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Journal of Neuroradiology
Vol 30, N° 3  - juin 2003
pp. 131-145
Doi : JNR-06-2003-30-3-0150-9861-101019-ART01
IRM DE L'OREILLE
 

F. HERAN [1], M. WILLIAMS [1]
[1]  Service d'imagerie médicale, Fondation A. de Rothschild, 75571 Paris Cedex 12.

Tirés à part : F. Heran [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Nous rappelons dans cet exposé l'anatomie en IRM, les techniques particulières à l'étude de la région et les indications de cette méthode d'imagerie, ainsi que l'aspect des principales pathologies du temporal, en fonction de leur localisation. L'imagerie du temporal repose sur le scanner en haute résolution, qui sert en particulier à explorer l'oreille. L'IRM du temporal réalisée avec une antenne de surface ou une antenne tête est complémentaire de ce bilan en cas de lésions expansives tumorales ou infectieuses et permet certains diagnostics difficiles en scanner comme ceux de kyste épidermoïde, granulome à cholestérine, masse transtegmentale. Elle est indispensable pour analyser le paquet acoustico-facial, pour distinguer une cicatrice d'une récurrence cholestéatomateuse devant un comblement non spécifique de la cavité opératoire après traitement chirurgical d'un cholestéatome, pour confirmer le diagnostic de tumeur glomique tympanique, préciser l'état du nerf cochléaire, du labyrinthe et de l'encéphale avant la pose d'un implant cochléaire.

Abstract
MRI of the ear

The purpose of this review article is to describe the normal anatomy, the specific imaging techniques and the applications of MR imaging to temporal bone pathologies. Though the evaluation of the ear is mainly based upon CT, MR imaging is essential in the work-up of tumors and inflammatory diseases, such as epidermoids, cholesterol granulomas, paragangliomas and transtegmental masses. MR Imaging is mandatory in the evaluation of the internal acoustic canal and the cerebellopontine angle. Finally, MR imaging plays an important role in the detection of recurrent cholesteatoma after middle ear surgery, and in the work-up of the labyrinthic cavities before cochlear implantation.


Mots clés : IRM , oreille , temporal

Keywords: MR Imaging , ear , temporal bone


L'os temporal constitue une région à la fois anatomique et fonctionnelle. L'oreille, composant essentiel du temporal, joue un rôle majeur dans l'audition. Le conduit auditif externe, le tympan et la chaîne ossiculaire permettent la transmission des sons. L'intégration (perception) des sons est assurée par les récepteurs du labyrinthe antérieur, le nerf cochléaire et les voies auditives centrales. L'oreille gère également l'équilibre grâce aux récepteurs du labyrinthe postérieur, aux nerfs vestibulaires.

Le temporal est une voie de passage pour des vaisseaux (artère carotide interne, veine jugulaire) et de nombreux nerfs qui traversent les cavités de l'oreille moyenne (nerfs facial, tympanique inférieur ou de Jacobson, corde du tympan) ou le foramen jugulaire (nerfs mixtes). Les pathologies de cette région et donc les raisons de faire une imagerie sont nombreuses. Cette imagerie repose principalement sur la tomodensitométrie (TDM) en haute résolution, qui étudie de manière très fine les structures osseuses et ossiculaires, et l'IRM. Les séquences classiques permettent l'analyse des tissus (signal, prise de contraste). L'angio IRM en temps de vol ou en contraste de phase étudie les vaisseaux. Les séquences en coupes infra-millimétriques fortement pondérées en T2 sont indispensables pour étudier d'une part les nerfs cochléaire, vestibulaires et facial, au sein du LCS (liquide cérébrospinal) des citernes, d'autre part le signal des liquides labyrinthiques et la morphologie du labyrinthe membraneux.

Les problèmes posés au radiologue devant une atteinte du temporal peuvent se résumer de la manière suivante :

  • quoi faire : scanner, IRM ou les deux ?
  • quelles séquences et incidences utiliser ?
  • quels sont les signes évocateurs des principales pathologies rencontrées ?

Pour répondre à ces questions, et donc réaliser et interpréter l'IRM, le radiologue a besoin de connaître :

  • la radio-anatomie IRM normale ;
  • les séquences d'IRM utiles regroupées en protocoles ;
  • les caractéristiques principales de la pathologie à rechercher ou à étudier et son siège présumé, qui guident le choix de la méthode et du protocole d'imagerie.

ANATOMIE NORMALE DU TEMPORAL EN IRM

La description de la radio-anatomie normale du temporal en IRM ne concerne en pratique que les structures labyrinthiques et le méat acoustique interne (MAI). Les autres régions de l'oreille, notamment les cavités tympano-mastoïdiennes, ne sont pas analysables en IRM à l'état normal (c'est-à-dire en l'absence de comblement liquidien et/ou tissulaire). L'étude des cavités labyrinthiques repose avant tout sur des séquences en forte pondération T2 et en coupes très fines (<= 0.8 millimètres). En imagerie courante, une seule séquence de ce type dans le plan axial est nécessaire, éventuellement complétée par des reconstructions multiplanaires (plan coronal strict, plan coronal oblique, plan sagittal oblique, etc.). Le contenu liquidien du labyrinthe (périlymphe et endolymphe) apparaît hyperintense en T2, de même signal que le LCS dans les citernes de la fosse postérieure.

