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Annales de chirurgie
Volume 126, n° 1
pages 42-45 (février 2001)
Received : 20 June 2000 ;  accepted : 3 November 2000
Diverticule de Zenker : diverticulopexie contre diverticulectomie
Zenker's diverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.

J.  Leporrier,  E.  Salamé,  M.  Gignoux,  P.  Ségol
Service de chirurgie générale et digestive, CHU Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France 

Correspondance et tirés à part
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But de l'étude : Quarante patients opérés d'un diverticule pharyngo-oesophagien entre 1988 et 1998 ont fait l'objet de cette étude rétrospective non randomisée, dont l'objectif était de comparer les résultats obtenus par diverticulopexie ou diverticulectomie.

Patients et méthode : La série était composée de 23 hommes et 17 femmes avec un âge moyen de 72 ans. Trente-neuf patients ont pu être évalués. L'intervention a consisté 38 fois en une myotomie du cricopharyngien associée 19 fois à une diverticulectomie, et 19 fois à une diverticulopexie. Un patient a été opéré par diverticulectomie seule.

Résultats : La mortalité fut nulle et la morbidité postopératoire faible : une fistule résolutive sous traitement médical, une pneumopathie postopératoire, trois dysphonies transitoires et une reprise chirurgicale pour hématome compressif. Le résultat obtenu a été considéré comme excellent dans 36 cas, et moyen dans trois cas.

Conclusion : La myotomie du cricopharyngien associée à une diverticulopexie est particulièrement adaptée aux patients âgés et souvent fragiles, en particulier sur le plan respiratoire. La diverticulectomie est indiquée en cas de volumineux diverticule (diamètre > 6 cm) ainsi que chez le sujet jeune en raison du risque de dégénérescence.

Mots clés  : diverticule pharyngo-oesophagien ; diverticulectomie ; diverticulopexie.

Abstract

Study aim: The aim of this retrospective, nonrandomized study was to compare the results of diverticulectomy and diverticulopexy in the treatment of Zenker's diverticulum. Over the 10-year period between 1988 and 1998, surgery for Zenker's diverticulum was performed in 40 patients.

Patients and method: The study group consisted of 23 men and 17 women with a mean age of 72 years. Only 39 patients were evaluated. In 19 patients, treatment consisted of cricopharyngeal myotomy and diverticulum suspension; in the other 19 patients, treatment consisted of diverticulectomy in addition to myotomy. Only one patient had a diverticulectomy without myotomy.

Results: There was no mortality and the morbidity rate was low: one fistula, one pneumonia, three cases of transient dysphonia and one hematoma. The results were excellent in 36 patients, and good in 3 patients.

Conclusion: Cricopharyngeal myotomy with diverticulopexy is particularly suitable for geriatric patients. Diverticulectomy is proposed in the case of a diverticulum larger than 6 cm and for young patients to prevent the risk of malignant transformation.

Mots clés  : diverticulectomy ; diverticulopexy ; pharyngoesophageal diverticulum.

Ludlow, le premier, publia en 1764 la description d'un patient souffrant d'un diverticule pharyngo-oesophagien. Un siècle plus tard (1877), Zenker et von Ziemssen décrivaient 23 cas de diverticule de ce type, donnant leur nom à cette hernie de la muqueuse oesophagienne. Celle-ci apparaît à la partie supérieure et postérieure de l'oesophage au niveau d'une zone de moindre résistance appelée « point de Killian » situé entre le constricteur inférieur du pharynx et le muscle cricopharyngien. La genèse de ces diverticules n'est pas tout à fait élucidée. Il semble toutefois qu'une altération de la relaxation du muscle cricopharyngien joue un rôle central [1], créant une hyperpression pharyngée entraînant à long terme la formation de ce diverticule dit de pulsion par opposition aux diverticules dits de traction.

Le but de ce travail rétrospectif était de comparer la morbidité et les résultats fonctionnels à long terme de la diverticulopexie et de la diverticulectomie toujours associée à la myotomie du cricopharyngien. Il fait suite à une première étude parue en 1988 dans laquelle les résultats concernant la suspension du diverticule étaient bons. Aucune fistule n'avait été observée. Nous préconisions la diverticulopexie associée à la myotomie.


Patients et méthode

Entre 1988 et 1998, 40 patients ont été opérés d'un diverticule de Zenker. Il s'agissait de 23 hommes (57,5 %) et de 17 femmes (42,5 %). L'âge moyen était de 72 ans avec des extrêmes de 42 à 94 ans. Sept patients avaient plus de 85 ans.

Les quarante patients ont été explorés par un transit baryté (TOGD) associé dans quelques cas à une fibroscopie haute. Nous n'avons pas utilisé la manométrie oesophagienne comme critère de décision de la myotomie pour les raisons suivantes : elle n'est pas toujours possible, la sonde de pression s'enroulant le plus souvent dans le diverticule et la notion de dys-synergie pharyngo-oesophagienne n'est pas confirmée par les études manométriques puisque selon Knuff et al., elle est inexistante et que selon Duranceau et al., elle n'existe qu'une seule fois sur deux [2][3]. Trente-huit patients sur les 39 évalués ont été traités par une myotomie du cricopharyngien de 15 à 20 mm associée dans 19 cas à une diverticulopexie et dans 19 cas à une diverticulectomie. Les éléments du choix entre les deux techniques étaient les suivants : la diverticulectomie était indiquée chez les patients jeunes (moins de 65 ans) ; chez les patients âgés, la résection était réservée aux gros diverticules (supérieurs à 6 cm), une pexie étant réalisée le plus souvent dans les autres cas. Un patient a été opéré par diverticulectomie seule.

