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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 2  - avril 2003
pp. 291-293
Doi : RMR-04-2003-20-2-0761-8425-101019-ART20
Chylothorax sous simvastatine
Simvastatin-induced chylothorax
 

A.C. Volatron [1], C. Belleguic [1], E. Polard [2], G. Le Garff [1], Ph. Delaval [1]
[1]  Service de Pneumologie, Centre Cardio-pneumologique, CHU de Rennes, France.
[2]  Centre de Pharmacovigilance, CHU de Rennes, France.

Tirés à part : Ph. Delaval [1]

[1]  Service de Pneumologie, Centre cardio-pneumologique, CHU Rennes, rue H. Le Guillou, 35033 Rennes Cedex 9, France.

Introduction

La simvastatine (ZOCOR®) est un inhibiteur de l'hydroxy-méthyl-glutaryl co-enzyme A (HMG CoA) réductase utilisée dans le traitement de certaines hypercholestérolémies chroniques. Ce traitement, habituellement bien toléré, a pour effets indésirables des troubles intestinaux, de possibles hépatites et une atteinte musculaire allant d'une simple élévation des Créatine-Phospho-Kinases jusqu'à une rhabdomyolyse. Sur le plan pulmonaire, un cas de pneumopathie interstitielle compliquée d'une réaction pleurale, ainsi qu'un cas de pleurésie exsudative entrant dans le cadre d'un syndrome lupus-like ont déjà été décrits [1] [2] [3].

Nous rapportons l'observation d'un patient traité par simvastatine chez qui est survenu un chylothorax.

Observation

Monsieur E., 69 ans, ancien agriculteur, consulte pour des douleurs dorsales diffuses, d'apparition spontanée, d'horaire inflammatoire, évoluant depuis un mois, associées à une asthénie, une toux sèche et une dyspnée d'effort. Ce patient, non tabagique, a pour seul antécédent une hypercholestérolémie essentielle traitée par simvastatine depuis deux ans à la dose de 20 mg par jour. L'interrogatoire ne retrouve pas de notion de traumatisme thoracique récent. L'auscultation pulmonaire met en évidence une diminution du murmure vésiculaire en base droite associée à une matité. L'examen clinique est par ailleurs sans particularité.

Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/l et une vitesse de sédimentation à 55 mm à la première heure sans aucune autre anomalie. Il n'est pas noté d'hyperleucocytose.

Le bilan immunologique (facteurs rhumatoïdes, anticorps anti-nucléaires, complément total et ses fractions) est négatif.

La radiographie thoracique met en évidence un épanchement pleural droit. La ponction de cet épanchement retrouve un liquide opalescent dont l'analyse biochimique confirme la nature chyleuse, le cholestérol pleural étant à 2, 94 mmol/l, les triglycérides à 4,02 mmol/l et les protides à 60 g/l.

L'étude anatomo-pathologique de ce liquide retrouve une prédominance lymphocytaire (90 % de lymphocytes) sans atypie cellulaire ni caractère monoclonal de la lymphocytose.

Le scanner thoraco-abdominal réalisé dans le cadre du bilan étiologique ne montre aucune lésion tumorale médiastinale, pleurale ou parenchymateuse. Il n'est retrouvé aucun argument scannographique pour un lymphome tant à l'étage sus que sous diaphragmatique. Les fibroscopies bronchique et oeso-gastro-duodénale sont sans particularité. Les biopsies pleurales réalisées à l'aiguille et sous thoracoscopie montrent l'existence d'une pachypleurite chronique sans caractère spécifique et sans élément cellulaire suspect.

L'arrêt du traitement par simvastatine, et le suivi d'un régime sans graisse strict, se sont traduit, en quelques semaines, par une nette amélioration de l'état général du patient, avec disparition des douleurs, de la dyspnée et du syndrome inflammatoire biologique. Il n'est noté aucune récidive du chylothorax après plusieurs mois d'évolution.

Conformément aux obligations des professionnels de santé devant l'observation d'effets indésirables inattendus lors de la prise d'un médicament, une déclaration a été faite auprès de notre centre régional de pharmacovigilance.

