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Traité d'obstétrique
Épisiotomie
 

G. Bader

L’épisiotomie est devenue au cours du xxe siècle l’intervention la plus fréquemment pratiquée sans que ses indications et ses avantages ne soient clairement démontrés.

Il s’agit d’un acte chirurgical individuel qui peut varier dans son orientation, sa longueur, sa profondeur et la qualité de sa réparation en fonction des praticiens et des modes d’exercice.

Dans les années 1970, l’épisiotomie était considérée comme un geste préventif limitant la morbidité maternelle et périnatale, et par conséquent largement diffusée dans les maternités.

L’avènement de la médecine fondée sur des faits prouvés (evidence based medicine ) a induit une modification des pratiques obstétricales. Ainsi, le premier essai randomisé comparant l’utilisation libérale à l’utilisation restrictive de l’épisiotomie remonte à 1984. Depuis, d’autres publications ont régulièrement démontré l’absence d’intérêt d’une politique de systématisation de la pratique de l’épisiotomie. Les bénéfices attribués à l’épisiotomie sont donc actuellement remis en question induisant une régression de son usage libéral au profit d’un usage restrictif et sélectif. En France, le taux global d’épisiotomies, comparé aux autres pays occidentaux, reste très élevé.

À travers une analyse objective des données de la littérature, basée sur les recommandations du CNGOF récemment publiées, nous exposons les indications, les avantages et les inconvénients de l’épisiotomie.


Épidémiologie

La pratique de l’épisiotomie est variable entre les pays, les régions, les centres hospitaliers et les praticiens [1]. Le taux global d’épisiotomies en France, rapporté aux accouchements par les voies naturelles, bien que décroissant depuis 1997, était en 2002-2003 de 47 % (68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare). Selon les données de l’AUDIPOG, la différence est faible entre les taux d’épisiotomies des grossesses uniques (71 %) et multiples (75 %) chez les primipares ; chez les multipares, le taux d’épisiotomies est plus élevé en cas de grossesse gémellaire (46 % versus 35 %). Le taux d’épisiotomie augmente avec l’âge maternel (AUDIPOG) [2]. Chez les primipares, le taux d’épisiotomie s’accroît avec l’avancée de l’âge gestationnel au moment de l’accouchement. La présentation du siège majore le recours à l’épisiotomie, notamment chez les multipares. L’analgésie péridurale augmente le recours aux extractions instrumentales et, par conséquent, le risque de pratiquer une épisiotomie.

Les extractions instrumentales favorisent la pratique de l’épisiotomie selon les données de l’AUDIPOG, conformes à celles de la littérature. L’extraction par ventouse semble toutefois moins consommatrice d’épisiotomies que l’extraction par forceps et moins associée à des déchirures périnéales sévères.

Les données françaises ne retrouvent pas de variations significatives du recours à l’épisiotomie selon les caractéristiques des établissements (CHU, CHG [centres hospitaliers universitaire et général], public/privé).

Des variations interprofessionnelles du recours à l’épisiotomie ont été démontrées dans la littérature internationale avec des taux moindres parmi les sages-femmes (obstétriciens, sages-femmes, étudiants).


Indications obstétricales spécifiques : pratique libérale ou restrictive de l’épisiotomie ?

La littérature est peu abondante au sujet des indications obstétricales spécifiques favorisant la pratique systématique de l’épisiotomie.

Manœuvres obstétricales et macrosomie fœtale

D’une part, l’épisiotomie ne permet pas de réduire le risque de dystocie des épaules. D’autre part, la pratique systématique de l’épisiotomie ne semble pas justifiée lors de certaines manœuvres obstétricales (dystocie des épaules, grande extraction d’un deuxième jumeau).

En cas de suspicion de macrosomie, une épisiotomie systématique ne peut être recommandée à cause de la faible sensibilité du diagnostic clinique et échographique de la macrosomie.

Cependant, nous ne disposons pas à l’heure actuelle de preuves suffisantes pour recommander la pratique ou non d’une épisiotomie devant de telles situations obstétricales.

Extractions instrumentales

L’extraction par forceps combinée à l’épisiotomie médiolatérale augmente le risque de lésions périnéales sévères. L’extraction par ventouse semble moins souvent associée à l’épisiotomie et moins pourvoyeuse de lésions périnéales sévères que l’extraction par forceps.

