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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
pp. 252-257
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-ART7
Résultats immédiats d'un programme ambulatoire de rééducation des artériopathies des membres inférieurs au stade II de Leriche
 

C. Aligne [1], C. Zalazar [2]
[1] Service d'Angiologie, Centre médical de Chavanne, 42400 Saint Chamond.
[2] Sanatorio Rioja, av J.F. Quiraga 1117, CP 5300 La Rioja, Argentina.

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Résultats immédiats d'un programme ambulatoire de rééducation des artériopathies des membres inférieurs au stade II de Leriche.

Cent-dix neuf patients porteurs d'une artériopathie des membres inférieurs au stade II de Leriche traitée médicalement ont été inclus dans un protocole de rééducation vasculaire spécifique totalement ambulatoire. Il s'agissait de 91 hommes et 28 femmes d'un âge moyen de 64 ans. Tous les patients ont suivi un programme de rééducation en deux phases avec une surveillance clinique et hémodynamique de 20 semaines. Une première phase de rééducation progressive sur huit semaines était suivie par une deuxième phase d'entretien de 12 semaines. Le suivi des performances était basé sur la mesure du Test Analytique Maximum (TAM) consistant à reproduire le mouvement de rééducation indiqué jusqu'à la crampe douloureuse, de la distance de marche sur tapis roulant en condition standard et de la distance de marche en terrain plat évaluée par le patient. Tous les patients ont suivi la totalité du protocole et aucun patient n'a nécessité le recours à une chirurgie de revascularisation. Les indices de pression systolique en cheville sont restés stables sur 20 semaines à 0,62 en moyenne. Dès la huitième semaine, les performances initiales des patients étaient majorées par 2,22 en ce qui concerne le TAM et par 1,87 pour la distance de marche sur tapis roulant. A la vingtième semaine, le coefficient multiplicateur était de 2,74 pour le TAM et de 2,49 pour la distance de marche sur tapis roulant. Quatre-vingt-onze pour cent des patients évaluaient initialement leur distance de marche comme inférieure à 500 mètres (210,3 mètres en moyenne). A la fin du protocole, 39 % considéraient leur périmètre de marche comme illimité, et 44 % le situaient entre 500 et 1 000 mètres. L'existence de pathologies associées à l'artériopathie ne gêne pas la réalisation du protocole ni n'en diminue l'efficacité. Les études évaluant l'effet des traitements vaso-actifs sur 6 mois font état de coefficient d'amélioration de 1,50 seulement. Par rapport aux programmes réalisés en consultation externe, basés sur l'utilisation du tapis roulant, le programme ambulatoire proposé apparaît d'une efficacité comparable, moins onéreux, moins contraignant et applicable à un plus grand nombre de patients.

Abstract
Early results of an ambulatory rehabilitation program for medically treated Leriche grade II arterial disease of the lower limb.
Objective

We assess the impact of an ambulatory rehabilitation program in patients with Leriche grade II arterial disease.

Patient and methods

One hundred nineteen patients with Leriche grade II arterial disease of the lower limbs treated medically were included in a totally ambulatory specifically designed vascular rehabilitation program. There were 91 men and 28 women, mean age 64 years. All the patients participated in a two-phase rehabilitation program with clinical and hemodynamic surveillance for 20 weeks. The first phase involved progressive rehabilitation for 8 weeks followed by a maintenance program for 12 weeks. Performance was assessed with the maximum analytic test (MAT) that reproduced the indicated rehabilitation movement to onset of cramps and with walking distance on flat ground under standard conditions using a treadmill.

Results

All patients completed the entire program and non required surgical revascularization. Systolic pressure index at the ankle remained stable at 0.62 for the 20 weeks. At 8 weeks, the patients had improved their baseline MAT 2.22-fold and their walking distance by 1.87-fold. At 20 weeks, these factors were 2.74 for MAT and 2.49 for walking distance. Ninety-one percent of the patients evaluated their baseline walking distance at less than 500 m (mean 210.3 m). At the end of the rehabilitation program, 44 % considered their walking distance was between 500 and 1 000 meters. The presence of associated diseases did not hinder implementation of the program.

