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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
pp. 228-236
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-ART3
Angioplastie endoluminale de l'aorte abdominale sous-rénale
 

A propos de 9 cas
C. Saliou [1], J.-M. Clerget-Gurnaud [1], P. Soury [2], T. Sraieb [2], L. Guillemot [2], C. Laurian [2][1] Unité de Chirurgie Vasculaire, Polyclinique, 19 boulevard de la Forêt, 44500 La Baule.[2] Service de Chirurgie Vasculaire, Fondation Hôpital Saint-Joseph, 185 rue Raymond Losserand, 75674 Paris Cedex 14.[1] Unité de Chirurgie Vasculaire, Polyclinique, 19 boulevard de la Forêt, 44500 La Baule.[2] Service de Chirurgie Vasculaire, Fondation Hôpital Saint-Joseph, 185 rue Raymond Losserand, 75674 Paris Cedex 14.

Angioplastie endoluminale de l'aorte abdominale sous-rénale. A propos de 9 cas.

De juin 1996 à septembre 2000, 9 angioplasties aortiques percutanées ont été effectuées dans deux centres de chirurgie vasculaire (Hôpital Saint-Joseph, Paris, et Polyclinique La Baule), chez 6 hommes et trois femmes âgés de 36 ans à 72 ans (âge moyen 48 ans et 2 mois). Huit de ces malades présentaient des sténoses serrées de l'aorte infra-rénale ou de la bifurcation aortique responsables de claudication intermittente invalidante. Une malade avait une occlusion aortique. Après angioplastie par la technique du kissing balloon, 5 stents aortiques (chez 5 malades), et 6 stents aorto-iliaques (chez trois malades) ont été mis en place. Une angioplastie simple fut effectuée. Toutes les procédures furent faites au bloc opératoire, et eurent des suites simples, sauf pour un des malades, chez lequel un pontage aorto-bi-fémoral fut réalisé en urgence, en raison d'une ischémie aiguë de membre inférieur. Le suivi fut clinique, écho-Doppler et angiographique. Après un suivi moyen de 36 mois (4-52), les 9 patients sont asymptomatiques, et tous les stents sont perméables. Cette technique connue depuis 1980 est fiable, sans morbidité excessive. Elle peut être proposée de première intention devant toute sténose médio-aortique sous-rénale. Ses résultats à moyen terme sont satisfaisants. Les résultats à long terme doivent être comparés à ceux des prothèses aorto-bi-fémorales, et sont fonction de l'évolution des lésions iliaques associées.

Percutaneous angioplasty of the infra-renal aorta. Report of 9 cases.

Between June 1996 and September 2000, nine angioplasties of the infra-renal aorta were performed in two Surgical Vascular Centers (Hospital Saint-Joseph, Paris, Polyclinic La Baule), in 6 men and three women age ranged from 36 to 72 years (middle age 48 years and 2 months). Eight of these patients presented important stenoses of the middle infra-renal aorta, or in the aortic bifurcation, one of them presented an occlusion, leading to severe intermittent claudication, and rest pain. After endoluminal kissing balloon angioplasty, five aortic stents (five patients), and six iliac primitive arteries stents (in three patients), extended beyond the aorta, were placed. One isolated angioplasty was also performed. All the procedures were performed in the operative room, with good results, except for one patient requiring emergency aorto-bi-femoral by-pass, because of acute leg ischemia, immediately following the procedure. Follow-up was clinical, with Us-Doppler scan, and angiogram in all cases. After 36 months follow-up (4-52), all patients are asymptomatic, with permeable stents. This technique is well-known since 1980, without excessive morbidity. Aortic angioplasty represents the right technique, with good long-term results, for middle or terminal aorta atheromatous stenosis, according to classical aorto-bi-femoral by-passes. Final result depends on associated iliac arteries stenoses.