La pratique systématique de l’épisiotomie n’est donc pas justifiée en cas d’extraction instrumentale.

Présentations dystociques
Variétés postérieures

Le dégagement en occipitosacré (OS) augmente le recours aux extractions instrumentales et constitue un facteur de risque de déchirures périnéales sévères. L’épisiotomie semble accroître le risque de lésions du sphincter anal en cas de dégagement en OS instrumentalement assisté, sa pratique ne doit donc pas être systématique.

Présentation de la face, du siège, et accouchement gémellaire

Nous ne disposons pas de preuves suffisantes dans la littérature en faveur d’une pratique systématique de l’épisiotomie dans ces situations obstétricales potentiellement dystociques. Il appartient donc à l’obstétricien de procéder selon son sens clinique et les conditions locales.

Primiparité

À l’heure actuelle, il n’existe pas suffisamment d’arguments dans la littérature en faveur d’une politique libérale de la pratique de l’épisiotomie chez les primipares.

Périnée court

La brièveté périnéale semble être un élément prédictif majeur et significatif du risque de lésions périnéales sévères. Par ailleurs, une distance anovulvaire inférieure à 3 cm est significativement associée à l’épisiotomie médiolatérale. Le recours systématique à l’épisiotomie semble donc justifié en cas de périnée court.

Périnée cicatriciel

En cas d’antécédent de déchirure périnéale sévère avec atteinte sphinctérienne anale asymptomatique, il n’a pas été démontré de bénéfice à réaliser une épisiotomie prophylactique. Une réparation sphinctérienne secondaire impose toutefois un accouchement par césarienne en cas de grossesse ultérieure.

L’épisiotomie associée au forceps constitue le principal facteur de risque de récidive de déchirures périnéales sévères. L’extraction par ventouse sans épisiotomie semble avoir un rôle protecteur et doit être préférée au forceps en cas d’antécédent de déchirure périnéale sévère ou de périnée anatomiquement à risque.

L’accouchement des patientes excisées est à haut risque de déchirures périnéales sévères ; l’épisiotomie systématique n’est toutefois pas recommandée dans ce contexte.

Enfin, une pratique libérable de l’épisiotomie, bien que réduisant la durée de l’expulsion, ne semble pas améliorer l’état néonatal par rapport à une pratique restrictive. Concernant la prématurité et le retard de croissance, aucune publication ne permet aujourd’hui de préconiser une pratique systématique de l’épisiotomie.


Techniques chirurgicales de l’épisiotomie
Préparation

La pratique de l’épisiotomie et sa réparation nécessitent des précautions d’asepsie et du matériel stérile spécifique. La tonte chirurgicale ou l’ébarbage des poils n’est pas systématique et doit être préférée au rasage, source d’inconfort et de surinfection locale par érosions cutanées. Il est recommandé de pratiquer une préparation vulvopérinéale selon le protocole suivant : nettoyage avec un savon antiseptique, rinçage, séchage et enfin application d’un antiseptique cutané.

Analgésie

La douleur induite par l’épisiotomie est globalement sous-estimée et devrait être mieux évaluée. La carence d’études et de protocoles concernant les méthodes analgésiques a induit une grande hétérogénéité de pratiques et des insuffisances d’efficacité dans la lutte contre la douleur [3].

L’anesthésie locale consiste à injecter de la lidocaïne au niveau du futur trajet de l’épisiotomie. Les doses maximales sont de 200 mg de Xylocaïne à 1 % (un flacon de 20 mL).

L’anesthésie par infiltration transvaginale ou transpérinéale des nerfs honteux (10 mg de lidocaïne à 1 % au contact de chaque nerf honteux interne) peut être utile lors d’une extraction instrumentale ou lorsque le travail a été mené sans analgésie péridurale. Une étude récente comparative non randomisée a précisé que l’anesthésie préventive homolatérale du nerf honteux interne était plus efficace sur la douleur que l’anesthésie locale par infiltration périnéale sur le trajet de l’épisiotomie.

Enfin, l’analgésie péridurale, comparée à toute autre procédure, représente actuellement la méthode anesthésique la plus efficace.

