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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 37, n° 8
pages 758-769 (décembre 2008)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2008.09.002
Received : 20 May 2008 ;  accepted : 15 September 2008
Travaux originaux

La prothèse sous-vésicale transobturatrice : tolérance et résultats à moyen terme Étude prospective à propos de 45cas
Transobturator subvesical mesh: Tolerance and mild-term results. A prospective study
 

M. Kdous , F. Zhioua
Service de gynécologie obstétrique et de médecine de la reproduction, hôpital Aziza-Othmana de Tunis, La Kasba, 1008 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer à moyen terme la tolérance et l’efficacité des cures de cystocèles par voie vaginale par interposition de prothèse de polypropylène sous-vésicale transobturatrice.

Patientes et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective consécutive de 45 patientes opérées selon la technique de la prothèse sous-vésicale transobturatrice entre mars 2005 et mars 2007. Nous avons utilisé une plaque de polypropylène (Prolène®, Ethicon, Johnson & Johnson, France) passée latéralement dans les trous obturateurs.

Résultats

Avant la chirurgie, les patientes présentaient des cystocèles de grade supérieur ou égal à II, selon la classification de Baden et Walker. Cinq patientes ont été classées en grade II (11 %), 36 en grade III (80 %) et quatre en grade IV (9 %). Trente-neuf patientes présentaient un prolapsus multi-élémentaire (86 %). Onze patientes souffraient d’une incontinence urinaire d’effort (24 %). L’âge moyen était de 62,5ans (52–80). La faisabilité de l’intervention était de 100 %. La durée moyenne d’une cure de cystocèle était de 25minutes±3,2 (12–32). Le recul moyen était de 18 mois±4,2 (13–29). Le taux d’érosion vaginale était de 6 %. Aucune infection prothétique n’a été objectivée. Le taux de succès objectif était de 93 %. L’indice de satisfaction était de 70 %.

Conclusion

La mise en place transvaginale d’une prothèse transobturatrice nous semble une technique sure et efficace de réparation chirurgicale de cystocèle. Cette technique se caractérise par sa simplicité, sa reproductibilité et son aspect mini-invasif avec une bonne tolérance à moyen terme.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Aim

To evaluate midterm results, tolerance and efficiency of interposition of a transobturator subvesical mesh for the repair of cystoceles.

Patients and methods

We report the results of a total of 45 consecutive transobturator mesh fixation between March 1, 2005 and March 1, 2007. We used a transvaginal polypropylen tension-free mesh (Prolène®, Ethicon, Johnson & Johnson, France) fixed through the obturator foramen.

Results

Before surgery, all patients had cystocele of more or equal than grade II, according to Baden and Walker classification. Five had grade II cystocele (11%), 36 had grade III (80%) and four grade IV (9%). Thirty-nine women had associated median and/or posterior prolapse (86%). Eleven women had urinary incontinence (24%). The procedure was performed in all cases. Duration of a cystocele cure procedure was 25minutes±3.2 (12–32). Mean follow-up was 18 months±4.2 (13–29). Vaginal erosion ratio was 6%. There was no mesh infection. The objective success rate was 93%. The satisfaction index was 70%.

Conclusion

Transobturator mesh is a safe and efficient method for anterior segment prolapse repair. This procedure is simple, mini-invasive, reproducible and efficient with low morbidity and good tolerance.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Prothèse de polypropylène, Cystocèle, Voie vaginale

Keywords : Polypropylene mesh, Cystocele, Vaginal approch


Introduction

L’utilisation de matériel prothétique dans les cures de prolapsus, bien que validée en chirurgie laparotomique et laparoscopique [1, 2], reste hypothétique en chirurgie vaginale tant sur le plan de la tolérance que de l’efficacité.

Plusieurs travaux ont démontré que la solidité et la résistance des prothèses synthétiques paraissent largement supérieures à celles des tissus natifs et justifient par conséquent, l’utilisation de matériel hétérologue pour les cures chirurgicales des prolapsus génitaux [3].

L’utilisation à très large échelle des prothèses de polypropylènes sous-urétrales type TVT et l’excellente tolérance de ces matériaux prothétiques, est à l’origine de l’élargissement des indications aux différents types de prolapsus vaginaux [4].

L’objectif principal de notre étude est l’évaluation à moyen terme de la tolérance et de l’efficacité des cures de cystocèles par voie vaginale par interposition de prothèse de polypropylène monofilament sous-vésicale transobturatrice.

Matériel et méthodes

Ce travail rapporte notre première expérience de l’utilisation du matériel prothétique dans les cures des cystocèles par voie vaginale. Il s’agit d’une étude unicentrique portant sur une série prospective consécutive homogène de 45 patientes présentant une cystocèle (isolée ou associée à un autre élément de prolapsus) opérées entre mars 2005 et mars 2007 à l’hôpital Aziza Othmana de Tunis. Le stade de la cystocèle était déterminé selon la classification internationale de Baden et Walker [5]. L’intervention principale était la cure de cystocèle par interposition d’une prothèse sous-vésicale transobturarice.

Critères d’inclusion

Les patientes âgées de plus de 50ans et porteuses d’un prolapsus vésical de stade II ou plus étaient systématiquement incluses dans l’étude après avoir donner leur consentement éclairé. Le prolapsus vésical était initial ou récidivé, isolé ou associé à d’autres éléments de prolapsus vaginal et devait être responsable d’une gêne fonctionnelle justifiant une intervention chirurgicale.