Cavités labyrinthiques

Elles se subdivisent en labyrinthe antérieur, représenté par la cochlée, et labyrinthe postérieur, formé du vestibule et des canaux semi-circulaires.

La cochlée

La cochlée comporte 2½ tours de spire, enroulés autour d'un axe osseux conique hypointense en T2 : le modiolus. En raison de sa triple obliquité (antérieure, inférieure et latérale), le bord des tours de spires cochléaires est fréquemment tangent aux plans de coupe axial et coronal, ce qui permet de compter les tours de spire (recherche de malformation).

Le tour basal (le plus proche du fond du MAI) et le tour intermédiaire apparaissent habituellement segmentés longitudinalement par la lame spirale osseuse. Le ½ tour apical de la cochlée n'est pas toujours visible en IRM. Le canal cochléaire livre passage à l'origine du nerf cochléaire, son diamètre ne doit pas excéder 3,5 mm.

Le labyrinthe postérieur

La description du labyrinthe postérieur est superposable à la description TDM classique. L'IRM permet toutefois de visualiser une structure anatomique supplémentaire : la macule utriculaire [30]. Cette structure est individualisée sur les coupes (ou les reconstructions) coronales du vestibule, sous la forme d'une image nodulaire hypo-intense à grand axe horizontal. Elle divise la cavité vestibulaire en deux parties : une partie supérieure (crâniale), qui correspond schématiquement à l'utricule contenant de l'endolymphe, et une partie inférieure (caudale), qui correspond à la périlymphe présente en dehors du saccule et au-dessous de l'utricule. Actuellement, il s'agit de la seule manière d'individualiser les deux secteurs liquidiens du labyrinthe.

Le canal endolymphatique (aqueduc du vestibule) et le sac endolymphatique sont parfois visibles, en dedans du canal semi-circulaire postérieur : l'absence de visualisation de ces structures n'est pas pathologique.

L'aqueduc de la cochlée (canal périlymphatique) n'est pas visible en IRM.

Méat acoustique interne (MAI)

La visualisation directe des nerfs en IRM a constitué une avancée considérable dans l'étude des affections tumorales et inflammatoires du MAI, notamment dans l'exploration des « neurinomes » du VIII.

Le MAI est divisé en deux étages par la crête falciforme (bien visible au fond du MAI sur les coupes TDM coronales).

À l'étage inférieur, on visualise en arrière le nerf vestibulaire inférieur, rectiligne et en avant, le nerf cochléaire, structure nerveuse la plus volumineuse du MAI. Sur les coupes axiales, ce nerf décrit une courbe à concavité antérieure, de telle sorte que les deux nerfs s'écartent l'un de l'autre lorsqu'ils se rapprochent du fond du MAI.

À l'étage supérieur sont visibles en avant le nerf facial et en arrière le nerf vestibulaire supérieur. Les deux nerfs sont parallèles car leur trajet intra-canalaire est rectiligne.

Grâce à ces critères morphologiques, il est possible de différencier directement sur les coupes axiales les différents nerfs présents dans le MAI.

L'artère cérébelleuse moyenne (AICA) est très bien individualisée en IRM sur les coupes fines en T2 et en T1 injecté. Elle affleure le porus dans 44 % des cas et pénètre dans le MAI dans 56 % des cas [22].

Certaines conclusions peuvent être déduites de cette analyse anatomique :

  • le bilan des affections entraînant une lésion ossiculaire nécessite la réalisation soit d'un scanner seul, soit en complément d'une IRM ;
  • le temporal est mieux étudié par les coupes TDM en haute résolution que par les coupes IRM.

Par conséquent, la TDM reste indispensable, en complément de l'IRM, dans le bilan des affections touchant l'os, qu'il s'agisse de tumeur bénigne (paragangliome), maligne (métastase) ou d'infection (otite maligne).

PROTOCOLES D'ÉTUDE DE L'OREILLE EN IRM
Notions techniques appliquées à la pratique

L'utilisation d'une antenne de surface est intéressante dans les lésions strictement localisées au temporal. Lorsque le processus pathologique est susceptible de dépasser les limites du champ analysé par l'antenne, celle-ci est remplacée ou associée à une antenne tête.

Le centrage des séquences doit se faire sur un repérage de bonne qualité, triplan, en T2 pour permettre la visualisation des structures labyrinthiques et du MAI et obtenir des coupes symétriques. Les coupes fines ( 0,8 mm) axiales en T2, natives ou après reconstruction, permettent une analyse morphologique du labyrinthe et détectent ainsi les malformations ou les anomalies de signal des liquides labyrinthiques. Nous reviendrons sur les indications de l'IRM par rapport au scanner dans ces pathologies.

