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Journal de radiologie
Vol 90, N° 7-8-C2  - juillet-août 2009
pp. 937-953
Doi : JR-7-8-2009-90-7-8-C2-0221-0363-101019-200903143
le point sur…
Imagerie post-opératoire du cardia et de l’estomac
 

C Ridereau-Zins [1], J Lebigot [1], E Moubarak [1], A Hamy [2], R Azoulay [2], C Aubé [1]
[1] Département de Radiologie ;
[2] Service de Chirurgie Viscérale, CHU d’Angers, 4 rue Larrey, 49933 Angers cedex 9.

Tirés à part : C Ridereau-Zins,

[3] 

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À côté du traitement des complications de la maladie ulcéreuse, du reflux gastro-œsophagien et de la pathologie cancéreuse, se sont développées ces dernières années des techniques de chirurgie de l’obésité. L’étude des complications de cette chirurgie gastrique repose sur le transit œso-gastro-duodénal et la tomodensitométrie. C’est une imagerie pas toujours facile, qui impose au radiologue de connaître les différents montages chirurgicaux, leurs aspects normaux et les complications propres à chaque type d’intervention.

Abstract
Postoperative imaging of the cardia and stomach

In addition to treatment of complications from peptic ulcer disease, gastroesophageal reflux and gastric cancer, bariatric surgical procedures have increased over the recent years. Complications after gastric surgery are imaged with upper gastrointestinal contrast studies and CT. This imaging is not always easy and it is important for radiologists to know the different types of surgical techniques and to be familiar with normal postoperative anatomical and pathological findings.


Mots clés : Estomac, chirurgie , Transit œso-gastro-duodénal , Scanner

Keywords: Stomach, surgery , Upper gastrointestinal contrast study , CT


La chirurgie gastrique a évolué ces dernières années, tant dans ses indications que dans ses techniques. À côté du traitement des complications de la maladie ulcéreuse, de la pathologie cancéreuse et du reflux gastro-œsophagien, se sont développées des techniques de chirurgie de l’obésité. Certaines complications post-opératoires, comme les fistules, les abcès ou les hématomes sont celles de toute chirurgie digestive. D’autres sont moins fréquentes ou plus spécifiques du type de chirurgie réalisée (syndrome de l’anse afférente, démontage d’une valve, migration d’anneau). Pour savoir identifier les complications post-opératoires immédiates ou à distance, le radiologue doit connaître les différents types de chirurgie pratiqués et leurs aspects post-opératoires normaux.

Les techniques d’imagerie

Deux examens permettent d’explorer de façon complémentaire les complications post-opératoires : le transit œso-gastro-duodénal (TOGD), qui effectue une étude morphologique et fonctionnelle, et la tomodensitométrie (TDM) qui permet la recherche des complications locorégionales et intrapéritonéales. La connaissance du geste chirurgical, éventuellement illustré par un schéma, est un pré-requis indispensable à la réalisation de ces examens.

1.Le TOGD
1.1.Technique

Le TOGD doit être réalisé avec un produit de contraste hydrosoluble en période post-opératoire récente, en raison des risques de fistule. Pour une exploration à distance de la chirurgie, un produit baryté est préférable, car il procure un meilleur contraste et permet une étude mucographique satisfaisante [1], [2].

La conduite de l’examen est précise : il débute par un cliché sans préparation de l’abdomen, qui permet de repérer le matériel chirurgical (agrafes, anneau gastrique), de rechercher une dilatation aérique ou un bézoard (poche gastrique résiduelle, anse afférente). Puis une étude dynamique est réalisée sous fluoroscopie lors de l’ingestion du produit de contraste, en position debout si l’état du patient le permet. S’il existe des difficultés à la déglutition, l’opacification peut être faite par une sonde naso-digestive, à condition de la positionner au-dessus de l’anastomose. Ce temps scopique apprécie le passage du produit à travers le conduit œsophagien, la cavité gastrique restante et l’anastomose digestive. Des clichés centrés sur l’estomac, avec différentes incidences dégageant l’anastomose digestive, sont pratiqués. Un cliché de profil strict est intéressant pour juger du siège trans-mésocolique (postérieur) ou pré-colique (antérieur) d’une anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale. Une compression localisée de l’anastomose peut être utile ; elle est toutefois difficile en post-opératoire récent.

