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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 38, N° 8S1  - décembre 2009
pp. 153-165
Doi : JGYN-12-2009-38-8S1-0368-2315-101019-200907731
Diagnostic et évaluation clinique de l’incontinence urinaire féminine
Clinical diagnosis and evaluation of female urinary incontinence
 

R. de Tayrac* [1], V. Letouzey [1], G. Triopon [1], L. Wagner [2], P. Costa [2]
[1] Service de gynécologie-obstétrique, CHU Carémeau, place du Professeur Debré, 30900 Nîmes, France.
[2] Service d’urologie, CHU Carémeau, place du Professeur Debré, 30900 Nîmes, France.

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Objectif. – Établir des recommandations sur la pertinence des moyens de diagnostic et d’évaluation de l’incontinence urinaire (IU) féminine.

Matériel et méthodes. – Une revue de la littérature des articles référencés sur Medline entre les années 1980 et 2009 a été réalisée. D’autre part, ce travail s’est largement inspiré du Rapport de la SIFUD-PP publié en 2001 et des Recommandations internationales publiées en 2008.

Résultats. – L’interrogatoire permet d’évoquer le diagnostic d’IU et d’en préciser le type. Le test à la toux est simple, fiable et reproductible pour le diagnostic positif de l’incontinence urinaire d’effort (IUE). Un angle > 30° au Q-Tip test définit l’hypermobilité urétrale. Le catalogue mictionnel est une méthode simple, non invasive et peu coûteuse qui doit être proposée avant la réalisation du bilan urodynamique. Le pad-test permet d’évaluer objectivement la sévérité de l’IU. L’utilisation d’au moins un questionnaire validé de symptômes et de qualité de vie est recommandée.

Conclusion. – Le diagnostic clinique et l’évaluation de l’incontinence urinaire féminine reposent sur l’interrogatoire, le test à la toux, l’évaluation clinique de la mobilité urétrale (Q-Tip test), le catalogue mictionnel, le pad-test et les questionnaires validés de symptômes et de qualité de vie.

Abstract

Objectives. – To establish recommendations on relevant methods for diagnosis and evaluation of female urinary incontinence (UI).

Material and methods. – A literature review on Medline referenced papers between 1980 and 2009 was performed. Furthermore, the present recommendations derived form these of the SIFUD-PP published in 2001 and of the IUGA published in 2008.

Results. – Patient interview allow to evocate the diagnosis of UI and to precise the type. The cough stress test is simple, reliable and reproducible for the diagnosis of stress urinary incontinence (SUI). An angle > 30° during the Q-Tip test define uretral hypermobility. The voiding diary is a simple, non-invasive and cost-effective method which has to be proposed before urodynamics. The pad test allows an objective evaluation of UI severity. The use of at least one validated questionnaire for symptoms and quality of life is recommended.

Conclusion. – Clinical diagnosis and evaluation of female urinary incontinence is based on patient interview, cough stress test, clinical evaluation of uretral mobility (Q-Tip test), voiding diary, pad test and validated questionnaires for symptoms and quality of life.


Mots clés : Diagnostic , Évaluation , Incontinence urinaire , Qualité de vie , Questionnaire

Keywords: Diagnosis , Evaluation , Urinary incontinence , Quality of life , Questionnaire


Introduction

Un interrogatoire et un examen physique minutieux sont un préalable indispensable à la prise en charge thérapeutique de l’incontinence urinaire. Ils vont généralement permettre de confirmer le diagnostic d’incontinence urinaire, de préciser le (ou les) mécanisme(s) physiopathologiques et d’apprécier son retentissement.

Si les explorations urodynamiques complètent souvent le premier bilan clinique, car elles précisent au mieux le mode de fonctionnement vésicosphinctérien, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques ne peuvent pourtant se concevoir sans une évaluation qualitative et quantitative de l’incontinence permettant de hiérarchiser d’une part le type d’examen complémentaire à proposer à la patiente et d’autre part de choisir, en fonction du retentissement et de la demande médicale de la part de la patiente, les modalités de traitement [1]. Cette évaluation clinique multidimensionnelle, physique et psychologique, sociale et environnementale, fait de plus en plus appel à des instruments d’analyse robustes et fiables que sont les différents scores de symptômes et de qualité de vie. Les informations déduites de l’étude du catalogue mictionnel, des tests d’incontinence ou des questionnaires validés (symptômes et qualité de vie) sont également une manière de vérifier et quantifier des symptômes décrits par la patiente [2].

D’autre part, la recherche de troubles de la statique pelvienne associés (prolapsus génital, dysfonction anorectale) est fondamentale, en raison de leurs fréquences et des implications thérapeutiques des ces associations.

Cet article s’est largement inspiré du rapport de la SIFUD 2000 [1] et des recommandations de l’International Urogynecological Association [3].

Evaluation clinique initiale
Interrogatoire

L’interrogatoire est la première étape du diagnostic et de l’évaluation de l’incontinence urinaire. L’incontinence urinaire se définit par les fuites involontaires d’urine [2]. Le terme d’incontinence urinaire doit être précisé selon : le mécanisme et les circonstances de survenue des fuites, leur sévérité (nombre et type de protections utilisées), leur fréquence (épisodique, mensuelle, hebdomadaire, quotidienne, permanente), l’existence d’éventuels facteurs favorisants, l’existence d’éventuelles mesures prises pour éviter les fuites et enfin la notion de demande médicale de la part de la patiente. Les symptômes associés du bas appareil urinaire sont également recherchés : pollakiurie diurne, nycturie, urgenturie, syndrome dysurique.

Les fuites en jet, non précédées de besoin, lors des efforts (toux, rire, éternuement, marche, course, saut) définissent l’incontinence urinaire à l’effort [1] quel qu’en soit le mécanisme (hypermobilité cervico-urétrale et/ou insuffisance sphinctérienne). La pollakiurie diurne associée à l’incontinence urinaire d’effort peut être une simple pollakiurie de précaution (maintien d’une vessie faiblement remplie afin d’éviter les épisodes de fuites à l’effort).