En cas de pathologie plus diffuse, l'exploration restera classique, associant des séquences étudiant la lésion en T1, en T2 et en T1 avec injection, essentiellement dans les plans axial et coronal. La réalisation d'une séquence sagittale complémentaire de l'étude de l'oreille est indispensable à la recherche d'anomalie des composants de la charnière cervico-occipitale, en particulier dans le cas de vertiges, de down-beat nystagmus (nystagmus battant vers le bas). La suppression du signal de la graisse peut améliorer la visualisation d'une prise de contraste, notamment lorsque la lésion est située au contact du clivus ou de l'apex pétreux, riches en moelle graisseuse et donc en hypersignal T1. Elle confirme le diagnostic de tumeur graisseuse, comme un lipome du MAI.

La diffusion, en mettant en évidence un hypersignal intense de la lésion, est une excellente séquence dans le diagnostic du kyste épidermoïde (ou cholestéatome primitif) du rocher. Elle pourrait avoir également un intérêt dans le diagnostic différentiel entre inflammation simple et cholestéatome secondaire.

L'angio-IRM est parfois nécessaire pour préciser le retentissement ou les rapports d'une lésion avec la carotide, un trajet aberrant de ce vaisseau, ou pour mettre en évidence une malformation vasculaire. L'angio IRM est le plus souvent réalisée en temps de vol.

Questions et réponses
Comment doit-on explorer un syndrome oto-neurologique ?

Une étude rétrospective portant sur 354 patients ayant bénéficié d'une IRM pour bilan de surdité brutale, vertiges ou acouphènes montre que l'exploration est anormale dans 34 % des cas. La pathologie touche le labyrinthe dans 1 % des cas, le MAI et l'APC dans 6,5 % des cas, les voies audio-vestibulaires du tronc dans 3,4 % des cas. 23 % des patients présentent des signes de micro-angiopathie (lacunes), 2 une sclérose en plaque, 1 une sarcoïdose et 1 une métastase temporale. L'IRM réalisée pour un syndrome oto-neurologique doit donc étudier l'ensemble des voies audio-vestibulaires, depuis le labyrinthe jusqu'aux centres encéphaliques [42].

Doit-on systématiquement injecter les patients ?

Une étude prospective de 513 patients explorés par IRM pour syndrome oto-neurologique, comparant l'intérêt respectif des séquences en T2 2D-3mm, T2 3D haute résolution et T1 après injection, donne les résultats suivants : les T2 2D et 3D sont jugés inadéquats pour l'évaluation complète des signes cliniques dans respectivement 15 % et 9 % des cas pathologiques car l'appréciation des lésions labyrinthiques (neuronite, schwannome intra-labyrinthique) est incomplète. Les séquences fortement pondérées T2 en coupes infra-millimétriques sont suffisantes pour détecter les lésions du MAI et de l'APC, mais ne préjugent pas de leur nature [1].

ASPECT DES PATHOLOGIES SPÉCIFIQUES DE L'OREILLE ET DU ROCHER

Ces pathologies sont très nombreuses. Plutôt qu'une liste exhaustive, nous proposerons une étude orientée en fonction de la fréquence des lésions ou de la difficulté du diagnostic.

Conduit auditif externe (CAE)

La pathologie nécessitant une IRM est dominée par les tumeurs et pseudo-tumeurs.

Les carcinomes épidermoïdes

Les carcinomes épidermoïdes de la région touchent le pavillon (60 % des cas), plus que le CAE (28 % des cas) ou l'oreille moyenne et la mastoïde (12 % des cas) Ce sont des épithéliomas basocellulaires dans 2/3 des cas, des épithéliomas spinocellulaires dans 1/3 des cas. Ces derniers ont tendance à être invasifs et à métastaser aux ganglions cervicaux. Ils surviennent parfois dans les suites lointaines d'une irradiation. Leurs caractéristiques en imagerie sont celles de toutes les lésions agressives et ils nécessitent un double bilan scanner en haute résolution non injecté et IRM. Les autres tumeurs sont exceptionnelles.

L'otite maligne externe

L'otite maligne externe, rare, mais très importante à diagnostiquer, est une ostéomyélite agressive du temporal, causée par une infection à pseudomonas aeruginosa. Il faut y penser de manière systématique devant une lésion agressive du temporal chez le sujet âgé diabétique. Elle débute généralement par une ulcération avec ostéite du CAE, puis s'étend aux tissus mous et osseux de la base (paralysie des nerfs crâniens). Son évolution lente et insidieuse, son caractère destructeur et invasif sont fréquemment responsables de retards et d'erreurs diagnostiques, la lésion étant souvent prise pour une lésion tumorale [38]. Son bilan nécessite une IRM (lésion tissulaire), et une TDM en haute résolution (extension osseuse). Ces examens vont mettre en évidence une lyse de la paroi postérieure du rocher, un envahissement mastoïdien par un tissu prenant le contraste, lysant les cellules, associé à des phénomènes rétentionnels en hypersignal T2. L'extension à la dure-mère de la fosse postérieure, les abcès des parties molles de la base sont fréquents. Dans les cas évolués, une extension au labyrinthe et à l'os péri-labyrinthique est possible. Les complications principales sont l'extension endocrânienne et les thromboses septiques de voisinage (sinus latéral) (figure 1) .

