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Journal de radiologie
Vol 88, N° 9-C1  - septembre 2007
pp. 1200-1202
Doi : JR-09-2007-88-9-C1-0221-0363-101019-200704238
ostéoarticulaire
La kyphoplastie par ballonnets : nouvelle technique dans le traitement percutané des tassements vertébraux
 

M Runge, JF Bonneville
[1] Service de Radiologie B, CHU Jean Minjoz, 3, bd A. Fleming, 25030 Besançon Cedex.

Tirés à part : M Runge

[2]  runge@ufc-chu.univ-fcomte.fr

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La kyphoplastie par ballonnet et la vertébroplastie sont des techniques mini invasives dont l’efficacité thérapeutique est reconnue pour les tassements vertébraux ostéoporotiques et néoplasiques. La kyphoplastie, véritable amélioration de la vertébroplastie, est une technique sure dont les indications et les particularités thérapeutiques demandent à être validées sur le long terme.

Abstract
Balloon assisted kyphoplasty: new technique for treatment of vertebral compression fractures

Balloon assisted kyphoplasty and vertebroplasty are minimally invasive procedures with established value in the management of osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures. Kyphoplasty, a variation of vertebroplasty, is a technique with indications and therapeutic particularities that require validation.


Mots clés : tassement vertébral , fracture , ostéoporose , métastase , myélome , vertèbre , radiologie interventionnelle

Keywords: Vertebral compression fracture , Vertebra, osteoporosis , Vertebra, metastsis , Multiple myeloma , Interventional radiology


Le traitement par voie percutanée d’un tassement vertébral responsable de douleurs invalidantes résistant au traitement médical et d’instabilité, fait actuellement partie des modalités thérapeutiques reconnues que le tassement soit de nature ostéopénique, tumorale (bénigne ou maligne) ou qu’il survienne sur une vertèbre normale.

La vertébroplastie introduite par Gallibert en 1984 est réalisée depuis de nombreuses années ; la kyphoplastie développée plus récemment fait office de challenger et doit faire ses preuves. Tout l’enjeu réside dans le choix du meilleur traitement possible selon le type et le retentissement local du tassement vertébral avec la prise en compte des avantages et des inconvénients de chaque technique : traitement médical, corset, traitement chirurgical, vertébroplastie, kyphoplastie.

Technique

En 1990, Reiley met au point la technique de la kyphoplastie qui consiste à traiter un tassement vertébral à l’aide d’un ballonnet gonflable placé dans le corps vertébral pour en restaurer la hauteur. Secondairement, il complète le geste en lui associant la vertébroplastie. La kyphoplastie a été introduite en France en 2004 avec le traitement de petits groupes de patients dans quelques centres.

Le concept de la kyphoplastie consiste à créer une expansion contrôlée du corps vertébral au moyen d’un ballonnet puis de stabiliser le corps vertébral en l’état par l’injection de ciment acrylique ou phosphocalcique.

La mise en œuvre de la kyphoplastie s’apparente initialement à celle de la vertébroplastie quant au positionnement du patient, au type d’analgésie requis (anesthésie générale recommandée), au mode de visualisation du segment rachidien dans le plan frontal et sagittal et à la voie d’abord choisie.

L’abord corporéal généralement bilatéral, est réalisé au moyen d’une aiguille Yamshidi de 11 gauge jusqu’au mur vertébral postérieur par voie extra-pédiculaire (étage thoracique) ou transpédiculaire (étage lombaire) ; la mise en place d’un introducteur monté sur un guide donne accès au corps vertébral. Un chenal intra corporéal est réalisé sous contrôle radioscopique pour l’introduction du ballonnet gonflable dont la taille (10, 15 ou 20 mm) est choisie en fonction du volume corporéal.

Le ballonnet muni d’un repère radio opaque à chaque extrémité est placé dans le corps vertébral de sorte que son extrémité distale soit située à 5 mm du mur vertébral antérieur et que le repère proximal soit au-delà de l’extrémité de l’introducteur (fig. 1a).

Après avoir mis en place le second ballonnet selon la même procédure, on procède à leur gonflage progressif à l’aide d’un produit de contraste iodé hydrosoluble qui visualise leur degré d’expansion et en contrôlant leur position par rapport aux parois vertébrales (fig. 1b). L’évolution de ces deux paramètres est suivie sous contrôle fluoroscopique et la pression dans chaque ballonnet est surveillée grâce à un manomètre. Une pression maximale est définie pour chaque type de ballonnet et l’arrêt du gonflage dépend de l’évolution morphologique locale sous l’effet du ballon. Chaque ballonnet crée de cette manière une chambre intrasomatique dont le siège et le volume sont précisément déterminés et contrôlés en temps réel en cours de procédure et qui persiste après le retrait du ballon. Le volume de produit de contraste injecté dans chaque ballon correspond exactement au volume de ciment utilisé de chaque côté. Après avoir dégonflé puis retiré les ballonnets, le ciment visqueux introduit sous contrôle fluoroscopique remplit les cavités corporéales (fig. 1c) et permet de stabiliser la correction du corps vertébral (fig. 2 et 3). La visualisation d’un passage extra corporéal du ciment traduit l’existence d’une effraction corticale due le plus souvent à une position inadéquate du ballon et impose l’arrêt de l’injection. Il est toutefois possible de remodeler une effraction ou une lyse corticale par la technique dite de la « coquille d’œuf ».