Les fuites accompagnées ou immédiatement précédées par une urgenturie définissent l’incontinence urinaire par urgenturie [2].

L’association d’épisodes d’incontinence urinaire à l’effort et d’incontinence urinaire par urgenturie définit l’incontinence urinaire mixte [2].

Dans le cadre de l’incontinence urinaire par urgenturie, l’interrogatoire permet d’apporter des éléments en faveur d’une étiologie neurogène ou non [1]. Les antécédents personnels ou familiaux d’énurésie, la notion de troubles mictionnels à type d’urgenturie datant de la prime enfance, l’absence de troubles anorectaux associés sont des arguments en faveur d’une hyperactivité idiopathique (immaturité vésicale). L’existence associée de troubles anorectaux ou génitosexuels, le caractère récent de la symptomatologie, la présence de troubles sensitivo-moteurs associés (diminution de la perception du besoin d’uriner ou du passage urétral des urines, déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs) sont des arguments pour une étiologie neurogène [1].

Le « syndrome clinique d’hyperactivité vésicale » (ou « syndrome urgenturie-pollakiurie ») est défini par la survenue d’urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie [2]. Ce syndrome est évocateur d’une hyperactivité détrusorienne mise en évidence par un examen urodynamique, mais non spécifique. Dans une étude de corrélation clinico-urodynamique réalisée par Cundiff et al. [4] chez 535 patientes (66 % incontinence urinaire à l’effort, 19 % hyperactivité détrusorienne et 15 % incontinence mixte), moins de la moitié des diagnostics urodynamiques avaient été correctement prédits par l’interrogatoire (NP4). Ces résultats ont été également retrouvés par Roongruangslip et al. [5] chez 129 patientes (NP4).

Les fuites permanentes, insensibles, non précédées de besoin, non liées à l’effort doivent faire éliminer un abouchement ectopique de l’uretère et rechercher une fistule vésicovaginale en présence d’antécédents évocateurs (chirurgie, accouchement difficile, radiothérapie) qui sera confirmée cliniquement par un test au bleu de méthylène [1]. Parfois, même le diagnostic de fuites urinaires est difficile et peut prêter à confusion avec des pertes vaginales voire avec une hypersudation périnéale.

Synthèse

L’interrogatoire permet d’évoquer le diagnostic d’incontinence urinaire et d’en préciser le type (effort, par urgenturie ou mixte). Par ailleurs, c’est une étape incontournable pour faire préciser la notion de demande médicale de la part de la patiente. Enfin, l’interrogatoire peut orienter vers certains mécanismes physiopathologiques ou vers certains diagnostics différentiels.

Examen physique

L’examen physique doit rechercher des signes objectifs évocateurs d’une dysfonction du bas appareil urinaire [2]. Ce temps de l’examen doit être réalisé dans une ambiance détendue, en mettant la patiente « à l’aise ». L’examen est précédé d’un examen général et en particulier de la recherche de troubles neurologiques moteurs ou sensitifs.

L’examen doit être mené vessie pleine. Il évalue la trophicité vaginale, la mobilité urétrale et l’existence de fuites par l’urètre lors d’efforts répétés de toux et de poussée abdominale. Il est par ailleurs essentiel de rechercher des anomalies associées de la statique pelvienne, détectables au repos, mais qui doivent être recherchées lors d’efforts de toux ou de poussée, éventuellement en position debout. Lorsqu’il existe un prolapsus, l’incontinence doit être à nouveau recherchée prolapsus refoulé par une valve (incontinence urinaire masquée par l’effet pelote du prolapsus).

Comment diagnostiquer cliniquement l’incontinence urinaire ? Faut-il visualiser les fuites urinaires ? Quel est l’intérêt du test à la toux ?

Le test à la toux consiste à demander à la patiente de se détendre, puis de tousser franchement et de manière répétée tout en recherchant l’apparition de fuites au méat urétral [6]. Idéalement, ce test doit être réalisé vessie pleine en position debout. Il peut également être réalisé lors d’un remplissage vésical standardisé (250-300 ml) ou lorsque la patiente perçoit une envie d’uriner. Il peut également être réalisé en position gynécologique, mais s’il est négatif, il doit être répété en position debout. Le test à la toux est positif lorsqu’une fuite apparaît au méat urétral.

La reproductibilité du test à la toux a été évaluée à 90 % par une étude de Swift et al. [7] ayant réalisé un test à la toux standardisé chez 50 patientes (position debout, remplissage vésical à 300 ml ou à la capacité cystomanométrique maximale si < 300 ml), répété dans les mêmes conditions 1 à 4 semaines après (NP4). Dans cette étude, la reproductibilité du test à la toux a été évaluée à 100 % dans le sous-groupe d’incontinence urinaire d’effort pure (n = 20), 86 % dans le sous-groupe d’hyperactivité détrusorienne (n = 15) et 80 % dans le sous-groupe d’incontinence urinaire mixte (n = 15).

Dans une étude menée par Weidner et al. [8], chez 950 patientes présentant une incontinence urinaire sans prolapsus de stade > 2 associé, dont 283 rapportaient uniquement des fuites urinaires à l’effort, 10,8 % des patientes avaient un test à la toux négatif lors de l’examen urodynamique. La valeur prédictive positive de l’interrogatoire pour le diagnostic d’incontinence urinaire d’effort par le test à la toux a donc été calculée à 85,7 % [8].

Dans une étude cas-témoins ayant corrélé les examens cliniques et urodynamiques chez 304 patientes se plaignant d’incontinence urinaire, la positivité d’un test à la toux réalisé à vessie vide (dans les 20 minutes après un sondage vésical) en position allongée s’est révélé prédictif d’insuffisance sphinctérienne, avec une sensibilité de 70 % et une valeur prédictive négative de 90 % (NP4) [9]. Ce test aurait également une valeur prédictive positive de 98 % pour le diagnostic d’incontinence urinaire d’effort (NP4) [9].