L'angioplastie endo-luminale de l'aorte abdominale sous-rénale a été proposée dès 1980 pour le traitement de sténoses localisées comme une alternative à la chirurgie [1]. Les interventions chirurgicales reconstructrices (endartériectomie (fig. 1) ou pontages aorto-bi-fémoraux) comportent une mortalité variable selon les séries, mais en règle peu élevée, inférieure à 3 % [2]. Par contre la morbidité, et notamment les complications sexuelles par éjaculation rétrograde chez l'homme, ne sont pas négligeables [3][4]. Ce type de lésions étant rencontré plus fréquemment chez l'adulte jeune, les techniques endo-luminales représentent donc une possiblité thérapeutique intéressante. Les premiers cas rapportaient de rares complications à type de dissection, ou des perforations nécessitant une conversion chirurgicale [5][6]. Le perfectionnement du matériel, et notamment des stents, ainsi que des bilans plus exhaustifs de ces lésions, ont rendu ces techniques plus sûres, et des occlusions aortiques traitées par voie endo-luminale ont même été décrites [7]. Plusieurs séries rapportent maintenant d'excellents résultats dans ces indications [8][9]. Nous rapportons notre expérience et les observations de deux centres chirurgicaux.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

De juin 1996 à septembre 2000, 9 angioplasties aortiques sous-rénales ont été réalisées dans deux centres de chirurgie vasculaire (Hôpital Saint-Joseph, Polyclinique La Baule), chez 6 hommes, et trois femmes âgés de 36 à 72 ans (48 ans et 2 mois). Ces sténoses ou occlusions d'origine athéromateuse, entraînaient une claudication intermittente serrée, ou des douleurs de décubitus (deux fois). Aucun malade ne présentait de troubles trophiques ou d'embolies distales. A l'examen clinique, aucun pouls n'était perçu au niveau des membres inférieurs. Les indices de pression mesurés au niveau des chevilles, et rapportés à la pression systolique humérale étaient tous inférieurs à 0,50. Le principal facteur de risque était un tabagisme majeur dans tous les cas (tableau I). Deux malades (deux femmes) avaient eu une chirurgie artérielle antérieure : une endartériectomie aorto-iliaque 7 et 26 ans auparavant. Le bilan pré-opératoire comportait un écho-Doppler des troncs supra-aortiques, de l'aorte et des membres inférieurs, un électrocardiogramme de repos, une artériographie de l'aorte et des membres inférieurs (fig. 2-6), avec un cliché d'abdomen sans préparation, et un scanner de l'aorte abdominale sous-rénale (fig. 2, 7). Le scanner pré-opératoire a précisé l'aspect circonférentiel quasi-constant des lésions, avec des bourgeons intra-luminaux développés le plus souvent à partir de la paroi postérieure de l'aorte. Aucun test d'effort n'a pu être fait en raison de la claudication. Deux malades ont eu une coronarographie pour des signes cliniques évoquant un angor, et des anomalies de l'ECG. L'un d'entre eux avait une occlusion de la coronaire droite, et le second des lésions diffuses sur un réseau coronarien grêle. Aucune lésion significative des troncs supra-aortiques ne fut détectée à l'écho-Doppler. Les caractéristiques morphologiques des sténoses sont résumées dans le tableau II. La longueur des lésions, les distances des pôles supérieurs et inférieurs des sténoses par rapport aux artères iliaques et aux artères rénales ont été notées. L'artère mésentérique inférieure était opacifiée de façon certaine dans 3 cas (fig. 8). Une radiographie pulmonaire et des explorations fonctionnelles respiratoires ont complété le bilan.