Procédure chirurgicale

Toutes les interventions étaient réalisées par le même opérateur. Une antibioprohylaxie (par céphazoline 2g ou augumentin 2g) était systématiquement administrée par voie intraveineuse à l’induction et des conditions d’asepsie optimales étaient appliquées. L’anesthésie locorégionale était réalisée de façon préférentielle (32/45 cas dans notre série).

Les principaux temps opératoires étaient les suivants :

l’infiltration sous-muqueuse de la paroi vaginale antérieure à la lidocaïne adrénalinée 1 % ;
la colpotomie médiane branchée en T sur la colpotomie transversale de l’hystérectomie ou directement sous la voûte vaginale en cas de prolapsus après hystérectomie. Cette incision remonte jusqu’à 2cm du méat urétral et intéresse toute la paroi du vagin avec le fascia pubovésical ;
le décollement vésicovaginal central et latéral respectant l’aponévrose pelvienne moyenne, le fascia de Halban étant maintenu sur la paroi vaginale antérieure afin d’obtenir une épaisseur vaginale suffisante pour recouvrir la prothèse. En cas d’hystérectomie complémentaire associée, celle-ci étant pratiquée avant l’interposition de la prothèse.

Le temps obturateur

Débute par la préparation du trajet lévatorien en introduisant la pointe des ciseaux de Mayo dont la concavité est tournée vers l’extérieur, entre le muscle puborectal et la branche ischiopubienne dont le relief est repéré par le contact osseux avec la pointe des ciseaux (Figure 1). Le feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne est ouvert d’un geste ferme ce qui donne accès au prolongement antérieur de l’espace ischiorectal. Les ciseaux sont ensuite ouverts puis retirés, laissant place à un espace para-obturateur ouvert par son bord inféro-interne vers l’espace périnéal et se prolongeant dorsalement vers la région ischiorectale postérieure.



Figure 1


Figure 1. 

La pointe des ciseaux est introduite entre la branche ischiopubienne droite et le faisceau puborectal du releveur droit pour pénétrer dans le prolongement antérieure de l’espace ischiorectal.

The extremity of cissors introduced between the right ischio-pubic ramus and pubo-rectal bundle, will progress until the ischiorectal space.

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Le temps transobturateur

Une incision cutanée de quelques millimètres est réalisée dans le sillion génitocrural à la hauteur du meat urinaire. Le tunneliseur (Helical TU3100 : à extrémité mousse munie d’un chas qui admet le passage du bras de la prothèse) (Figure 2) est conduit du sillon génitocrural à travers le quadrant inféro-interne du trou obturateur au contact de la branche ischiopubienne, vers le périnée. L’index « récepteur » de la main controlatérale glissé dans l’espace para-obturateur prend contact avec la pointe du tunnelliseur qui a traversé successivement le muscle adducteur, l’obturateur externe, la membrane obturatrice et l’obturateur interne et la conduit jusque dans l’espace périnéal (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

La prothèse de polypropylène composée d’un élément central s’inscrivant dans un carré de 4–6cm de côté, se prolongeant par deux bandelettes latérales longues de 12 à 13cm et larges de 1cm à leurs extrémités distales. A côté : les deux tunnelliseurs utilisés pour la traction de la prothèse.

The polypropylene mesh having a central part mesuring 4–5cm and two lateral wings mesuring 12–13cm for the length and 1cm for the large. In front: the two needles used to tract the mesh.

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Figure 3


Figure 3. 

Le tunnelliseur est introduit après une incision cutanée pratiquée dans le sillon crurogénital à hauteur du meat urinaire, conduit sous contrôle de l’index en dessous et au contact de la branche ischiopubienne traversant la membrane obturatrice vers l’espace sous-vésical.

The needle is introduced after a skin incision made at the genito-crural ligne at the level of urinary meat, controlled by surgen below the ischiopubic ramus, punching it through the obturator membrane and externalizing it through the vaginal incision.

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La découpe de la prothèse

La prothèse est découpée dans un treillis de polypropylène de 30cm de côté, le matériel utilisé était une prothèse de type Prolène® (30x30 Ethicon, France). Cette prothèse est constituée de matériel synthétique non résorbable en polypropylène monofilament, macroporeux (pores supérieur à 200μm). La découpe de la prothèse permet d’obtenir une partie centrale correspondant à un carré de 4 à 6cm de côté (en fonction de l’anatomie de la patiente). Et un aileron latéral de chaque côté d’une longueur de 12 à 13cm et dont la largeur se réduit progressivement pour se terminer en un ruban de 10mm de largeur (Figure 2).

Passage et fixation de la prothèse

Ces rubans sont introduits dans le chas du tunnelliseur (Figure 4) et tractés par un mouvement rétrograde à travers le trou obturateur (Figure 4). L’apex de la prothèse est fixé à l’isthme par deux points de Vichy 0 si l’utérus est conservé, aux ligaments utérosacrés en cas d’hystérectomie associée ou au dôme vaginal par deux points non transfixiants en cas d’antécédent d’hystérectomie. Le treillis est positionné ventralement par deux points placés dans les insertions pubiennes des releveurs. Une traction finale sur les bandelettes latérales permet de positionner définitivement la prothèse (Figure 5). Nous réalisons un refend médian du treillis d’environ 10mm en regard du col vésical afin d’éviter toute tension à ce niveau.