1.2.Indications

Une opacification digestive post-opératoire n’est pas obligatoire. Elle n’est pas justifiée de façon systématique en cas de chirurgie ne comportant pas d’anastomose digestive (intervention de Nissen ou pause d’anneau gastrique par exemple) ou lorsque le risque de fistule anastomotique est faible du fait de la technique chirurgicale (gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale par exemple).

Le TOGD s’impose en revanche en cas de suspicion clinique de fistule (symptomatologie abdominale ou thoracique, fébrile ou non) et au 7e jour d’une chirurgie avec anastomose digestive « à risque » (gastrectomie totale avec anastomose œso-jéjunale, By-pass gastrique avec anastomose gastro-jéjunale), à la recherche d’une fistule asymptomatique avant reprise de l’alimentation orale.

À distance du geste chirurgical, il permet de vérifier l’efficacité de celui-ci et de rechercher des complications tardives.

1.3.Résultats

Toutes les anastomoses ne sont pas repérables sur le cliché sans préparation ; seules celles réalisées avec pince automatique ont des agrafes métalliques visibles ; celles réalisées manuellement ne sont pas spontanément localisables.

L’opacification digestive permet de mettre en évidence :

  • une fistule (fig. 1) : elle se traduit par une image d’addition extra-digestive siégeant au niveau de l’anastomose ; sa longueur est variable ; elle peut être borgne, aboutir à une collection ou être immédiatement drainée par une lame laissée au contact de l’anastomose (période post-opératoire précoce) ;
  • une dilatation œsophagienne ou gastrique : elle traduit l’existence d’une sténose anastomotique ;
  • un défaut de vidange gastrique ; celui-ci peut être fonctionnel.

Il est à noter que l’anse afférente d’une anastomose gastro-jéjunale n’est habituellement pas opacifiée.

Les aspects normaux, ainsi que les complications propres à chaque intervention, seront évoqués aux chapitres suivants.

2.La tomodensitométrie (TDM)
2.1.Technique

C’est la technique habituelle d’une exploration abdominale. Elle comporte une série en contraste spontané, recherchant des hyperdensités spontanées (matériel chirurgical, sang), puis une série avec injection IV de produit de contraste (PC) iodé (2 ml/kg d’un produit concentré à 350 g/l d’iode avec un débit de 3 à 3,5 ml/s) au temps veineux (délai de 60 à 70 secondes). Un temps artériel (délai de 25 secondes) peut être réalisé en cas de syndrome hémorragique.

Une exploration thoracique est habituellement pratiquée dans le même temps, en raison des complications pleurales ou pulmonaires souvent associées ou révélatrices d’un abcès sous diaphragmatique.

Un balisage digestif par ingestion de produit de contraste hydrosoluble (suffisamment dilué pour éviter des artéfacts de durcissement du faisceau) est important pour rechercher un trajet fistuleux (d’emblée ou en complément d’un TOGD non contributif) ou pour permettre une meilleure identification des anses digestives (identification du plissement gastrique ou jéjunal).

La lecture de l’examen se fait en étude de défilement des coupes axiales et en reconstructions dans tous les plans de l’espace.

2.2.Indications

L’exploration TDM s’impose, en période post-opératoire récente, devant toute symptomatologie clinique abdominale ou thoracique, brutale ou progressive, fébrile ou occlusive. En cas de suspicion de fistule digestive, elle doit compléter un TOGD normal, à la recherche de signes indirects.

Elle est l’examen de surveillance en cas de néoplasie gastrique.