Discussion

Studies evaluating the effect of 6-month regimens of vasoactive agents have generally reported a 1.50-fold improvement. Our outpatient rehabilitation program using treadmill exercises appeared to be more effective, less costly, less demanding for the patients and applicable to a larger number of patients.


Depuis les premiers travaux de Schoop il y a 30 ans [1], plusieurs études ont montré l'efficacité de la rééducation dans les artériopathies des membres inférieurs au stade II de Leriche [2] [3]. Dès 1976, des programmes de réentraînement furent proposés sur un mode ambulatoire, évitant l'hospitalisation des patients en centre de rééducation et diminuant les coûts de prise en charge. La grande majorité de ces programmes utilise l'entraînement et l'évaluation sur tapis roulant. Ceci oblige à des consultations régulières pour la réalisation des séances de travail. Nous avons voulu dans cette étude, évaluer l'efficacité d'un programme ambulatoire de rééducation des artériopathies au stade II réalisé de façon autonome par le patient sous couvert d'une surveillance par un kinésithérapeute de ville.

MATÉRIEL

Cent dix-neuf patients porteurs d'une artériopathie des membres inférieurs au stade II de Leriche ont été inclus dans un programme personnalisé de rééducation ambulatoire basé sur un entraînement isotonique rythmé des groupes musculaires infra-lésionnels. Aucun des patients ne présentait de douleurs de décubitus ni de troubles trophiques.

L'évaluation initiale de l'artériopathie était faite sur l'exploration Doppler ultra sonique, la mesure des pressions artérielles en cheville et de l'index de pression systolique en cheville. Ces mêmes mesures étaient répétées à la huitième et vingtième semaine d'entraînement.

A l'issue du bilan hémodynamique initial, n'étaient inclus dans ce programme que les patients porteurs d'une artériopathie hémodynamiquement compensée sans lésions significatives des artères assurant la collatéralité.

Il s'agissait de 91 hommes et 28 femmes d'un âge moyen de 64 ans (extrêmes 31 et 87 ans).

Trente-six patients (30 %) ne présentaient aucun des facteurs de risques vasculaires notés (hypertension artérielle, tabagisme, hyperlipidémie, diabète). Quarante-neuf patients (41 %) présentaient un seul facteur de risque, trente-quatre patients (29 %) étaient porteurs d'au moins 2 facteurs de risque. Chez les patients porteurs d'au moins un facteur de risque, le plus souvent retrouvé était le tabagisme (69 %), puis l'hypertension artérielle (41 %), enfin le diabète et les hyperlipidémies, respectivement 23 % et 14 %.

Chez dix-sept patients (14 %) on notait une cardiopathie associée (insuffisance coronarienne ou cardiaque). Dans dix cas (8 %), il existait une broncho-pneumopathie chronique obstructive, une insuffisance veineuse chronique était notée chez 7 patients. Soixante-dix-neuf patients soit 66 % ne présentaient aucune pathologie associée.

Quatre-vingts patients (67 %) n'avaient subi aucune revascularisation chirurgicale ou radiologique antérieurement. Vingt-six patients (22 %) avaient bénéficié d'une revascularisation à l'étage sus-unguinal et 11 % à l'étage fémoro-poplité ou fémoro-jambier.

Cent six patients (90 %) présentaient des lésions vasculaires oblitérantes ou sténosantes sévères localisées à un seul étage (5 % à l'étage sus-unguinal, 83 % à l'étage fémoro-poplité et 2 % à l'étage distal). Treize patients (10 %) étaient porteurs de lésions à double étage. Sept patients (soit 6 % du total) de lésions médiales et distales et six (soit 4 % du total) de lésions sus-unguinales et médiales.