Faut-il évaluer la mobilité urétrale et comment l’évaluer ?
Manœuvres cliniques de soutènement sous-urétral

La manœuvre de Bonney [10], [11] consiste à mettre en place deux doigts, ou une pince longuette ouverte (test de Marshall-Marchetti), de part et d’autre du col vésical (à 3 cm du méat urétral) en refoulant la paroi vaginale vers la symphyse pubienne, sans comprimer l’urètre. Cette manœuvre n’est réalisable qu’en cas de test à la toux positif. Cette manœuvre est dite positive lorsqu’elle stoppe la fuite d’urines. Lorsque la manœuvre de Bonney est réalisée chez une patiente présentant un prolapsus génital associé et qu’une valve est employée pour refouler le prolapsus, on parle de la manœuvre de Béthoux. La manœuvre de soutènement de l’urètre distal (« manœuvre d’Ulmsten » ou « manœuvre TVT »), décrite par Jacquetin [12] réalisant un soutènement à la pince 1 cm en arrière du méat et de part et d’autre de l’axe urétral, permet par sa positivité de préjuger d’une efficacité future d’une intervention de type « TVT » et confirme l’existence d’une hypermobilité cervico-urétrale [1]. Cette valeur prédictive des manœuvres de soutènement sous-urétral a également été démontrée dans une étude de cohorte prospective chez 244 patientes présentant une incontinence urinaire d’effort avec une hypermobilité cervico-urétrale [13]. Dans cette étude, les taux de continence après TVT étaient de 96,2 % si les deux tests étaient positifs, 78,3 % si la manœuvre de Bonney était négative mais la manœuvre de soutènement de l’urètre distal positive, et 33,3 % si les deux tests étaient négatifs (p = 0,0001) (NP2).

Q-Tip test (test du coton-tige)

Le Q-Tip test (ou test du coton-tige) est une évaluation clinique indirecte de la mobilité urétrale, par la mesure de l’angle entre un coton-tige introduit par l’urètre au niveau du col vésical chez une patiente en position gynécologique, entre la position de repos et la manœuvre de Valsalva. Ce test a été initialement décrit en 1971 [14], puis standardisé par Karram et al. [15]. Ce dernier auteur a en effet précisé les conditions de réalisation : le coton-tige doit être positionné au niveau de la jonction vésico-urétrale ou dans l’urètre proximal, alors que le degré de réplétion vésicale n’influence pas les résultats du test. Un angle > 30° est considéré comme un élément objectif permettant de parler d’hypermobilité urétrale [15]. Salvatore et al. ont démontré que le Q-Tip test avait une bonne reproductibilité inter-observateurs (NP2) [16]. Dans une étude des facteurs de risque d’échec de la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort par le TVT, Meschia et al. [17] ont retrouvé qu’une hypomobilité urétrale (Q-Tip test < 30°) était un facteur de risque d’échec du TVT (27 versus 11 %, p = 0,02) (NP4).

Néanmoins, ce test n’est pas utilisable chez une patiente présentant une colpocèle antérieure (cystocèle), car l’angle constamment supérieur à 30° ne permet pas de différencier les patientes avec ou sans incontinence urinaire par hypermobilité urétrale associée au prolapsus [18]. Enfin, il a été démontré que le Q-Tip test n’était pas corrélé à la mobilité cervico-urétrale retrouvée par échographie [19].

Classification de POP-Q (Point Aa)

Le point Aa correspond à la position du col vésical dans la classification internationale des troubles de la statique pelvienne (POP-Q). Il pourrait par conséquent être utilisé pour évaluer l’hypermobilité cervico-urétrale chez une patiente présentant une incontinence urinaire, avec ou sans prolapsus associé. Au repos, ce point Aa est normalement situé à — 3 cm de l’anneau hyménéal (c’est-à-dire 3 cm en dedans du vagin). À l’effort de poussée, ce point peut se rapprocher de l’hymen, puis le dépasser pour atteindre au maximum une valeur de + 3 cm. Montella et al. ont mesuré la mobilité cervico-urétrale par le point Aa, et comparé cette valeur à l’angle obtenu par le Q-Tip test chez 111 patientes ayant une incontinence urinaire associée à un prolapsus génital [20]. Parmi ces 111 patientes, 83 avaient un Q-Tip test positif (angle > 30°). La descente du point Aa de —2 cm de l’hymen avait une sensibilité de 94 %, mais une mauvaise spécificité (36 %). Le cutoff optimal était une descente à — 1 cm, avec une sensibilité de 67 % et une spécificité de 61 %. Ils ont également retrouvé une corrélation significative entre un Q-Tip positif et un point Aa entre — 2 et + 1 cm (p < 0,05). Au-delà de + 2 cm, la valeur prédictive positive était de 100 %. Une étude similaire a été réalisée par Cogan et al. [21] chez 272 patientes. Bien qu’ils aient retrouvé une assez bonne corrélation entre le point Aa et le Q-Tip test (r = 0,47 ; p < 0,001), une mesure ne pouvait pas prédire l’autre. Noblett et al. [22] ont confirmé que dans les prolapsus de stade 2 à 4, l’hypermobilité cervico-urétrale était retrouvée dans 100 % des cas. Le diagnostic d’hypermobilité basé sur la mesure du point Aa était réalisé dans 6 % au stade 0 et dans 91 % au stade 1. Tapp et al. [23] ont étudié la valeur prédictive positive du point Aa et du Q-Tip test pour le diagnostic d’incontinence urinaire d’effort urodynamique. Ils ont comparé 352 patientes incontinentes et 245 contrôles. Dans cette étude, la mesure du point Aa n’était pas associée au diagnostic d’incontinence urinaire, alors qu’il existait une association significative entre un Q-Tip test positif et le diagnostic d’incontinence urinaire (OR = 3,1 ; IC95 % 1,09-5,07).

