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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
pp. 271-273
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-BKR51
An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients. The Sirius study.
 
An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients. The Sirius study. Une étude épidémiologique des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde en milieu médical ambulatoire. L'étude Sirius. M.M. Samama for the Sirius Study Group. Arch Intern Med 2000 ; 160 : 3415-20.

Dans la littérature médicale, peu de travaux ont étudié les facteurs de risque de thrombose veineuse en milieu médical ambulatoire ; les données disponibles concernent essentiellement les patients hospitalisés. Si une attitude prophylactique relativement systématique et adaptée au niveau de risque a pu être justifiée en milieu chirurgical, la situation est moins claire en milieu médical ; dans une telle population hétérogène se pose la question d'une thrombo-prophylaxie ciblée sur les patients à risque, attitude plus satisfaisante sur le plan de l'équilibre bénéfice-risque et sur le plan économique. Cette étude multicentrique cas-témoins menée en médecine générale ambulatoire sur 1 582 patients consécutifs avait pour but de recenser les facteurs de risque de thrombose veineuse afin d'identifier les individus justifiant une thrombo-prophylaxie. Les patients atteints d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs déterminée de façon objective, ont été comparés à des sujets témoins consultant pour un syndrome grippal ou rhinopharyngé, appariés en âge et sexe. Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde prédéfinis ont été classés en facteurs intrinsèques aux patients (facteurs permanents) comprenant 23 items, et en facteurs déclenchants (transitoires) définis comme des événements survenus durant les trois semaines précédant l'inclusion (24 items). Les incidences de chacun des facteurs de risque chez les patients atteints de thrombose et les patients témoins ont été comparées par une analyse univariée, au sein de la population totale et de la population strictement médicale (excluant toute chirurgie de moins de 3 semaines ou plâtre des membres inférieurs). Les différents groupes de patients (cas et témoins) étaient rigoureusement comparables en terme de caractère démographique, de sex-ratio.

Au sein de cette population médicale, certains facteurs de risque définis comme intrinsèques (un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, une insuffisance veineuse chronique, une insuffisance cardiaque, une obésité, une station debout prolongée supérieure à 6 heures par jour et un antécédent de grossesse) étaient significativement plus fréquents chez les patients par rapport aux témoins. Les facteurs déclenchants (transitoires) retrouvés significativement plus souvent chez les patients atteints de thrombose étaient : la grossesse, l'effort violent ou un traumatisme musculaire, une altération de l'état général, une immobilisation (confinement total au lit ou au fauteuil), un voyage de longue distance et une maladie infectieuse. Concernant les facteurs n'ayant pu être identifiés comme des facteurs de risque thrombotiques veineux, notons une tendance vers la différence statistique pour certains facteurs intrinsèques classiquement reconnus tels qu'un cancer évolutif, un antécédent carcinologique, ou une maladie inflammatoire articulaire évolutive, ainsi que pour certains facteurs déclenchants tels qu'un antécédent récent de maladie rhumatologique. Malheureusement, certains facteurs de risque potentiels (intrinsèques tels qu'une hémopathie myéloïde par exemple, ou déclenchants tels qu'un avortement, une période de post-partum) n'ont pu être évalués en raison du faible nombre de patients dans cette catégorie ; la même remarque s'applique aux facteurs de thrombophilie congénitale ou acquise. Enfin, d'autres facteurs tels que le tabagisme régulier sont apparus comme facteurs « protecteurs » de la thrombose veineuse profonde, de même que l'usage d'une contraception orale ( !). Ces résultats, contradictoires avec les données classiques, auraient mérité d'être commentés d'avantage. La protection conférée par un tabagisme régulier est vraisemblablement liée à un biais induit par le type de population témoin (les sujets atteints d'un syndrome rhinopharyngé étant plus exposés à un tabagisme régulier), cette habitude étant elle-même associée à l'usage de la contraception orale dans la population féminine de cette étude.

Les résultats obtenus à partir de la population totale de patients étaient superposables. Certains facteurs intrinsèques tels qu'un antécédent de cancer évolutif par exemple, atteignent cette fois le seuil de différence statistique et inversement pour la présence d'un syndrome infectieux ou inflammatoire articulaire, dont le poids statistique a été vraisemblablement sous-évalué par la coexistence d'autres facteurs additionnels (chirurgicaux en l'occurrence).

Enfin, un effet cumulatif des facteurs de risque a été observé dans cette étude, le nombre moyen de facteurs étant supérieur chez les patients par rapport aux témoins. Le risque de thrombose veineuse profonde est apparu plus élevé chez les patients ayant plus d'un facteur de risque par rapport aux patients n'en ayant qu'un seul. Ceci rejoint les constatations d'autres études suggérant que l'incidence de la thrombose croît proportionnellement au nombre de facteurs de risque. La population de l'étude Sirius présente un risque considéré comme modéré si l'on se réfère aux classifications des facteurs habituellement utilisées (Arcellus et al.) ; il a été estimé de façon consensuelle qu'une telle population pourrait bénéficier d'une thrombo-prophylaxie par les héparines de bas poids moléculaire.

L'originalité de cette étude réside en l'analyse de facteurs de risque thrombotiques veineux en milieu médical ambulatoire, peu de données étant disponibles dans la littérature, et dans la comparaison des données à une population témoin, une seule étude de ce type ayant été recensée. Les facteurs de risque prédéfinis dans la présente étude étaient ceux habituellement utilisés chez les patients chirurgicaux, et l'on peut regretter à cet effet que le choix des facteurs de risque n'ait pas répondu à une classification basée d'avantage sur la pathogénie de la thrombose en milieu médical ; ceci aurait permis d'envisager une attitude thérapeutique pratique en terme de thromboprophylaxie adaptée aux facteurs de risque. De même, l'appellation « facteurs protecteurs » concernant les facteurs liés de façon discordante au risque de thrombose veineuse peut paraître impropre, compte tenu des biais d'étude que l'on peut identifier. Enfin, le choix de la population témoin a pu influencer significativement la répartition des facteurs de risque comme le précisent d'ailleurs les auteurs ; de même, l'évaluation de certains facteurs a été laissée à la libre appréciation du praticien, ce qui correspond à une analyse pratique mais ayant pu influencer de façon non négligeable leur importance au cours de l'étude. Néanmoins, un tel travail apporte une contribution supplémentaire à l'identification de facteurs de risque de thrombose veineuse au sein d'une population médicale ambulatoire, une telle analyse pouvant servir de guide aux praticiens pour sélectionner les patients justifiant une thromboprophylaxie.

M.-A. Pistorius

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