Le diabète est la première cause médicale d'amputation, il multiplie ce risque par 15 et 5 amputations sur 6 sanctionnent le patient diabétique. Le pied diabétique a trois formes cliniques différentes : neurologique, infectieuse et ischémique. Dans la pratique quotidienne, ces trois étiologies sont souvent intriquées, mais la suite événementielle est le plus souvent : diabète --> neuropathie --> ulcération --> infection --> amputation. On voit dans ce schéma classique que l'ischémie n'apparaît pas. En effet, la participation ischémique n'est habituellement reconnue que lorsqu'elle siège sur les gros troncs artériels, c'est-à-dire lorsque les pouls de cheville sont abolis et que l'examen Doppler montre des sténoses ou des occlusions artérielles sur les gros axes artériels. Cette éventualité méconnaît l'artérite distale du pied diabétique dont certains diabétologues nient jusqu'à l'existence. Il suffit pourtant d'effectuer une mesure de la pression systolique d'orteil pour mettre en évidence cette artériopathie distale chez environ 15 % des sujets diabétiques sans trouble trophique et 35 % des sujets diabétiques avec un trouble trophique. Cette artériopathie distale est fortement corrélée avec l'existence d'une neuropathie. Cela veut dire clairement que l'existence d'une neuropathie multiplie le risque d'artériopathie distale du pied et donc celui de trouble trophique. Cette donnée habituellement manquante de toutes les recommandations dites de consensus explique la situation actuelle calamiteuse du pied diabétique, et rien ne changera tant que les médecins n'intégreront pas cette notion vasculaire dans l'exploration de leurs malades. Nous présentons un algorithme en quatre stades du pied diabétique qui intègre cette donnée.

Diabetes mellitus is the chief medical cause of amputation. The risk of amputation is 15-fold higher in diabetic subjects and 5 out of 6 amputees are diabetic. There are three types of clinical presentation of diabetes-neurological, infectious and ischemic. In clinical practice, these three forms are often intertwined but the most frequent clinical sequence of events is neuropathy --> ulceration --> infection --> amputation. In this sequence, ischemia is not mentioned. The explanation is that the ischemic component of the diabetic foot is only recognized when ankle pulses are missing and when duplex scanning shows stenosis or occlusion of the main arterial trunks of the legs. This manner of diagnosing the ischemic component of diabetic foot is wrong as it fails to recognize the possibility of distal diabetic arteritis. Some experts in diabetology deny the existence of this arteritis which is obvious for those who measure systolic toe pressure. This distal arteritis is present in about 15% of all diabetic patients without trophic changes and in 35% of those with trophic changes. This foot arteritis is closely related to neuropathy. Toe pressure is not usually mentioned in text books or in consensus conferences concerning the diabetic foot. This is the main explanation for the calamitous number of amputations among diabetic patients. Nothing will change as long as physicians do not include toe pressure as a useful diagnostic tool in patients with diabetes. We present here a four-stage algorithm including toe pressure measurement for the management of the diabetic foot.