Tous les patients poursuivaient un traitement médicamenteux associant un produit vaso-actif (Naftidrofuryl® en grande majorité) et un traitement anti-agrégant plaquettaire (aspirine, ticlopidine) ou anti-coagulant oral au long cours.

MÉTHODE

En fonction de l'étage lésionnel vasculaire et du caractère uni ou bilatéral des lésions, il était attribué au patient un type d'exercice adapté (tableau I).

Ainsi neuf patients (7 %) ont suivi un programme de type 1 qui était bilatéral dans 44 % des cas. Cent dix patients ont suivi un programme de type 2, qui dans 52 % des cas, était bilatéral.

Les performances du patient étaient mesurées lors de la consultation initiale, à la huitième et vingtième semaine. Les mesures portaient sur l'évaluation par le patient de la distance de marche sur terrain plat avant la survenue de la crampe (indicateur de tendance), par le nombre de mouvements réalisés au cours du test analytique maximum, et la distance de marche maximale mesurée sur tapis roulant dans les conditions standards (3,2 Km/h et pente à 10 %).

Le test analytique maximum (TAM) hebdomadaire consistait pour le patient à réaliser jusqu'à la crampe douloureuse le type d'exercice qui lui était adapté au rythme prévu pour cet exercice. Le nombre total de mouvements réalisés était alors noté. On veillait, lors du TAM, à respecter des conditions reproductibles notamment vis-à-vis de l'horaire du test par rapport au repas et de la température ambiante.

Lors de la consultation initiale, il était prescrit à chaque patient vingt séances de rééducation (deux séances par semaine) chez un kinésithérapeute de ville pour surveillance de la réalisation du TAM hebdomadaire et correction des erreurs dans la réalisation de l'exercice. Un carnet de suivi permettait de consigner chaque semaine le résultat du TAM hebdomadaire et le nombre de mouvements par série que le patient avait réalisé.

Le protocole total d'une durée de vingt semaines se composait d'une première phase de progression d'une durée de huit semaines, puis d'une deuxième phase d'entretien de douze semaines (tableau II).

Dans la phase I de progression, le patient devait pendant la semaine suivant le TAM réaliser matin et soir trois séries de l'exercice au rythme prévu. Chaque série était entrecoupée d'un repos en orthostatisme d'au moins cinq minutes. Le nombre de mouvements réalisés par série correspondait au ¾ du nombre de mouvements du TAM hebdomadaire. Il était par ailleurs conseillé au patient trente minutes de marche quotidienne sans atteindre le seuil douloureux. Un temps de repos d'une demi-heure devait au minimum séparer les exercices analytiques de la séance de marche.

Dans la phase II du protocole, la surveillance du kinésithérapeute n'était pas maintenue. Il était alors conseillé au patient de ne réaliser qu'une séance d'entretien de trois séries par jour avec un nombre de mouvements par série égal à celui déterminé par le TAM de la huitième semaine et d'augmenter le temps de marche à soixante minutes quotidiennes.

RÉSULTATS

Tous les patients ont pu effectuer la totalité du protocole (phase I et II) et aucun n'a subi de chirurgie de revascularisation durant cette période. Vingt-cinq patients (21 %) présentaient une contre-indication (cardiopathies, broncho-pneumopathies, hémiplégies, amputation controlatérale) à une épreuve sur tapis roulant et leurs performances n'ont été évaluées que par le TAM.

La moyenne des index de pression systolique en cheville sur le membre symptomatique était initialement à 0, 62 (± 0, 15). Cette valeur est restée stable pendant la durée de l'étude puisque retrouvée à 0, 62 (± 0, 15) à la huitième semaine et à 0, 66 (± 0, 15) à la vingtième semaine. La variation de cette valeur est donc restée inférieure à 20 %.

A la huitième semaine, les patients avaient en moyenne multiplié leur TAM initial par un coefficient de 2, 22 (± 1, 19) et leur distance de marche sur tapis roulant de 1, 87 (± 1, 31). La distance de marche sur tapis roulant passait en moyenne de 207, 51 mètres à 298,9 mètres.