Oreille moyenne (OM)

Les cavités tympano-mastoïdiennes et leur contenu sont mal analysables en IRM, leur étude est surtout basée sur la TDM. Toutefois, la pathologie de l'oreille moyenne (otites chroniques, tumeurs et otospongiose notamment) peut, dans certains cas, bénéficier d'une exploration par IRM.

Otites chroniques

On distingue les otites chroniques non cholestéatomateuses (OCNC) ou « otites chroniques simples » des otites cholestéatomateuses (OCC).

Otites non cholestéatomateuses

Les OCNCsont des otites qui évoluent lentement vers des lésions cicatricielles, avec un déficit auditif variable. Les lésions de l'OCNC sont limitées aux cavités tympano-mastoïdiennes, elles sont souvent calcifiées ou fibreuses : l'IRM n'a pas d'indication, l'exploration de ces otites étant du ressort de la TDM.

Otites cholestéatomateuses

Les OCC correspondent en revanche à une atteinte inflammatoire agressive, présentant un potentiel ostéitique et ostéolytique qui constitue à terme une menace pour les structures anatomiques voisines (labyrinthe, fosse cérébrale moyenne). Ces lésions imposent dans tous les cas un traitement chirurgical.

En préopératoire, le diagnostic des cholestéatomes est le plus souvent clinique, le rôle de l'imagerie n'est pas diagnostique mais limité au bilan morphologique. L'IRM pré-opératoire est toutefois indiquée dans le bilan des complications du cholestéatome, en complément du TDM :

  • extension intra-labyrinthique en cas de lyse de la paroi du canal semi-circulaire latéral, traduite en IRM par une oblitération des cavités labyrinthiques sur les coupes pondérées T2 en haute résolution [37](figure 2).
  • extension intra-crânienne en cas de lyse du tegmen tympani ;
  • thrombose du sinus latéral, qui constitue actuellement une complication exceptionnelle des cholestéatomes.

En post-opératoire, l'IRM présente un intérêt considérable dans la surveillance [17]. En effet, après exérèse d'un cholestéatome, la cavité opératoire apparaît fréquemment comblée par une masse tissulaire non spécifique en TDM. Cette masse peut schématiquement correspondre à une hypertrophie inflammatoire de la muqueuse de la caisse du tympan, à du tissu cicatriciel ou enfin à du cholestéatome résiduel ou récidivant. Seul le cholestéatome est strictement avasculaire et ne se réhausse pas après injection de contraste, ce qui permet sa détection. La technique d'IRM est ici très importante :

  • utilisation d'une antenne de surface, indispensable à la réalisation de coupes T1 fines (2 mm d'épaisseur) ;
  • coupes pondérées T1 injectées réalisées 30 minutes après administration du contraste, de façon à détecter le faible rehaussement du tissu cicatriciel qui permettra de le distinguer du cholestéatome. Grâce à cette technique, nous avons pu détecter des cholestéatomes résiduels de 3 mm, au sein d'un comblement inflammatoire ou cicatriciel de la cavité de tympanoplastie [44](figure 3) .

La détection des cholestéatomes résiduels ou récidivant après chirurgie bénéficie également de la technique de diffusion, beaucoup plus rapide, mais encore limitée par la trop faible résolution des images (faux négatifs).

Granulomes à cholestérine

Il s'agit de lésions granulomateuses réactionnelles à un saignement de la muqueuse au sein des cavités tympano-mastoïdiennes. Ces lésions entrent dans le cadre des otites chroniques, et sont plus fréquemment localisées aux cellules de l'apex pétreux. Elles sont parfois observées dans l'oreille opérée où elles peuvent s'associer à du tissu cicatriciel, du tissu inflammatoire ou du cholestéatome (figure 4) . Leur aspect IRM est caractéristique et sera décrit dans les lésions de l'apex pétreux.

Otospongiose et IRM

Le diagnostic de l'otospongiose repose dans la plupart des cas sur l'exploration clinique et audiométrique, éventuellement complétée par la TDM, qui est réalisée à titre de bilan pré-opératoire. L'IRM n'a pas d'indication dans le bilan pré-opératoire de l'otospongiose, mais elle peut parfois détecter une atteinte otospongieuse très importante, en particulier lorsque qu'une surdité mixte a fait réaliser une IRM d'emblée (coupes fines pondérées T1 avec injection de contraste). Elle doit alors être complétée par un scanner. La sémiologie de cette atteinte est décrite dans la suite de l'article.

