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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 40, n° 3
pages 225-230 (mai 2011)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2010.12.002
Received : 3 April 2010 ;  accepted : 8 December 2010
Décompression chirurgicale du nerf pudendal par voie périnéale à l’aide d’une sonde à ballonnet
Surgical decompression of pudendal nerve by transperineal approach using a probe with a small balloon
 

E. de Bisschop a, , R. Nundlall b
a 55, avenue des Goums, 13400 Aubagne, France 
b Clinique chirurgicale de Martigues, 13500 Martigues, France 

Auteur correspondant.
Résumé
But de l’étude

Décrire et analyser la décompression chirurgicale du nerf pudendal par voie périnéale à l’aide d’une sonde à ballonnet.

Patients et méthode

De mai à décembre 2009, 43 patients (31 femmes, 12 hommes) ont été sélectionnés pour une décompression chirurgicale du nerf pudendal (NP). Ces patients présentaient des signes cliniques de névralgie pudendale. L’exploration électroneuromyographique et l’exploration écho-doppler des vaisseaux pudendaux évoquaient une zone d’hyperpression compressive au niveau de l’axe coulée infrapiriforme–fosse ischiorectale. Une infiltration tronculaire effectuée au niveau de la coulée infrapiriforme et de la fosse ischiorectale s’est révélée positive, confirmant l’étiologie tronculaire pudendale. Les patients étaient connus pour cette pathologie depuis plusieurs années. Parmi ces 43 patients, six avaient antérieurement bénéficié de décompressions des NP, quatre par voie transglutéale et deux par voie transvaginale (♀)/trans-ischiorectale (♂), mais sans efficacité clinique. Chez ces 43 patients, la décompression chirurgicale s’est faite par voie périnéale avec l’aide d’une sonde à ballonnet.

Résultats et conclusion

Le procédé chirurgical, les suites opératoires et les résultats sont rapportés ci-après. Ceux-ci présentent des résultats encourageants avec à j+un jour, 77 %, à j+un mois, 84 %, et à j+trois mois, 89 % de patients asymptomatiques ou en réduction significative des douleurs. La douleur est évaluée par l’échelle d’évaluation numérique.

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Summary
Aim of the study

Describe and analyze the surgical decompression of pudendal nerve by transperineal approach using a probe with a small balloon.

Patients and method

Since 2009 may, 43 patients (31 females, 12 males) underwent for a pudendal nerve decompression. These patients had clinical symptoms of pudendal neuralgia. Neurophysiological tests based on differential staged sacral reflexes and on somesthesic evoked potentials and ultrasound investigations of pudendal vessels evoked a zone of compressive hyperpressure at the level of the axis infrapiriformis area – ischiorectal fossea. In all of these 43 patients, injection block at the level of the infrapiriformis area appeared positive between one to nine months. Patients were known for this pathology since many years. Among these 43 patients, six had already pudendal nerve decompression, four by transgluteal approach and two by transvaginal (♀)/transischiorectal (♂) approach but without clinical efficiency. In all of these 43 patients, surgical decompression was done by transperineal approach using a probe with a small balloon.

Results and conclusion

Surgical methodology, post-operation follow-up and results are reported hereby, which appear quite successful: after two days 77%, after one month 84% and after three months 89% of the subjects are symptom-free or with a significant reduction of pain.

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Mots clés : Axe coulée infrapiriforme–fosse ischiorectale, Décompression chirurgicale, Écho-doppler, Hyperpression compressive, Nerf pudendal, Névralgie pudendale, Potentiels évoqués somesthésiques, Réflexes sacrés étagés, Sonde à ballonnet

Keywords : Compressive hyperpressure, Differential staged sacral reflexes, Infrapiriformis area–ischiorectal fossea axis, Probe with balloon, Pudendal nerve, Pudendal neuralgia, Somesthesic evoked potentials, Surgical decompression, Ultrasound


Introduction

La névralgie pudendale correspond à des douleurs et/ou signes fonctionnels dans un ou plusieurs des territoires du nerf pudendal. Le nerf pudendal peut subir de nombreux phénomènes lésionnels tout au long de son trajet, intra- ou extrarachidien (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Zones àrisques du nerf pudendal.

High-risk areas of the pudendal nerve.

