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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
pp. 262-264
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-ART9
Cavographie au gadolinium avec écho-guidage dans l'insuffisance rénale
A propos de 2 cas
 

S.-G. Slaba [1], G.-L. Nawfal [1], H.-N. Kanso [1]
[1] Hôpital Hôtel Dieu De France, Avenue Alfred Naccache, Beyrouth, Liban.

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Cavographie au gadolinium avec écho-guidage dans l'insuffisance rénale. A propos de 2 cas.

La néphrotoxicité des produits iodés représente un problème majeur chez les insuffisants rénaux nécessitant une angiographie. Plusieurs études ont démontré l'efficacité du gadolinium comme agent de contraste alternatif, ainsi que son innocuité à des doses <= 0,4 mmol/kg.

Nous rapportons des images de bonne qualité de la veine cave inférieure, obtenues par cavographie numérisée, après injection du gadodiamide au travers de la veine fémorale commune.

Cette technique couplée à l'écho-Doppler représente une alternative intéressante pour la mise en place des filtres caves chez les patients en insuffisance rénale ou connus allergiques aux produits de contraste iodés.

Abstract
Gadolinium digital cavography with ultrasound guidance in renal failure: report of 2 cases.

Iodine-induced renal failure is a major concern when considering angiography in patients with renal insufficiency. Previous studies have shown that gadolinium can perform well as a radiographic contrast agent and is not nephrotoxic at doses <= 0.4 mmol/kg.

We report high-quality images of the inferior vena cava, obtained by digital subtracted venography using power-injected gadodiamide through the common femoral vein.

This technique, in combination with ultrasound, appears as a good alternative for insertion of vena cava filters in patients with renal failure or those with prior episodes of contrast induced renal failure or allergy.


La maladie thrombo-embolique est une pathologie relativement fréquente, associée à une morbi-mortalité élevée. Le traitement médical consiste en une anti-coagulation systémique, dans le but de prévenir les récidives ultérieures. Une prise en charge invasive est réservée aux cas où l'héparine est inefficace ou contre-indiquée. Les premières interventions chirurgicales qui consistaient en une ligature ou interruption de la veine cave inférieure, ont été délaissées vu le taux élevé de complications, ouvrant la voie au développement des filtres intra-luminaux. Classiquement, le déploiement de tels filtres est précédé d'une cavographie à l'iode, non dénuée de néphrotoxicité. Ce pourquoi, nous rapportons une approche astucieuse, utilisant une dose limitée de gadolinium, comme agent de contraste, avec résultat final très satisfaisant.

OBSERVATION N o 1

Un homme âgé de 84 ans, ayant présenté un accident vasculaire cérébral hémorragique deux semaines auparavant, a été admis à l'unité de soins intensifs pour embolies pulmonaires, à répétition à partir d'une thrombophlébite du membre inférieur gauche. L'anti-coagulation étant contre-indiquée, le patient nous a été adressé pour la pose d'un filtre cave.

Au vu de l'insuffisance rénale, nous avons proposé de réaliser une cavographie numérisée au gadolinium. Le poids du patient était d'environ 80 kg. Sous anesthésie locale et repérage à l'écho-Doppler, la veine fémorale commune droite a été ponctionnée et un désilet 5 French (11 cm de longueur) placé dans la veine iliaque commune droite. 28 cc de gadodiamide (Omniscan [0,5 mmol/ml] ; Nycomed, Norvège) dilué à 80 %, ont alors été administrés pendant 2 secondes par un injecteur automatique avec une acquisition à 96 kV. Suite à la localisation des veines rénales à l'aide d'une règle millimétrique placée en- dessous du patient ( fig. 1), un guide hydrophile introduit délicatement dans la veine cave inférieure (VCI), a permis l'échange avec le système d'introduction 12 F (Lgm-Venatech, B.Braun Celsa, Chasseneuil-France). Le filtre encapsulé a alors été avancé par un pousseur et libéré. Après vérification fluoroscopique (8cc de gadolinium injectés manuellement) et échographique du déploiement complet du filtre et de la fixation des crochets aux parois vasculaires, le désilet a été retiré avec compression manuelle du site de ponction. Les signes vitaux, le rythme cardiaque et la saturation en oxygène ont été monitorisés durant la procédure. Quarante-huit heures plus tard, le contrôle de la créatininémie montrait un chiffre stable à 182 µmol/l. Le débit urinaire est resté inchangé.

OBSERVATION N o 2

Une femme de 64 ans a été admise pour hémorragie méningée, compliquée de vasospasme. Durant son hospitalisation, elle a développé une thrombophlébite du membre inférieur droit avec un épisode documenté d'embolie pulmonaire. La fonction rénale étant altérée (créatininémie à 159 µmol/l) et l'héparinothérapie non recommandée, un protocole identique a été appliqué. Nous avons cependant ponctionné la veine fémorale commune gauche et introduit un système miniaturisé 6F (Trap-Ease°, Cordis, Johnson and Johnson, Norvège), sans détérioration ultérieure de la créatininémie (157 µmol/l à 48 heures).