Geste d’épisiotomie

En pratique, seule les épisiotomies médianes (périnéotomie) et médiolatérales sont pratiquées.

L’épisiotomie médiane, très répandue aux États-Unis, est peu hémorragique, plus facile à réparer et occasionne moins de dyspareunies. Cependant, le taux de lésions du système sphinctérien anal est voisin de 20 % en cas d’épisiotomie médiane, d’où les recommandations françaises prônant plutôt l’épisiotomie médiolatérale [4].

L’épisiotomie médiolatérale, généralement réalisée à droite, est pratiquée aux ciseaux droits. La section doit partir de la fourchette vulvaire et être franche sur 6 cm en moyenne et oblique selon un angle de 45° par rapport à la verticale afin d’obtenir une section complète du muscle puborectal.

Une étude récente a montré que les médecins réalisaient des épisiotomies plus grandes, plus profondes et plus obliques comparativement aux sages-femmes. Ceci peut être facilement expliqué par le fait que les obstétriciens réalisent généralement des extractions instrumentales et les sages-femmes des accouchements spontanés [5].

Le moment idéal pour la réalisation de l’épisiotomie n’est pas clairement défini. L’épisiotomie doit être idéalement réalisée au petit couronnement lorsque l’anus est légèrement dilaté (2 cm) lors d’un effort expulsif. Il est donc recommandé de réaliser l’épisiotomie au moment de l’expulsion lorsque le périnée est sur le point de se rompre (amincissement) pour limiter le taux d’épisiotomies et éviter une déchirure périnéale parfois compliquée d’une lésion sphinctérienne (Figure 59.1).



Figure 59.1


Figure 59.1. Le périnée pendant l’expulsion, d’après Rouvillois JL, Levardon M. Déchirures obstétricales récentes du périnée. Épisiotomies. Encyl Med Chir Obstétrique 1974 ; 50788 40.
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Méthodes de réparation

L’application des règles générales d’hygiène est essentielle afin de limiter le taux d’infections au niveau du site de l’épisiotomie. Elle concerne le matériel utilisé, les locaux, l’asepsie vulvopérinéale et l’habillage chirurgical de l’opérateur. Le port d’une double paire de gants est recommandé pour limiter le risque de perforation et de contamination. Les résultats de nombreux travaux plaident pour l’utilisation préférentielle d’un fil synthétique résorbable qui génère moins de douleurs périnéales et ne nécessite pas de soins supplémentaires (ablation des fils). Le Vicryl Rapide , comparé au Vicryl Standard , a l’avantage d’une moindre nécessité d’ablation de fils au détriment d’un risque de déhiscence plus élevé.

Sous réserve d’une formation spécifique préalable, la technique de réparation par surjet continu (1 fil-1 nœud) est préférable aux points séparés car elle réduit significativement les douleurs, les dyspareunies à 3 mois et les risques de déhiscence. Le fil généralement utilisé est le Vicryl Standard (Polyglatine S 910) 2/0.

Enfin, l’enseignement sur l’anatomie fonctionnelle et chirurgicale du pelvis et l’apprentissage de la réparation de l’épisiotomie sont recommandés afin d’améliorer la performance des opérateurs.


Soins apportés en suites de couches
Soins locaux

Le rôle de la sage-femme semble essentiel dans la surveillance et la prévention des complications infectieuses du site de l’épisiotomie en maternité.

Les soins doivent être quotidiens pour assurer une meilleure surveillance et favoriser la cicatrisation. Une éducation des parturientes est nécessaire afin qu’elles puissent effectuer elles-mêmes les soins dans le respect des bonnes règles d’hygiène.

L’application d’antiseptiques et le séchage n’apportent aucun bénéfice à la cicatrisation.

Prise en charge de la douleur

Les méthodes non médicales utilisant les sels, les huiles ou la glace n’ont pas prouvé leur efficacité. L’application d’anesthésiques locaux n’améliore pas la douleur de l’épisiotomie. L’application de pommade sur la cicatrice favorise la macération et l’infection. Le paracétamol, utilisé en première intention, semble avoir une efficacité limitée sur les douleurs de l’épisiotomie.