Zoom

Les 43 patients sélectionnés présentaient un conflit au niveau de l’axe coulée infrapiriforme–fosse ischiorectale. Les conflits au niveau du muscle piriforme et/ou radiculaire L4, L5 et S1 ont été écartés.

Rappel anatomique

Le nerf pudendal est un nerf mixte prenant ses origines au niveau des racines S2, S3 et S4, avec une contribution possible de S1. Il passe ensuite sous le ligament sacroépineux (Figure 2). Le nerf rectal inférieur, première collatérale du nerf pudendal, naît avant l’entrée de la fosse ischiorectale, ne passe donc pas sous le processus falciforme, ni dans le canal d’Alcock. Il va innerver le quadrant dorsal du sphincter anal. Le trajet tronculaire du nerf pudendal, devenu nerf périnéal, se poursuit sous le processus falciforme et dans le canal d’Alcock (dédoublement du fascia du muscle obturateur interne). Il va innerver le quadrant ventral du sphincter anal [1].



Figure 2


Figure 2. 

Schématisation du trajet et innervation du nerf pudendal.

Schematisation of the path and innervation of the pudendal nerve.

Zoom

Le nerf élévateur de l’anus parcourt la face antérieure du muscle coccygien. Il ne passe donc pas sous le ligament sacroépineux, ni sous le processus falciforme et évite donc le canal d’Alcock. Il innerve, entre autre, le muscle pubococcygien.

Notons que le nerf pudendal présente de nombreuses variations anatomiques.

Après dissection de sept corps [1].— L’origine du nerf rectal inférieur se fait dans tous les cas avant l’entrée dans la fosse ischiorectale avec une trajectoire directe vers la face postérieure du canal anal, en passant dans la pince ligamentaire mais pas par le canal pudendal. Le nerf pudendal passe dans la pince ligamentaire située entre le ligament sacroépineux et le ligament sacrotubéral dans l’espace latéral de la fosse ischiorectale où nerf et vaisseaux sont entourés par le fascia du muscle obturateur interne (canal pudendal) ; dans une des dissections sur sept, le nerf pudendal perfore le ligament sacroépineux.

Après dissection de 37 corps [2].— Il a été constaté : un tronc passant sous le ligament sacroépineux dans 56,2 % des cas, deux troncs dans 11 %, deux troncs avec un nerf rectal inférieur perforant le ligament sacroépineux dans 11 %, trois troncs avec un nerf rectal inférieur ne perforant pas le ligament sacroépineux dans 9,5 %, et trois troncs dans 12,3 % des cas.

Diagnostic clinique

Le diagnostic est clinique, confirmé par l’électrophysiologie [1], l’écho-doppler des vaisseaux pudendaux [3, 4], et par un test infiltratif. Le patient décrit une douleur et/ou signe fonctionnel dans un ou des territoires du nerf pudendal.

Le Tableau 1 décrit les signes cliniques des 43 patients opérés :

le signe clinique le plus fréquent est représenté par la sensation de brûlure dans un ou plusieurs de territoires du nerf pudendal ;
soulignons l’importance de la sensation de corps étranger intrarectal et notons que ce signe clinique ne s’accompagne que dans 50 % des cas, tant chez les femmes que chez les hommes, d’une sensation de faux besoins de défécation ;
il est important de mettre en exergue l’absence d’incontinence anale et/ou d’incontinence urinaire ; ce dernier point est à mettre en corrélation avec l’absence de dénervation du sphincter anal lors de l’investigation électroneuromyographique (tracés neurogènes mais sans dénervation).

La sensation de brûlure dans un des territoires du nerf pudendal ainsi que la sensation de corps étranger intrarectal sont décrites dans des publications [5, 6]. Nous n’avons pas trouvé de publications concernant les autres signes cliniques corrélés à la névralgie pudendale.