DISCUSSION

La cavographie inférieure permet de localiser les veines rénales, d'évaluer le diamètre transversal de la VCI, de vérifier l'absence de thrombus mural et d'éliminer une éventuelle variante anatomique. On utilise généralement des produits de contraste iodés, qui ont toutefois l'inconvénient d'être néphrotoxiques, bien que la relation dose absolue-effets ne soit pas établie. De plus, le risque d'insuffisance rénale aiguë induite, définie par une élévation du taux de créatinine sanguine > 0,5 mg/dl (44 µmol/l) dans les 48 heures qui suivent l'injection, est plus élevé chez les patients porteurs d'une atteinte rénale pré-existante [1]. Une technique alternative ou un agent de contraste non néphrotoxique sont donc souhaitables dans ce contexte.

Or, différentes techniques de substitution ont été étudiées pour localiser les orifices des veines rénales sans cavographie.

La première consiste à placer le filtre à « l'aveugle », en-dessous du niveau de la deuxième vertèbre lombaire repérée sous scopie. Cette méthode est privilégiée par le chirurgien vasculaire au bloc opératoire, mais elle manque de précision. La deuxième se base sur un appareil portable d'écho-Doppler et a été proposée chez les malades lourds poly-traumatisés. L'artère rénale droite, identifiée dans son segment rétro-cave, sert à délimiter le segment sous-rénal de la VCI [2]. Néanmoins, la performance de l'échographie est limitée en cas de ballonnement abdominal. Ces deux techniques manquent de fiabilité, vu que les anomalies anatomiques de la VCI peuvent interférer avec la mise en place du filtre (duplication de la VCI [0,3 %], veine rénale gauche rétro-aortique [3,7 %] surtout le type 2, où la veine rénale gauche s'abouche dans la VCI au niveau de L4-L5) [3].

L'exploration de la VCI par échographie endo-luminale est plus précise, mais nécessite un matériel coûteux et spécialisé [4]. Le positionnement de filtre en IRM a également été proposé, et bien qu'applicable, il reste cependant en-deçà des méthodes conventionnelles [5].

Ceci nous ramène à la cavographie avec soustraction, utilisant des produits de substitution non iodés, tels que le CO 2 ou le gadolinium. A noter que la soustraction numérique en soi, permet de réduire de 25 % la quantité de contraste nécessaire.

Le CO 2 gazeux qui a l'avantage de ne pas être néphrotoxique, a déjà été utilisé dans les cavographies mais les débits d'injection sont difficiles à contrôler, vu la nécessité de remplacer tout le sang de la VCI par d'énormes volumes gazeux [6]. De plus, l'administration intra-veineuse de larges quantités de CO 2 en décubitus dorsal peut entraîner, dans de rares occasions, un piégeage gazeux dans le territoire antérieur de l'artère pulmonaire avec des conséquences néfastes sur le plan cardio-vasculaire. La cavographie au CO 2 est également contre-indiquée chez les patients porteurs d'un shunt droit-gauche intra-cardiaque ou intra-pulmonaire, étant donné le risque d'accident vasculaire cérébral par embolie gazeuse. Pour toutes ces raisons, cette alternative est déconseillée [7].

Le gadolinium est de loin l'agent de contraste positif en angiographie le plus intéressant. Depuis la première observation de Kinno en 1993, l'utilisation du gadolinium dans les angiographies numérisées pour l'opacification des artères viscérales, périphériques et plus récemment cérébrales et coronaires a été décrite [1] [8] [9] [10] [11]. Le kilovoltage optimal se situe entre 77 et 96 kV, avec à 96 l'avantage d'une réduction de l'exposition radique des patients [10]. Cependant, les doses de gadolinium sont limitées et ne doivent pas dépasser 0.3 à 0.4 mmol/kg par manque d'informations quant à la sécurité des doses supérieures [1]. Fort heureusement, l'opacification de la VCI ne nécessite que des volumes réduits d'agent de contraste (0.25 mmol/kg). L'excrétion rénale par filtration glomérulaire est presque complète, même en cas d'insuffisance rénale [10]. L'utilisation du gadolinium dans la cavographie n'a été rapportée que récemment, dans une étude unique, avec une dose utilisée double de la nôtre, injectée à travers un cathéter en queue de cochon positionné d'emblée dans la VCI [7].

C'est pourquoi, nous proposons le schéma suivant chez un insuffisant rénal, nécessitant le placement d'un filtre cave

  • Un Echo-Doppler des veines ilio-fémorales permet de vérifier la perméabilité et d'assurer l'accès.
  • Une dose limitée de gadodiamide est ensuite injectée à travers le désilet, prévenant ainsi toute manipulation « aveugle » d'un cathéter à l'intérieur de la VCI et le risque conséquent d'embolie pulmonaire.
  • Le filtre cave est alors placé sous fluoroscopie, en-dessous des veines rénales préalablement repérées.
  • Finalement, une échographie s'assure de l'emplacement adéquat et de la perméabilité.

CONCLUSION

Les chélates de gadolinium, surtout ceux de basse osmolalité, peuvent être utilisés en cas d'insuffisance rénale, dans les procédures diagnostiques et interventionnelles de la veine cave, sans matériel spécialisé onéreux et sans risque clinique accru.

Références

[1]
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