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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
p. 267
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-BKR2
ANALYSES DE PÉRIODIQUES

Risk, causes, and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internal-carotid stenosis.
 
Risk, causes, and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internal-carotid stenosis. Risque, causes et prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques chez les patients très âgés ayant une sténose symptomatique de la carotide interne. S. Alamowitch, M. Eliasziw, A. Algra, H. Meldrum, H.J.M. Barnett for the North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial (NASCET) Group. Lancet 2001 ; 357 : 1154-60.

Ce travail est une étude dérivée de la fameuse grande étude NASCET faite de 1988 à 1996.

De nombreuses études ont montré que le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est corellé à l'âge, le taux d'AVC ischémique doublant tous les dix ans après 55 ans. La gravité d'un AVC ischémique est par ailleurs d'autant plus marquée que le malade est âgé. Le bénéfice de l'endartériectomie carotidienne est bien établi chez les patients symptomatiques avec une sténose carotidienne de 70 à 99 %. Ce bénéfice reste-t-il acquis chez les patients âgés de 75 ans et plus, c'est la question que se sont posés les auteurs de cet article, utilisant pour y répondre toutes les données de l'étude NASCET. Ils ont donc comparé les données et les résultats à 2 ans de 3 groupes : les patients âgés de 75 ans et plus (n = 409) et les patients âgés de 65 à 74 ans (n = 1 315) et de moins de 65 ans (n = 1 161) selon le degré de sténose, et le type de traitement.

Pour les patients ayant une sténose de 70 à 99 %, le risque d'AVC ischémique ipsi-latéral était inférieur après endartériectomie dans les trois groupes d'âge. La réduction du risque absolu* d'AVC ischémique ipsi-latéral a été de 28,9 % pour les patients de 75 ans et plus, de 15,1 % pour les patients de 65 à 74 ans et de 9,7 % pour les patients de moins de 65 ans. Pour les patients ayant une sténose de 50 à 69 %, les résultats n'étaient significatifs que dans le groupe des plus de 75 ans où la réduction absolue du risque d'AVC ischémique fut de 17,3 %. Quel que soit le degré de sténose, le taux combiné AVC + décès péri-opératoire était de 5,2 % pour les patients de 75 ans, de 5,5 % pour les patients de 65 à 74 ans et de 7,9 % pour les patients de moins de 65 ans.

De façon très judicieuse les auteurs rappellent dans la discussion que les patients âgés de plus de 75 ans de l'étude NASCET ont moins de facteurs de risque généraux (intoxication tabagique, hyperlipidémies, diabète) que les patients plus jeunes. D'autre part, les patients de plus de 75 ans de l'étude NASCET ont des lésions moins sévères au niveau des carotides, ont moins de claudication des membres inférieurs, et ont moins d'occlusion carotidienne controlatérale. Le groupe des patients âgés de plus de 75 ans de l'étude NASCET est un groupe sélectionné qui diffère du groupe des patients de plus de 75 ans dans la population générale, il y a moins de lésions artérielles associées et en particulier moins de maladies cardiaques. En conséquence, les auteurs recommandent l'endartériectomie chez les patients âgés à condition d'une évaluation rigoureuse de l'état clinique excluant les patients ayant un risque anesthésique trop important et à condition que l'endartériectomie soit faite par des chirurgiens expérimentés.

P. Gouny

* Le risque absolu (RA) est le risque de survenue de l'événement dans la population étudiée. La réduction du risque absolu exprime le bénéfice d'une intervention et est égal à 1 – RA. Elle est fréquemment exprimée en pourcentage.


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