Synthèse

Le test à la toux (vessie remplie à 300 ml) est un test simple, fiable et reproductible pour le diagnostic positif de l’incontinence urinaire d’effort (NP4). La négativité du test à la toux doit faire remettre en question le diagnostic d’incontinence urinaire d’effort pure. La négativité d’un test à la toux vessie vide en position allongée a une bonne valeur prédictive négative d’insuffisance sphinctérienne (NP4). L’évaluation de la mobilité urétrale est un aspect important de l’évaluation clinique de l’incontinence urinaire. Les manœuvres cliniques de soutènement sous-urétrales (Bonney, Béthoux, « Ulmsten ») n’ont pratiquement pas été étudiées dans la littérature, il n’est donc pas possible de préciser leur intérêt. Un angle > 30° au Q-Tip test est un élément objectif permettant de parler d’hypermobilité urétrale et est significativement associé au diagnostic d’incontinence urinaire d’effort (NP4). Le Q-Tip test a une bonne reproductibilité interobservateurs (NP2). Une hypomobilité urétrale (Q-Tip test < 30°) est un facteur d’échec du soutènement sous-urétral prothétique type TVT (NP4). La descente du point Aa de la classification internationale des prolapsus (POP-Q) n’est pas une méthode fiable pour quantifier l’hypermobilité cervico-urétrale et n’est pas corrélée au diagnostic d’incontinence urinaire d’effort.

Évaluation de la force musculaire périnéale

L’évaluation manuelle de la force musculaire périnéale (testing) est réalisée en plaçant deux doigts intravaginaux et en demandant à la patiente de contracter son périnée. Cette manœuvre n’explore pas le fonctionnement du sphincter urétral, mais elle permet d’évaluer la force et l’endurance du plancher pelvien (muscle levator ani), et de détecter une inversion de commande périnéale (action de poussée abdominale au lieu de contracter le plancher pelvien). Bien que l’échographie périnéale et l’IRM pourraient permettre des mesures plus objectives de la musculature périnéale, l’évaluation manuelle reste la méthode de référence [24].

Synthèse

Aucune donnée de la littérature n’indique un intérêt à évaluer la force musculaire périnéale pour le diagnostic d’incontinence urinaire.

Catalogue mictionnel

Le catalogue mictionnel est un enregistrement du comportement mictionnel complété par la patiente [25], [26]. C’est une méthode de recueil de données prospective et relativement objective [27], recommandée par l’International Continence Society (ICS) pour l’évaluation clinique initiale des patientes présentant des symptômes du bas appareil urinaire [28]. Les paramètres devant figurer sur le catalogue mictionnel sont : type et volume des boissons ingérées, heure des mictions, volume mictionnel, existence de fuites en précisant les circonstances de survenue et les facteurs déclenchants. Les urgenturies peuvent être évaluées de manière qualitative (0, +, ++) ou semiquantitative (temps en minutes pendant lequel la patiente peut différer le miction) [29]. Il doit être réalisé dans les conditions de vie habituelles. Sa réalisation sur 3 jours semble être la durée optimale en termes de compliance, de reproductibilité et de sensibilité (NP 3) [25], [30]. Les normes suivantes ont été établies chez des femmes saines : volume mictionnel moyen 230-250 ml, nombre moyen de mictions diurnes 5,7-7,3, diurèse totale 1270-1350 ml [31], [32].

Le catalogue mictionnel permet à la patiente elle-même une prise de conscience comportementale, ce qui contribue à la prise en charge thérapeutique. Il est également utile pour vérifier l’efficacité de la thérapeutique. Du point de vue médical, il permet d’éliminer une polyurie, quelle qu’en soit l’origine (syndrome polyuropolydyspique, potomanie) et de préciser le type et la sévérité de l’incontinence urinaire. En revanche, sa valeur diagnostique est limitée, tant pour l’incontinence urinaire d’effort [33] que pour l’incontinence urinaire par urgenturie [34], ou pour différentier les deux types d’incontinence urinaire [35]. D’autre part, les données de catalogue mictionnel ne sont pas nécessairement corrélées au degré d’altération de la qualité de vie des patientes.

Synthèse

Le catalogue mictionnel est une méthode simple, non invasive et peu coûteuse qui doit être proposée avant la réalisation du bilan urodynamique chez une patiente présentant une incontinence urinaire. Seule la situation d’une patiente présentant une incontinence urinaire pure dispense de la réalisation du catalogue mictionnel. Le catalogue mictionnel pendant 3 jours est pratique, bien accepté par les patientes et bien corrélé au catalogue mictionnel pendant 7 jours (NP3).

Évaluation de la sévérité de l’incontinence urinaire

L’appréciation de l’importance de l’incontinence est difficile, ainsi que la définition du seuil pathologique des symptômes. Ces imprécisions expliquent les variations des chiffres de prévalence de l’incontinence urinaire et des résultats des différents traitements. Pour ces raisons, de nombreux travaux ont été menés sur ces symptômes, afin d’en déterminer les causes, l’impact social, professionnel et psychologique, d’améliorer les moyens d’aide au diagnostic et d’évaluer les stratégies thérapeutiques.

Des mesures subjectives (non validées et validées) et objectives ont été développées dans le but d’évaluer la sévérité de l’incontinence urinaire [3].