A la vingtième semaine, le TAM a été en moyenne multiplié par 2, 74 (± 1, 55) et la distance de marche sur tapis roulant par 2, 49 (± 1, 89), soit 352,5 mètres en moyenne.

L'évaluation de la distance de marche par le patient à la consultation initiale était inférieure à 500 mètres dans 91 % des cas (moyenne à 210, 3 mètres). Elle était comprise entre 500 et 1000 mètres dans 9 % des cas. A la vingtième semaine, les patients décrivaient dans 39 % des cas un périmètre de marche illimité, 44 % le situaient entre 500 et 1000 mètres et 17 % inférieur à 500 m.

Le tableau IIIreprésente la variation du coefficient d'amélioration du TAM et de la distance de marche sur tapis roulant à la vingtième semaine en fonction de la pathologie associée, du nombre de facteurs de risques vasculaires des patients, de l'existence d'une revascularisation antérieure, de l'étage des lésions vasculaires et du type de rééducation réalisée.

DISCUSSION

L'intérêt de l'exercice physique et des programmes de réentraînement à la marche dans le traitement des artériopathies des membres inférieurs au stade II n'est plus à démontrer [3] [4].

Comme de nombreux auteurs [2] [5], nous pensons que l'hospitalisation du patient en centre de rééducation qui était la règle initialement [6]n'est pas nécessaire pour des raisons d'économie de santé et de confort du patient.

Bien qu'ayant prouvé son efficacité, un entraînement sur tapis roulant, pour être fiable, oblige le recours à un matériel onéreux et peu disponible. Bien souvent les programmes de rééducation à la marche obligent le patient à une série répétée de consultations ambulatoires génératrices de dépenses. Chez ces patients polyvasculaires, une épreuve sur tapis roulant ne peut se dérouler que dans des conditions de sécurité minimum imposant une présence médicale (risque de décompensation coronarienne). On notera que 21 % des patients de notre étude n'ont pas bénéficié d'évaluation sur tapis roulant du fait de leur pathologie associée et qu'il n'aurait donc pas été possible de les inscrire dans un protocole de rééducation.

Le protocole que nous avons évalué cumule les avantages d'une simplification des exercices d'entraînement et des moyens de surveillance (trois consultations en cinq mois), à une réalisation autonome par le patient.

A ce stade de l'artériopathie, il faut constater la bonne stabilité des lésions artérielles puisque dans notre série aucun des patients pendant les cinq mois du protocole n'a dû avoir recours à une intervention de revascularisation. De plus, les index de pression en cheville sont restés très stables pendant toute la durée de la rééducation.

Vingt-cinq patients n'ont pu, du fait de pathologie associée, réaliser une évaluation de la distance de marche sur tapis roulant mais tous ont pu réaliser les TAM. Nous constatons l'excellente tolérance et faisabilité des exercices proposés même chez des patients âgés. Cette meilleure tolérance d'exercices isotoniques par rapport à un travail moins naturel sur tapis roulant de marche avait été antérieurement rapportée. Elle permet de n'enregistrer aucun abandon du protocole avant la fin de celui-ci [7].

Un travail de méta-analyse [3]avait permis de rapporter le chiffre de 122 % d'augmentation de la distance de marche sur tapis roulant après 6 mois d'entraînement sur tapis. Le caractère simple du protocole que nous proposons, ne sacrifie en rien à l'efficacité puisque, pour le même critère, les coefficients multiplicateurs sont comparables et retrouvés à 1, 87 à la huitième semaine et à 2, 49 à la vingtième.

Il convient de noter le caractère superposable des coefficients multiplicateurs du TAM qui étaient dans notre étude de 2, 22 à la huitième semaine et de 2, 74 à la vingtième. On pourrait penser à l'avenir que le suivi des valeurs du TAM soit suffisant à évaluer l'efficacité de la rééducation et la progression des performances des patients.