2.3.Résultats  [3], [4]

La TDM permet de mettre en évidence :

  • un abcès (fig. 2) : cette collection liquidienne, pouvant contenir du gaz, a des parois qui se rehaussent au temps veineux ; l’abcès est le plus souvent situé au voisinage proche d’une anastomose et traduit l’existence d’une fistule ;
  • une fistule : elle peut être difficile à visualiser ; des signes indirects, comme un épanchement pleural ou un abcès sous phrénique, doivent la faire évoquer et conduire à pratiquer une ingestion d’un produit de contraste hydrosoluble pour bien analyser son trajet extra-digestif ;
  • une péritonite : son diagnostic est difficile en imagerie, un épanchement liquidien intrapéritonéal de petite abondance pouvant être considéré comme étant habituel durant la semaine suivant l’intervention ;
  • des anomalies de l’anse afférente d’une anastomose gastro-jéjunale (dilatation, bézoard) ;
  • un syndrome occlusif grêlique : il peut être d’étiologie diverse : adhérences, hernie interne notamment en cas de montage trans-mésocolique d’une anastomose jéjuno-gastrique ou œso-gastrique ;
  • des lésions spléniques ou hépatiques (ischémie, hématome) ;
  • une extension ou une récidive néoplasique, l’apparition de métastases hépatiques ou péritonéales.

Les complications pleuropulmonaires péri-opératoires bénéficient également de l’exploration TDM : il peut s’agir d’une atélectasie, d’une pneumopathie, d’une embolie pulmonaire, d’épanchements pleuraux ou plus rarement de médiastinite.

La mise en évidence d’un abcès doit faire discuter la possibilité et la faisabilité d’un drainage guidé par TDM.

Les aspects normaux, ainsi que les complications propres à chaque intervention, seront évoqués aux chapitres suivants.

Les différentes interventions

Ce chapitre est non exhaustif, seules les techniques les plus pratiquées seront décrites.

1.Chirurgie du reflux gastro-œsophagien
1.1.Description [5]

Le but de ces interventions est la réfection des mécanismes anti-reflux, comprenant un abaissement de l’œsophage en position abdominale, un manchonnage du segment abdominal de l’œsophage par une partie de la grosse tubérosité (fundoplicature réalisant une valve) et le resserrage des piliers du diaphragme en arrière de l’œsophage. Les deux techniques le plus souvent pratiquées actuellement sont l’intervention de Nissen (valve sur 360°) et celle de Toupet (valve sur 270°). Ces interventions sont réalisées par voie cœlioscopique.

L’intervention de Hill, moins souvent réalisée, est une gastropexie postérieure avec fixation de la jonction œso-gastrique au ligament arqué. La technique de diversion duodénale (associant antrectomie, anastomose gastro-jéjunale sur une anse en Y et vagotomie) n’est pratiquée qu’en cas d’impossibilité technique de réfection des mécanismes anti-reflux ou d’échec des interventions précédentes.

Nous aborderons préférentiellement les techniques de fundoplicature.

1.2.Aspect post-opératoire normal (fig. 3)

En phase post-opératoire précoce, existe fréquemment une dysphagie, habituellement transitoire ; le TOGD alors pratiqué met en évidence un rétrécissement du segment abdominal de l’œsophage, sans dilatation d’amont, correspondant à une inflammation post-opératoire. Ces phénomènes régressent en environ 2 à 3 mois.

À distance du geste chirurgical, il persiste un aspect effilé du bas œsophage, qui s’ouvre moins que le segment thoracique ; la valve se traduit par une image lacunaire arrondie au bord droit de la grosse tubérosité et l’œsophage est au centre de celle-ci sur toutes les incidences. En TDM, la valve est responsable d’une image tissulaire au contact de l’œsophage, à ne pas confondre avec une masse tumorale [6].

1.3.Imagerie des complications

  • Les complications précoces sont rares et dominées par la fistule digestive secondaire à une perforation gastrique ; son diagnostic peut être difficile ; il est orienté par des signes indirects pleuraux ou de collection sous-phrénique. La fistule est objectivée sur le TOGD par une fuite extra-digestive du produit de contraste ; elle est à rechercher sur deux sites préférentiels : en arrière de l’œsophage abdominal et sur la valve en avant.
  • Les complications tardives sont de deux types :
    • une sténose du bas œsophage secondaire à un serrage trop important de la valve ; elle se manifeste par une dysphagie persistante. Le TOGD met en évidence une dilatation de l’œsophage thoracique ;
    • une récidive du reflux ; le diagnostic est évoqué par la réapparition clinique des signes de reflux, confirmé par la Phmétrie. Le but du TOGD est alors d’analyser le mécanisme de la récidive : démontage complet ou partiel de la valve, ré-ascension intra-thoracique de la jonction gastro-œsophagienne par le hiatus, glissement de l’œsophage abdominal dans la valve restée intacte [6] (fig. 4).