Des études randomisées évaluant les douleurs de l’épisiotomie en post-partum permettent de conclure que les AINS, administrés par voie orale ou rectale, sont significativement plus efficaces que le placebo ou le paracétamol. Le kétoprofène et l’ibuprofène sont les AINS les plus utilisés pour le traitement des douleurs périnéales en post-partum. Le protocole antalgique associant les AINS au paracétamol est actuellement largement répandu dans les maternités en première intention ; en cas d’échec, l’association des AINS au paracétamol codéiné est généralement proposée en deuxième intention après avis médical.

En cas d’allaitement maternel, le paracétamol et l’ibuprofène sont dépourvus d’effets indésirables maternels et fœtaux et peuvent donc être prescrits. La prescription de faibles doses de codéine est possible en cas d’insuffisance des molécules précédentes. Selon des données non publiées, l’infiltration locale de ropivacaïne 7,5 mg avant la périnéorraphie semble assurer une analgésie durable pendant une dizaine d’heures en post-partum.

La douleur post-épisiotomie dépend également de la technique de suture et des fils utilisés. La réparation par un surjet continu utilisant un fil résorbable est préférée aux points séparés. Enfin, une évaluation continue des pratiques et des protocoles doit être mise en place dans nos maternités afin d’améliorer la prise en charge des douleurs périnéales postobstétricales et d’ajuster les protocoles en fonction des données de la littérature.


Complications de l’épisiotomie
Complications immédiates

La Figure 59.2 indique les principaux défauts d’une épisiotomie à éviter car ils la rendent inefficace et sont source de complications.



Figure 59.2


Figure 59.2. Les défauts de l’épisiotomie, d’après Dumont M, Thoulon JM, Lansac J, eds. La petite chirurgie obstétricale, Masson, 1977.
a) Épisiotomie trop horizontale : risque de section des corps caverneux.
b) Épisiotomie trop verticale : risque de section des fibres externes du sphincter.
c) Épisiotomie trop longue et décentrée : inutile et douloureuse.
d) Épisiotomie trop courte : inefficace et complique la déchirure qu’elle ne prévient pas.
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Hémorragie

Les épisiotomies, en particulier médiolatérales, semblent être à l’origine de pertes sanguines plus importantes que les déchirures périnéales simples. Il a été rapporté en 1983 un taux d’hémorragies supérieur à 300 mL pour près de 10 % des épisiotomies.

Traumatisme fœtal

De rares cas de lésions testiculaires en cas de présentation du siège et de lésions cutanées faciales en cas de présentation céphalique sont décrits.

Déchirures périnéales [6]

Il est actuellement admis qu’une pratique libérale de l’épisiotomie ne prévient pas la survenue des déchirures périnéales du 3e et du 4e degré (cf. infra ).

En cas d’extraction instrumentale par ventouse ou forceps, la pratique d’une épisiotomie ne serait pas significativement intéressante.

Enfin, l’épisiotomie médiolatérale semble mieux protéger le périnée contre les déchirures sévères que l’épisiotomie médiane.

Complications précoces
Douleurs périnéales

Les douleurs périnéales de l’épisiotomie sont généralement liées à la formation d’un hématome, à un processus inflammatoire local, à une désunion ou une infection de la suture.

L’épisiotomie, comparée au périnée intact et aux déchirures périnéales de degrés 1 et 2, semble être significativement associée aux douleurs périnéales dans le post-partum immédiat. À 3 mois du post-partum, la différence entres ces groupes n’est plus significative.

Enfin, l’épisiotomie médiolatérale n’apparaît pas plus douloureuse que l’épisiotomie médiane.

Hématomes, infections et défauts de cicatrisation

La pratique restrictive de l’épisiotomie réduit les problèmes de cicatrisation au 7e jour du post-partum, mais ne modifie pas le taux d’hématomes périnéaux ou d’infections du site de l’épisiotomie.

Conséquences sur la sexualité [7]

Dans une étude randomisée récente (politique libérale ou restrictive de l’épisiotomie), aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes à 7 mois en termes de dyspareunies et de fréquence des rapports sexuels.

Les dyspareunies occasionnées par la pratique d’une épisiotomie tendront donc à disparaître à 3 mois de l’accouchement et n’auront pas de conséquences sexuelles notables.