Technique : Toutes les procédures ont été réalisées au bloc opératoire, sous anesthésie générale dans 5 cas, et sous anesthésie loco-régionale dans les autres cas. Les malades étaient prévenus d'une éventuelle chirurgie conventionnelle en cas d'échecs ou de complications. Ils étaient préparés et installés comme pour une chirurgie aortique. L'héparinisation par voie générale (50 U.I./kg non neutralisé en fin d'intervention) était faite dès la mise en place des introducteurs. Une antibio-prophylaxie par Céphalosporine de seconde génération a été faite à tous les malades. Des abords per-cutanés stricts ont été réalisés pour 4 patients (l'angioplastie aortique simple, et les angioplasties iliaques). Pour les autres malades, un abord chirurgical d'une des artères fémorales communes a été fait en raison de la taille d'un des intoducteurs (11 French). L'autre introducteur placé par voie per-cutanée était un 7F. Deux guides hydrophiles 0,035 (Térumo Corporation, Tokyo) ont franchi, en règle facilement, les sténoses, et l'occlusion, après repérage radioscopique sous road-mapping, permettant de situer exactement la lésion par rapport aux artères rénales et à la bifurcation aortique. Un ballon occlusif a été utilisé lors de la première procédure afin de visualiser précisément les artères rénales. Cet artifice n'a pas été nécessaire par la suite, l'injection manuelle par les introducteurs donnant à chaque fois des images suffisamment précises. Un gradient de pression trans-sténotique a été mesuré lors de quatre procédures. Deux ballons d'angioplasties de 8 mm de diamètre (XT Optiplast, Bard °, longueur : 40 ou 50 mm) ont été montés en regard de la sténose, puis gonflés selon la technique du kissing balloon. L'insufflation a été réalisée pendant 1 minute à 1 minute 30, à des pressions inférieures ou égales à 8 atm (en général à 6 atm). Des endoprothèses ont ensuite été mises en place chez 7 malades : 5 stents uniques (Mémotherm, Angiomed Bard °) (fig. 9-11), 6 (3 × 2) stents iliaques (Smart, Cordis°, et Angiomed Bard °) (fig. 12). Une angioplastie simple fut faite une fois. La mise en place d'une endoprothèse fut dictée par l'existence d'un gradient de pression > 10 mm Hg (une fois), ou sur des constatations angiographiques : résultat insuffisant, avec persistance d'une sténose résiduelle > 50 % du diamètre aortique sus- et sous-jacent, par défaut d'impaction postérieure de la plaque aortique (3 fois). Deux stents aortiques (Angiomed, Bard °) furent placés d'emblée. Le premier, dans le cas de l'occlusion aortique, après pré-dilatation par un ballon volontairement sous-dimensionné Optiplast Bard ° de 6mm/20 mm. Un second stent a également été largué d'emblée en raison de calcifications pariétales antérieures importantes, et du risque de perforer la paroi aortique lors de l'insufflation. L'artère mésentérique inférieure a été systématiquement recouverte lors de la mise en place des stents aortiques. Une angioplastie iliaque primitive droite a été faite dans le même temps chez deux malades (Patient no 1 (fig. 2) angioplastie simple ; patient no 8 : angioplastie et stent). Un pontage ilio-fémoral droit (PTFE, Goretex no 7 mm) a été réalisé chez la malade no 9, après la recanalisation de l'occlusion aortique.

RÉSULTATS

Le taux initial de succès fut de 88,8 %. L'observation du patient no 6, seul échec de la série, est détaillée ci-dessous. Ce malade de 58 ans présentait une claudication intermittente sévère, secondaire à des lésions aorto-iliaques majeures : un bourgeon sténosant à 80 % de l'aorte sous-rénale, ainsi que des bourgeons iliaques primitifs obstructifs. Malgré un largage correct du stent aortique (Angiomed, Bard °, 16 mm/40 mm), et plusieurs insufflations successives par des sondes d'angioplasties 8 mm/60 mm en kissing balloon, puis une sonde d'angioplastie unique de 16 mm/60 mm, le déploiement correct du stent n'était pas obtenu. Aucun geste supplémentaire sur les lésions iliaques ne fut donc réalisé, étant donné l'absence d'efficacité du geste d'amont. Au retrait de l'introducteur 11F existait une ischémie sensitivo-motrice du membre inférieur droit. Un pontage aorto-bi-fémoral fut fait en urgence, avec des suites opératoires simples. Le stent aortique fut ôté sans difficultés. Il siègeait bien de part et d'autre de la lésion, mais aucune impaction postérieure du bourgeon calcaire intra-luminal n'avait été obtenue. La cause de l'ischémie était une thrombose de l'artère iliaque externe droite sur l'introducteur.