2.Gastrectomies
2.1.Description

Actuellement, ces interventions sont réalisées essentiellement dans le cadre du traitement d’un cancer gastrique et exceptionnellement pour le traitement d’une pathologie ulcéreuse compliquée.

Selon le siège du cancer, il s’agit :

  • d’une gastrectomie partielle : polaire inférieure avec anastomose gastro-jéjunale termino-latérale de siège transmésocolique (type Finsterer) ou proximale avec anastomose œso-gastrique ;
  • d’une gastrectomie totale avec anastomose œso-jéjunale (anse montée en Y par voie trans-mésocolique), le plus souvent termino-latérale.

Un curage ganglionnaire cœlio-mésentérique et splénique est associé. Le geste chirurgical est élargi aux organes de voisinage (pancréas, côlon, rate) selon l’extension tumorale et la nécessité opératoire.

Nous aborderons préférentiellement les techniques de gastrectomie partielle polaire inférieure et de gastrectomie totale, la gastrectomie partielle proximale étant abandonnée au profit de la gastrectomie totale par de nombreux auteurs [7].

2.2.Aspect post-opératoire normal

En cas de gastrectomie partielle, le TOGD montre un estomac restant de faible capacité, se vidangeant rapidement. Il peut exister un reflux gastro-œsophagien (sans valeur pathologique). L’anastomose gastro-jéjunale est opacifiée précocement, avec remplissage préférentiel de l’anse efférente. La différence de plissement permet de bien identifier l’anse grêle du moignon gastrique. En TDM, une opacification digestive par voie orale permet de bien individualiser le jéjunum au contact du moignon gastrique ; le duodénum n’est pas opacifié ; le 3e duodénum est identifiable dans la pince aorto-mésentérique (fig. 5).

En cas de gastrectomie totale, le TOGD montre l’opacification rapide de l’anastomose œso-jéjunale ; le cul-de-sac terminal de l’anse jéjunale montée est identifié par son plissement et doit être court. En TDM, le jéjunum et l’angle colique gauche occupent l’espace sous-phrénique gauche (fig. 6 et 7).

2.3.Imagerie des complications [8]

Elles sont un peu différentes pour les 2 types de gastrectomie.

2.3.1. Les complications précoces

  • pour la gastrectomie partielle : elles sont rares, représentées par des troubles de la vidange gastrique secondaires à une gastroparésie ou, le plus souvent, à un œdème de l’anastomose ; dans ce cas, le TOGD met en évidence une sténose régulière de l’anastomose, avec épaississement diffus des plis jéjunaux.
    • La fistule anastomotique est plus rare : elle siège habituellement au niveau de la suture gastro-jéjunale (fuite extra-digestive du produit de contraste au TOGD). Plus exceptionnellement, elle peut se produire au niveau de la suture du segment duodénal [9] ; son diagnostic est alors plus difficile, évoqué en TDM devant la présence d’une collection en regard du moignon duodénal ((fig. 8)).
  • pour la gastrectomie totale : la complication immédiate la plus fréquente est la fistule de l’anastomose œso-jéjunale. Elle doit être recherchée systématiquement par un TOGD avant reprise de l’alimentation au 7e jour. Elle peut toutefois être méconnue et il faut savoir refaire l’exploration radiologique en cas de doute et pratiquer une exploration TDM. Celle-ci peut mettre en évidence une collection hydrique ou hydro-aérique au contact de l’anastomose. Une opacification digestive par produit de contraste hydrosoluble au cours de l’examen TDM permet alors de visualiser la fistule (fig. 9) ; elle est réalisée soit par ingestion orale soit par une sonde naso-œsophagienne positionnée au-dessus de l’anastomose.

D’autres complications peuvent accompagner un geste chirurgical élargi aux organes de voisinage : lésion hépatique (hématome sous-capsulaire ou contusion parenchymateuse) (fig. 10), pancréatite aiguë, fistule pancréatique (en cas de pancréatectomie corporéo-caudale), lymphocèle ou ascite chyleuse.

2.3.2.Les complications tardives

Les complications tardives, pour les 2 types d’interventions, sont la récidive tumorale locale au niveau de l’anastomose (diagnostic endoscopique) et la récidive néoplasique loco-régionale ou métastatique (diagnostic par TDM) [3].

