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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 34, N° SUP1  - février 2005
pp. 79-83
Doi : JGYN-02-2005-34-S1-0368-2315-101019-ART14
La peau du nouveau-né
Peau : soins d’hygiène et techniques de surveillance par voie cutanée en réanimation néonatale
 

N. Aube, C. Delaitre, P.-H. Jarreau
[1] Service de Médecine Néonatale de Port-Royal, Centre Hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul-La Roche-Guyon, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.

Tirés à part : P.-H. Jarreau, à l’adresse ci-dessus.

[2] E-mail : pierre-henri.jarreau@cch.ap-hop-paris.fr.

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La peau du nouveau-né, en particulier prématuré, est à haut risque de lésions d’origine iatrogène, conséquences des effets secondaires des dispositifs de surveillance ou de traitement et de leur fixation. Nous aborderons ici les soins d’hygiène qui permettent de préserver un état cutané satisfaisant et analyserons les principaux types de lésions iatrogènes et les moyens qui peuvent être proposés pour les prévenir.

Abstract
Skin care and transcutaneous monitoring in neonatal intensive care unit.

Newborn skin, particularly in preterm infants, is exposed to iatrogenic complications resulting from lesions provoked by diagnosis and therapeutic devices. This paper reviews some principles of skin care in neonatal intensive care units and focuses on iatrogenic lesions and the proposed methods to prevent them.


Mots clés : Peau , Nouveau-né , Prématuré , Lésion iatrogènes

Keywords: Skin , Newborn , Preterm infant , Iatrogenic lesion


La peau : quelle préoccupation pour les équipes soignantes ?

Au cours de ces dernières années les soins prodigués à l’enfant né prématurément ont considérablement évolué, au prix parfois de séquelles plus ou moins sévères, qui peuvent être des conséquences des techniques utilisées. Ces séquelles vont notamment, et fréquemment, concerner la peau [1]. Pour mineures qu’elles puissent paraître au regard des séquelles neuro-développementales ou respiratoires, elles ont des conséquences à court terme (risque infectieux, douleur) et engagent aussi l’avenir de ces enfants, tant dans la relation parents-enfant que dans leur relation à l’autre.

Le questionnement des équipes soignantes, les réponses qu’elles ont apportées en terme de savoir-faire font qu’aujourd’hui les mesures prises pour maintenir l’intégrité cutanée se révèlent souvent efficaces. Mais la prise en charge de nouveau-nés extrêmement prématurés, dont l’immaturité cutanée pose d’énormes problèmes, nous renvoie à nos propres limites, nous incitant à une remise en question de nos pratiques. Nous présenterons ici les réponses apportées par notre équipe et par d’autres. Elles sont discutables et susceptibles d’évoluer. Notons l’énorme variabilité des pratiques dans ce domaine [2].

Nous n’aborderons pas ici le problème des antiseptiques et des soins de siège qui sont traités ailleurs et nous évoquerons essentiellement les soins d’hygiène et la prévention des lésions cutanées induites par les moyens de surveillance transcutanés et de fixation des dispositifs médicaux. À cet égard, il faut rappeler que les mesures prises lors de soins techniques mettant en jeu des dispositifs médicaux, au même titre qu’elles doivent intégrer une prévention de la douleur, doivent associer des procédures, explicites ou non, visant à éviter des conséquences néfastes pour la peau. Il est toujours souhaitable qu’elles soient clairement écrites et constituées en protocoles de soins.

Les soins d’hygiène

À la naissance, la peau du nouveau-né, qu’il soit à terme ou prématuré, est caractérisée par son intégrité. Il est donc important que les soins d’hygiène préservent celle-ci.

En néonatologie, les soins d’hygiène nommés plus communément soins de base sont réalisés la plupart du temps toutes les trois à quatre heures et comprennent les soins d’yeux, de bouche, des plis cutanés (derrière les oreilles, cou, aisselles au moins deux fois par jour) et du siège. Limités quant au choix des produits que nous pouvons appliquer sur la peau d’un bébé prématuré, nous les réalisons simplement avec de l’eau minérale à température ambiante et des compresses non tissées (moins abrasives que les compresses tissées). Le frottement et la pression exercés sur la peau au moment de ces soins nécessitent beaucoup de douceur. Certains utilisent de l’eau stérile, plus coûteuse, préchauffée dans l’incubateur, et du coton pour les soins de siège et du sérum physiologique et des compresses pour les yeux [3]. Dans notre pratique, de l’huile versée directement dans la main du soignant ou sur une compresse est appliquée sur le corps en un geste lent et continu en fonction de l’aspect cutané en complément des soins. Pour les enfants ayant des selles méconiales, l’huile présente l’intérêt d’éviter une adhérence trop importante des matières rendant ainsi les soins de siège moins agressifs.