Figure 4


Figure 4. 

Le bras droit de la prothèse est chargé dans le chas du tunnelliseur puis tracté dans le trou obturateur.

The right wing of the mesh is charged in the needl e’s extremity and tracted through the obturator foramen.

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Figure 5


Figure 5. 

L’élément central de la prothèse est fixé par deux points sur l’isthme (ou les ligaments utérosacrés) et deux points dans les insertions pubiennes des releveurs.

The central part of the mesh is sutured on the ishmus (or on uterosacral ligament) and on the pubic insertion of the pubo-rectal muscle.

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La colporraphie

La paroi vaginale est fermée habituellement sans colpectomie par un surjet de Vicryl, sans chercher à ramener la paroi vaginale contre le treillis. L’intervention est terminée par la pose d’une mèche vaginale maintenue pendant 24heures, une sonde urinaire est laissée en place pendant 48heures.

Évaluation des résultats

Toutes les patientes ont été revues à la consultation externe de façon régulière : toutes les deux semaines pendant trois mois puis tous les mois pendant six mois puis tous les trois mois. Les résultats ont été évalués sur le plan anatomique et fonctionnel par l’examen clinique et par un autoquestionnaire standardisé appréciant l’efficacité sur les signes fonctionnels (Annexe A). Ce dernier est rempli par toutes les patientes en pré- et postopératoire. Son but est d’évaluer les symptômes urinaires, pelvi-périnéo-vaginaux, colo-ano-rectaux et sexualité. Cet autoquestionnaire comporte 23 questions dérivées dans la quasi-majorité d’entre-elles (excepté sexualité) de l’inventaire des symptômes du prolapsus (ISP) traduction française par De Tayrac et al. [6] du Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI). La réponse aux questions était délibérément choisie sous forme de « oui » ou « non ». Les explorations morphologiques et physiologiques n’ont pas été répétées.

Les résultats anatomiques

Un résultat anatomique est défini comme satisfaisant lorsqu’en postopératoire aucune récidive ou décompensation de la cystocèle de stade supérieur au stade I (selon la classification de Baden et Walker) n’était visualisée. Nous avons considéré que les cystocèles de grade I postopératoires comme physiologiques.

Les résultats fonctionnels

Ils étaient évalués de deux manières.

Évaluation objective

Elle tient compte de la présence ou de l’absence de la symptomatologie initiale en postopératoire. Lorsque la symptomatologie de départ associait les quatre paramètres cliniques les plus fréquents (sensation de boule vaginale, pesanteur pelvienne, dyspareunie et symptomatologie urinaire), l’évaluation des résultats fonctionnels de la chirurgie a tenu compte de la présence ou pas de ces quatre paramètres en postopératoire. Ont été considérés comme excellents les résultats des patientes n’ayant aucun de ces symptômes en postopératoire, comme bon lorsque persistait un de ces symptômes, comme moyens lorsque persistait deux symptômes, médiocre lorsque persistait trois symptômes et comme nuls lorsque les quatre symptômes demeurait inchangés.

Évaluation subjective

Les résultats subjectifs étaient évalués à l’aide d’une échelle visuelle analogique (échelle Eva allant de 0 à 10 sur une réglette horizontale, 0 : très déçue ; 10 : très satisfaite), déterminant ainsi un score de satisfaction générale de 0 à 10.

Analyse statistique

Les comparaisons entre groupes étaient analysées à l’aide du test Chi2 ou du test exact de Fisher pour les variables qualitatives et du Student t test pour les variables quantitatives. Chaque test était utilisé à bon escient avec l’aide d’un statisticien. Le seuil de significativité était fixé à 0,05. Les analyses statistiques étaient réalisées avec un logiciel SPSS®.

Résultats
Patientes

L’âge moyen des patientes était de 62,5 ans±5,4 avec des extrêmes allant de 52 à 80ans. Près des trois quarts de nos patientes (72 %) étaient âgées de plus de 60ans. Toutes nos patientes étaient ménopausées à leur première consultation. Quarante-quatre patientes avaient des antécédents obstétricaux totalisant 142 accouchements par voie basse et 22 césariennes soit une parité moyenne de 3,2 par patiente (extrême : 2–10), seule une patiente était nullipare. Lorsque l’accouchement s’est déroulé par voie basse, soit chez 44 patientes : un antécédent d’extraction instrumentale a été rapporté par 17 patientes, un antécédent d’un accouchement à domicile (non médicalisé) a été rapporté par neuf patientes. La notion d’expression abdominale a été rapportée par 19 patientes, la naissance (au moins une fois) d’un bébé macrosome (PN>4000g) a été rapportée par 22 patientes. Un traumatisme obstétrical était noté dans 13 cas. Il s’agit d’une déchirure périnéale non compliquée dans dix cas et d’une déchirure complète et compliquée dans trois cas. Les antécédents chirurgicaux pélvipérinéaux étaient :

huit hystérectomies ;
deux annexectomies ;
une cure isolée de cystocèle (plicature du fascia de Halban) dans deux cas ;
une cure isolée de rectocèle dans trois cas, une cure de cystocèle associée à une cure de rectocèle dans un cas ;
une hystérectomie dans le cadre d’un traitement chirurgical non conservateur d’un prolapsus urogénital dans six cas ;
deux colpopexies rétropubiennes type Burch et une TVT.