Une complication particulière à la gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale est le syndrome de l’anse afférente : il s’agit d’une dilatation de cette anse, secondaire à un obstacle organique (hernie interne, récidive néoplasique) ou à un trouble moteur. Le diagnostic repose sur la TDM, qui met en évidence une anse dilatée (diamètre supérieur à 2,5 cm), située typiquement dans la pince aorto-mésentérique [10], [11].

La constitution d’un bézoard dans l’estomac restant est une complication plus rare, secondaire à une gastroparésie chronique ou à une sténose de l’anastomose gastro-jéjunale. Le TOGD montre un remplissage incomplet et hétérogène de la cavité gastrique. En TDM, le bézoard se traduit par une masse intra-gastrique hétérogène, au contenu aérique ; il ne doit pas être confondu avec un abcès ou un textilome [12] (fig. 11).

3.Chirurgie bariatrique

En complément de mesures alimentaires, d’activité physique ou de thérapies comportementales, plusieurs procédures chirurgicales se sont développées pour proposer un traitement à l’obésité morbide. Deux grands types de chirurgie ont été proposés : des méthodes restrictives induisant une diminution de la cavité gastrique (gastroplastie par anneau modulable, gastroplastie verticale calibrée type Mason/Mac Lean) et des méthodes mixtes, ajoutant à la restriction un certain degré de malabsorption (By pass gastrique par anse en Y selon Roux, By pass bilio-pancréatique de Scopinaro, Switch duodénal, Sleeve gastrectomie) [13]. C’est une chirurgie en développement constant. Certaines techniques ont été abandonnées en raison de leurs complications malabsorptives majeures (By pass de Scopinaro, Switch duodénal). Les indications des autres techniques évoluent dans le temps et actuellement la pratique d’un by-pass gastrique avec anse en Y est en progression ; la pose d’anneau gastrique modulable ou la Sleeve gastrectomie sont proposées dans un 1er temps chez des patients à haut risque opératoire.

Nous aborderons préférentiellement ces trois dernières techniques. Si elles ont chacune leurs propres complications, elles ont en commun les complications générales de toute chirurgie pratiquée chez un patient obèse (emboliques, pulmonaires et pariétales).

3.1.La gastroplastie par anneau modulable
3.1.1.Description

Intervention de type restrictif, réalisée par voie cœlioscopique, elle consiste en un bandage circulaire de la partie haute de l’estomac par un anneau modulable délimitant une néopoche gastrique [13]. L’anneau est relié par un cathéter à un boîtier sous cutané permettant, par ponction directe, un remplissage plus ou moins important de l’anneau ; celui-ci est habituellement réalisé 6 à 8 semaines après la pose de l’anneau. Il peut être modifié au cours de l’évolution de l’amaigrissement. L’un des intérêts de cette intervention est son caractère réversible.

3.1.2.Aspect post-opératoire normal [14], [15]

Un 1er contrôle post-opératoire permet de vérifier la bonne position de l’anneau (orienté vers le haut et la gauche du patient), l’état de la tubulure et de la chambre d’injection, la perméabilité œsogastrique et l’absence de perforation gastrique.

Le gonflage de l’anneau est réalisé ultérieurement, habituellement par le chirurgien. Le TOGD de contrôle apprécie le volume de la néopoche gastrique (inférieur à 20 ml), le diamètre de la lumière gastrique à la hauteur de l’anneau (3 à 4 mm) (fig. 12). Les contrôles ultérieurs permettent de juger de la nécessité d’ajuster le serrage de l’anneau en fonction de l’évolution de la perte de poids et de la taille de la néopoche gastrique (fig. 13).

3.1.3.Imagerie des complications [16], [17], [18]

  • Les complications précoces sont d’ordre général (embolie pulmonaire, pneumopathie) et dues au terrain particulier de l’obésité morbide [19].
    • Les autres complications sont plus rares :
      • la perforation gastrique : elle est visualisée en TDM par la présence de bulles d’air extra-gastriques ;
      • le dysfonctionnement de l’anneau : le glissement (« slippage ») est objectivé par une mauvaise position de l’anneau sur le TOGD (bascule postérieure) ;
      • la suppuration pariétale au niveau du boîtier (l’extension de l’abcès pariétal est évaluée en TDM).
  • Les complications tardives sont plus fréquentes.

