Les stades les plus sévères de l'artériopathie comportent souvent des atteintes pluri-étagées à étage macro-vasculaire dont résulte un déficit perfusionnel distal qui est responsable d'une dysfonction de la microcirculation. La neuropathie autonome du diabète facilite et aggrave ce dysfonctionnement endothélial. La perte de vasomotion, l'activation des plaquettes et des globules blancs, la libération de nombreuses cytokines ont pour conséquence l'obstruction des capillaires et l'altération de l'endothélium voire sa destruction. A ce stade, les lésions sont irréversibles et la vitalité tissulaire définitivement compromise.

Le but du traitement médicamenteux est de retarder la dysfonction puis la destruction microcirculatoire avant, pendant et après la restauration d'un débit perfusionnel suffisant par angioplastie et/ou chirurgie sur les lésions de la macrocirculation. Bien qu'hypothétiques parce que principalement extrapolés d'études in vitro et animales, deux médiateurs, l'EDRF (NO) et la prostacycline peuvent être particulièrement importants pour désactiver les cellules activées de façon inappropriée et rétablir un flux. Outre leurs propriétés vasodilatatrices, le NO et la prostacycline inhibent l'activation cellulaire plaquettaire et leucocytaire de façon synergique. La place des antiagrégants plaquettaires et des héparines reste à préciser à ce stade d'ischémie chronique sévère.

Les échecs relatifs des essais thérapeutiques réalisés depuis la fin des années 80 avec ces médicaments démontrent qu'il est essentiel d'intervenir avant que les troubles microcirculatoires soient trop sévères. Dans l'attente de nouvelles molécules, les progrès thérapeutiques passeront par une détection plus fine et plus précoce des altérations de la microcirculation qui permettront une prise en charge conjointe de l'artériopathie des membres inférieurs avec le geste chirurgical ou angioplastique.

The most severe stages of arteriopathy often involve multifocal macrovascular lesions leading to defective perfusion of the distal tissues and subsequent dysfunction of the microcirculation. Diabetic autonomous neuropathy facilitates and aggravates this endothelial dysfunction. Loss of vasomotricity, platelet and white cell activation, and cytokine release lead to an obstruction of the capillaries and alteration or even destruction of the endothelium. At this stage, the lesions are irreversible and tissue vitality is definitively compromised.

The goal of medical treatment is to delay the development of dysfunction and subsequent destruction of the microcirculation before, during and after restoration of sufficient flow through the macrocirculation lesions by angioplasty and/or surgery. Extrapolating from in vitro and animal studies, two mediators, EDRF (NO) and prostacycline, could theoretically inactivate inappropriate activated cells and re-establish flow. Besides their vasodilator proprieties, NO and prostacycline have a synergetic inhibitory effect on platelet and leukocyte activation. The role of platelet antiaggregates and heparins in this stage of severe chronic ischemia remains to be determined.

The relative failures of therapeutic drug trials conducted since the end of the eighties demonstrates the importance of intervening before the microcirulation disorders become too severe. Until new compounds are developed, therapeutic progress can be achieved by more precise and earlier detection of alterations in the microcirculation to enable optimal management of arteriopathy of the lower limbs with surgery or angioplasty.