Mesures subjectives non validées

  • Le catalogue mictionnel est une méthode simple pour évaluer le nombre d’épisodes d’incontinence, mais il ne permet pas d’évaluer quantitativement les fuites.
  • L’échelle visuelle analogique (EVA) peut être utilisée, mais ses résultats ne sont pas corrélés à la sévérité des fuites évaluées par un pad-test [36].
  • La classification de Stamey (dérivée de la classification d’Ingelman-Sundberg) [37] est basée sur les circonstances de survenue des fuites rapportées à l’interrogatoire (Tableau 1). Cette classification est pratique mais elle présente de nombreux inconvénients : elle est limitée à l’incontinence urinaire d’effort, elle ne permet qu’un jugement très partiel de sa sévérité, sans évaluer la fréquence ou l’importance des fuites et elle n’a jamais été validée.

Mesures subjectives validées

  • La Mesure du Handicap Urinaire (score MHU) publiée par Amarenco en 1992 [38] a été proposée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) en 1995. Ce questionnaire est utilisable quel que soit le type d’incontinence urinaire. Il comporte 7 questions avec une échelle de réponse de 0 à 4. Il a été modifié pour l’incontinence urinaire féminine non neurologique en supprimant la question sur « autre incontinence » et en la remplaçant par une question sur la fréquence de l’incontinence d’effort. Il aboutit à un score de 0 à 28 avec quatre sous-scores : impériosité (0 à 8), effort (0 à 8), pollakiurie (0 à 8) et dysurie (0 à 4). En revanche, ce questionnaire n’a jamais été ni validé ni corrélé au pad-test.
  • Le score USP© (Urinary Symptom Profile) développé récemment par l’Association française d’Urologie est contrairement au précédent validé sur le plan psychométrique. Il permet, en 10 questions, l’évaluation de la dysurie et des symptômes irritatifs en plus de celle de l’incontinence urinaire. Ce score a été corrélé au calendrier mictionnel, mais pas au pad-test [39].
  • L’Urogenital Distress Inventory (UDI) est un inventaire de symptômes urinaires validé en anglais, mais non validé en français, fiable, valide et sensible aux changements [40]. Il a été ensuite développé une forme courte à 6 questions (UDI-6), également fiable et valide, préservant les trois sous-groupes (obstruction/dysurie, symptômes irritatifs, symptômes liés à l’effort) et ayant un taux de corrélation de 0,93 avec la forme longue.
  • Le score de sévérité développé par Sandvik (Incontinence Severity Index) [41], non validé en français, permet de classer la sévérité de l’incontinence en quatre stades (minime, modérée, sévère, très sévère) (Tableau 2). Ce score a été corrélé au pad-test  [41].
  • L’ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) [42] est un des plus récents questionnaires développés chez la femme pour évaluer l’incontinence urinaire (d’effort, par urgenturie ou mixte). Il comporte seulement quatre items (Tableau 3). Parmi eux, trois évaluent l’incontinence en tant que symptôme (fréquence, volume et circonstances des fuites), le quatrième item mesurant l’impact sur la qualité de vie sous forme d’une échelle visuelle analogique. Sa validité de construction a été analysée seulement pour les trois premiers items. L’étude de sa sensibilité aux changements a montré des différences significatives, avant et après traitement, seulement pour les trois items de symptômes. Il a bénéficié d’une adaptation culturelle en français.
  • Le BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms questionnaire) est un score comportant 19 items évaluant tous les symptômes urinaires (incontinence, irritation, obstruction), selon leur type, leur fréquence et leur sévérité, ainsi que leur impact sur la qualité de vie et la sexualité [43]. Il n’existe pas actuellement de version française validée et ce questionnaire n’a pas été corrélé au pad-test.

Mesures objectives : pad-test (ou test d’incontinence)

Le pad-test (test de pesée de couche), ou test d’incontinence, est la méthode de référence pour les mesures qualitative et quantitative de la perte d’urines au cours d’une épreuve normalisée [44]. Ce test a été décrit initialement par Sutherst en 1981 [1]. Ce test comporte une limite temporelle (20 minutes, 1 heure ou 24 heures), une épreuve normalisée de génération des fuites (exercices déterminés ou activités de la vie quotidienne), une caractérisation du degré de remplissage vésical (libre après une ingestion précise en termes de volume et de délai, ou forcé par remplissage rétrograde codifié de la vessie (en valeur absolue ou en pourcentage de la capacité maximale cystomanométrique) [1].

La réalisation de ce test implique de peser des garnitures avant et après les exercices imposés. La réponse est double : qualitative avec démonstration d’une incontinence (avec des limites de significativité, par exemple fuites supérieures à 1 gramme) et quantitative avec mesure des fuites sur une échelle nominale (par exemple incontinence modérée quand les pertes sont comprises entre 11 et 50 grammes) [1].

Ces tests, s’ils apportent a priori des éléments objectifs, posent en fait le problème de leur reproductibilité, cette dernière étant très dépendante du volume vésical et de l’importance des efforts fournis. Deux améliorations ont pu être apportées, à savoir d’une part la sensibilisation qualitative par l’absorption de bleu de méthylène et d’autre part l’analyse de la variation de la conductance électrique permettant un meilleur dépistage de la fuite [1].

Plusieurs éléments peuvent influencer les résultats du pad-test. Le type d’exercices est bien évidemment un facteur important dans la mesure où l’augmentation de l’effort physique induit une hyperpression intravésicale plus importante, d’autant plus difficile à supporter par les résistances urétrales actives ou passives. La durée des exercices n’est pas non plus neutre, la répétition des efforts étant un facteur de fuites (fatigabilité urétrale). Le volume intravésical est un indiscutable facteur, l’incontinence vessie vide restant exceptionnelle, et les mécanismes de clôture d’autant plus facilement débordés que la réplétion vésicale augmente. La diurèse pour les mêmes raisons intervient dans l’importance des fuites, le meilleur exemple étant donné par les femmes incontinentes qui volontairement restreignent leurs boissons pour tenter de diminuer la fréquence des pertes d’urine [1].