La dilatation de la néopoche gastrique peut se manifester de façon aiguë, après glissement de l’anneau ou serrage excessif. Le TOGD confirme la dilatation gastrique, la bascule postérieure de l’anneau et l’absence de passage de produit à travers l’anneau (fig. 14). Une dilatation volumineuse peut aboutir à un volvulus de la néopoche. La TDM peut mettre en évidence des signes de souffrance digestive (défaut de rehaussement pariétal, gaz intra-pariétal) [20].

La dilatation peut se produire de façon chronique, sans glissement, avec anneau bien calibré, en raison de la persistance de mauvaises habitudes alimentaires (ingestion de grandes quantités d’aliments, de boissons gazeuses). Le TOGD montre alors une dilatation de la poche gastrique, mais une bonne orientation de l’anneau et un passage normal du produit de contraste à travers celui-ci.

L’érosion gastrique correspond à une migration de l’anneau à travers la paroi gastrique. Elle est habituellement secondaire à de minimes plaies post-opératoires (de la séreuse ou de la musculaire) [18]. Elle survient progressivement dans un délai de 2 ans après la chirurgie. Le TOGD montre un passage du produit de contraste à l’extérieur de l’anneau ; la TDM confirme le siège intra-luminal du matériel.

D’autres complications sont possibles : déconnection de la tubulure ou migration du boîtier, infection de la chambre d’injection, blocage de corps étranger dans l’anneau, bézoard [16].

3.2.By-pass gastrique
3.2.1.Description

Le by-pass gastrique est une intervention de type mixte, restrictive et malabsorptive. Il consiste en la réalisation d’une petite poche gastrique proximale (section verticale de l’estomac), directement reliée au jéjunum par une anse jéjunale montée en Y (en trans-mésocolique ou en pré-colique, avec anastomose rétrogastrique ou antégastrique). L’anse en Y a 3 segments : l’anse bilio-pancréatique (exclue du circuit alimentaire), l’anse alimentaire (suffisamment longue pour éviter le reflux biliaire) et l’anse commune [13]. C’est une technique chirurgicale difficile, notamment en raison de l’anastomose gastro-jéjunale à la partie haute de l’estomac (accès plus difficile chez un patient obèse).

3.2.2.Aspect post-opératoire normal

Au TOGD : la poche gastrique proximale a une capacité variable, de 15 à 30 ml (correspondant grossièrement à la taille du corps d’une vertèbre lombaire). La ligne d’agrafes est régulière. L’anastomose gastro-jéjunale est largement perméable et l’anse montée (segment alimentaire, puis segment commun) est rapidement opacifiée ; le cul-de-sac jéjunal terminal de l’anastomose gastro-jéjunale est normalement court. L’estomac exclu, le duodénum et l’anse bilio-pancréatique ne sont habituellement pas visualisés, mais peuvent contenir de l’air [21], [22] (fig. 15). Un contrôle post-opératoire est systématique, à J1 ou J4 selon les équipes [16], pour vérifier l’anastomose gastro-jéjunale. Sa qualité peut être médiocre en raison de l’obésité du patient.

En TDM : la poche gastrique est identifiée en suivant l’œsophage ; elle siège classiquement à droite du bord droit de l’anastomose gastro-jéjunale. L’anse montée peut être de siège pré- ou rétro-colique, l’anastomose pré- ou rétro-gastrique. L’estomac exclu peut contenir de l’air ou du liquide et ne doit pas être dilaté ; cet aspect ne doit pas être confondu avec une collection abcédée péri-anastomotique [16]. Le duodénum et le segment jéjunal de l’anse pancréato-biliaire ont un diamètre inférieur à 2,5 cm (fig. 16).

3.2.3.Imagerie des complications

  • Les complications précoces sont dominées par l’embolie pulmonaire. Les autres complications générales sont pulmonaires (atélectasies, broncho-pneumopathies, détresse respiratoire sur inhalation) [13], [21] et pariétales (hématomes et abcès), diagnostiquées en TDM.