Aucun embol périphérique ou colite ischémique ne fut noté. Tous les autres malades ont eu des suites simples, sans hématome au point de ponction, ni complication au niveau de l'abord chirurgical. Tous les malades avaient des pouls distaux palpables en fin de procédure, et des indices de pression > 0,95 dans tous les cas. Aucune claudication résiduelle ne fut notée. Le suivi moyen est de 36 mois (4-52). Tous les patients ont reçu des anti-agrégants plaquettaires au long cours. L'arrêt complet de toute intoxication tabagique a été obtenu chez 6 d'entre eux (recul moyen supérieur à 20 mois). Le suivi fut clinique, écho-Doppler et angiographique chez tous les patients (fig. 9, 10, 12). Deux sténoses résiduelles (< 30 %) ont été détectées sur les angiographies de contrôle, dont une chez un malade qui présentait un gradient de pression de 15 mmHg en fin de procédure, malgré un stent (fig. 9). Ces resténoses n'ont aucune conséquence clinique actuelle, avec un recul de 7 et 36 mois.

DISCUSSION

Les sténoses de l'aorte abdominale sous-rénale sont des lésions rares, dont les premières observations ont été rapportées en 1966 et 1968 [10][11]. Leur fréquence est difficile à établir. Pour Melki, elles ne représentent que 1,4 % de la totalité des lésions athéromateuses traitées dans son unité par angioplastie sur une période de 5 ans [12]. Pour Benhamou et coll., ces bourgeons aortiques représenteraient moins de 2 % des occlusions aorto-iliaques opérées et 25 % de l'ensemble des thrombo-endartériectomies aortiques [13]. Elles surviennent de façon préférentielle chez la femme jeune de moins de 50 ans, en moyenne 10 ans plus tôt que chez les malades atteintes d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La prédominance féminine de la plupart des séries a fait suspecter de possibles relations étiologiques avec l'hypoplasie congénitale de l'aorte, résultant d'anomalies embryonnaires, et fréquemment associée à une hypertension artérielle [14][15]. Le terme syndrome de l'aorte moyenne est aussi utilisé dans la littérature pour décrire cette affection [16]. L'angioplastie per-cutanée a déjà été rapportée dans la littérature chez cinq enfants âgés de 4 à 17 ans, qui présentaient des sténoses aortiques congénitales, avec hypertension artérielle. Ils ont été traités par cette technique avec implantation de 7 stents de Palmaz. Le suivi moyen n'est que de 12,2 mois [16].

D'autres maladies responsables de sténoses aortiques ont également été évoquées : rubéole, Takayasu, artérite radique [14][16]. Elles sont différentes des bourgeons calcifiés sténosants de l'aorte abdominale sous-rénale, type auquel appartiennent les sténoses que nous rapportons. Une des particularités de notre série est la prédominance masculine. L'ensemble des auteurs s'accordent pour les rattacher à un tabagisme excessif chez des sujets jeunes, ce qui correspond à nos observations. Pour Palmaz et coll., le rôle du tabac ne serait que potentialisateur de phénomènes hémodynamiques et histologiques [17]. Anatomiquement les lésions sont de véritables protubérances intra-luminales, occlusives, résultant de l'incorporation d'un thrombus mural sur plaque ulcérée, ou d'une dissection athéromateuse localisée sur plaque [13][18]. La bifurcation aortique est le premier obstacle rencontré par le sang depuis la valve aortique. La réflexion brutale du flux sanguin associée à une diminution importante du calibre des vaisseaux (aorte par rapport aux artères iliaques primitives) entraînerait des modifications de pression sur la paroi des vaisseaux, et notamment sur l'aorte distale. Il existe selon Palmaz et coll. un rapport idéal du diamètre aortique comparé à celui des artères iliaques primitives, pour lequel le flux sanguin reste laminaire [17]. Ce rapport idéal existe uniquement au moment de la naissance chez l'homme, et sa variation avec le vieillissement est source de turbulences. Pour Palmaz et coll., la grande proportion d'unités lamellaires médiales dépourvues de vasa-vasorum expliquerait aussi des différences de résistance à la pression artérielle par rapport à l'aorte thoracique [17]. Ces hypothèses nous semblent critiquables : les modifications histologiques structurelles sont aussi invoquées dans la génèse des maladies ectasiantes, au niveau de l'aorte abdominale sous-rénale, et des bourgeons aortiques calcifiés sont aussi décrits au niveau de l'aorte sus-rénale ou thoracique [19][20].