Dans un premier temps, des soins de base réguliers et efficaces suffisent à maintenir une hygiène corporelle satisfaisante. La toilette, n’est donc quant à elle, pas réalisée systématiquement. Elle est adaptée et personnalisée à l’enfant. Elle tient compte de son état, d’un point de vue hémodynamique, cardio-respiratoire et thermique. Elle est la plupart du temps proposée à l’enfant dès que son état de santé le permet et réalisée un jour sur deux pour ne pas le fatiguer. Elle consistera dans un premier temps en l’application à l’aide de compresses non-tissées, d’eau chaude et d’huile sur l’ensemble du corps. Si nécessaire l’utilisation de savon doux [3] en petite quantité est possible. La toilette avec de l’eau chaude et du savon doux se généralise dès que la peau de l’enfant revêt un aspect mature. Afin d’allier le confort du bébé, le maintien de son équilibre thermique et la sécurité face à l’utilisation de l’incubateur, la « douchette » est proscrite. Le bain faisant l’objet de nombreuses contre-indications sera peu pratiqué en secteur de réanimation et au plus trois fois par semaine. Dans notre pratique, nous le contre-indiquons chez l’enfant :

  • en ventilation invasive instable ou non et quel que soit son terme ;
  • porteur d’un cathéter central qu’il soit ombilical ou épicutanéo-cave ;
  • en ventilation non-invasive et instable.

Pour certains, le bain ne peut être réalisé qu’à partir d’un poids proche de 1 000 g et avec une courbe pondérale satisfaisante et ne sera pas donné avant la deuxième semaine de vie afin de laisser le temps à la peau de maturer [3]. En fait, compte tenu des délais nécessaires pour que le nouveau-né se débarrasse de ses dispositifs invasifs, ces recommandations rejoignent les nôtres.

L’utilisation des émollients et crèmes hydratantes et du type le plus adéquat est très discutée et pourrait faire l’objet d’un article entier. Certaines études mettent en évidence une augmentation modérée du risque d’infection nosocomiale mais l’état de la peau semble être clairement amélioré [4], [5]. Leur choix devrait dépendre de l’âge gestationnel, de l’âge post-natal, du site corporel et du but de l’utilisation (par exemple limitation des pertes hydriques, prévention d’une desquamation excessive ou de lésions cutanées [6]). Il est donc difficile d’établir des recommandations claires. Pour notre part, nous utilisons depuis très longtemps de l’huile végétale et sommes en outre en cours d’évaluation d’un liniment oléo-calcaire fabriqué par notre pharmacie. La fréquence de l’utilisation de l’huile ou du liniment est adaptée à l’état cutané de l’enfant (en général une fois par jour et plus si nécessaire).

Prévention des risques cutanés liés à l’utilisation des dispositifs médicaux

Plus l’âge gestationnel est bas, plus la peau est immature et plus grand est le risque d’atteindre l’intégrité cutanée. Les soins d’hygiène que nous prodiguons doivent permettre de la maintenir tout au long du processus de maturation afin d’obtenir une peau de qualité. Or, c’est durant cette période que la peau va être sollicitée par la pose, le maintien et le retrait répété de matériaux mis au contact d’une peau dont la fragilité, à ce stade de maturation, expose l’enfant à des risques de lésions cutanées d’origine iatrogène [7]. Il est donc du devoir des équipes soignantes de tout mettre en œuvre pour l’éviter.

Utilisation des adhésifs

Nous insisterons sur le problème des adhésifs qui sont très largement utilisés pour le maintien des dispositifs médicaux ou pour d’autres motifs : sonde d’intubation nasale, sonde gastrique, sonde thermique, électrodes transcutanées (PtcCO2 PtcO2), voies d’abord veineux périphériques ou centrales, certains capteurs de saturation, poches à urines, compresses après prélèvement, éventuelle contention des membres perfusés.

Ces adhésifs, parce que leur cohésion à la peau peut être supérieure à la cohésion de la jonction dermo-épidermique, sont une source récurrente de lésions cutanées lors de leur retrait. Des progrès ont été réalisés dans leur fabrication, permettant de disposer d’une palette d’adhésifs plus ou moins collants, de l’Elastoplaste®, proscrit dans notre équipe, au Microfoam®, en passant par le Tarpal® ou le Micropore® pour n’en citer que quelques-uns. Le choix de l’utilisation de l’un ou l’autre dépendra évidemment de l’efficacité, c’est-à-dire de la force d’adhésion, que l’on vise.