Une patiente avait eu une hémorroïdectomie et une patiente avait eu une cure de fissure anale (Tableau 1). La gêne fonctionnelle était marquée par, une sensation d’une tuméfaction vaginale dans tous les cas, une pesanteur pelvienne dans 42 cas (93 %), une dyspareunie dans 38 cas (84 %). Une symptomatologie urinaire a été notée chez 36 patientes (80 %), il s’agit d’une miction impérieuse dans neuf cas (20 %), une incontinence urinaire à l’effort (IUE) dans sept cas (15 %), une urgence mictionnelles dans quatre cas (8 %), une dysurie dans huit cas (17 %), une aide digitale à la miction (réintroduction du prolapsus) dans quatre cas (8 %). Des douleurs pelviennes chroniques ont été rapportées par six patientes (13 %). Une symptomatologie digestive a été rapportée par deux patientes (4 %), il s’agit d’une incontinence anale au gaz et au liquide dans un cas et une constipation dans un cas. L’association des quatre signes les plus importants : sensation de boule intravaginale, pesanteur pelvienne, dyspareunie et symptomatologie urinaire a été retrouvée chez 35 patientes (77 %) (Tableau 2). À l’examen physique, toutes les patientes présentaient à l’effort de poussée une colpocèle antérieure intravaginale ou débordant à la vulve. Cette colpocèle était isolée dans uniquement six cas. Dans le reste des cas (39 cas, soit 86,6 %), il s’agit de prolapsus complexes multi-élémentaires. Une incontinence urinaire patente à l’effort de toux était objectivée dans sept cas. Une incontinence anale à l’effort de poussée dans un cas. Un sphincter anal peu tonique dans trois cas et une contraction paradoxale du sphincter anal dans un cas. Le testing des releveurs était côté dans tous les cas à moins de 3. Cliniquement, en poussée de Valsalva, les lésions ont été classées de I à IV suivant les critères de Baden et Walker. Cinq cas ont été classés en grade II (11 %), 36 cas ont été classés en grade III (80 %) et quatre cas en grade IV (9 %) (Tableau 3). Le bilan urodynamique (BUD) demandé chez 15 patientes a objectivé une hypermobilité urétrale chez cinq patientes (sans IUE patente) une instabilité vésicale chez quatre patientes et une hypertonie du sphincter urétral chez une patiente.

Résultats opératoires

Nous avons pratiqué 93 interventions complémentaires dont 12 cures d’incontinence urinaire par mise en place sans tension, en sous-urétral et par voie transobturatrice d’une bandelette de polypropylène (IUE patente dans sept cas et hypermobilité urétrale objectivée au BUD sans IUE clinique dans cinq cas), 27 hystérectomies, cinq sacrospinifixations selon Richter, six cures de rectocèle par interposition d’une prothèse et sept par simple plicature du fascia prerectis. Une périnéoplastie postérieure associée à une myorraphie des releveurs a été pratiquée chez 32 patientes. Une cure de cystocèle isolée n’a été réalisée que dans quatre cas (soit 8 %). La durée moyenne d’une cure de cystocèle, calculée sur les quatre cas où une cure de cystocèle isolée a été pratiquée était de 25minutes±32 (12 à 32minute). Une sonde urinaire et une mèche vaginale sont laissées en place pendant 24 à 48heures. Aucune complication peropératoire inhérente à la technique chirurgicale n’a été notée. Une patiente a présenté une bradycardie au moment de l’infiltration sous-muqueuse de la paroi vaginale antérieure à la lidocaïne adrénalinée à 1 %, sans conséquences fâcheuses. Durant la période postopératoire, étaient instaurés un traitement antibiotique de cinq jours ainsi que l’administration d’un laxatif pendant 15jours et des toilettes vaginales quotidiennes aux antiseptiques pendant une durée d’un mois. Un traitement anticoagulant a été administré pendant trois semaines à partir de la date de l’intervention. Des recommandations postopératoires ont été données de façon systématique aux patientes concernant l’hygiène locale et l’activité sexuelle. Le séjour moyen des patientes à l’hôpital était de cinq jours±2,2 (3–7jours). Une seule patiente dont les suites opératoires étaient compliquées d’une phlébite du membre inférieur droit a été hospitalisée pendant 15jours. Nous n’avons pas rencontré de complications hémorragiques ou d’hématome. Quatre patientes ont présenté un syndrome fébrile supérieur à 38°C pendant un à trois jours. Dans trois cas nous avons noté une rétention urinaire postopératoire (deux ont nécessité un sondage supplémentaire de trois jours) et dans un cas un syndrome douloureux résiduel de la face interne de la cuisse droite spontanément résolutif en un mois.

