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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 26, N° 4  - octobre 2001
p. 275
Doi : JMV-10-2001-26-4-0398-0499-101019-BKR53
ANALYSES DE PÉRIODIQUES

Oral anticoagulation treatment in the elderly : a nested prospective case-control study.
 
Oral anticoagulation treatment in the elderly : a nested prospective case-control study. Anticoagulants oraux chez le sujet âgé : étude cas-témoins. G. Palareti, J. Hirsh, C. Legnani, C. Manotti, A. D'Angelo, V. Pengo, M. Moia, G. Guazzaloca, S. Musolesi, S. Coccheri. Arch Intern Med 2001 ; 160 : 470-8.

Le recours aux anticoagulants et notamment aux antivitamines K (AVK) est une éventualité fréquente chez le sujet âgé voire très âgé, car certaines affections y sont particulièrement fréquentes, maladie thormboembolique et arythmie complète par fibrillation auriculaire notamment. Un traitement fut ainsi prescrit dans une étude italienne s'intéressant aux complications hémorragiques, dans 30 % chez des sujets âgés de plus de 70 ans et dans 8 % après 80 ans. Or les sujets âgés sont considérés comme étant à risque hémorragique accru du fait d'un métabolisme souvent réduit expliquant en partie pourquoi à même objectif thérapeutique les posologies nécessaires sont plus faibles, mais aussi du fait du contexte polypathologique associé à l'origine souvent d'une polymédication (risque d'inobservance thérapeutique accru) ou encore d'une fragilité vasculaire accru. De fait dans ce travail, les auteurs italiens ont analysé les complications hémorragiques mais aussi thrombotiques des patients de plus de 75 ans chez lesquels était initié un traitement anticoagulant par rapport à une population âgée de moins de 70 ans appariée par sexe et indication du traitement AVK (les patients et les témoins étant issus des deux études précédentes de l'Italian Study On Complications of Oral Anticoagulant Therapy (ISCOAT) ( Lancet 1996 ; 348 : 423-8. Thromb Haemost 1997 ; 78 : 1438-43) réalisées au sein de 34 « cliniques d'anticoagulant », véritables centres d'expertise et de suivi des traitement anticoagulants.

Sur les 2 745 patients consécutifs pour lesquels un traitement anticoagulant de plus de 30 jours fut introduit pour la première fois et ce quelle qu'en soit l'indication, les 461 sujets (200 hommes, 261 femmes) âgés de plus de 75 ans [âge moyen 79 ans (75-93 ans)], dont 8 % de plus de 80 ans, furent comparés à 461 sujets [âge moyen 61 ans, (15-69 ans)] tirés au sort dans la cohorte de patients de moins de 70 ans. Les principales indications étaient la maladie thromboembolique (n = 175, 38 %) et les cardiopathies non ischémiques, arythmie complète avant tout (n = 139, 30,1 %). L'AVK utilisé dans les deux groupes était la warfarine (coumadine) dans deux tiers des cas et l'acanocoumarol (previscan) chez les autres. Le niveau d'anticoagulation souhaité était le plus souvent modéré (INR < 2,8) : 79,8 % des sujets de plus de 75 ans et 78,1 % des témoins plus jeunes. La durée de suivi correspondait à 566 patients/année chez les sujets de plus de 75 ans et à 609 patients/année chez les témoins, avec un nombre d'arrêt du traitement (raisons identiques dans les deux groupes) de 58,6 % (n = 270) chez les sujets âgés, et de 53,8 % (n = 248) chez les témoins. Enfin le nombre de co-morbidité associée était similaire dans les deux groupes (38,6 % et 39,5 %).

Bien que plus élevée chez les sujets de plus de 75 ans (9,9 % versus 6,6 %), cette différence quantitative de complications hémorragiques n'apparaît pas statistiquement significative (p = 0,07), respectivement 2,1 % et 1,1 % (p = 0,19) de complications graves (décès, hémorragies nécessitant une hospitalisation, une transfusion, un geste chirurgical, ou à l'origine de séquelles ou d'une déglobulisation de plus 2 mmol/l) dont 6 et un décès directement liés au traitement. Cependant les complications hémorragiques chez les sujets de plus de 75 ans semblaient plus fréquentes pour des anticoagulations plus faibles (quatre niveaux ayant été étudiés : < 2, 2, 0-2,9, 3,0-4,4, >= 4,5), 21,7 % des complications survenant en cas d'INR < 2. Au-delà d'un INR > 4,5 l'augmentation du risque hémorragique paraît exponentielle. Cependant la qualité de l'anticoagulation était similaire dans chacun des deux groupes considérés, ou encore chez les patients ayant saigné par rapport aux autres (4,9 % de TP-INR supérieur à 4 versus 4 %). L'analyse statistique multivariée objective un risque hémorragique accru en cas d'indication artérielle, dans les 90 jours suivant le début du traitement et chez les patients très âgés polymédicamentés. Enfin chez les patients de plus de 75 ans décédés d'un hématome intra-crânien seul un des six patients avait un TP-INR inférieur à 3.

Bien que le nombre d'épisodes thrombotiques fut similaire dans les deux groupes (respectivement 4,2 % et 2,5 % année/patient) la mortalité inhérente à ces derniers fut plus importante chez les sujets les plus âgés (risque relatif de 2,8, correspondant à respectivement 13 et 5 événements mortels). Le nombre de récidives thrombotiques fut plus faible (1,5 %) pour des TP-INR compris entre 2 et 2,9, mais plus important dans les 90 premiers jours de traitement, et fait important 6 des 7 cas de récidives thrombotiques veineuses survinrent pour des TP-INR inférieurs à 2.

Ce travail multicentrique prospectif objective une tendance à un risque accru de complication hémorragique chez le sujet âgé de plus de 75 ans à comparer au risque accru de décès d'origine thrombotique dans cette même classe d'âge, confirmant des données antérieures. Surtout ce travail démontre et confirme s'il en était besoin qu'une anticoagulation inadaptée (TP-INR < 2 ou TP-INR > 4) constituait un facteur de risque thrombotique ou hémorragique indiscutable et que le recours à une anticoagulation plus faible (TP-INR < 2) ne prévenait pas suffisamment le risque thrombotique mais augmentait le risque hémorragique. De fait l'indication du traitement anticoagulant se doit d'être encore plus indiscutable chez le sujet de plus de 75 ans et surtout régulièrement ré-évaluée en fonction du rapport risque/bénéfice. Malheureusement les études prospectives chez les sujets de plus de 75 ans sont encore trop rares pour pouvoir proposer des consensus ou tout au moins des aides à la décision dans des affections aussi fréquentes que la maladie thromboembolique veineuse dont il n'est pas inutile de rappeler qu'elle survient 1 fois sur 3 après 75 ans.

H. Lévesque

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