La prévention des lésions dues aux adhésifs fait souvent fait appel à quelques mesures de bon sens

  • proscription du sparadrap directement sur la peau pour les pansements après injection, prélévement etc. ;
  • limitation de l’utilisation des adhésifs et donc choix des dispositifs ne nécessitant pas de sparadrap (exemple lunettes de photothérapie fabriquées à cet usage, capteurs de saturation sans adhésif, pesée des couches ou recueil des urines dans un tube plutôt que dans une poche à urines, film alimentaire pour l’application d’EMLA®) ;
  • utilisation d’adhésifs « doux » de type Microfoam® adapté au matériel à fixer dès qu’il n’est pas nécessaire d’avoir une fixation très solide (exemple sonde thermique) ;
  • utilisation des meilleurs dispositifs adhésifs disponibles sur le marché (exemple électrodes d’ECG de petite taille, hypoallergéniques, prégélifiées et réutilisables) ;
  • limitation de la surface d’adhésif en contact avec la peau au strict nécessaire et découpage des dispositifs adhésifs particuliers ;
  • utilisation des adhésifs « agressifs » réservée aux situations pour lesquelles une fixation insuffisante met en jeu le pronostic vital (exemple sonde d’intubation) ;
  • en cas d’utilisation d’un adhésif « fort », de type Tarpal®, réalisation dans la mesure du possible d’une protection adaptée de la peau (exemple Micropore®, pansement hydro-colloïde) sous l’adhésif ;
  • limitation des retraits d’adhésifs au strict nécessaire (par exemple ne changer la moustache de sonde d’intubation que si nécessaire) ;
  • humidification de l’adhésif à l’eau, au sérum physiologique ou à l’huile avant le retrait.

Nécroses, escarres, excoriations, brûlures

Elles peuvent être liées aux dispositifs médicaux eux-mêmes (exemple lésions narinaires liées aux dispositifs de ventilation, ailettes des cathéters courts appliquées directement sur la peau), à l’utilisation de pansements ou dispositifs de fixation (exemple pansement circulaire compressif), ou liées à la posture, en particulier chez les enfants lourdement sédatés.

À part, citons les nécroses dues aux extravasation de produits hyperosmolaires.

Les brûlures peuvent être dues aux dispositifs transcutanés comme la mesure de la PtcCO2, et à l’agressivité des antiseptiques, en particulier alcoolisés (voir article sur ce sujet), ou aux rideaux d’air chaud des incubateurs (accidents exceptionnels prévenus par le strict respect des consignes d’utilisation).

Dans tous les cas, ces lésions, dont certaines sont rappelées dans les tableaux récapitulatifs, doivent être prévenues par le respect des procédures, l’évaluation de leur efficacité et une surveillance très stricte. La détection précoce de l’apparition de ces lésions associée à une bonne communication entre infirmières et médecins permettra de mettre en œuvre rapidement le traitement adapté et d’éviter leur aggravation.

Les tableaux I et II résument les différents dispositifs médicaux, leurs risques cutanés et la prévention de ceux-ci.

Conclusion

La peau et le toucher sont des éléments essentiels de la relation au nouveau-né. Les lésions cutanées sont susceptibles de déclencher une angoisse parentale et une peur du contact. Elles sont aussi la source d’un sentiment d’échec pour les équipes soignantes. Au-delà, ces lésions, comme toute atteinte cutanée, peuvent constituer pour l’enfant et l’adulte qu’il deviendra une préoccupation importante. À ce titre, l’optimisation de la prise en charge cutanée des grands prématurés est un enjeu important.

Références

[1]
Eichenfield LF, Hardaway CA. Neonatal dermatology. Curr Opin Pediatr 1999; 11: 471-4.
[2]
Baker SF, Smith BJ, Donohue PK, Gleason CA. Skin care management practices for premature infants. J Perinatol 1999; 19: 426-31.
[3]
Cohen-Bacri H. Soins infirmiers : approche spécifique dans les techniques, le nursing et les soins relationnels. J Pediatr Puericulture 2000; 13 (supp1): 50-8.
[4]
Edwards WH, Conner JM, Soll RF. The effect of prophylactic ointment therapy on nosocomial sepsis rates and skin integrity in infants with birth weights of 501 to 1000 g. Pediatrics 2004; 113: 1195-203.
[5]
Conner JM, Soll RF, Edwards WH. Topical ointment for preventing infection in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD001150.
[6]
Hoath SB, Narendran V. Adhesives and emollients in the preterm infant. Semin Neonatol 2000; 5: 289-96.
[7]
Wallach D, Brunhes A. La fontion de barrière de la peau chez le prématuré. In: Relier J-P, ed Progrès en Néonatologie. Paris, Karger, 1998, 98-117.




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