Les complications postopératoires tardives sont dominées par les érosions vaginales (trois cas, soit 6 %) et les rétractions prothétiques (trois cas, soit 6 %). Les trois cas de rétraction prothétiques correspondent à une rétraction vers l’avant du bord postérieur du treillis. Elles se sont produites dans un délai de trois, quatre et cinq mois en postopératoire et étaient à l’origine d’une récidive de la cystocèle dans tous les cas (cf. résultats anatomiques). Les trois complications vaginales avec exposition prothétique (6 %) ont été constatées dans les quatre premiers mois suivant l’intervention et se situent toutes en regard de la fermeture vaginale (Tableau 4). Parmi ces trois érosions vaginales deux ont été diagnostiquées à la consultation postopératoire, trois et quatre mois après l’intervention, et six semaines après l’intervention. Les deux premières patientes dont l’érosion était de petite taille (inférieur à 1cm2) et qui ne présentaient aucune symptomatologie, n’ont nécessité qu’une simple excision de l’excèdent de la prothèse associée à une prescription d’un traitement antiseptique local (colposeptine, un ovule par jour pendant 15jours). La troisième patiente a dû être réopérée en raison de cette érosion. Le traitement a consisté en une excision vaginale et prothétique sous anesthésie locale suivie d’une colporraphie. Le suivi des patientes ayant nécessité une simple excision de la prothèse associée à un traitement antiseptique a révélé une stabilité de la lésion dans les deux cas. La patiente ayant été réopérée, a présenté une récidive de l’érosion deux semaines plus tard au même endroit, elle a du être reprise chirurgicalement de la même façon. L’évolution a été favorable sans récidive avec un recul de plus de deux ans. Aucune des 45patientes réexaminées au-delà de six mois n’a à ce jour présenté d’érosion vaginale de la prothèse. Aucune patiente n’a présenté d’infection postopératoire de la prothèse et aucune intervention n’a dû être pratiquée pour ablation complète de la prothèse.

Résultats anatomiques

Le suivi moyen d’observation est de 18,8±4,2 mois (13 à 29 mois). Les résultats anatomiques ont été évalués chez toutes les patientes (n =45). Ces résultats ont été considérés satisfaisants dans 42 cas, soit un taux de succès objectif de 93 % : 19 patientes (42 %) n’avaient plus de cystocèle, 23 patientes (51 %) avaient une cystocèle de grade I (Tableau 5). Nous avons rencontré trois récidives de cystocèle haute grade II (6 %). Ces récidives se sont produites dans un délai de trois, quatre et cinq mois après la cure d’un prolapsus post hystérectomie. Le site de récidive était cliniquement évident : il s’agit d’une bascule de la vessie et de la moitié supérieure de la paroi vaginale antérieure suite à une rétraction vers l’avant du bord postérieur du treillis. Dans ces cas une estrogénothérapie par voie locale a été prescrite (colpotrophine un ovule par jour). Aucune sanction thérapeutique n’a été envisagée.

Résultats fonctionnels

Toutes les patientes ont eu une évaluation de leur symptomatologie fonctionnelle en pré- et postopératoire (Tableau 1). Concernant les 35 patientes qui avaient en pré opératoire une association des quatre symptômes principaux (sensation de « boule » vaginale, pesanteur pelvienne, symptomatologie urinaire, dyspareunie) ; les résultats ont été considérés comme : excellent lorsque aucun de ces symptômes n’a été rapporté en postopératoire (17 cas : 48 %), comme bon lorsque persistait un de ces symptômes (huit cas : 22 %), comme moyens lorsque persistait deux symptômes (six cas : 17 %), médiocre lorsque persistait trois symptômes (deux cas : 6 %) et nuls lorsque les quatre symptômes demeuraient inchangée (deux cas : 6 %). Ainsi, 70 % des opérées ont eu un résultat excellent ou bon. Il existait une corrélation significative entre le résultat objectif et le score de satisfaction (Tableau 6).

Par ailleurs, la pose de prothèse isolée (quatre cas) a entraîné dans un cas l’apparition d’une incontinence urinaire de novo, il s’agissait d’incontinence mineure qui n’a pas nécessité de réintervention. Nous avons colligé deux cas d’urgence mictionnelle au contrôle du premier mois ayant totalement disparu ou se sont nettement amélioré ultérieurement. Toutes les incontinences urinaires « patentes » préopératoires (sept cas) ont régressé après la pose d’une bandelette de soutènement sous-urétrale (absence totale de fuite au contrôle postopératoire à trois mois) excepté chez une patiente. Chez les cinq patientes présentant une IUE « latente » (hypermobilité urétrale objectivée au BUD sans IUE clinique) la pose d’une bandelette sous-urétrale n’a pas entraîné de troubles urinaires au contrôle postopératoire à trois mois). Sur les huit cas de dysurie préopératoires, sept ont été fortement améliorés ou totalement guéries. Parmi les 38 patientes se plaignant de dyspareunies, 33 ont été guéries. Le suivi des patientes sexuellement actives (n =42), toutes revues et réinterrogées sur leur sexualité postopératoire, a révélé l’absence de dyspareunie dans 36 cas (85 %) et des dyspareunies profondes dans six cas (14 %) (dont un cas : dyspareunie de novo (Tableau 1). Parmi ces six patientes, trois avaient bénéficié dans le même temps opératoire d’une cure de rectocèle par interposition de prothèse postérieure et une patiente n’a plus de rapports sexuels en raison des douleurs. Enfin, les six patientes se plaignant de douleurs pelviennes chroniques étaient totalement guéries. En revanche, nous avons constaté l’apparition de douleurs pelviennes chroniques sur le trajet de la prothèse chez trois autres patientes soit un taux de douleur de 6 %.