Patients et méthode
Patients

Depuis mai 2009, 43 patients (31 femmes, 12 hommes) ont été sélectionnés pour une décompression chirurgicale du nerf pudendal. Ces patients présentaient des signes cliniques de névralgie pudendale. L’exploration électroneuromyographique basée sur les réflexes sacrés étagés [1, 7, 8] et sur les potentiels évoqués somesthésiques corticaux des nerfs pudendaux, ainsi que l’exploration écho-doppler des vaisseaux pudendaux [3, 4] évoquaient une zone d’hyperpression compressive au niveau de l’axe coulée infrapiriforme–fosse ischiorectale. Sur l’ensemble de ces 43 patients, l’infiltration tronculaire effectuée au niveau de la coulée infrapiriforme s’est révélée positive sur des durées allant de un à neuf mois. Les patients étaient connus pour cette pathologie depuis plusieurs années. Parmi ces 43 patients, quatre avaient antérieurement bénéficié d’une décompression du nerf pudendal par voie transglutéale [9] et deux par voie vaginale (♀)/trans-ischiorectale (♂) [10], mais sans efficacité clinique.

L’évaluation de la douleur a été faite par l’échelle échelle visuelle analogique (EVA) en comparaison avec la douleur préopératoire. Les résultats positifs correspondent à des patients devenus asymptomatiques ou en réduction significative de la douleur avec une EVA inférieure à 80 % de la valeur initiale.

L’âge moyen était de 49ans, avec des extrêmes allant de 21 à 87ans.

Méthode

La technique de la décompression du nerf pudendal par voie périnéale à l’aide d’une sonde à ballonnet se décompose selon les étapes suivantes :

l’abord de la fosse ischio-rectale en para-anal inférieur par une incision de 2cm ; cet abord inférieur permet de passer en dessous du nerf rectal inférieur (Figure 3) ;
l’ouverture de la fosse ischiorectale au doigt ;
l’ouverture du fascia pelvien au doigt, parfois aidée avec une pince de Kelly droite ;
l’introduction, dans la coulée infrapiriforme, d’une sonde rigide, munie d’un ballonnet à son extrémité ; ouverture de la coulée infra-piriforme par remplissage du ballonnet avec 5mL de sérum physiologique ; cette manœuvre est répétée trois à quatre fois (Figure 4, Figure 5, Figure 6) ;
l’étrécissement du ballonnet, puis retrait de la sonde ;
le repérage digital du tronc du nerf pudendal (Figure 7) ;
la libération complète du tronc et de ses collatérales au doigt (Figure 7) ;
le nerf rectal inférieur est suivi au doigt jusqu’à son entrée à la partie supérieure du canal d’Alcock ;
le rinçage des ouvertures par 10mL de Naropin ;
la fermeture de la peau par deux ou trois points.



Figure 3


Figure 3. 

Repérage de l’incision para-anal.

Para-anal location of the incision.

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

Sonde à ballonnet.

Probe with a small balloon.

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Figure 5


Figure 5. 

Introduction de la sonde.

Introduction of the probe.

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Figure 6


Figure 6. 

Schématisation de la mise en place de la sonde à ballonnet.

Schematisation of the installation of the probe with small balloon.

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Figure 7


Figure 7. 

Repérage digital du tronc du nerf pudendal et libération complète du tronc et de ses collatérales au doigt.

Location of the trunk of the pudendal nerve and complete release of the trunk and of its collaterals with the finger.

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Suites opératoires

Sortie du service de chirurgie à j1 ou j2. Retour au domicile ou idéalement en maison de convalescence pendant dix jours afin de respecter le repos.

Complications

Des hématomes fessiers sont à signaler dans 11,6 % des cas (cinq patients).

Notons l’apparition d’une pollakiurie dans 9,3 % des cas (quatre patients) associée à une incontinence urinaire dans 4,7 % des cas (deux patients) durant les 48heures postopératoires.

Résultats

À j+1 jour, 77 %, à j+un mois, 84 %, et à j+trois mois, 89 % des patients sont asymptomatiques ou en réduction significative des douleurs. Les patients antérieurement décomprimés sont devenus asymptomatiques ou en réduction significative. Aucune aggravation n’a été signalée.

Discussion
Avantages de la technique

Ils sont multiples :

pas de section ligamentaire donc pas de risque de déstabilisation de la ceinture pelvienne et de syndrome du muscle piriforme ;
pas de section à l’insu donc pas de risque de lésion ou section du nerf pudendal et/ou du nerf élévateur de l’anus ;
rapidité de l’amélioration clinique (77 % à j+2) ;
peu ou pas de risque de fibrose postopératoire ;
peu ou pas de risques d’aggraver la pathologie pudendale.