Discussion

Le chylothorax est une affection rare (1 % à 2 % des épanchements pleuraux) se caractérisant par la présence dans la cavité pleurale de chyle d'origine digestive à la suite d'une lésion du canal thoracique [4]. Il se définit par la présence d'un taux de triglycérides supérieur à 1,25 mmol/L dans le liquide pleural, et se présente sous la forme d'un liquide épais opalescent, parfois « café au lait » [5].

Le chyle est un liquide lymphatique d'origine intestinale riche en lymphocytes et en graisses à type de chylomicrons formés par l'émulsion de triglycérides constitués d'une molécule de glycérol associée à 3 acides gras. Seuls les acides gras à chaîne longue apportés par l'alimentation seront transformés en chylomicrons au niveau intestinal, les acides gras à chaîne moyenne ou courte circulant librement dans le système veineux portal [4].

Des vaisseaux lymphatiques intestinaux, le chyle rejoint le canal thoracique par l'intermédiaire des troncs lombaires et de la citerne de Pecquet. Au niveau médiastinal, le canal thoracique monte le long du bord droit de l'aorte, décusse entre la quatrième et la sixième vertèbre dorsale puis longe l'artère sous- clavière gauche jusqu'à la base du cou où il rejoint le confluent jugulo-sous-clavier gauche [4] [5] [6]. Les canaux lymphatiques de l'hémithorax gauche se drainent directement dans le canal thoracique alors que ceux de l'hémithorax droit aboutissent au confluent veineux jugulo-sous-clavier droit [4].

Le mécanisme de formation du chylothorax provient soit d'une hyperpression intra luminale (le plus souvent par compression extrinsèque) avec insuffisance de drainage par les circuits collatéraux soit d'une lésion du canal thoracique au cours de son trajet médiastinal ou sus claviculaire gauche.

Les principales étiologies identifiées sont néoplasiques (lymphomateuses ou tumeurs solides médiastinales), traumatiques ou chirurgicales [4]. De façon plus exceptionnelle ont été décrits des chylothorax compliquant une sarcoïdose, un goitre compressif, une tuberculose, une amylose, une lymphangioleiomyomatose, une filariose (par obstruction intra luminale du canal thoracique), une malformation lymphatique congénitale [4] [5] [6]. Dans 15 % des cas aucune étiologie n'est retrouvée et l'on parle alors de chylothorax idiopathique [4]. Un cas de chylothorax compliquant la ventilation artificielle a été rapporté [7].

Les quatorze cas de chylothorax idiopathiques décrits dans la littérature présentent des tableaux stéréotypés : il s'agit de femmes (92 % des cas) d'une cinquantaine d'années qui après un effort ou des mouvements d'étirement (64 % des cas) ont vu apparaître une tuméfaction sus-claviculaire (9 cas sur 14). Cette tuméfaction ou chylome va secondairement, et par des mécanismes mal connus, traverser la plèvre médiastinale ou le dôme pleural pour venir constituer le chylothorax. Ce dernier est bilatéral dans 12 cas sur 14 dont 5 cas à prédominance gauche et unilatéral gauche dans 2 cas [4]. Il n'est pas décrit d'épanchement unilatéral droit. L'évolution est favorable après ponction pleurale évacuatrice et après régime riche en triglycérides à chaîne moyenne. L'hypothèse d'un chylothorax idiopathique semble peu probable chez notre patient car, outre le fait qu'il s'agisse d'un homme, il n'y a pas eu description de tuméfaction sus claviculaire initiale et surtout l'épanchement présenté est strictement unilatéral droit. Par ailleurs, le bilan complémentaire réalisé nous a permis d'éliminer l'ensemble des étiologies décrites ci-dessus.

