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Journal de Chirurgie Viscérale
Vol 144, N° SUP  - novembre 2007
p. 15
Doi : JCHIR-11-2007-00-S-0021-7697-101019-200603128
Élargissement à d’autres aires thérapeutiques : la chirurgie endocrinienne
 

F. Pattou
[1] Chirurgie générale et endocrinienne, CHRU, 59037 Lille

Introduction

En chirurgie générale, électrocoagulation et ligatures permettent d’assurer l’hémostase dans la plupart des situations. Dans certains cas particuliers d’autres dispositifs ou mesures adjuvantes peuvent cependant se révéler précieux. Nous rapportons ici deux observations cliniques au cours desquelles l’utilisation d’une éponge hémostatique Tachosil® s’est révélée particulièrement utile.

La découverte d’un goitre plongeant et hyperfonctionnel a justifié l’indication d’une thyroïdectomie totale chez ce patient de 72 ans aux antécédents d’artériopathie et d’infarctus du myocarde. Habituellement limité, le risque de complication hémorragique postopératoire semble ici nettement accru par le traitement anti-agrégant plaquettaire dont la présence d’un stent coronaire impose la poursuite dans la période péri-opératoire.

Une fois l’hyperthyroïdie contrôlée par le traitement médical, une classique thyroïdectomie totale permet l’ablation d’une glande multinodulaire de 230 g, avec identification et préservation des deux nerfs récurrents et d’au moins trois parathyroïdes. En fin d’intervention on note cependant la persistance inhabituelle de nombreuses suffusions hémorragiques, vraisemblablement favorisées par l’allongement du temps de saignement. L’électrocoagulation, même à l’aide de la pince bipolaire, semble difficile au contact des nerfs récurrents. Deux hémi plaques de Tachosil® humidifiées sont donc placées de part et d’autre du larynx à la face latérale de la trachée où elles recouvrent la terminaison du nerf laryngé et la parathyroïde supérieure. Une pression douce à l’aide d’une compresse humide durant deux minutes permet d’obtenir l’adhérence intime des éponges, laissant au moment de la fermeture une loge de thyroïdectomie parfaitement sèche. Les suites opératoires sont simples avec en particulier une laryngoscopie et une calcémie normales le lendemain de l’intervention. Malgré la poursuite du traitement antiagrégant dans la période peri-opératoire, le drain de Redon mis en place de principe dans la loge de cervicotomie en raison du caractère plongeant du goitre, a donné seulement 50 cc de liquide séreux ; le patient peut quitter le service le surlendemain de l’intervention après son ablation.

Une surrénalectomie laparoscopique a été décidée chez cette patiente de 35 ans pour assurer l’exérèse d’un adénome typique de 2 cm de la surrénale gauche, responsable d’un hyperaldostéronisme primaire mal contrôlé par le traitement médical. À gauche, le premier temps de l’intervention est l’exposition de la loge surrénalienne par incision du ligament splénophrénique et la mobilisation du bloc spléno-pancréatique. Dès le début de l’intervention, une traction inopportune a malencontreusement entraîné une décapsulation de 2 cm au bord inférieur de la rate. Le saignement est modéré mais résiste à plusieurs tentatives de tamponnement ; son contrôle conditionne la poursuite de l’intervention par voie laparoscopique. L’électrocoagulation du parenchyme semblant risquée, on décide de recourir à l’apposition sur la zone décapsulée d’une éponge de Tachosil®. L’éponge sèche et préalablement taillée à la taille requise est roulée dans une compresse et introduite par le trocart latéral. Déroulée à proximité de la rate, l’éponge est appliquée sur le parenchyme hémorragique par une légère pression à l’aide d’un tampon humide. Une fois le saignement maîtrisé, l’intervention peut reprendre son cours et permet sans autre difficulté l’ablation de la surrénale gauche. En fin d’intervention l’éponge adhère toujours intimement au parenchyme splénique, sans aucune récidive de l’hémorragie. Le drain laissé de principe au contact de la rate ne donne que quelques traces et pourra être retiré dès le lendemain. Les suites opératoires sont simples et la patiente peut quitter le service à la 72e heure.

Conclusion

Ces deux observations un peu atypiques illustrent bien l’intérêt en chirurgie générale de l’éponge hémostatique Tachosil®. Son utilisation a ici largement facilité l’intervention et peut être permis d’éviter la conversion d’une laparoscopie, une ré-intervention pour hémorragie ou de diminuer la durée du drainage et de l’hospitalisation. À condition d’en limiter strictement les indications aux situations à risque, le rapport coût/efficacité de cette technique adjuvante d’hémostase manifestement efficace semble favorable, et mérite certainement d’être évalué.





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