Les fistules anastomotiques sont une complication grave, siégeant au niveau de la gastro-jéjunostomie dans 70 % des cas et de la jéjuno-jéjunostomie dans 15 % des cas [13], [22], [23]. Leur diagnostic précoce repose sur le TOGD (réalisé en urgence), qui montre la fistule de l’anastomose gastro-jéjunale. Le TOGD méconnaît en revanche l’estomac exclu et l’anastomose jéjuno-jéjunale [21]. La TDM permet de rechercher un abcès péri-anastomotique, signant l’existence d’une fistule. La reprise chirurgicale s’impose de toute façon, en urgence, parfois sans réalisation d’imagerie, car il s’agit le plus souvent de lâchage d’anastomose (fig. 17).

Plus rarement, il peut exister une fistule de la ligne d’agrafage vers l’estomac restant (fistule gastro-gastrique) ; sa mise en évidence est difficile, reposant sur les clichés précoces en TOGD, car elle peut être masquée par la réplétion de la poche gastrique ou par une fistule anastomotique à laquelle elle peut être associée. Ce type de fistule est observé à un stade précoce ou tardif [25].

Des complications hémorragiques sont possibles, majoritairement dues à un saignement au niveau de la ligne d’agrafage gastrique. La TDM participe au diagnostic, en montrant la présence de sang dans la lumière digestive ou dans la cavité péritonéale et l’extravasation du produit de contraste injecté en regard de l’anastomose.

Des lésions hépatiques touchant le lobe gauche ont été décrites, secondaires à un traumatisme per-opératoire : ischémique (hypodensité localisée du parenchyme en TDM), ou hémorragique (hématome sous-capsulaire) [22].

Les occlusions précoces sont le plus fréquemment dues à l’obstruction de l’anastomose jéjuno-jéjunale, soit par sténose, soit par torsion de l’anse bilio-pancréatique en amont de l’anastomose, responsable d’une dilatation de la poche gastrique [13]. La TDM objective le siège anastomotique jéjuno-jéjunal de la sténose, avec une dilatation de l’anse afférente bilio-pancréatique (située dans la pince aorto-mésentérique) et de la poche gastrique, contrastant avec un calibre normal du jéjunum distal [16] ; c’est une occlusion grave, car close et la dilatation gastrique peut rapidement se compliquer d’une gangrène et/ou d’une perforation gastrique [13].

  • Les complications tardives.

Elles sont représentées par les occlusions de l’intestin grêle, de trois étiologies principales : par adhérences, sténose grêlique (sténose ou invagination de l’anastomose jéjuno-jéjunale) et hernie interne [26]. Les hernies internes sont les plus fréquentes et siègent sur 3 sites : l’orifice mésentérique de l’anastomose jéjuno-jéjunale, l’orifice mésocolique et en arrière de l’anse montée (espace de Petersen) [27]. Le diagnostic du mécanisme de l’occlusion est difficile en TDM ; si la convergence des plis mésentériques œdématiés peut montrer le siège de l’orifice herniaire, on retient en faveur d’une hernie transmésentérique un déplacement du côlon transverse vers l’arrière, l’absence de structure graisseuse en avant des anses grêles dilatées et leur proximité avec la paroi abdominale antérieure [23]. Une localisation des anses dilatées en arrière de la poche gastrique est en faveur d’une hernie transmésocolique. La hernie de Petersen est plus difficile à localiser. Le risque de volvulus et de nécrose des anses grêles est élevé.

3.3.Sleeve gastrectomie
3.3.1.Description

C’est une intervention d’introduction plus récente, proposée en première intention en cas d’obésité majeure chez des patients à haut risque [28]. Il s’agit d’une gastrectomie verticale, tubulaire, « en gouttière », le long de la petite courbure gastrique, emportant toute la grande courbure. Réalisée par voie cœlioscopique, c’est une intervention de type mixte, restrictive et entraînant une diminution de l’appétit, du fait de la résection des cellules pariétales fundiques secrétrices de ghréline. Sa conversion secondaire en by-pass est possible [29]. Ses résultats à long terme ne sont pas encore évalués.