Discussion

Les colpocèles antérieures sont les plus fréquentes de tous les types de prolapsus vaginaux et indiscutablement les plus complexes. Les défects latéraux, responsables de 70 à 80 % des cystocèles, sont relatifs à une faiblesse des attaches pelviennes latérales (ligaments vésicopelviens). Les défects centraux sont relatifs à une faiblesse du fascia sous-vésical. Les cystocèles mixtes à composantes centrale et latérale représentent 60 à 70 % des cystocèles selon des critères cliniques et échographique [7]. Par conséquent, il est évident que la correction de ces cystocèles revient à corriger l’ensemble des défects sous- et latérovésicaux quelles que soient la technique et la voie chirurgicale adoptées. Ces critères ont incité à utiliser un matériel prothétique afin de corriger les faiblesses structurales des tissus de soutènement et de suspension de la vessie [8]. Dans ce contexte, à l’instar de la chirurgie conventionnelle, la voie vaginale se caractérise par sa simplicité, son aspect mini-invasif et sa faible morbidité par rapport à la voie abdominale. Cependant, l’utilisation du matériel prothétique par voie vaginale comporte quelques faiblesses tels que la biocompatibilité, le risque d’érosion vaginale, de rejet et d’infection dans une cavité vaginale considérée comme septique [9]. En l’état actuel des connaissances, les travaux publiés à propos de l’utilisation de matériels synthétiques par voie vaginale sont peu nombreux et le recul des différentes séries est souvent insuffisant. Dans ce cadre, la cure de cystocèle par voie transobturatrice est la technique la plus utilisée. Cette voie a été décrite la première fois par Novack [10] pour le passage du muscle gracilis dans la région sous-vésicale dans le but de traiter les fistules vésicovaginales postradiques. Elle a été réactualisée par Delorme [11] pour le passage d’une bandelette sous-urétrale dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. La voie que nous avons choisie dans notre pratique est celle décrite par Eglin et al. [12] et qui diffère de la description princeps de Novak [10] par son trajet infero-interne. Elle évite de perforer directement le muscle élévateur pour gagner l’espace paravesical sous l’arc tendineux du pelvis et permet en cheminant sous le muscle élévateur d’interposer ce dernier entre la vessie et les bras latéraux de la prothèse. Nous avons utilisé un treillis de polypropylène monofilament, rassurés par la publication de sa bonne tolérance. La largeur de ses pores permet une bonne colonisation par le tissu conjonctif et la structure linéaire du fil conditionne le risque de rejet ou d’infection. Ainsi, les treillis de monofilament sont théoriquement moins exposés au risque infectieux [13, 14, 15]. Il n’existe à l’heure actuelle aucune contre-indication absolue pour l’utilisation des prothèses de polypropylène par voie vaginale hormis les vaginites infectieuses évolutives nécessitant un traitement spécifique préopératoire.

Les complications relatives à la réparation prothétique des prolapsus par voie vaginale sont multiples et les agents responsables de ces complications ne sont pas clairement identifiés. Selon Debodinance et al., [16] la tolérance des matériaux synthétiques dépend de la surface exposée et de la distance les séparant de la cicatrice vaginale. La complication la plus courante est l’exposition de prothèse. Celle-ci se traduit sur le plan symptomatique par des leucorrhées parfois malodorantes ou des saignements minimes occasionnés par les rapports. En dehors de cet inconfort, il n’existe pas de retentissement sur l’état général des patientes. L’exposition prothétique ne compromet pas le résultat anatomique et urinaire de la cure du prolapsus. Lorsqu’elle excède 2cm2, il est possible d’envisager sa prise en charge en ambulatoire avec une excision simple du matériel prothétique visible, suivi d’une prescription d’ovules antiseptiques. Au-delà, une excision plus large au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale avec décollement des berges vaginales et recouvrement de la prothèse résiduelle est le plus souvent nécessaire. Néanmoins, le terme « exposition » couvre plusieurs entités. Tout d’abord, l’érosion qui survient dans les quelques semaines qui suivent l’intervention nécessitant généralement une réintervention et le retard de cicatrisation qui est une complication plus précoce qui cicatrise spontanément avec ou sans traitement médical local. Sur une série rétrospective de 103 patientes, Eglin et al. [12] retrouvent un taux global d’exposition prothétique de 5 % toutes ont été constatées dans la période postopératoire et dans un délai de moins de trois mois. Bader et al. [17] avaient noté un taux de 7,5 %. Visco et al. [18] ont retrouvé un taux global de 5,5 % après cure chirurgicale de prolapsus avec utilisation de matériels prothétiques quelle que soit la voie chirurgicale. Dans cette même étude la prévalence d’érosion vaginale après une voie vaginale était significativement plus élevée que celle observée après une voie abdominale (4,5 % versus 3,2 %). Globalement, le taux d’exposition de prothèse utilisée par voie vaginale varie dans la littérature de 5 à 30 %, selon la technique opératoire et le matériel utilisé [19]. Nos résultats semblent donc se placer dans la fourchette inférieure. En effet, nous avons noté trois complications vaginales avec exposition prothétique (soit 6 %), situées toutes en regard de la fermeture vaginale chez des patientes ayant bénéficié toutes d’une hystérectomie vaginale associée à la cure de cystocèle. Une réintervention dans ce contexte n’a été nécessaire que chez une seule patiente (soit 2 %). L’extériorisation dépendrait du matériel prothétique employé, de la technique opératoire développée, des gestes chirurgicaux associés [20, 21] mais aussi de la qualité de l’hémostase en fin d’intervention. La constitution d’un hématome est un facteur de risque de désunion de la colporraphie donc d’exposition de la prothèse. Deux facteurs de risque principaux d’exposition de la prothèse ont pu être mis en évidence par Beflot et al. [19] : l’hystérectomie simultanée et la colpotomie antérieure en T inversé. Selon cette même équipe, la conservation utérine semble être un facteur protecteur et les auteurs recommandent de ne pas pratiquer une hystérectomie qu’en cas d’absolue nécessité si l’on désire corriger un prolapsus avec un matériel prothétique non résorbable. Lorsque l’hystérectomie est nécessaire, il faut alors privilégier une colpotomie péricervicale exclusive.