Le problème du pad-test n’est pas tant celui de l’existence de faux positifs (sueurs et pertes vaginales étant reconnaissables et peu significatives) sauf en cas de trouble du comportement mictionnel ou de troubles psychiatriques (simulation, urination) que celui des faux négatifs, et c’est pour cela que plusieurs tests ont pu être décrits :

Pad-tests courts

  • Pad-test de 20 min. Hahn, en 1991, décrit un test durant 20 mn, effectué avec un remplissage vésical à la moitié de la capacité cystomanométrique, test évitant les faux négatifs [45]. Le facteur de corrélation entre deux tests s’avère être dans cette étude de 0,94 (p < 0,001).
  • Pad-test de 1 heure. Le test d’incontinence codifié sur une heure est le test habituellement recommandé par l’ICS (Tableau 4). Ce test a pu être utilisé dans de nombreuses études. Nordling et al. [46] ont démontré que chez les patients porteurs d’un sphincter artificiel urinaire, le test codifié de 1 h n’était pas corrélé avec l’impression subjective de satisfaction du patient. Sur le plan purement qualitatif, dans une population gériatrique, le pad-test de 1 h s’avère insuffisant pour démontrer une incontinence chez près de 2/3 des patients qui se plaignent spontanément de fuites, insuffisance qui n’est pas retrouvée pour le test de 24 h réalisé à domicile. Ce test codifié de 1 h permet en fait de mettre en évidence une incontinence quotidienne chez seulement 48 % des patientes, chiffre à comparer aux 81 % de la population dépistée lors d’un pad-test de longue durée (48 h). En termes de faisabilité, Jorgensen et al. [47] notent que 10 % des patients n’arrivent pas à assurer les exercices demandés, et que 69 % seulement de la population exprime le fait que le test réalisé corrobore les fuites urinaires habituellement éprouvées dans la vie quotidienne. Hilton et al. [48] démontrent que le test devient plus sensible lorsque le volume vésical est fixé, avec un remplissage à 250 ml. Mouritsen et al. [49] ont démontré que le pad-test de une heure ne détectait pas les incontinences urinaires à l’effort de grade I dans près de 50 % des cas, celles de grade II dans 30 % des cas et enfin les incontinences de grade III dans 70 % des cas. L’importante de la perte urinaire est significativement plus importante au cours de l’instabilité détrusorienne que lors de l’incontinence urinaire à l’effort pure [40]. Cependant, l’importance des écarts types rend inutilisable ce test comme outil diagnostique dans l’incontinence par urgenturie.
  • Pad-test de 2 heures. Le pad-test de 2 heures a été proposé par Haylen [50]. Le seul avantage est d’augmenter de manière assez significative le volume vésical et donc d’être un peu plus sensible.

Pad-tests longs

Jorgensen et al. [47] ont démontré que le pad-test de 24 heures, effectué pendant les activités de la vie quotidienne était beaucoup plus sensible que le pad-test codifié de une heure, habituellement utilisé et standardisé par l’ICS. Ce test a été démontré aussi efficace que le pad-test de 48 heures pour dépister et quantifier l’incontinence. Black et al. [51] ne trouvent que 10 % de taux de faux négatifs. Il existe une différence significative avec le pad-test de une heure. L’augmentation de la diurèse n’augmente pas le taux de sensibilité. Ce pad-test de 24 h est en fait le standard des tests d’incontinence (NP3), et ce pour plusieurs raisons : il est le plus reproductible, il teste les vraies activités de la vie quotidienne de la femme, il est indépendant de la mobilité de la patiente, il n’est pas consommateur de temps médical ou paramédical et sa durée permet de dépister des épisodes d’incontinence ne se révélant que dans des moments particuliers de la journée [1], [52], [53]. Il reste de plus indépendant du type d’activité, et n’est pas moins sensible ou reproductible que les tests de plus longues durées (48 ou 72 h). Ses seuils de significativité sont bien établis (0-5 g : pas d’incontinence, 5-40 g : incontinence légère, 40-80 g : incontinence modérée, > 80 g incontinence sévère). Les seuls faux négatifs sont constitués par les évènements circonstanciels non dépistés (comme des épisodes d’éternuement en période d’allergie non présente pendant le test, ou des fuites à des moments particuliers du cycle menstruel).

Synthèse

Le pad-test (test d’incontinence) permet d’évaluer objectivement la sévérité de l’incontinence urinaire (NP3). Deux types de test peuvent être recommandés : test de une heure avec volume vésical fixe (la perte supérieure ou égale à 1 g déterminant la positivité du test) et test de 24 heures à domicile pendant les activités de la vie quotidienne (une perte supérieure à 4 g déterminant la positivité du test). Le pad-test de 24 heures est plus adapté à la recherche clinique et à l’incontinence urinaire par urgenturie.

L’utilisation d’un score de symptômes validé en français et corrélé au pad-test est une alternative valide par rapport au pad-test pour la pratique clinique. Le seul score correspondant à ces critères est l’ICIQ.

Mesures de la qualité de vie

Les scores de symptômes n’offrent qu’une approche partielle du trouble et ne tiennent pas compte de la gêne et du retentissement psychologique et social. Considérés seuls, ni les paramètres urodynamiques, ni l’évaluation de la sévérité de l’incontinence urinaire ne peuvent prédire avec fiabilité l’impact de l’incontinence sur la qualité de vie (NP4) [54]. Dubeau et al. ont démontré que médecins et patientes voyaient l’impact de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie de manière différente, les patientes étant essentiellement préoccupées par le bien-être émotionnel et l’interruption des activités courantes [55].