3.3.2.Aspect post-opératoire normal (fig. 18)

Le TOGD post-opératoire apprécie la forme tubulée « en gouttière » de la néopoche gastrique, le passage normal du produit de contraste dans le cadre duodénal et les premières anses grêles, et l’absence de fuite au niveau de la ligne d’agrafage. Il peut exister certains aspects trompeurs de stase ou de pseudo-diverticule de la poche gastrique, dus au trajet en biais de la ligne de section chirurgicale [30].

3.3.3.Imagerie des complications

Les complications précoces sont dominées par la fistule, siégeant préférentiellement au bord supérieur de la ligne d’agrafage ; la fuite peut être minime et méconnue au TOGD. Une exploration TDM avec opacification digestive l’objective, en précisant son trajet (abdominal, pleural, cutané), son importance et l’existence d’une collection associée.

Les autres complications sont l’hémorragie ou l’hématome le long de la suture gastrique et la sténose de la partie basse du tube gastrique [28].

Les complications tardives sont la dilatation gastrique par sténose de la partie basse du tube et le reflux gastro-œsophagien.

Conclusion

L’imagerie post-opératoire de la chirurgie gastrique n’est pas toujours facile. Il est indispensable que le radiologue connaisse le montage chirurgical et la sémiologie, sur le TOGD et en TDM, des différentes complications.

Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

Cet homme de 74 ans est opéré pour un adénocarcinome fundique non métastasé. L’intervention retrouve un néoplasme de la grande courbure gastrique, envahissant la rate et la queue du pancréas. Il est réalisé une gastrectomie totale, avec curage ganglionnaire, associée à une exérèse monobloc de la rate et de la queue du pancréas ; le rétablissement de la continuité est assuré par l’intermédiaire d’une anse en Y. A J6, apparaît un syndrome fébrile associé à un écoulement purulent par le drain de Davol abdominal ; un examen TDM est pratiqué en urgence (fig. 1), puis un TOGD (fig. 2) le lendemain.

Questions

  • Quelles anomalies notez-vous sur l’examen TDM ?
  • Comment décrivez-vous le TOGD ?
  • Quel est votre diagnostic ?

Réponses

  • L’examen TDM, réalisé avec injection IV de produit de contraste, montre, sur ces coupes axiales (fig. 3), la présence de quelques bulles extra-digestives (flèche blanche) au contact des agrafes de l’anastomose oeso-gastrique (flèche noire), traduisant l’existence d’une fistule. Il existe un petit épanchement liquidien (tête de flèche noire), sans collection nettement limitée, et un épanchement pleural liquidien bilatéral. L’anse jéjunale montée (tête de flèche blanche) est aisément identifiable par son plissement et la présence de la sonde d’alimentation jéjunale dans sa lumière. Une opacification digestive par ingestion de produit de contraste hydro-soluble aurait été souhaitable pour confirmer la fistule anastomotique, objectiver son trajet et mieux apprécier la taille d’un abcès associé.
  • Le TOGD, réalisé avec du produit de contraste hydrosoluble, montre, sur le 1er cliché fait en début d’ingestion (fig. 4a), un trajet fistuleux court (flèche blanche), situé au niveau de l’anastomose oeso-jéjunale. La poursuite de l’ingestion du produit de contraste permet de visualiser, sur un 2e cliché (fig. 4b), la totalité du trajet fistuleux, long et alimentant une collection anfractueuse (flèches noires). Retenez la nécessité de faire boire une quantité suffisante de produit de contraste (minimum 100 ml, soit 1 verre), pour ne pas méconnaître l’importance de la longueur de la fistule.
  • Diagnostic : fistule de l’anastomose oeso-jéjunale avec abcès péri-anastomotique.

Le patient a été mis en alimentation parentérale et sous somatostatine. Les contrôles évolutifs ont montré, sur l’examen TDM à J 15, une collection sous-hépatique (flèche noire) de petite taille (fig. 5a), ne justifiant pas un drainage percutané. À 3 semaines, la fistule a totalement régressé sur le cliché de TOGD (fig. 5b). Notez l’opacification du cul de sac jéjunal (flèche blanche), mal opacifié sur l’examen initial ; son aspect plus « carré » et la présence des plis permettent de ne pas le confondre avec un trajet fistuleux.

Figure 1

Figure 2

Figure 3

Figure 4

Figure 5

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