'axe trachéal, des troncs veineux brachio-céphaliques, de la veine cave supérieure associée à un épanchement pleural et/ou péricardique. En urgence, l'échographie peut suffire, la ponction de l'épanchement ou de la masse permettra d'affirmer le diagnostic et de mettre en urgence un traitement chimiothérapique.

Le diagnostic de tumeur neurogène est évoquée devant une masse du médiastin postérieur ou de l'apex pulmonaire, surtout si elle présente des calcifications punctiformes. L'échographie en cas de lésion de l'apex ou de l'espace inframédiastinal postérieur est facilement réalisable, et montre une masse échogène plus ou moins calcifiée. Elle permet une approche du bilan d'extension par l'étude des prolongements au niveau cervical en cas de lésion de l'apex et au niveau abdominal en cas de lésion de l'espace infra médiastinal postérieur.

Les adénopathies infectieuses n'ont pas de particularité échographique, en dehors des adénopathies tuberculeuses qui peuvent se présenter sous la forme de masses ovalaires échogènes, avec des zones punctiformes hyperéchogènes réalisant un « piqueté » hyperéchogène figure 9.

En résumé, l'approche diagnostique d'une opacité médiastinale repose en premier lieu sur le couple radiographie de thorax-échographie. Ce couple permet d'affirmer le siège médiastinal d'une lésion, d'éliminer une pseudo-tumeur, de préciser le caractère liquidien ou solide de la lésion.

Conclusion

L'échographie est une technique qui doit être utilisée à l'étage thoracique. Elle nécessite un apprentissage et une technique rigoureuse. Chez le nourrisson, elle est supérieure à la TDM pour affirmer une hypertrophie thymique. Quel que soit l'âge, elle doit être couplée à la radiographie standard pour l'exploration d'une opacité pleurale, d'un hémithorax opaque, d'une opacité au contact de la coupole diaphragmatique, au contact de la paroi thoracique ou d'une opacité médiastinale. L'approche diagnostique de ces anomalies est en effet facilitée par la réalisation d'une échographie qui permettra au mieux de guider les explorations complémentaires nécessaires et suffisantes.


Figure 1.Pneumopathie du lobe inférieur droit avec images hyperéchogènes de bronchogramme aérique.
Right lower lobe consolidation with highly echogenic air bronchogram.
 

Figure 2.PNET thoracique. Enfant de trois ans hospitalisé pour suspicion de pleuropneumopathie.a : La radiographie de face montre une opacité hémithoracique droite refoulant la trachée à gauche. b : L'échographie révèle une volumineuse masse échogène, hétérogène refoulant l'aorte témoignant d'une lésion tumorale. c : La TDM après injection de produit de contraste confirme l'existence d'une masse hétérogène avec des zones de nécrose.
Thoracic PNET. This three-year-old child was admitted in our hospital with a diagnosis of pleuroparenchymal disease.a: Frontal radiograph demonstrates a right chest mass causing leftward displacement of the trachea. b: Sonography shows a large heterogeneous and echogenic mass causing displacement of the aorta. The findings are consistent with tumor. c: Contrast-enhanced CT confirms a heterogeneous mass with areas of necrosis.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 3.Séquestration chez un nouveau-né.a : Coupe échographique transverse passant par les piliers du diaphragme et la partie supérieure de l'abdomen montrant une masse hyperéchogène sus-diaphragmatique. b : Coupe échographique transverse avec Doppler couleur passant par la partie supérieure de l'abdomen. Mise en évidence d'une artère anormale naissant de l'aorte abdominale, alimentant la séquestration.
Sequestration in a newborn.a: Transverse sonogram of the right diaphragm and upper abdomen shows a highly echogenic mass located above the diaphragm. b: Transverse sonogram with color Doppler of upper abdomen. An aberrant systemic artery feeding the sequestration is identified originating from the abdominal aorta.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 4.Maladie adénomatoïde kystique.a : La radiographie de face montre une opacité basale dans le lobe inférieur gauche. b : L'échographie par voie intercostale montre une masse échogène avec de nombreuses images kystiques.
Cystic adenomatoid malformation.a: Frontal radiograph demonstrates a pyramidal water-density mass in the left lower lobe. b: Sonography using a transverse intercostal approach demonstrates an echogenic mass containing numerous cysts.

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Figure 5.Tératome kystique.a : La radiographie de face montre un élargissement du médiastin supérieur interprété initialement comme un thymus normal. b : L'échographie en coupe axiale et longitudinale découvre une masse antérieure kystique refoulant les gros vaisseaux en arrière. VC : veine cave supérieure. AO : aorte. c : L'IRM en coupe coronale T1 retrouve une masse kystique.
Cystic teratoma.a: Frontal radiograph demonstrates widening of superior mediastinum initially interpreted as representing normal thymus. b: Axial and longitudinal sonogram reveal a cystic anterior mass displacing the great vessels posteriorly. VC: superior vena cava, AO: aorta. c: Coronal T1 weighted image confirms the cystic component.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 6.Thymus normal dans la fenêtre aorto-pulmonaire. Le patient était adressé pour suspiçion de lymphome devant un bombement de la fenêtre aorto-pulmonaire visible sur la radiographie standard. L'échographie montre qu'il s'agit d'un résidu thymique en continuité avec le thymus normal.
Normal thymus in aortopulmonary window. Patient suspected of lymphoma because plain radiograph demonstrates a prominent aortopulmonary window. Sonography reveals normal thymic tissue contiguous with normal thymus.
 

Figure 7.Retour veineux pulmonaire anormal total (RVPAT).a : La radiographie de face montre une opacité para-trachéale gauche simulant une masse tumorale. b : L'échographie découvre une anomalie vasculaire avec un collecteur se drainant dans un vaisseau anormal de grande taille, évoquant un RVPAT. c : L'angiographie confirme le diagnostic. Le retour veineux anormal dans la veine cave supérieure explique bien l'image de la radiographie standard.
Total anomalous pulmonary venous return (TAPVR).a: Frontal radiograph demonstrates a left paratracheal mediastinal opacity simulating a mass lesion. b: Sonography demonstrates vascular abnormality with a common venous drainage to an abnormally large vessel related to TAPVR. c: Angiography confirms this diagnosis. The venous drainage to the superior vena cava explains the opacity seen on the radiograph.

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Figure 8.Kyste bronchogénique. Ce garçon présentait une toux et une dyspnée.a : La radiographie montre une masse médiastinale comprimant la trachée. b : L'échographie révèle une lésion kystique située au-dessus de l'aorte. c : IRM. La coupe sagittale pondérée T1 montre la lésion en isosignal T1. Cet aspect simule une lésion tissulaire.
Bronchogenic cyst. This boy presented with cough and dyspnea.a: Plain radiograph demonstrates a mediastinal mass narrowing the trachea. b: Sagittal sonogram reveals a cystic lesion above the aorta. c: MRI. Sagittal T1 weighted image demonstrates the lesion with intermediate signal on T1. This appearance simulates a solid mass.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 9.Adénopathie tuberculeuse. L'échographie montre un ganglion avec un « piqueté » hyperéchogène.
Tuberculous lymphadenopathy. Sonogram demonstrates a lymph node with highly echogenic foci.


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