Le traitement de ces lésions était classiquement chirurgical : endartériectomie ou pontage [2][21]. L'endartériectomie n'est pas toujours facile, en raison de la diffusion des plaques, qui ne sont pas localisées strictement à l'aorte, mais se prolongent vers les artères iliaques, ou s'étendent à l'aorte supra-rénale [18]. L'arrêt de la plaque au cours de la chirurgie est souvent difficile et le plan de clivage ne doit pas être trop externe, exposant à la rupture post-opératoire, ou à la dystrophie ectasiante [21]. Entre des mains entraînées cette technique donne cependant de bons résultats [13][18][21]. Son avantage est l'absence de mise en place de prothèse sauf en cas de fermeture sur patch, nécessaire sur une petite aorte. L'autre alternative est la réalisation d'un pontage aorto-bi-fémoral, dont la bonne perméabilité est connue [2]. Cette intervention classique peut, elle aussi, être compliquée en raison des calcifications, rendant le clampage et la suture difficiles. L'angioplastie de l'aorte abdominale sous-rénale a été proposée depuis 1980 comme une alternative à ces interventions [1]. Des cas isolés ont été publiés jusqu'en 1987, avec de bons résultats à 4 ans [1][6][22]. Le blue-toe syndrome représentait alors une contre-indication pour la plupart des auteurs. Plus de 250 procédures ont été rapportées dans la littérature depuis 1987 [7][23]. La technique des deux ballonnets gonflés simultanément en kissing paraît être la méthode de choix. Pour Melki, le risque du ballonnet unique est sa migration ou l'occlusion de l'axe opposé à celui de la montée du ballon [12]. Le diamètre des ballons doit être adapté à celui de l'aorte : il varie dans la littérature de 7 à 10 mm [7][24]. La première série de 32 malades date de 1989 [24]. Le taux initial de succès était de 100 %, sans aucun stent. Un malade est décédé d'un infarctus du myocarde dans les suites de l'angioplastie, mais il avait une ischémie critique et un angor instable. Trois récidives sont apparues vers le 25e jour post-opératoire. En 1991 El Ashmaoui et coll. ont traité 20 patients dont 8 femmes, présentant une sténose médio-aortique sous-rénale [25]. Trois d'entre eux avaient un syndrome des orteils pourpres. Des stents auto-expansibles furent placés chez trois malades (Wallstent Medivent SA*). Le taux initial de succès était de 100 %, sans récidive à 15 mois. La même année, Palmaz et coll. avaient traité 7 sténoses de l'aorte sous-rénale situées près de la bifurcation, par application de deux stents iliaques débordant dans l'aorte (patients no 2 et no 7 de notre série) [17]. D'autres séries ont ensuite été publiées. Quatre d'entre elles méritent une attention particulière [7][9][23][26]. A. Long et coll. ont rapporté 7 cas dont deux occlusions aortiques, qui sont les premiers cas publiés. D'autre part les auteurs ont réalisé pour chaque procédure des mesures de gradient trans-sténotique. Un gradient résiduel de 20 mm représentait une indication de stenting. C'est également dans cet article qu'est mentionné explicitement le problème de l'artère mésentérique inférieure. Il paraît en effet logique de contre-indiquer la technique en cas d'artère mésentérique inférieure dominante, avec occlusion mésentérique supérieure. Des contrôles effectués à 1 an par les auteurs ont montré la perméabilité de l'artère mésentérique inférieure, malgré le stent aortique [7]. Cette constatation avait également été faite par Melki pour des artères polaires inférieures [12]. Enfin A. Long et coll. avaient colligé les complications de 125 procédures publiées antérieurement : hormis le patient décédé d'un infarctus du myocarde dans la première série sur la technique, 3 thromboses iliaques, 4 embolies distales, une hémorragie, et une infection au site de ponction, avaient été répertoriées. Aucune dissection aortique rétrograde n'est notée alors que Melki en rapporte une, intéressant les artères rénales 1 mois après une angioplastie faite dans un autre centre [12]. Ce type de complication serait sous-estimé selon le même auteur. Même si d'autres complications à type d'hémorragies locales ont été rapportées depuis, elles sont peu nombreuses [27]. La seconde série récente apportant un nouvel élément est une série comparative rétrospective de 25 patients traités par angioplasties simples (13 cas) versus angioplastie et stent aortique (13 cas) [26]. Aucune différence de perméabilité, ou de modification significative des gradients de pression pré et post-angioplastie ne fut notée. Une troisième étude mérite d'être mentionnée en raison du nombre important de malades : 102 patients, dont 75 femmes, avec un taux de perméabilité de 72 % à 51 mois [23]. Les resténoses furent traitées dans cette série par 12 nouvelles angioplasties, avec mise en place de stents dans la moitié des cas, et par 3 chirurgies aortiques conventionnelles. La série la plus récente est multicentrique et chirugicale [9]. Elle comprend 37 patients, dont 6 ont eu des gestes chirurgicaux conventionnels associés, le plus souvent à type d'endartériectomie au niveau de l'artère fémorale commune. Le stenting premier proposé par ces auteurs diminuerait le risque embolique. Cette affirmation théorique et logique n'est pourtant pas admise par la plupart des autres équipes ayant réalisé cette technique [25][26].