De nombreux auteurs proposent des programmes longs de 24 semaines [3] [8]. Dans notre série, la faible variation du coefficient multiplicateur du TAM et de la distance de marche sur tapis roulant entre la huitième et la vingtième semaine, montre que le bénéfice maximum s'effectue pendant les deux premiers mois du protocole comme d'autres auteurs l'ont suggéré [2] [5] [9]. La deuxième phase du protocole apparaît principalement comme une phase d'entretien.

La faisabilité et la tolérance du protocole sont bien montrées dans le tableau IIIpar un coefficient d'amélioration superposable concernant le TAM dans le groupe indemne de pathologie associée (2, 68) et dans le groupe en présentant une (2, 62). Les valeurs de variation de la distance de marche ne sont pas significatives puisque 25 patients sur 40 n'ont pu avoir cette détermination du fait de leur handicap.

Dans notre série la présence d'une revascularisation de l'étage sus-jacent apparaît comme un facteur prédictif plutôt favorable dans l'évolution des performances. Les valeurs des coefficients multiplicateurs sont en effet majorées de 11 % sur le TAM et de 12 % sur la distance de marche chez les patients revascularisés. On peut y voir l'effet combiné de l'augmentation de pression de perfusion notamment dans le réseau collatéral sous-jacent associé à l'effet du programme de rééducation.

Comme d'autres auteurs l'ont signalé [5], les résultats de la rééducation sont moins bons pour les lésions vasculaires proximales que pour les lésions distales. Dans notre série une lésion du seul étage distal aboutit à des améliorations du TAM de 214 % et de la distance de marche de 196 % par rapport à une lésion limitée à l'étage sus-unguinal. Ceci se vérifie également pour les lésions à double étage avec un accroissement des performances de 150 % dans les lésions médiales + distales par rapport aux lésions sus-unguinales + médiales.

L'analyse du tableau IIImontre également l'augmentation plus importante des résultats chez les patients pratiquant un protocole unilatéral que bilatéral rejoignant en ceci les constatations antérieures de W. Schoop [6].

On doit également signaler l'accroissement considérable de la distance de marche en terrain plat évaluée par les patients puisque 83 % d'entre eux la rapporte comme supérieure à 500 mètres pour une valeur initiale moyenne à 210, 3 mètres. Cette valeur plus subjective conserve son intérêt car elle traduit en fait l'amélioration fonctionnelle perçue par le patient.

Il faut comparer l'ensemble de résultats obtenus avec ce protocole de rééducation ambulatoire sur 5 mois avec les améliorations du périmètre de marche obtenues sur 6 mois avec les seuls traitements vaso-actifs qui en moyenne accroissent les performances de 50 % seulement (soit un coefficient multiplicateur de 1, 5) [10] [11] [12].

Bien que notre série n'étudie pas le poids relatif de la correction des facteurs de risques vasculaires sur l'amélioration des performances fonctionnelles des patients, on note que les résultats sont meilleurs chez les patients qui présentent au moins un facteur de risque que chez ceux qui n'en ont pas. Nous pourrions penser que la prise en charge du patient par un kinésithérapeute en ville aide à l'accompagnement thérapeutique et a un effet positif sur la correction de facteurs de risques vasculaires. Toutefois plusieurs auteurs ont l'absence de corrélation entre l'amélioration des facteurs de risques vasculaires et l'augmentation des performances fonctionnelles dans un programme d'entraînement à la marche chez des patients atteints d'artériopathie au stade II [12] [13].

CONCLUSION

En conclusion cette étude montre l'intérêt d'un programme de rééducation ambulatoire à domicile d'une durée de 8 semaines dans les artériopathies des membres inférieurs au stade II de Leriche. La bonne tolérance et la faisabilité d'un tel programme le rendent utilisable même chez des patients âgés porteurs de pathologies associées. L'amélioration des performances est d'autant plus grande que le patient présente des lésions distales unilatérales, qu'il ait bénéficié d'une revascularisation de l'étage sus-jacent et qu'il ait plus d'un facteur de risque vasculaire à corriger.

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