Autres complications locales

Ce sont les suivantes :

endométriose de la cicatrice périnéale source de douleurs cataméniales et de dyspareunies superficielles ;
fistules périnéales et anales ;
cellulites périnéales nécrosantes (streptocoque β-hémolytique du groupe A) ;
cicatrices vicieuses et brides cutanéomuqueuses.


Épisiotomie et prévention des troubles fonctionnels pelvipérinéaux
Déchirures périnéales postobstétricales

Les indications et les avantages de l’épisiotomie dans la prévention des conséquences pelvipérinéales postobstétricales ne sont pas clairement démontrés.

Dans une méta-analyse, le risque global de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés était de 2,1 % (Tableau 59.1). Ce risque était de 0 à 8,3 % dans le groupe « pratique libérale de l’épisiotomie » et de 0 à 7,7 % dans le groupe « pratique restrictive de l’épisiotomie ». Par conséquent, il est possible de conclure que la pratique libérale de l’épisiotomie ne prévient pas la survenue des déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés. Cependant, la pratique libérale de l’épisiotomie réduit le risque de survenue de déchirures périnéales antérieures.



Tableau 59.1


Tableau 59.1. Classifications des déchirures périnéales postobstétricales.
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L’épisiotomie médiane, largement répandue aux États-Unis, est considérée comme un facteur de risque significatif de déchirures périnéales du post-partum.

Incontinence urinaire (IU) du post-partum [8]

Selon les données récentes, l’épisiotomie ne représente pas un facteur de risque d’IU d’effort ni d’IU par « urgenturies » (impériosités mictionnelles) chez les primipares, en moyenne 7 mois après l’accouchement.

Par ailleurs, des études randomisées (épisiotomie libérale versus épisiotomie restrictive) ont retrouvé des taux d’IU statistiquement non différents à 3 mois de l’accouchement.

La pratique libérale de l’épisiotomie ne prévient donc pas la survenue d’une IU du post-partum.

Incontinence anale (IA) du post-partum [9]

Les auteurs se sont intéressés à l’impact de l’épisiotomie sur la fonction anorectale en post-partum. Aucune étude n’a retrouvé d’effet protecteur de l’épisiotomie sur la survenue d’une IA aux gaz ou aux selles 3 mois après l’accouchement. À l’inverse, il semble que l’épisiotomie induit une augmentation significative du risque d’IA (RR 1,91).

Par ailleurs, il a été retrouvé une association significative entre les déchirures périnéales du 3e et du 4e degré et le risque d’IA Dans cette étude, l’épisiotomie médiane était significativement prédictive d’une IA (OR 2,24) alors que l’épisiotomie médiolatérale était un facteur protecteur non significatif (OR 0,66).

Une étude de cohorte, menée chez 3 887 primipares, décrit l’épisiotomie comme un facteur de risque d’impériosités défécatoires (OR 1,7) et d’IA (OR 2,4) en moyenne 7 mois après l’accouchement, en association avec la macrosomie fœtale et les fortes doses d’ocytociques.

Enfin, la fréquence des lésions échographiques occultes postobstétricales du sphincter anal chez les primipares semble indépendante de la pratique ou non d’une épisiotomie.

La pratique libérale de l’épisiotomie ne prévient donc pas la survenue d’une IA et semble même exposer à ce risque dans les 3 mois suivant l’accouchement.

Troubles de la statique pelvienne

Nous ne disposons pas à ce jour de données scientifiques évidentes sur l’impact de l’épisiotomie sur la statique pelvienne à long terme. Ainsi, le rôle protecteur de l’épisiotomie pour la prévention du prolapsus n’est pas clairement démontré.

Le seul élément objectif est la réduction de la force musculaire périnéale et l’augmentation des douleurs périnéales et des dyspareunies chez les primipares 3 mois après l’accouchement en cas d’épisiotomie médiolatérale.

En conclusion, l’épisiotomie préventive n’a pas atteint ses objectifs en termes de protection périnéale. Sa pratique libérale n’est donc pas justifiée.


Comment réduire le taux d’épisiotomies ?

Le taux d’épisiotomies en France reste très élevé alors que les données scientifiques sont en faveur d’une pratique restrictive et sélective de l’épisiotomie.