A la lecture des différentes publications, il ne nous semble pas exister de contre-indications anatomiques à cette technique. L'aspect exubérant des bourgeons calcaires ne doit notamment pas la faire récuser d'emblée. Seule l'extension supra-rénale, ou le développement antérieur de ces calcifications doit inciter à la plus grande prudence. Un gros bourgeon calcaire antérieur serait éventuellement une indication de stenting d'emblée, évitant ainsi une perforation de la paroi antérieure de l'aorte, contrairement aux bourgeons à développement postérieur qui peuvent s'impacter sur le rachis. De toute façon comme le recommande Melki l'ambition quant au résultat final doit être limitée, grâce à l'utilisation de ballons sous-dimensionnés [12]. La recherche d'une image anatomiquement parfaite n'est pas souhaitable. La longueur de la lésion ne semble pas influencer le résultat, et il est préférable d'utiliser des stents longs, couvrant pratiquement toute l'aorte infra-rénale. Le meilleur résultat semble être obtenu pour des lésions comprises entre 2 et 4 cm de long [28], en tenant compte du fait que la force appliquée par les ballons sur un court segment d'aorte est alors importante [12]. Trois modèles (Wallstent, Palmaz, Mémotherm), ont été utilisés dans la littérature, mais aucun ne semble donner un résultat supérieur aux autres [7][17][29]. Le stent de Palmaz dont la force radiaire est importante est particulièrement indiqué pour traiter les lésions calcifiées, et a été pendant longtemps le stent de référence. Les stents à mémoire de forme en nitinol (Bard*, Cordis*), ont des performances comparables aux autres matériaux préconisés dans ces cas. Une endoprothèse type Wallstent (Schneider, Suisse), 14mm/50mm a été utilisée dans le cas d'une occlusion aortique, avec un bon résultat morphologique, mais la couverture d'une artère rénale a entraîné la perte fonctionnelle importante du rein gauche au contrôle scintigraphique [30]. La couverture d'une collatérale majeure par le stent n'est donc pas toujours anodine, malgré les constatations d'autres auteurs mentionnées plus haut [7][12]. Les mailles plus serrées du matériel utilisé dans ce cas sont peut-être responsables de cette occlusion. L'avantage de ces petits diamètres (14 mm), est la possibilité de réaliser toute la procédure par voie per-cutanée. Les stents couverts n'ont pas été utilisés dans cette indication à notre connaissance. Aucun cas d'anévrysmes ou de faux-anévrysmes n'a été publié après cette technique. La difficulté opératoire (pontage aorto-bi-fémoral ou endartériectomie) lors d'une éventuelle reprise chirurgicale plusieurs années après l'angioplastie reste inconnue, mais elle n'est pas un argument valable pour récuser cette technique non invasive. L'angioplastie aortique est proposée pour des lésions calcaires bourgeonnantes rendant la chirurgie difficile. La solution chirurgicale ultérieure en cas de resténose ou d'occlusion pourrait venir d'une revascularisation extra-anatomique (pontage axillo-bi-fémoral, ou à partir de l'aorte thoracique). La présence de lésions iliaques primitives et externes étendues est certainement un élément décisionnel, et pronostique important, dont il est rarement fait mention dans la littérature. Un grand nombre de ces lésions sont accessibles à un traitement endo-luminal dans le même temps opératoire. Les resténoses peuvent être traitées par angioplastie itérative [31]. Toutes les séries récentes, la nôtre y compris comportent des lésions médio-aortiques, et des lésions de l'aorte terminale. Ces dernières sont sans doute plus proches des sténoses ou des occlusions iliaques primitives. La lésion idéale pour le traitement endo-luminal, est la sténose de l'aorte sous-rénale siégeant à mi-distance des artères rénales et de la bifurcation aortique, sans atteinte majeure des artères iliaques primitives.