Se pose donc la question de la relation entre la prise de simvastatine et l'apparition de cet épanchement chyleux. Les inhibiteurs de l'hydroxy-méthyl-glutaryl co-enzyme A réductase ou statines agissent en bloquant la synthèse de cholestérol au niveau hépatique. Ils ne jouent aucun rôle au niveau digestif. La prise de statine au long cours peut être à l'origine de manifestations immuno-allergiques telles que celle décrite sur le plan pulmonaire par De Groot et coll. [1]se traduisant par une pneumopathie interstitielle riche en polynucléaires éosinophiles (34 % sur le lavage bronchiolo-alvéolaire ou LBA) associée à une pleurésie non spécifique régressive après arrêt de la simvastatine. Le contrôle du LBA après arrêt du traitement montrait la disparition des polynucléaires éosinophiles. Par ailleurs, Khosla et coll. décrivaient en 1998 l'apparition d'une péricardite aiguë accompagnée d'une pleurésie exsudative et de myalgies diffuses chez un patient traité par simvastatine depuis 3 mois [3]. La très forte positivité des anticorps anti-nucléaires chez ce patient avait permis de conclure à des manifestations lupiques induites par la simvastatine [2] [3].

De tels mécanismes immuno-allergiques ou auto-immuns n'ont pas été retenus chez notre patient, le bilan effectué en ce sens étant négatif. Cependant, l'amélioration rapide et durable de la symptomatologie après arrêt du Zocor® est un argument fort pour suspecter le rôle prépondérant de ce traitement dans le tableau présenté par notre patient. Afin de conforter cette hypothèse, un test de réintroduction aurait été souhaitable, mais qui n'a pas été réalisé pour des raisons éthiques.

Un régime sans graisse stricte est proposé à tout patient porteur de cette pathologie afin d'éviter la pérennisation et/ou la reconstitution précoce du chylothorax en attendant le traitement étiologique de ce dernier. Ces régimes ont pour but d'empêcher la formation du chyle en supprimant les triglycérides à chaînes longues, soit en favorisant une alimentation riche en triglycérides à chaînes moyennes (T.C.M.), soit en imposant un régime sans graisse stricte, solution retenue pour notre patient. L'alimentation riche en T.C.M. est techniquement plus difficile à mettre en oeuvre et comporte encore une quantité trop importante d'acides gras à chaînes longues. La durée de ce régime (2 mois dans notre observation) varie en fonction de l'évolution du chylothorax pour chaque patient et selon les écoles. Aucune étude ne permet d'apprécier l'efficacité de cette mesure qui constitue actuellement une des approche thérapeutique acceptée par la plupart des auteurs [8].

Cette évolution favorable à l'arrêt de la simvastatine et l'absence de toute autre étiologie identifiable a conduit notre centre de pharmacovigilance à conclure à un score d'imputabilité plausible (C2 S2) selon la méthode d'imputabilité française définie par Begaud et coll. en 1985 [9].

C'est à notre connaissance le seul cas décrit de chylothorax suspect d'être secondaire à la prise de simvastatine et, qui plus est, le seul cas rapporté de chylothorax possiblement d'origine médicamenteuse.

Références

[1]
De Groot REB, Willems LNA, Dijkman JH : Interstitial Lung Disease with Pleural Effusion caused by Simvastin. J Intern Med 1996 ; 239 : 361-3.
[2]
Ahmad A, Fletcher MT, Roy TM : Simvastatin-Induced Lupus-Like Syndrome Tennessee Medecine 2000 jan; 21-2.
[3]
Khosla R, Butman AN, Hammer DF : Simvastatin-induced lupus erythematosus. South Med J 1998 ; 91 : 873-4.
[4]
Bernier C, Haouzi S, Bouvard E, Massiani MA, Meyniel D : Chylothorax spontané idiopathique. Revue de la littérature à propos d'un cas. Rev Pneumol Clin 2000 ; 56 : 369-73.
[5]
Hillerdal G : Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997 ; 10 : 1157-62.
[6]
Sahn SA : State of the Art : the Pleura. Am Rev Respir Dis 1988 ; 138 : 184-234.
[7]
Bourdin A, Kierzek G, Parera K, Perrin L, Tixier F, Paganin F : Une complication inattendue de l'asthme aigu grave sous ventilation artificielle : le chylothorax. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 279-82.
[8]
Combret D, Jacquet F, Auteuil P, Zarragoza B : Alimentation et épanchement lymphatique. Pour qui, quand, comment ? Un recensement de pratique. Information diététique 2001 ; 3 : 11-4.
[9]
Begaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G : Imputabilité des effets inattendus ou toxiques des médicaments. Actualisation de la méthode utilisée en France. Therapie 1985 ; 40 : 111-8.




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