De plus, le risque d’érosion est significativement plus faible lorsque le treillis est placé entre la vessie et le fascia pubovésical, que lorsqu’il est placé dans le plan de clivage situé entre le fascia pubovésical et la muqueuse vaginale, d’où l’intérêt de garder le fascia adhérent à la paroi vaginale lors de la dissection. La fermeture de la paroi vaginale sans colpectomie semble aussi diminuer le risque d’érosion en évitant de ramener la paroi vaginale au contact du treillis. Enfin, l’érosion est d’autant plus fréquente que la surface au contact du vagin est plus grande [12].

La complication la plus redoutable est l’infection du matériel prothétique pouvant induire de graves cellulites pelviennes [22, 23]. L’ablation d’un matériel prothétique infecté peut s’avérer complexe lorsque la rétraction cicatricielle est importante. En revanche, son ablation est plus aisée lorsque le glycocalyx secrété par la paroi bactérienne tend à former un biofilm isolant le matériel prothétique [14, 20]. Selon certaines publications, les matériaux de polypropylène multifilament et thermosoudés sont responsables d’un taux plus élevé d’infection du site opératoire [24, 25, 26]. Aucun cas d’infection du matériel prothétique n’a été observé dans notre série.

Le phénomène de rétraction est variable (20 à 30 % de la surface initiale). La rétraction dépend du maillage de la prothèse et du processus inflammatoire suivant la pose [9]. Les treillis monofilament sont d’avantage exposés aux risques de rétraction, d’où l’intérêt de l’implantation sans fixation de prothèses suffisamment larges afin de limiter le risque de rigidité pariétale et de douleurs chroniques postopératoires pouvant parfois justifier l’ablation du matériel prothétique [27]. La rétraction de la prothèse est généralement responsable d’un échec de la technique et d’une récidive du prolapsus. Son taux varie de 0 à 5 % selon les auteurs [21]. Dans notre série, nous avons utilisé des points de Vicryl résorbable pour positionner la prothèse et cela dans l’optique d’éviter dans l’immédiat et à court terme un déplacement, une migration secondaire ou un plissement de la prothèse. Cela ne nous a pas empêché pour autant d’avoir une rétraction de la prothèse et une récidive de la cystocèle dans trois cas, soit 6 %. Il est clair qu’un certains degré de fibrose donc de rétraction va s’installer au niveau de la prothèse dans les quelques semaines qui suivent l’intervention générant un risque de lâchage de l’amarrage prothétique quand celui-ci se fait sur des point fixes. On conçoit dès lors que le nombre de récidive de prolapsus soit relativement élevé.

Nous n’avons pas dénombré d’hématome ou d’hémorragie supérieure à 100ml et cela est en accord avec les résultats de la majorité des études publiées et semble en accord avec les descriptions anatomiques classiques de la vascularisation du trou obturateur.

Les résultats en termes de réduction anatomique de la cystocèle sont satisfaisants et relativement prometteurs à moyen terme. Nous avons noté 93 % de résultats satisfaisants avec un indice de satisfaction élevé (70 % de résultats considérés bon ou excellents). Le taux de succès objectif, défini par l’absence de cystocèle ou la présence d’une cystocèle résiduelle de stade inférieur à II sans gêne fonctionnelle varie dans littérature entre 90 et 98 %. Le taux de récidive varie de 3 à 8 % [28, 29]. L’indice de satisfaction pas toujours étudié montre des chiffres encourageants et dépassent dans la majorité des cas 70 %. La cure de cystocèle par prothèse sous-vésicale est de plus en plus recommandée en cas de prolapsus important (grade III et IV) ou récidivant. Dans la série de Peter et al. [30], à propos de 64 cures par prothèse de prolapsus important ou récidivant, le taux de récidive était de 6 % avec un recul de 29 mois. Julian [31], dans une étude prospective randomisée à propos de 24 patientes présentant toutes un cystocèle récidivant et traitées par mise en place d’une prothèse sous-vésicale, n’avaient objectivé aucune récidive dans le groupe prothèse contre quatre dans le groupe témoin avec un recul de deux ans. Sergent et al. [21] sur une population de patientes à haut risque d’échec avec des prolapsus de degré élevé (essentiellement stade III et IV) retrouve un taux de récidive de 2 % avec un recule de 31 mois.

L’amarrage transobturateur améliore les résultats par rapport à une simple interposition de prothèse. Ainsi Bader et al. [17] qui développent une technique d’interposition, avec un recul de 16 mois retrouve 5 % d’échecs alors qu’il n’ y a aucun prolapsus de stade IV dans son échantillon. De même, Adhoute et al. [32] rapportent 5 % d’échecs avec encore une fois aucun prolapsus de stade IV dans son échantillon. La fixation à l’arc tendineux du fascia pelvien retenue par Adhoute et al. est difficile, parfois même virtuelle.

