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Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Vol 90, N° SUP8  - décembre 2004
p. 52
Doi : RCO-102-2004-90-8-0035-1040-101019-ART8
Intérêt de l'IRM dans le diagnostic de réparabilité des lésions transfixiantes du ménisque : à propos d'une étude multicentrique de 100 IRM
 

G. Nourrissat [1], P. Thoreux [2]
[1] Service de Chirurgie Orthopédique, CH de Versailles, Hôpital André Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay Cedex
[2] Hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny Cedex.

La prédiction du caractère réparable d'une lésion méniscale est une information précieuse, permettant d'informer le patient sur les suites opératoires et d'informer le chirurgien sur le temps opératoire et le matériel spécifique à prévoir.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Cette étude multicentrique rétrospective a porté sur les lésions transfixiantes de toute l'épaisseur du ménisque diagnostiquées en IRM. Les critères d'inclusion étaient : lésion transfixiante visible en IRM. Nous avons étudié : le type de lésion (simple fissure, anse de seau), la topographie (critères de réparabilité : mur de moins de 4 mm, lésion sur plus de 10 mm), l'aspect du signal au niveau du mur et du fragment, le pourcentage de ménisque détaché (valeur absolue de la largeur des ménisques, variabilité inter individu), les lésions associées du genou.

La série

Vingt-trois femmes et 77 hommes (M = 28 ans). Quarante-cinq patients avaient moins de 25 ans. Le temps moyen entre l'accident initial et l'IRM était de 18 semaines, et le temps entre l'IRM et l'arthroscopie de 15 semaines en moyenne.

Les lésions concernaient 78 ménisques médiaux et 22 ménisques latéraux. Dans 65 cas, il existait une rupture associée du LCA. Cinquante-huit réparations méniscales et 42 méniscectomies, 45 ligamentoplasties du LCA et une méniscoplastie du ménisque externe ont été réalisées.

Données IRM

Nous avons observé : 43 anses (fragment dans l'échancrure 100 %, signe du double LCP 63 % et mégacorne antérieure 46 %) ; longueur moyenne des lésions 17,6 mm (de 3 mm à 25 mm) ; épaisseur moyenne du mur 3,4 ; aspect hétérogène du fragment (fig. 4) 11 cas (dans 7 cas associé à une lésion hétérogène du mur) ; aspect hétérogène du mur (fig. 5) 48 cas (7 lésions horizontales et 3 cas de désinsertion ménisco-synoviales).

RÉSULTATS

Dans 90 % des cas, la concordance était parfaite entre le diagnostic IRM et le diagnostic arthroscopique de réparabilité méniscale. À la question, quelle est le valeur de l'IRM dans la prédiction de la réparabilité méniscale ? notre étude conclut que la sensibilité globale est de 91 %, la spécificité globale de 87 %, la valeur prédictive positive de 0,94 et la valeur prédictive négative de 0,82.

Il existe une nette différence lorsque l'on distingue les résultats pour les ménisques médiaux et les ménisques latéraux. La sensibilité au diagnostic de réparabilité passe ainsi de 93 % pour le ménisque latéral à 77 % pour le ménisque latéral. La spécificité est par contre plus importante pour le ménisque latéral (88 contre 83 % au ménisque médial) (tableau I).

L'aspect hétérogène du mur était très fréquent, puisqu'il était retrouvé dans 48 cas, alors que l'aspect hétérogène du fragment libre était plus rare (11 cas). Il est important de noter que cet aspect hétérogène du fragment n'était pas corrélé avec l'ancienneté de la lésion méniscale. Dans plus de la moitié des cas (6/11), l'aspect hétérogène du fragment correspondait à un mur hétérogène. En rapportant ces aspects du signal aux données arthroscopiques nous avons pu affirmer que l'aspect hétérogène du mur à l'IRM n'était pas un facteur affectant le diagnostic de réparabilité arthroscopique alors que l'aspect hétérogène du fragment semble pour sa part limiter la réparation. L'aspect hétérogène des deux fragments était plus fréquent pour les ménisques des patients plus âgés.

L'utilisation de pourcentage de ménisque détaché est une technique fastidieuse et délicate. Nous avions voulu savoir si, étant donné la variabilité inter-individuelle, l'utilisation d'un rapport (fragment détaché/fragment de mur) plutôt que des valeurs absolues (4 mm, 10 mm) était une technique plus fiable. Nous concluons que sa mise en pratique est inutile et trop délicate, l'utilisation de valeurs absolues ne modifie pas la pertinence des critères de réparabilité.

Causes de discordances IRM/arthroscopie

Dans 7 cas, l'IRM affirmait la réparabilité alors que l'arthroscopie l'infirmait. Dans 2 cas, nos critères de réparabilité étaient biens présents, mais, si les ménisques avaient été considérés comme entrant dans nos critères de réparation, il existait une dégénérescence globale des ménisques. Dans 2 autres cas, il existait une lésion réparable en segment moyen, mais associée à des lésions du segment postérieur contre-indiquant la réparation. Dans 2 cas, l'aspect remanié peropératoire n'avait pas été retrouvé en IRM.

Dans 3 cas, l'IRM affirmait que la lésion n'était pas réparable alors qu'une réparation a été réalisée. Dans 2 cas, il s'agissait de patients de moins de 19 ans pour lesquels des sutures ont été réalisées, en zone 3, avec de bons résultats cliniques malgré le faible recul (1 mois, 1 an).

DISCUSSION

Les deux examens les plus fréquemment utilisés dans le diagnostic de lésion méniscale sont l'arthro-scanner et l'IRM. L'étude de Réty et Thoreux présentée à la SOFCOT en 2000 a montré la supériorité de l'IRM dans le diagnostic des lésions méniscales en anse de seau. Nous avions exposé lors de la SFA 2002 nos résultats sur l'intérêt de l'IRM pour prédire le caractère réparable d'une anse de seau. L'IRM est prescrite de façon courante pour explorer les genoux traumatisés. Elle a une excellente sensibilité dans le diagnostic des lésions ligamentaires centrales et périphériques. Elle est aujourd'hui fréquemment prescrite pour explorer les lésions méniscales. Sa sensibilité est excellente dans le diagnostic des lésions méniscales médiales (de l'ordre de 95 %), et légèrement plus faible pour le diagnostic des lésions du ménisque latéral (69 à 92 %). La reproductibilité inter-individu en matière de lecture des images est excellente et la majorité des études retrouve un indice de Kappa proche de 1, que le lecteur soit un radiologue spécialiste ou un orthopédiste. La lecture de l'IRM est donc aisée. Nous pensons que si l'IRM peut prédire le caractère réparable d'une lésion méniscale, à l'aide de critères simples et accessibles, cela offre au chirurgien et au patient de précieuses informations sur l'organisation de l'opération et de ses suites.

Il faut s'intéresser aux patients susceptibles de bénéficier d'une réparation méniscale. Nous ne nous sommes intéressés qu'aux lésions transfixiantes de toute l'épaisseur du ménisque et n'avons pas exploré les lésions non transfixiantes ou horizontales pour lesquelles les indications sont différentes.

Si l'aspect hétérogène du mur ne contre-indique pas la réparation, l'aspect hétérogène du fragment semble limiter la réparation. Il paraît licite de revoir nos critères à la hausse lorsque nous nous intéressons aux très jeunes patients.





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