Pour mesurer la qualité de vie des patientes incontinentes, plusieurs types d’outils (échelles) peuvent être utilisés. Ces échelles peuvent être générales (capables de fournir des données sur l’état de santé et la qualité de vie quelle que soit la pathologie) ou bien spécifiques de l’affection. Les échelles générales présentent l’avantage de permettre des comparaisons avec des patients souffrant d’autres maladies ou encore de comparer des groupes de malades à des populations de référence non malades. Les échelles spécifiques se révèlent plus sensibles aux variations cliniques que les échelles globales. Quelle que soit l’échelle utilisée, la qualité de vie des patientes est mesurée au moyen de questionnaires. La mise au point de ces questionnaires est longue et fait appel à un staff multidisciplinaire (médecin, psychologue, statisticiens, méthodologistes) qui travaille conjointement à l’élaboration de l’outil qui sera ensuite testé pour vérifier sa validité (capacité à mesurer ce qu’il est censé mesurer), sa fiabilité (capacité à donner des résultats comparables dans des situations comparables encore appelée reproductibilité) et sa sensibilité. Les questionnaires peuvent être prévus pour être renseignés par la patiente elle-même (questionnaires autoadministrés) ou par le médecin voire l’entourage. Ces outils ont enfin l’immense mérite d’être non invasifs et peu coûteux. Les modalités de réponse aux questions (dites items) diffèrent d’une échelle à l’autre : réponse de type oui/non, échelles visuelles analogiques ou modalités d’intensité croissante. Dans tous les cas il sera possible de calculer un ou plusieurs scores. Ce score pourra être global ou calculé pour chaque dimension explorée. Deux grands domaines sont en règle générale investigués : l’humeur et l’état psychologique d’une part, et d’autre part les différentes activités de la vie quotidienne.

Les différentes échelles de qualité de vie
Les échelles généralistes :

Plusieurs échelles généralistes ont pu être utilisées dans l’exploration des troubles mictionnels et de l’incontinence de la femme : Nottingham Health Profile, SF-36, Göteborg Quality Of Life Instrument, Sickness Impact Profile, EuroQol. Le SF-36 est l’échelle la plus utilisée [56], et Kutner et al. ont montré que cette échelle était acceptable chez des patientes incontinentes urinaires [57]. Elle explore huit domaines : activités physiques et sociales, douleur, bien-être émotionnel, énergie, santé globale et limitations des activités en raison de problèmes physiques ou émotionnels. Hagglund et al. ont montré que les patientes incontinentes présentaient des scores significativement plus bas dans les huit domaines et que l’incontinence urinaire par urgenturie avait un impact plus important que l’incontinence à l’effort [58].

Ces scores sont bien moins sensibles que les scores spécifiques [57]. Les domaines les plus modifiés par l’incontinence urinaire sont ceux concernant les activités sociales et les réactions émotionnelles.

Les échelles spécifiques :

• L’Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) a été développé aux États-Unis et publié en 1994 par Shumaker [40]. Une forme courte (IIQ-7) a également été validée en anglais, et elle est utilisable pour l’incontinence urinaire à l’effort mais également pour l’incontinence par urgenturie [59]. Ce questionnaire n’est pas validé en français chez des patientes incontinentes, mais il a été intégré dans la validation linguistique française du PFIQ-7 chez des patientes ayant un trouble de la statique pelvienne, avec ou sans incontinence urinaire [60]. Il a été démontré que ce questionnaire était sensible aux changements, notamment après chirurgie de l’incontinence urinaire et du prolapsus [61].

Wyman et al. [62] ne retrouvent pas de corrélations entre les données de qualité de vie fournies par le IIQ et le pad-test ou le score de symptômes (UDI). Sander et al. [63] ont bien démontré l’intérêt de l’étude de la qualité de vie pour évaluer l’efficacité d’un traitement (en l’occurrence un dispositif intravaginal de continence). Dans cette étude, 55 femmes souffrant d’une incontinence urinaire à l’effort ont participé à une étude sur 3 mois. Étaient réalisés deux catalogues mictionnels, deux pad-tests à domicile de 24 h, une évaluation de la qualité de vie (SF36, IIQ) et une débitmétrie. Cette étude démontrait une diminution des fuites au pad-test, une diminution de la fréquence des fuites sur le catalogue mictionnel, une amélioration de la qualité de vie sur le questionnaire spécifique (IIQ) alors que le questionnaire généraliste (SF36) ne variait pas. Versi et al. [64] ont aussi démontré l’efficacité d’un obturateur urétral et ceci tant sur les paramètres cliniques (pad-test de 1 h et de 48 h, catalogue mictionnel) que sur la qualité de vie (IIQ). Haab et al. [65] ont pu démontrer grâce au IIQ l’amélioration en termes de qualité de vie après implantation d’un sphincter artificiel pour incontinence urinaire. Blanc et al., utilisant une version non validée du IIQ, ont pu évaluer l’amélioration de la qualité de vie après chirurgie pour incontinence urinaire à l’effort [66].

  • Un autre questionnaire validé et publié en anglais, concernant l’évaluation de la qualité de vie des patientes présentant un prolapsus génito-urinaire, le Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ) contient les questions sur l’incontinence urinaire de l’IIQ. Cet autoquestionnaire développé par Barber et al. en 2001 a également fait l’objet d’une version courte (PFIQ-7), validée en anglais [67], mais aussi validée en français [60]. Dans cette version courte sont contenues les questions de l’IIQ-7.
  • Le King’s Health Questionnaire (KHQ) est un questionnaire de 21 items, spécifiquement développé pour l’incontinence urinaire [68]. Il est bien corrélé au SF-36 et fiable dans l’hyperactivité vésicale [69]. Il a été utilisé dans plusieurs essais thérapeutiques [70]. Une version française existe.
  • L’Overactive Bladder questionnaire (OAB-q) est le seul questionnaire en langue anglaise spécifiquement développé et validé dans l’hyperactivité vésicale [71], [72]. Il n’a pas été validé en français.
  • L’échelle Ditrovie, développée et validée en français [73], expertisant le retentissement en termes de qualité de vie des troubles mictionnels de la femme à type d’urgenturie, de pollakiurie ou d’incontinence urinaire par urgenturie. Chaque domaine, « activités », « retentissement émotionnel », « image de soi », « sommeil », et « bien-être » sont cotés de 1 à 5. Le score global, divisé par 10, permet l’évaluation quantitative du retentissement (Tableau 5).
  • L’échelle Contilife [74], expertisant l’ensemble des troubles mictionnels de la femme y compris l’incontinence urinaire à l’effort. Amarenco et al. [1] ont analysé 25 femmes de 28 à 83 ans se plaignant d’une incontinence urinaire à l’effort pure, sans urgenturie et démontré une bonne corrélation entre l’importance quantitative des fuites au pad-test et l’impact en termes de qualité de vie. Le même auteur sur une étude des corrélations entre scores de qualité de vie et données urodynamiques sur 26 femmes retrouve une bonne corrélation entre l’importance des symptômes et la valeur de la pression de clôture urétrale.
  • Les patientes souffrant d’incontinence urinaire ont parfois une altération de leur sexualité en rapport avec l’incontinence urinaire. Il existe un questionnaire spécifique des troubles de la sexualité chez les patientes présentant une incontinence urinaire et/ou un prolapsus génital développé et validé en anglais, le PISQ. Cet auto-questionnaire développé par Rogers et al. a également fait l’objet d’une version courte (PISQ-12), validée en anglais [75], mais aussi validée en français [76].