Les sténoses athéromateuses localisées de l'aorte abdominale sous-rénale sont de bonnes indications d'angioplasties par techniques endo-luminales. Elles concernent le plus souvent des sujets jeunes fumeurs, chez lesquels la chirurgie doit être retardée. Elles donnent d'excellents taux de perméabilité à long terme. Le suivi des malades à la recherche d'autres localisations athéromateuses, et de resténose (apparaissant dans des délais de deux à 4 ans), est fondamental.

Les auteurs tiennent à remercier particulièrement Messieurs François Dreyer, et Jacques Demilliez des laboratoires Bard, Monsieur Jean-Jacques Chataigner des laboratoires Cordis, ainsi que Madame Valérie Chevée (Bloc op, La Baule) pour leurs conseils, et leur aide efficace.

Illustrations


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Thromboendartériectomie d'une plaque aortique emboligène : artériographie et pièce opératoire corrélative.

Malade no 1 : sténose athéromateuse médio-aortique : a, b, c) scanner abdominal, d) artériographie.





Malades nos 2, 3, 4 : Artériographies pré-opératoires. Clichés de face et de profil pour le malade no 3.


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Scanner abdominal pré-opératoire : calcifications aortiques à type de bourgeons calcaires.


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Artériographie pré-opératoire (malade no 4) : artére mésentérique inférieure perméable (petites flèches).


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Contrôle angiographique post-opératoire : malade no 1, Stent aortique unique (Mémotherm, Bard *) 50mm/16 mm. Sténose résiduelle asymptomatique à 36 mois.


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Contrôle artériographique post-opératoire à 1 an : malade no 3. Stent aortique unique (Mémotherm, Bard *) 50 mm/18 mm.


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Radiographie d'abdomen sans préparation de profil : contrôle à 6 mois, malade no 5. (Mémotherm, Bard *) 40 mm/18 mm.


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Contrôle angiographique post-opératoire : malade no 2 : deux stents iliaques (Smart Cordis*), 9mm/60 mm.



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