Nous devons tenir compte de certains critères essentiels avant de pratiquer un tel acte obstétrical : satisfaction des parturientes, durée du séjour, douleurs périnéales et troubles sexuels, médicalisation de l’accouchement et limitation des dépenses de santé.

Il semble aujourd’hui évident qu’une politique de réduction du taux d’épisiotomies ne se fait pas au détriment d’une majoration du risque de déchirures périnéales sévères. L’OMS prêche pour une utilisation restrictive de l’épisiotomie dans l’objectif de limiter le risque infectieux local [10].

Selon les données d’une méta-analyse de 1989 et rapportant le chiffre de 27,6 % dans le groupe « épisiotomie restrictive », l’objectif serait d’atteindre un taux global national moyen « raisonnable » d’épisiotomies de 30 %.

Le rôle des professionnels semble primordial pour la réduction du recours à l’épisiotomie dans nos maternités. L’amélioration des formations pratiques et théoriques fondée sur des preuves scientifiques, la diffusion des recommandations, le recours aux audits et à la rétro-information, doivent contribuer à un changement des pratiques dans le sens d’une diminution significative du taux d’épisiotomies dans le cadre d’une politique restrictive.

Moyens de prévention anténatale

Selon les résultats d’études randomisées, le massage périnéal pratiqué durant les dernières semaines de la grossesse permettrait de réduire le recours à l’épisiotomie et le taux de déchirures périnéales sévères, notamment chez les primipares de plus de 30 ans.

La rééducation périnéale anténatale [11] pratiquée entre 20 et 36 SA ne réduit pas significativement le taux d’épisiotomies. Il faut toutefois noter que la rééducation du prépartum demeure peu évaluée à l’heure actuelle et que les rares études publiées manquent souvent de puissance.

Ces pratiques préventives anténatales doivent donc bénéficier d’une évaluation complémentaire dans le cadre de protocoles de recherche afin de prouver leur innocuité et leur efficacité avant leur diffusion dans les maternités.

Moyens de prévention en perpartum

Le massage périnéal en cours de travail ne semble pas réduire significativement le taux d’épisiotomies. Les évidences scientifiques sont insuffisantes pour recommander un type particulier de poussée maternelle ou un mode de dégagement de la tête fœtale. Les positions maternelles verticales ou latérales lors de la deuxième phase du travail, comparées aux positions en décubitus dorsal, semblent réduire le recours à l’épisiotomie.

Selon les données de la littérature, la préparation à l’accouchement et le soutien continu des obstétriciens et des sages-femmes pendant la grossesse et l’accouchement pourraient contribuer à la réduction du taux d’épisiotomies.

Une évaluation de ces interventions obstétricales préventives par des études randomisées est donc nécessaire afin d’en déterminer les bénéfices sur la réduction du taux d’épisiotomies. Il n’est donc pas recommandé de recourir systématiquement à ces pratiques, mais d’assurer une présence et un soutien de façon à ne pas altérer les conditions de ce moment privilégié qu’est l’accouchement.


Conclusion

Le recours aux épisiotomies est très fréquent dans les pays occidentaux et plus particulièrement en France. Il est cependant difficile de définir un taux global universel relativement bas à cause des variations de pratiques professionnelles et d’autres facteurs obstétricaux.

Actuellement, il semble évident que la pratique libérale de l’épisiotomie n’a pas atteint ses objectifs en termes de protection maternelle et fœtale. Il faut cependant reconnaître aussi qu’aucune maternité ne préconise un taux zéro d’épisiotomie [12]. Pour atteindre sans risque un taux faible d’épisiotomies dans la population générale, il faut certainement développer l’apprentissage des gestes techniques utilisés pour contrôler au plus juste le dégagement de la présentation, sans oublier les épaules. De la même façon, une formation pratique et théorique aux techniques de section et de réparation de l’épisiotomie doit être mise en place afin de limiter le taux de complications locales.

Une analyse des données de la littérature, majoritairement anglo-saxonne, nous incite donc à prôner une utilisation restrictive de l’épisiotomie puisque le rapport bénéfices/risques semble largement favorable à cette attitude obstétricale, tant sur le plan périnéal maternel que sur le plan néonatal. Ainsi, il paraît essentiel d’améliorer nos pratiques obstétricales selon une politique incitative afin de réduire le taux d’épisiotomies.

Références

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