Le rôle de l'IRM après chirurgie de l'otospongiose est également limité à l'exploration de vertiges et/ou de « labyrinthisation » (apparition de signes d'atteinte labyrinthique avec atteinte perceptionnelle) survenant en période post-opératoire précoce, à la recherche d'un granulome post-opératoire envahissant le labyrinthe. Celui-ci se caractérise par une lésion tissulaire intra-labyrinthique (notamment vestibulaire), hypointense en T1, hyperintense en T2 et se rehaussant après injection de contraste [28]. La recherche des autres complications (fistule labyrinthique post-opératoire, pénétration intra-labyrinthique de la prothèse) ainsi que le bilan des échecs de la chirurgie sont du ressort de la TDM [43].

Bilan des masses trans-tegmentales

Des méningocèles, des encéphalocèles et des méningo-encéphalocèles peuvent faire issue dans les cavités de l'OM par des brèches du tegmen compliquant des infections, des gestes chirurgicaux, un traumatisme ou une malformation congénitale. Elles peuvent être responsables d'otorrhée de LCS, démasquée par la pose d'un aérateur, plus rarement de rhinorhée de LCS. Leur diagnostic étiologique évoqué sur des coupes TDM en fenêtre parenchymateuse coronales directes ou reconstruite, repose sur l'IRM, qui montre le caractère de la masse : liquidien pur ou associé à du parenchyme cérébral [7], [40]. Leur traitement est chirurgical.

Bilan des processus expansifs de l'OM

Les paragangliomes (tumeurs glomiques) tympaniques se développent dans le mésotympan aux dépens des corpuscules glomiques satellites des branches tympaniques du IX, en particulier du nerf tympanique inférieur et sont isolés ou associés à une localisation dans le foramen jugulaire. Ils touchent les adultes d'âge moyen, plus souvent les femmes que les hommes. Ils sont révélés par une hypoacousie de perception ou de transmission, associée à des acouphènes pulsatiles, des vertiges (extension vers l'oreille interne) et des douleurs. L'otoscopie met en évidence une masse rétro-tympanique inférieure d'allure vasculaire. La lésion se rehausse de façon intense et précoce après injection. L'utilisation d'une antenne de surface permet de mieux détecter les petites tumeurs. Le bilan comprend une étude systématique de la région jugulaire homo- et controlatérale (fréquence des lésions bilatérales). L'utilisation de séquences dynamiques après injection sensibilise sa valeur diagnostique en montrant le rehaussement au temps artériel de la masse (figure 5).

Bilan d'un épenchement liquidien récidivant ou persistant

Il doit faire rechercher :

  • chez l'enfant : une hypertrophie de l'amygdale pharyngienne sur un cliché de profil standard ;
  • chez l'adulte : une tumeur du cavum, imposant une exploration IRM et, en cas de lésion suspecte, une TDM avec coupes en haute résolution pour préciser l'état de la base du crâne ;
  • devant des méningites récidiventes une otorrhée de LCS : elle est parfois post-traumatique, post-chirurgicale due à une brèche de la paroi de l'OM. Plus rarement, elle est spontanée, due à des granulations de Pacchioni ectopiques ou à une brèche congénitale du tegmen associée ou non à une méningocèle ou une encéphalocèle [25];
  • la thrombose veineuse d'un sinus latéral, bien détectée en IRM sur les séquences en T1 (hypersignal du caillot) et en angio-MR veineuse [31].

Les traumatismes

Les disjonctions et les fractures ossiculaires et les fractures du rocher sont diagnostiquées par la TDM. L'IRM, comme la TDM permet parfois de suspecter la présence d'une fistule périlymphatique, liée à une rupture d'une fenêtre. Si la TDM met mieux en évidence la luxation de l'étrier dans le vestibule ou la présence d'air dans le labyrinthe, l'IRM en T2 haute résolution détecte très bien les épanchements liquidiens dans le récessus tympanique ou dans la niche de la fenêtre ronde, mais ces images sont peu spécifiques. L'apport principal de l'IRM est la détection des hémorragies intra-labyrinthiques, responsables de vertige aigu, de surdité de perception. Elles se traduisent par l'apparition d'un hypersignal T1 du contenu labyrinthique. Dans les traumatismes anciens, cet hypersignal peut être remplacé par un hyposignal T1 et T2, traduisant l'apparition d'une fibrose labyrinthique [21].

Oreille interne

Si l'accès aux structures intra-labyrinthiques est encore limité, l'analyse directe des contingents nerveux du MAI est rendue possible, notamment grâce aux coupes inframillimétriques en séquence fortement pondérée T2.