Dans notre série, l’interprétation du taux de récidive est difficile avec un recul de 18 mois. Les trois cas de récidive (6 %) se sont produits après une cure de cystocèle chez des patientes ayant toutes un antécédent d’hystérectomie. Ces récidives étaient toutes liées à une rétraction du bord postérieur du treillis vers le col vésical.

Sur le plan urinaire, le taux de traitement concomitant de l’IUE est relativement élevé (12 %) comparé aux données de certaines séries publiées et cela est probablement dû au fait que nous corrigeons aussi bien les incontinences patentes que celles objectivées au terme du bilan urodynamique initial. La pose de prothèse isolée a entraîné dans un cas (2 %) l’apparition d’une incontinence urinaire de novo. Ce taux est faible comparé aux données de la littérature. En effet, l’incidence de survenue d’une incontinence de novo après chirurgie du prolapsus par voie basse est de 4 à 5 % selon les séries [12, 33, 34]. Dans notre série, toutes les incontinences urinaires d’effort préopératoires ont régressé après la pose d’une bandelette sous-urétrale (TOT), excepté chez une patiente à cause très probablement d’une tension mal ajustée de la bandelette (l’intervention ayant été réalisée sous anesthésie générale). À notre sens, aussi bien les incontinences urinaires patentes que latentes voir masquées doivent faire indiquer un geste urinaire dans le même temps opératoire à savoir un TVT ou un TOT. Dans le cas contraire, grosse cystocèles avec tendance à l’atonie vésicale et risque de dysurie, les patientes doivent être prévenues du risque de réintervention en cas d’IUE résiduelle ou de novo. En effet, le problème de l’IUE postopératoire est peut être plus simple à gérer que celui de la dysurie chez les personnes âgées. D’autres techniques ont été proposées pour traiter en une seule séquence opératoire, par voie vaginale, cystocèle et incontinence urinaire d’effort, telle que celle proposée par Sergent et al. [21] désignée sous le nom de hamac transobturateur infracoccygien (HTOIC) et qui réalise un traitement global de la cystocèle et de l’IUE par monoprothèse. Cette perspective mérite d’être évaluée d’avantages. Elle semble intéressante pour certains prolapsus génito-urinaires à haut risque de récidive anatomique ou de dysurie induite par la correction classique de l’incontinence.

Sur le plan de la sexualité, la présence de prolapsus a été rapportée comme cause d’inactivité sexuelle. Dans notre série, 42 patientes (93 %) étaient sexuellement actives en préopératoire et 41 (91 %) après l’intervention avec un recul de 18 mois. La dyspareunie a été rapportée par 38 patientes (84 %) avant la chirurgie et par uniquement six patientes (13 %) après, dont une dyspareunie de novo. Parmi ces six patientes, trois avaient bénéficié dans le même temps opératoire d’une cure de rectocèle par interposition de prothèse postérieure. Dans la littérature les résultats sont variables en fonction de la technique opératoire (colpectomie ou pas, périnéomyorraphie postérieure ou pas…) et des interventions associées (hystérectomie, cure de rectocèle…). Dans l’étude de Peter et al. [30], 69 % des patientes étaient sexuellement actives avant la pose de la prothèse versus 68 % après. La dyspareunie a été rapportée par 25 % des patientes avant la chirurgie et par uniquement 7 % après, avec un recul de 24 mois. Dans la série de Ansquer et al. [35], la majorité des patientes ont rapporté une amélioration de la qualité des rapports après la chirurgie (64 %). Les patientes insatisfaites (36 %), le sont à cause d’une persistance ou d’une aggravation d’une dyspareunie préexistante ou à cause d’une apparition d’une dyspareunie de novo. Toutes ces patientes avaient bénéficié d’une colpopérinéorraphie postérieure au moment de la pose de la prothèse. Salvatore et al. [36] quant à eux, ont noté une augmentation de l’incidence des dyspareunies après cure de prolapsus génital par prothèse (il s’agit dans 67 % des cas d’une double interposition d’une prothèse antérieure et postérieure).

Enfin, si les résultats anatomiques à moyen terme de cette chirurgie prothétique sont satisfaisants pour la majorité des études, les résultats anatomiques à long terme, mais aussi les résultats fonctionnels à moyen et à long termes demandent à être validés. Ces résultats fonctionnels sont aussi importants que les résultats anatomiques et il serait souhaitable d’approfondir les conséquences urinaires et sexologiques de cette chirurgie pour lesquelles nous manquons de données, et de confronter ces résultats à ceux de la chirurgie vaginale utilisant des tissus autologue et de la chirurgie abdominale.

Conclusion

L’interposition d’une prothèse de polypropylène sous-vésicale transobturatrice semble être une procédure prometteuse pour le traitement chirurgical définitif des prolapsus vésicaux initiaux ou récidivés. Cette technique est caractérisée par sa simplicité, sa rapidité, sa faible morbidité et son caractère mini-invasif. Elle permet le traitement des composantes centrales et latérales du prolapsus vésical avec une excellente efficacité et une tolérance satisfaisante. Elle s’intègre parfaitement dans la prise en charge globale des prolapsus complexes multi-élémentaires. Cependant, cette utilisation par voie vaginale de matériel prothétique relève toujours du domaine de la recherche et de l’évaluation afin d’en déterminer les risques, les complications et les résultats à long terme. Des études plus approfondies et en particulier prospectives, nous semblent nécessaires avant une diffusion plus large de ces techniques.


Annexe A Inventaire des symptômes du prolapsus






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