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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
p. 274
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-BKR52
ANALYSES DE PÉRIODIQUES

Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Sixth ACCP consensus conference on antithrombotic therapy.
 
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Sixth ACCP consensus conference on antithrombotic therapy. Sixième consensus sur le traitement de la maladie thromboembolique. T. Hyers, G. Agnelli, R. Hull, T. Morris, M. Samama, V. Tapson, J. Weg. Chest 2001 ; 119 : S176-93.

Comme cela est maintenant classique, la revue américaine Chest publie dans un numéro supplémentaire les recommandations d'experts internationaux sur la prise en charge des maladies thrombotiques ou thromboemboliques, en fonction d'un niveau de preuve, certes arbitraire, mais basée sur les données de la littérature, analysées pour éviter tout biais méthodologique et tenter de proposer des recommandations graduées de 1 à 3 et de A à C, les recommandations de niveau 1A semblant les moins sujettes à discussion. Cet article discute les diverses modalités thérapeutiques de la maladie thromboembolique veineuse et se termine par des recommandations.

Les traitements recommandés de la maladie thromboembolique veineuse à sa phase initiale (thrombophlébite ou embolie pulmonaire) sont les héparines de bas poids moléculaire, l'héparine non fractionnée par voie veineuse ou par voie sous-cutanée (niveau 1A). En cas d'utilisation des héparines non fractionnées, il est souhaitable d'utiliser une posologie permettant un allongement du TCA correspondant à une héparinémie de 0,2 à 0,4 ui/mL (méthode au sulfate de protamine) ou de 0,3 à 0,6 ui/mL selon une méthode amidolytique anti-Xa (niveau 1C). Surtout les experts recommandent de préférer l'utilisation des héparines de bas poids moléculaire (niveau 2B), du fait de leur intérêt en terme de prise en charge ambulatoire possible et de leur facilité d'obtention d'une posologie adaptée. De même ils signalent que les héparines de bas poids moléculaire pourraient diminuer le risque de récidive et peut-être la mortalité de patients cancéreux avec maladie thromboembolique.

Concernant l'initiation du traitement, les experts recommandent que l'héparine non fractionnée ou les héparines de bas poids moléculaire soient poursuivies au moins 5 jours et que le traitement par antivitamine K soit associé lors du relais pendant 4 à 5 jours (niveau 1A). Ils signalent à ce titre que chez la majorité des patients le traitement par antivitamine K peut être débuté en même temps que l'héparine, cette dernière pouvant être arrêtée dès le 5 e ou 6 e jour, lorsque deux TP consécutifs exprimés en INR sont en zone thérapeutique. Pour la première fois apparaît une durée variable d'anticoagulation en fonction de la sévérité de l'épisode thrombotique, les experts conseillant une durée d'environ 10 jours d'héparine en cas d'embolie pulmonaire massive ou de thrombose ilio-fémorale importante (niveau 1C).

La durée du traitement anticoagulant fait l'objet de cinq recommandations permettant une aide au clinicien qui doit toujours tenir compte du rapport risque/bénéfice. Les experts recommandent que le traitement anticoagulant soit prolongé au moins 3 mois avec comme objectif thérapeutique un TP exprimé en INR compris entre 2 et 3 (niveau 1A). En cas de contre-indication aux anti-vitamines K, un traitement par héparine ou par héparine de bas poids moléculaire pourra être envisagé (niveau 1A). En cas de facteurs favorisants ou étiologiques transitoires, une durée de traitement de 3 mois est conseillée (niveau 1A). En cas de premier épisode thrombotique idiopathique (c'est à dire sans facteur favorisant ou étiologique retrouvé), une durée de traitement de 6 mois est recommandée (niveau 1A). Chez les patients avec maladie thromboembolique récidivante, ou avec un facteur étiologique persistant tels un cancer évolutif sous-jacent, un déficit en anti-thrombine ou la présence d'anticorps anticardiolipine, un traitement prolongé d'au moins un an voire plus est recommandé (niveau 1C). Pour les patients avec déficits en protéines C ou S, avec déficits multiples, avec hyperhomocystéinémie ou encore avec mutation homozygote du Facteur V Leiden, aucune recommandation ne peut être dégagée, la durée du traitement devant être discutée au cas par cas en fonction du bénéfice et du risque individuel. Par ailleurs dans ce consensus 2001, apparaît le cas des thromboses sous-poplitées symptomatiques isolées. Une durée de traitement de 6 à 12 semaines est recommandée (niveau 1A). Si une anticoagulation n'est pas proposée (et ce quelle qu'en soit la raison), un contrôle évolutif de la thrombose est recommandé entre le 10 e et le 14 e jour pour dépister une éventuelle extension proximale survenant dans environ 20 % des cas (niveau 1C).

Les deux dernières recommandations abordent le traitement thrombolytique et la pose éventuelle d'un filtre cave. Concernant le recours éventuel dans cette indication, aucune recommandation n'est proposée par les experts, la décision étant individuelle ; les patients dont le risque hémorragique est faible avec embolie pulmonaire massive en instabilité hémodynamique ou les thromboses iliaques massives étant les meilleurs candidats. La pose d'un filtre cave est conseillée en cas de contre-indication ou de complication du traitement anticoagulant (niveau 1C+). Les experts recommandent aussi la pose d'un filtre cave en cas de récidive embolique vraie en dépit d'une anticoagulation adaptée, ou encore en cas de thrombose associée à un coeur pulmonaire chronique post-embolique avec hypertension artérielle pulmonaire, ou d'embolectomie ou de thromboendartérectomie pulmonaire chirurgicale.

Ces recommandations permettent une aide dans la prise en charge thérapeutique de nos patients souffrant d'une maladie thromboembolique, qui comme toujours en médecine doit être pondérée en fonction du rapport risque/bénéfice du traitement anticoagulant, dont il n'est pas inutile de rappeler qu'il est à l'origine chaque année en France d'environ 1 500 décès et 25 000 accidents hémorragiques graves au sein des 600 000 sujets recevant un traitement AVK. Cependant elles ne répondent pas à toutes nos questions, notamment dans une situation fréquente en Europe, à savoir la mutation hétérogygote du facteur V Leiden, anomalie pour laquelle aucun consensus ne peut être proposé en terme de prévention primaire et secondaire.

H. Lévesque

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