Discussion

Plusieurs séries d’études [1], [2], [3] ont été publiées concernant la kyphoplastie seule ou en comparaison avec la vertébroplastie dans le traitement de tassements vertébraux ostéopéniques, traumatiques ou tumoraux. L’ensemble de ces publications fait état d’une réduction significative de la douleur dans 67 à 100 % des cas pour la kyphoplastie et pour 70 à 90 % des patients avec une vertébroplastie. Les résultats d’une étude comparative randomisée sont à venir. La kyphoplastie permet de restaurer la hauteur corporéale [4] principalement dans ses segments antérieur et moyen, de la stabiliser et en réduisant l’angle de cyphose locale, elle limite la survenue d’une déformation rachidienne et de complications fonctionnelles secondaires. Cette possibilité de restaurer la hauteur vertébrale diminue avec l’âge de la fracture [5], [6] et dépend du siège du tassement ; le pronostic est meilleur au niveau lombaire qu’à l’étage thoracique [5], [7]. Ces propriétés s’appliquent quelle que soit la nature du tassement. L’indication de la kyphoplastie repose sur l’imagerie par résonance magnétique (séquence STIR, diffusion) pour déterminer l’ancienneté du tassement. Les tassements vertébraux récents dont l’âge est inférieur à 8 semaines sont une indication. Pour les lésions traumatiques, l’indication est portée suivant le type de fracture et l’instabilité induite.

La kyphoplastie diminue le risque de tassement vertébral adjacent dans la période de 2 mois après la procédure. Après cette période de 2 mois, la survenue d’un tassement est occasionnelle [8]. Le devenir à long terme sur la douleur et de la mobilité reste à déterminer.

Dans les tassements ostéolyses corporéales majeures affectant le mur vertébral postérieur, la réalisation contrôlée d’une cavité intrasomatique avec une adéquation entre l’espace ainsi dégagé et le volume de ciment injecté sans créer d’hyperpression réduit le risque de complication par le passage intracanalaire du ciment. La kyphoplastie repousse les limites des indications connues pour la vertébroplastie en sécurisant le geste qui doit impérativement rester contrôler par fluoroscopie dans le plan sagittal.

Deux types de ciment sont utilisés : le polyméthylmétacrylate (PMMA) pour la plupart des cas et le phosphate de calcium recolonisable par l’os et présentant des propriétés biomécaniques comparables à celles des autres ciments. Le phosphate de calcium est indiqué dans le traitement du tassement ostéopénique et du tassement traumatique du sujet jeune. La technique de la kyphoplastie permet l’injection d’un ciment à haute viscosité avec une basse pression diminuant le risque de fuite [9] ou d’embol et facilitant l’injection de ciment phosphocalcique [10].

Les indications de la kyphoplastie sont :

  • la fracture vertébrale ostéoporotique pour laquelle il importe de caractériser le tassement (récent ou ancien) et de déterminer sa relation avec la douleur (tassement symptomatique ou non, douleur aiguë). L’approche est plus difficile en cas de douleur chronique d’autant qu’un grand nombre de pathologies dégénératives peuvent être associées (spondylarthrose, spondylolisthésis dégénératif, arthrose facettaire, sténose canalaire…) ;
  • la fracture traumatique (type I et II) du sujet jeune dont les caractères sont précisés par scanographie. La correction de la hauteur vertébrale est facilitée avec une simplification de la prise en charge du patient ;
  • les lésions tumorales (métastases ostéolytiques, myélome) pour lesquelles la procédure est sécurisée en cas d’ostéolyse majeure notamment du mur vertébral postérieur.

La contre indication majeure à la kyphoplastie est la discordance radio clinique ; la cohérence entre ces deux données est capitale. Les autres contre indications sont : le processus infectieux, une coagulopathie non traitable, un terrain allergique (produit de contraste, PMMA), une chirurgie antérieure, des difficultés techniques (obésité, défaut de visualisation des repères anatomiques).

Conclusion

La kyphoplastie par ballonnet est une technique innovante dans le traitement des tassements vertébraux récents caractérisée par son efficacité sur la douleur et sa capacité d’agir sur la déformation vertébrale. Dans les processus douloureux chroniques, une analyse préopératoire clinique et radiologique est impérative. Geste simple dans sa mise en œuvre, la kyphoplastie associe une sécurisation de la procédure, une efficacité dans le traitement de la douleur et une restauration plus ou moins probante de la hauteur corporéale. Malgré ces capacités, le coût élevé de la kyphoplastie nécessite une étude comparative randomisée avec la vertébroplastie et le traitement médical conservateur pour préciser les critères de sélection des patients et les avantages respectifs de chaque mode thérapeutique.

Références

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Phillips FM, Todd Wetzel F, Lieberman I, Campbell-Hupp M. An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty. Spine 2002;27:2173-8.
Hillmeier J, Meeder PJ, Noldge G, Koch HJ, Da Fonseca K, Kasperk HC. Balloon kyphoplasty of vertebral compression fractures with a new calcium phosphate cement. Orthopade 2004;33:31-9.




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