Autres techniques de décompression du nerf pudendal

Avant d’aborder le chapitre des commentaires sur cette méthode de décompression nerveuse, il nous semble important de décrire les différentes techniques utilisées afin de les comparer à cette dernière :

Shafik [11], en 1992, débute la décompression du nerf pudendal par voie périnéale en para-anal, en suivant le nerf rectal inférieur pour ouvrir le canal d’Alcock ; cette technique était utilisée pour les incontinences anales d’origine pudendale mais qui n’étaient pas associées à des douleurs pelvipérinéales ;
Robert et al. [9], par une voie d’abord transglutéale, sectionne le ligament sacroépineux ;
Bautrant et al. [10], par voie transvaginale pour les femmes et par voie trans-ischiorectale pour les hommes, sectionne le ligament sacroépineux, puis sectionne le prolongement falciforme du ligament sacrotubéreux ;
Béco et al. [12], par une voie d’abord identique à celle utilisée par Shafik, prolonge l’ouverture à la pince inter-ligamentaire.

Commentaires

Au regard de l’absence de douleurs chez les patients opérés par Shafik, nous avons émis l’hypothèse que la décompression du nerf pudendal dans le canal d’Alcock n’était pas justifiée dans la névralgie pudendale. Les résultats, avec 89 % de résultats positifs à trois mois, semblent confirmer que le canal d’Alcock est peu ou n’est pas responsable des douleurs dans la névralgie pudendale.

L’amélioration rapide (77 % à j+deuxjours) se confirmant dans le temps (89 % à j+trois mois) semble indiquer qu’il n’y a pas de myélinopathie, mais qu’il s’agirait plutôt d’une neuropathie ischémique positionnelle. L’amélioration significative des signes cliniques tenderait à prouver qu’il n’y a pas de conflit entre le nerf pudendal et le ligament sacroépineux et/ou le ligament sacrotubéreux.

L’exploration électroneuromyographique corrélée à l’échographie pelvi-périnéale (structure tissulaire) évoque plutôt un phénomène d’hyperpression tissulaire qu’un syndrome canalaire proprement dit.

Conclusions

Cette nouvelle méthode chirurgicale de décompression des nerfs pudendaux semble présenter des résultats encourageants, avec peu ou de risques d’aggraver la pathologie pudendale et sans risque sur la statique pelvienne.

Déclaration d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.

Références

Spinosa J.P., and al. Les réflexes sacrés étagés dans l’étude de la névralgie pudendale : validation anatomique Rev Med Suisse 2006 ;  2 : 2416-2421
Mahakkanukrauh P., Surin P., Vaidhayakarn P. Anatomical study of the pudendal nerve adjacent to the sacrospinous ligament Clin Anat. 2005 ;  18 (3) : 200-205 [cross-ref]
Nundlall de Bisschop R. Intérêt de l’écho-doppler pelvi-périnéal. Dr-debisschop4.html.
Nundlall de Bisschop R. Preliminary study on Doppler ultrasonography of internal pudendal vessels in pudendal neuralgia. doppler-nundlal.pdf.
Roche B., Dembe J.C., Mavrocordatos P., Yap J.R., Cahana A. Approche anatomo-chirurgicale des névralgies du nerf pudendal Lett Gynecol 2005 ;  304 : 26-29
Bensignor M., and al. Neuropathies pudendales  Pelviperineology :  (2005). 
Spinosa J.P., and al. Differential staged sacral reflexes allow a localization of pudendal neuralgia Pelviperineology 2009 ;  28 : 24-28
De Bisschop G., and al. Considérations anatomo-physiologiques à propos du réflexe sacré Rev Med Suisse 2008 ;  4 : 546-549
Robert M., and al. La chirurgie du nerf pudendal lors de certaines algies périnéales : évolution et résultats Chirurgie 1993–1994 ;  119 : 535-539
Bautrant E., and al. La prise en charge moderne des névralgies pudendales. À partir d’une série de 212 patientes et 104 interventions de décompression J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003 ;  32 : 705-712 [inter-ref]
Shafik A. Pudendal canal decompression in the treatment of idopathic fecal incontinence Dig Surg 1992 ;  9 : 265-271 [cross-ref]
Beco J., Climov D., Bex M. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series BMC Surg 2004 ;  4 : 15 [cross-ref]



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