Anomalies labyrinthiques
Les malformations

Les malformations sont essentiellement recherchées chez l'enfant devant une surdité de perception congénitale, un syndrome polymalformatif [4]. Ces malformations sont nombreuses et nous ne les détaillerons pas (figure 6) . La TDM en haute résolution reste l'examen de référence chez ces jeunes patients : très performante, rapide, elle nécessite moins souvent que l'IRM une prémédication. Elle est indispensable à la détection des anomalies parfois associées de l'oreille moyenne et de l'oreille externe. L'IRM réalisée en complément permet la visualisation des malformations (hypoplasie, aplasie) des nerfs au sein du MAI et de l'APC, des malformations du canal et du sac endolymphatique et du labyrinthe osseux [6]. En revanche, les malformations du labyrinthe membraneux ne sont actuellement pas accessibles à l'IRM.

Lorsque l'on envisage un traitement par pose d'implant cochléaire, un bilan d'imagerie vérifiant l'existence d'un nerf cochléaire et l'absence d'oblitération des cavités labyrinthiques est réalisé. Ce bilan pré-implant comprend une étude TDM en coupes axiales et coronales en haute résolution centrée sur le temporal et une étude IRM. L'étude IRM associe systématiquement des coupes axiales et coronales T2 haute résolution centrées sur le labyrinthe et une étude encéphalique en T2. Cette dernière permet de rechercher des lésions du système nerveux central associées à la malformation labyrinthique pouvant contre-indiquer la pose d'un implant. L'agénésie ou l'hypoplasie du nerf cochléaire parfois suspectée au scanner devant l'association d'une hypoplasie du MAI, du canal cochléaire et une densité élevée du modiolus [11], est affirmée par l'IRM (figure 7) .

L'IRM est plus performante que la TDM pour diagnostiquer une fibrose labyrinthique débutante (non calcifiée). Celle-ci se traduit par un hyposignal du labyrinthe en T2, se rehaussant généralement après injection (figure 8) . La découverte de ces anomalies peut modifier la prise en charge thérapeutique en accélérant par exemple la procédure de mise en place de l'implant avant la survenue d'une labyrinthite ossifiante [26].

Les implants n'ont pas tous été testés, mais certains implants supportent l'IRM sans problèmes de dysfonctionnement au décours de l'exploration [2].

Les anomalies de signal du labyrinthe [13]

Un hypersignal en T1 spontané ou post-traumatique est lié à une hémorragie, parfois bilatérale [36]et de mauvais pronostic (altérations sévère des fonctions vestibulo-cochléaires).

Une prise de contraste après injection peut être le signe :

  • d'une tumeur labyrinthique, essentiellement un neurinome intra labyrinthique, rare (2 % des neurinomes du VIII) [8], [23], isolé ou traduisant l'extension d'un neurinome du MAI (figure 9) ;
  • d'une labyrinthite infectieuses (virale, maladie de Lyme) ou au cours d'une maladie de système (Wegener, sarcoïdose) [9], d'une labyrinthite radique (ischémie radio-induite) ou d'une fibrose labyrinthique débutante.

Parfois, seules l'évolution clinique et la surveillance IRM permettent de distinguer la prise de contraste liée à une simple névrite d'un schwannome.

Un hyposignal T2 peut se rencontrer au décours des hémorragies (lésions de fibrose), ou en cas de processus occupant (schwannome, ossification d'une labyrinthite).

Les anomalies du sac endolymphatique et de l'aqueduc du vestibule
Anomalies de taille de l'aqueduc du vestibule

La dilatation de la partie juxta-labyrinthique de l'aqueduc du vestibule appartient à la série des malformations de Mondini (figure 7) [18], dont la sémiologie est superposable à la description tomodensitométrique classique. Dans 76 % des cas, l'IRM ou la TDM mettent en évidence une malformation cochléaire associée à la dilatation. L'absence de visualisation de l'aqueduc du vestibule est fréquente, non pathologique et apparaît relativement dépendante du type d'imageur IRM et des séquences utilisées. Certains auteurs ont toutefois noté une possible relation entre l'absence de visualisation de l'aqueduc et les syndromes de Ménière [41].

Les prises de contraste du sac endolymphatique

Les tumeurs papillaires [27]sporadiques ou dans le cadre d'une maladie de Von Hipple Lindau (7 % des cas) naissent dans le sac endolymphatique. Elles sont hétérogènes en T1 et T2, avec un fin liseré calcifié périphérique. Leur croissance est lente. Elles envahissent fréquemment la dure-mère, l'os adjacent et le labyrinthe postérieur, épargnant la cochlée et le foramen jugulaire (ce qui les différentie des tumeurs glomiques jugulaires). Hypervasculaires, elles peuvent nécessiter une embolisation pré-opératoire.

En dehors de la pathologie tumorale, le rehaussement du sac endolymphatique après injection a été décrit comme étant plus fréquent chez les patients ayant présenté une surdité brusque [24]. La signification de cette prise de contraste, homolatérale ou controlatérale à la surdité, voire bilatérale, reste obscure.

Anomalies du MAI

Le MAI est la partie de l'os temporal où l'IRM est le plus performante, notamment pour l'exploration et le bilan des tumeurs. La pathologie non tumorale (malformative, inflammatoire ou infectieuse) a également bénéficié des apports de cette technique d'imagerie.

