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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
pp. 270-271
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-BKR6
Outcome events in patients with claudication : a 15-year study in 2777 patients.
 
Outcome events in patients with claudication : a 15-year study in 2777 patients. Analyse des événements survenant chez des patients claudicants : étude prospective de 15 ans, ayant porté sur 2777 patients. S.C. Muluk, V.S. Muluk, M.E. Kelley, J.C. Whittle, J.A. Tierney, M.W. Webster, M.S. Makaroun. J Vasc Surg 2001 ; 33 : 251-8.

Il est communément admis que la morbi-mortalié liée à la diffusion systémique de l'athérosclérose est plus importante chez le patient claudicant, cependant peu d'études se sont intéressées à ce phénomène.

Pour répondre à cette problématique les auteurs de ce travail ont suivi, pendant 15 ans (janvier 1983 à janvier 1998) une cohorte de 2 777 sujets de sexe masculin dont la claudication artérielle (artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II) avait été identifiée sur l'anamnèse (douleur des membres inférieurs à la marche, disparaissant en moins de 5 minutes au repos, absence de douleur de décubitus et de trouble trophique) et les explorations vasculaires non invasives (index de pression en cheville inférieur à 0,9, chute de pression de plus de 29 % à l'issue d'une épreuve de marche sur tapis roulant, ou altération du signal vélocimétrique et pléthysmographique chez les patients présentant une médiacalcose).

Les critères d'évaluation ont pris en compte les gestes de revascularisation chirurgicale, les amputations, ainsi que les décès.

Après un suivi moyen de 47 mois, on note, dans la cohorte des patients étudiés, un taux de mortalité de 12 % par an, statistiquement supérieur (P < 0,05) à celui observé au sein d'une population américaine masculine de même âge ; parmi les causes identifiées de décès, 66 % relèvent d'une cardiopathie ischémique.

Les gestes de revascularisation chirurgicale ont une fréquence cumulée à 10 ans atteignant 18 %, alors que le taux d'amputations majeures et distales reste inférieur à 10 %.

Parmi les facteurs de risque étudiés dans la survenue des décès, 4 d'entre eux ont un impact statistiquement significatif sur l'espérance de vie. Ce sont : l'âge, le diabète traité médicalement, des antécédents d'AVC, un index de pression systolique en cheville bas.

A partir de l'importance de ces 4 facteurs de risque, les auteurs ont développé un modèle statistique permettant chez le claudicant, de quantifier le risque de mortalité encouru (score de risque du claudicant).

Les auteurs remarquent que dans cette cohorte de claudicants, le taux d'amputations apparaît relativement bas.

Les résultats de l'étude viennent corroborer ceux d'autres travaux

  • la baisse de l'index systolique de pression en cheville apparaît liée à la diffusion de la maladie athéromateuse et s'avère prédictive de l'augmentation du taux de mortalité,
  • existence d'une corrélation étroite entre la sévérité de l'artériopathie périphérique et la présence d'une coronaropathie.

Par contre dans ce travail

  • Le tabac n'a pas été retenu comme facteur prédictif significatif influençant l'espérance de vie. Ceci est peut-être lié au collectif trop réduit de patients non-fumeurs au sein de la cohorte étudiée (d'où la difficulté à définir la valeur prédictive du tabac).
  • De même les antécédents d'angor et d'infarctus du myocarde n'apparaissent pas comme étant des facteurs prédictifs influençant significativement le taux de mortalité ; les auteurs suggèrent que ce phénomène pourrait être expliqué par le fait qu'un nombre important de patients présente une atteinte artérielle des membres inférieurs longtemps avant la survenue d'une atteinte coronaire, et que le suivi moyen de cette étude n'est que de 47 mois.

En définitif, cette étude prospective permet de définir parmi une population de patients claudicants, des facteurs de risque prédictifs du décès dont 4 sont facilement identifiables

  • âge,
  • diabète traité,
  • index systolique de pression en cheville,
  • et antécédents d'AVC.

Ces éléments peuvent en pratique quotidienne être utilisés pour définir un score de risque, permettant de classer les patients en sous-groupes de risque à qui il paraît licite de proposer une prise en charge thérapeutique de plus en plus « agressive ». Au terme de ce travail les auteurs suggèrent que les patients claudicants, à haut risque de décès, pourrait grandement bénéficier d'une prise en charge centrée sur les facteurs de risque cardiaque, afin de tendre vers une diminution du taux de mortalité chez ces patients.

COMMENTAIRE

L'originalité de cette étude relève du fait que le recueil des données a été réalisé par une équipe d'infirmières avec mise en place d'une procédure de contrôle de qualité, confirmant la rigueur de ce travail (90 % de corrélation entre les données prises en compte et l'audite réalisée par l'équipe médicale).

Il est intéressant également de souligner que le suivi a été fait à travers un registre des hôpitaux de l'administration des vétérans, méthodologie qui a été validée par une précédente étude.

On peut citer comme limite, comme l'ont précisé les auteurs, l'absence de femme dans la cohorte ; ceci apparaît d'autant plus regrettable qu'on remarque, en pratique quotidienne, une augmentation de l'incidence de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans la population féminine, de part l'augmentation de l'intoxication tabagique.

On peut également regretter qu'il n'y ait pas eu d'examens non invasifs (ECG, Echodoppler des troncs supra-aortiques) pour préciser la diffusion de la maladie athéromateuse lors de l'inclusion des sujets, le caractère asymptomatique n'étant, bien entendu, pas synonyme d'absence de lésion.

Enfin, il aurait été intéressant d'étudier l'influence de la topographie des lésions artérielles sur la morbi-mortalité de cette cohorte.

La proposition du modèle statistique établi à partir d'une cohorte importante et permettant d'établir un score de risque devra être validée par des études ultérieures mais ce type d'approche peut aider chaque clinicien à mieux cerner l'impact des facteurs de risque sur chacun de ces patients.

Cette étude confirme la nécessité d'une prise en charge globale de la maladie athéromateuse.

S. Feasson

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