Synthèse

L’utilisation d’au moins un questionnaire de symptômes et d’un questionnaire de qualité de vie est de plus en plus reconnue comme une démarche importante dans l’évaluation du retentissement de l’incontinence urinaire en pratique clinique. Dans le domaine de la recherche clinique, il est indispensable d’utiliser des échelles généralistes (SF-36) et spécialistes. En pratique, s’il s’agit d’une incontinence urinaire d’effort isolée, il est recommandé d’utiliser l’échelle Contilife ou le KHQ et éventuellement un questionnaire de sexualité (PISQ-12). S’il s’agit d’une incontinence urinaire par urgenturie, il est recommandé d’utiliser l’échelle Ditrovie ou le KHQ et éventuellement un questionnaire de sexualité (PISQ-12). Si l’incontinence urinaire est associée à un trouble de la statique pelvienne il est recommandé d’utiliser le PFDI-20 (contenant l’UDI-6), le PFIQ-7 (contenant l’IIQ-7) et le PISQ-12.

Évaluation de la satisfaction des patientes

L’évaluation de la satisfaction des patientes incontinentes urinaires après prise en charge thérapeutique est également un élément important. Le Patient Global Impression and Improvement (PGI-I) est un instrument de mesure qui a été développé et validé après traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme (Tableau 6) [77]. Cet outil est de plus en plus utilisé pour évaluer l’efficacité des traitements de l’incontinence urinaire [78].

Synthèse

L’évaluation de l’attente des patientes et de leur satisfaction de la prise en charge thérapeutique est recommandée en pratique.

Faut-il dépister l’incontinence urinaire ?

La prévalence de l’incontinence urinaire est très élevée. Dans une étude en population générale (femme âgées de 20 ans et plus) réalisée en Norvège dans les années 1995-97 (étude EPINCONT), 27 936 femmes ont répondu à un questionnaire sur l’incontinence urinaire qui comportait un score de sévérité validé [79]. La prévalence de l’incontinence urinaire était de 25 % et 7 % des femmes présentaient une incontinence urinaire modérée à sévère (50 % incontinence à l’effort, 11 % par urgenturie et 36 % mixte). Dans cette même étude [80], parmi les 6 625 patientes incontinentes, 26 % avaient consulté un médecin pour cette incontinence, toutes formes confondues, et 50 % dans les formes modérées ou sévères. Les facteurs qui augmentaient le taux de consultation étaient : l’âge plus élevé, le retentissement, la sévérité et la durée de l’incontinence et le type d’incontinence (par urgenturie ou mixte).

Par ailleurs, certaines circonstances de l’existence semblent propices au dépistage de l’incontinence urinaire, de par l’augmentation du taux de consultations médicales et l’association particulière avec l’incontinence urinaire : grossesse et post-partum (voir chapitre spécifique), début de la ménopause, intervention chirurgicale pour hystérectomie ou prolapsus génital. Enfin, certaines situations à risque d’incontinence urinaire, comme le tabagisme important (> 20 cigarettes/jour), l’obésité [81] et le diabète de type 1 (notamment avec neuropathie, rétinopathie ou néphropathie) [82] doivent encore plus inciter à réaliser ce dépistage.

Le dépistage de l’incontinence urinaire est réalisable par l’interrogatoire ou la remise de questionnaires spécifiques. Avant une intervention chirurgicale pour hystérectomie ou prolapsus génital, le bilan urodynamique complètera l’interrogatoire en cas d’incontinence avérée.

Synthèse

Le dépistage de l’incontinence urinaire par l’interrogatoire est recommandé dans les circonstances suivantes : grossesse et post-partum, début de la ménopause, intervention chirurgicale pour hystérectomie ou prolapsus génital, particulièrement chez les femmes présentant un sur-risque (tabagisme important, obésité et diabète de type 1).

Conclusion

L’évaluation de la qualité de vie fait désormais partie intégrante de l’analyse clinique globale des différents symptômes et maladies. Elle nécessite des outils validés, spécifiquement adaptés à la pathologie ou au syndrome considéré. Les procédures de validation de tels outils sont complexes, bien codifiées, expliquant que ces échelles et questionnaires soient longs à produire, le plus souvent très focaux en termes de population cible. Au-delà de leur utilisation clinique dans les processus de décision diagnostique (hiérarchie des examens complémentaires) et thérapeutique (choix des techniques), ces outils sont indispensables dans la conduite des essais thérapeutiques et plus généralement dans les protocoles de recherche clinique. Leur intérêt médico-légal (importance du retentissement conduisant à un acte chirurgical) et économique (absence de coût des échelles) n’est pas non plus négligeable.

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