Tumeurs

Les coupes infra-millimétriques pondérées en T2 délimitent la lésion, précisent ses rapports avec le paquet acoustico-facial, avec les parois et surtout avec le fond du MAI, et son extension labyrinthique éventuelle. L'atteinte du fond du conduit conditionne le pronostic et la voie d'abord opératoire [5], [34].

Les coupes fines (3 mm) pondérées T1 avec injection précisent le type de prise de contraste, le comportement de la méninge du MAI [33].

Les schwannomes, tumeurs les plus fréquentes, sont de taille très variable (figure 10) .

Ils peuvent être strictement endocanalaires ou présenter une extension dans l'APC. Leur prise de contraste est intense, sans participation méningée, leurs limites sont nettes. Plusieurs auteurs ont rapporté une variation de volume positive (ce qui est classique) mais également négative chez des patients non opérés, ayant bénéficié d'une surveillance au long cours par IRM [35], [39].

Outre les schwannomes, on peut découvrir des méningiomes, des neurinomes du VII, des lipomes (figure 11) , des hémangiomes caverneux, des kystes arachnoïdiens (figure 12).

Classiquement, une tumeur autre qu'un schwannome doit être évoquée quand existe une paralysie faciale [14]. Le diagnostic étiologique, souvent difficile en imagerie [20], est fait lors de l'analyse histologique de la pièce opératoire.

Les prises de contraste méningées

Elles peuvent être dues à un processus :

  • soit malin : méningite carcinomateuse, lymphome…
  • soit bénin : satellite d'un méningiome (figure 13) .

Le rocher

Le rocher (os pétreux) constitue la partie la plus profonde de l'os temporal. Il contient en totalité les cavités labyrinthiques, entourées d'un os péri-labyrinthique dont l'architecture est unique dans l'organisme. Les différents types d'anomalie du rocher ne sont pas tous détectables en IRM, mais toute anomalie IRM impose la réalisation d'une exploration TDM complémentaire.

Atteintes osseuses primitives
Otospongiose cochléaire

Si les signes TDM de cette affection sont parfaitement connus, il faut savoir détecter en IRM les anomalies de signal de l'os péri-labyrinthique : liseré en discret hypersignal T1 et en hypersignal modéré T2, prenant le contraste de manière inconstante. En effet, une IRM est parfois réalisée en première intention devant une surdité mixte à forte composante perceptionnelle, cette présentation clinique pouvant correspondre à une otospongiose péri-labyrinthique extensive. La détection en IRM d'anomalies de l'os péri-labyrinthique est alors capitale pour orienter le diagnostic, qui sera confirmé par la TDM [12].

Dysplasie fibreuse

Cette lésion est trompeuse en IRM. Elle peut prendre le contraste et faire évoquer un processus tumoral. La règle de réaliser un scanner en haute résolution devant toute lésion du rocher est alors particulièrement utile (figure 14) .

Maladie de Paget, maladie de Lobstein

L'aspect de ces lésions n'est pas spécifique en IRM, leur exploration repose sur la TDM.

Les processus expansifs du rocher

Outre les localisations malignes métastatiques ou des hémopathies, citons :

Le kyste épidermoïde

Ce terme doit remplacer celui de cholestéatome primitif du rocher qui peut prêter à confusion. Les différentes localisations de cette lésion congénitale sont l'apex pétreux, l'APC, le CAE, la caisse du tympan [29]et présentent les mêmes caractéristiques de signal en IRM : hyposignal T1, hypersignal hétérogène T2, signal hétérogène en FLAIR (qui n'est pas de bonne qualité en fosse postérieure, en particulier dans le rocher). Les séquences en diffusion réalisées dans le diagnostic et la surveillance post thérapeutique de ces lésions ont montré des résultats très intéressants et devraient être utilisées de principe dans toute lésion destructrice du rocher.

Granulome à cholestérine

Ces lésions peuvent être soit « solides », formées d'un tissu de granulation vascularisé, très cellulaire contenant des cristaux de cholestérol, soit « kystiques », contenant un liquide brunâtre. Le scanner montre une lésion soufflante, arrondie ou ovalaire, de taille variable, bien limitée. S'il reste indispensable à la localisation précise des lésions du rocher qui conditionne la voie d'abord chirurgicale des cas à opérer, il est insuffisant pour différencier granulome à cholestérine et kyste épidermoïde. En revanche, le diagnostic est le plus souvent facile en IRM en raison du caractère hémorragique constant de ce type de lésion. Le granulome à cholestérine apparaît hyperintense en T1 et en T2. Dans les deux cas, l'ablation complète de la lésion est souvent impossible et une marsupialisation dans les espaces sous-arachnoïdiens est l'intervention généralement réalisée (figure 15) .

Histiocytose langheransienne de type 2 (maladie de Churg-Strauss) [15]

Le temporal est une localisation classique de la maladie, qui doit être systématiquement évoquée devant toute lésion lytique de la base, surtout si on a la notion de la présence de tissu de granulation dans le CAE, voire de fistule du CAE. Elle peut s'étendre aux cavités de l'oreille moyenne et se traduire cliniquement par des écoulements répétés, une surdité de degré variable. Elle peut prendre une allure pseudo-tumorale. Elle est importante à reconnaître car un traitement corticoïde permet une guérison durable et évite les complications liées à l'extension du processus, alors que les traitements classiques de l'otite par pose d'aérateur et antibiotiques restent inefficaces.

Lésions des éléments de passage (vaisseaux et nerfs)
Les nerfs

Nerf facial :

  • Névrite : ses signes (prise de contraste du facial, le plus souvent dans son segment labyrinthique tympanique, voire, et en regard du ganglion géniculé, parfois associé à un hypersigne en T2) (figure 16) sont fréquemment retrouvés dans le bilan des paralysies faciales a frigore . Soulignons que ces paralysies ne justifient une IRM qu'en cas mise en doute du diagnostic et recherche d'une autre cause, notamment tumorale.
  • Hémangiome du facial [32]: évoqué devant une paralysie faciale d'évolution progressive, cette lésion vasculaire siège le plus souvent dans la région du ganglion géniculé et comprime le nerf facial. Elle élargit le canal du facial et la fossette du ganglion géniculé, présente de fines calcifications et son extension osseuse donne un aspect irrégulier et spiculé à l'os adjacent, très évocateur au scanner. L'IRM met en évidence une prise de contraste nette et précise l'extension lésionnelle (figure 17) .
  • Neurinome du facial : dans 2/3 des cas, les localisations sont plurisegmentaires et, en moyenne, 2 ou 3 segments sont impliqués par le processus tumoral. Les sièges préférentiels sont, par ordre décroissant : le ganglion géniculé (64,2 %), la portion labyrinthique (52 %) [16]. Le bilan lésionnel nécessite l'association TDM et IRM.

Citons : le schwannome de la corde du tympan,tumeur bénigne très rare, pouvant se développer dans l'attique externe se rehaussant après injection ; les lésions du nerf de Jacobson : outre les paragangliomes satellites de cette branche du IX, on peut trouver d'exceptionnels schwannomes.

Les vaisseaux

  • La carotide : la carotide aberrante (1 % de la population) dans la caisse du tympan est le plus souvent asymptomatique. Elle peut se révéler par des acouphènes, une masse à l'otoscopie [3].
  • La veine jugulaire : les paragangliomes (tumeurs glomiques) jugulaires sont, avec les neurinomes des nerfs mixtes, les lésions les plus fréquentes du foramen jugulaire. Ils ont les mêmes caractéristiques que les localisations tympaniques. Ils peuvent être volumineux, infiltrer et lyser le temporal adjacent.
  • Les malformations vasculaires : Les fistules durales, les malformations artério-veineuses peuvent entraîner des modifications des vaisseaux cheminant dans le rocher comme la jugulaire dans le foramen jugulaire. Ces lésions sont responsables d'acouphènes pulsatiles, synchrones du pouls, parfois audibles. Elles nécessitent une fois suspectées la réalisation d'une angio IRM centrée sur la zone suspecte (figure 18) .

CONCLUSION

L'IRM de l'oreille est souvent complémentaire du scanner. Certaines lésions ou situations nécessitent de façon systématique une IRM :

  • Les lésions lytiques développées dans le temporal, faisant évoquer notamment un granulome à cholestérine, un kyste épidermoïde ou une tumeur ;
  • Les masses de l'oreille moyenne associées à un tympan bleu, devant lesquelles on recherche un paragangliome tympanique ;
  • Les comblements non spécifiques de la cavité opératoire après traitement chirurgical d'un cholestéatome dans le bilan avant second look (distinction entre cicatrice et récurrence cholestéatomateuse) ;
  • Le bilan pré-implant cochléaire, au cours duquel l'IRM recherche une agénésie du nerf cochléaire, une fibrose labyrinthique débutante, une anomalie encéphalique, qui peuvent contre-indiquer l'intervention.

Certaines particularités techniques sont à retenir :

  • L'exploration IRM des syndromes neuro-ORL doit comporter un examen encéphalique en complément de l'étude de l'oreille ;
  • Les lésions strictement localisées à l'oreille doivent être étudiées avec une antenne de surface ;
  • La suppression du signal de la graisse peut être utile pour préciser la nature d'une lésion hyper-intense après injection et les limites d'une lésion prenant le contraste et située au contact de structures graisseuses comme le clivus ou l'apex pétreux ;
  • Le bilan des tumeurs du rocher doit comprendre une séquence en diffusion ;
  • Toute recherche d'anomalie labyrinthique ou du paquet acoustico-facial nécessite la réalisation de coupes infra-millimétriques en forte pondération T2.

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