Dans tous les cas, la voie d'abord fut pré-sterno-cleidomastoïdienne gauche. La diverticulectomie était réalisée à la pince TA 30 ou 50 selon la taille du collet et la ligne d'agrafes était enfouie (dix fois) ou non par un surjet de vicryl selon les habitudes du chirurgien. La suspension du diverticule lors des diverticulopexies était réalisée à la face postérolatérale du pharynx (17 cas) ou au plan prévertébral (trois cas), le plus souvent par une couronne de points en U de fil non résorbable. Nous n'avons jamais utilisé de bougies tutrices. Trois patients ont eu un geste chiurgical associé : la suture d'une perforation muqueuse de l'oesophage réalisée lors de la dissection d'un diverticule très inflammatoire, une intervention de Nissen pour reflux gastro-oesophagien (RGO), une cure d'éventration par la technique de Bloch. Trente patients ont eu une aspiration nasogastrique postopératoire immédiate dans le but d'éviter un syndrome de Mendelson lié à l'anesthésie. Tous les patients ont été revus en consultation un mois après l'intervention. L'évaluation clinique à plus long terme a été réalisée avec le concours des médecins traitants par appels téléphoniques.


Résultats

Le délai moyen entre l'apparition des symptômes et le diagnostic a été de quatre ans et demi, et de neuf mois entre le diagnostic et l'intervention. La symptomatologie était constituée le plus souvent par une dysphagie, des fausses routes, une difficulté à avaler les médicaments (87,5 %), des régurgitations (67,5 %), des épisodes de toux nocturne (27,5 %), ou de bronchopneumopathie (20,5 %). Dans huit cas (20 %), des signes cliniques de RGO, bien contrôlés par le traitement médical, étaient associés ; sept d'entre-eux avaient une hernie hiatale confirmée par la fibroscopie oesogastrique. Nous avons recensé sur 29 clichés interprétables de TOGD et selon la classification de Brombart [4], 14 % de diverticules de stade II, 65 % de stade III et 21 % de stade IV. L'âge moyen des patients opérés par pexie était de 79 ans alors qu'il était de 66 ans chez les patients opérés par diverticulectomie. Les résultats évalués sur des critères cliniques ont été classés en excellents en cas d'amélioration totale avec disparition de la symptomatologie ; moyens en cas d'amélioration partielle avec persistance de trouble de la déglutition ; mauvais en l'absence d'amélioration ou en cas de réintervention pour persistance de la symptomatologie (tableau I). Le résultat d'une patiente décédée précocement de métastases hépatiques n'a pas pu être évalué.

La mortalité postopératoire a été nulle. Parmi les complications, il y a eu une pneumopathie après diverticulectomie, une fistule secondaire à une plaie muqueuse peropératoire lors d'une diverticulopexie sur un diverticule très inflammatoire, guérie en trois semaines sous traitement médical, trois paralysies récurrentielles vraies régressives après rééducation, un hématome compressif ayant nécessité une reprise chirurgicale en urgence, une détresse respiratoire survenue quelques jours après l'intervention, justifiant une reprise chirurgicale, finalement en rapport avec une probable luxation arythénoïdienne postintubation et suivie d'une dysphonie régressive. Ces trois dernières complications sont survenues après diverticulopexie. L'aspiration nasogastrique postopératoire a été nécessaire pendant en moyenne 3,1 jours chez les 20 patients (100 %) opérés par diverticulectomie. Cette aspiration n'a été pratiquée que dans un cas sur deux (10/19) après diverticulopexie, pendant une durée moyenne de 0,8 jour. Le délai moyen de reprise de l'alimentation, après exclusion des trois patients ayant développé des complications, était plus court dans le groupe des diverticulopexies (1,6 jour contre 4,6 jours). La durée d'hospitalisation n'était en revanche pas différente. Ces données sont précisées sur le tableau II.

Vingt-sept patients ont pu être évalués cliniquement à long terme grâce au concours des médecins traitants joints par téléphone. Le suivi moyen a été de 36 mois (extrêmes : 1-133 mois). Les résultats ont été considérés 36 fois comme excellents (92 %) et trois fois comme moyens (8 %). Parmi les trois résultats moyens, un patient se plaignait de dysphagie intermittente deux mois après l'intervention et avait été opéré par diverticulopexie associée à une myotomie ; le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) réalisé deux mois après l'intervention était normal. Un autre patient se plaignait de troubles de la déglutition cinq ans après une diverticulopexie avec myotomie. Le troisième n'avait pas un résultat satisfaisant 17 mois après diverticulopexie alors que le contrôle radiologique (TOGD) était normal ; il s'agissait d'une patiente dépressive qui avait un RGO associé.

Tous les diverticules ont été analysés en anatomopathologie. Aucune dégénérescence n'a été observée.


Discussion

Dans une première série publiée en 1988, nous avions privilégié la diverticulopexie avec myotomie [5]. Nous n'avions pas observé de fistule, mais une sténose après une plaie muqueuse. Il n'y avait pas eu de récidive, mais quelques cas avec sensation d'accrochage à la déglutition ou image d'addition persistante au TOGD. Dans la présente série, notre attitude a été plus éclectique entre résection et pexie, sans remettre en cause le principe de la myotomie. Ce geste n'ajoute aucune morbidité et son omission peut être responsable de récidives, guéries par myotomie secondaire [6]. Les résultats comparatifs des deux techniques (diverticulopexie et diverticulectomie, toujours associées à une myotomie sur 2 à 4 cm) sont analysés dans plusieurs séries publiées après 1994 [7-10]. On constate que le taux de complications postopératoires n'est pas négligeable dans les deux techniques. Le taux de complications chirurgicales était de 25 à 50 % après résection et de 5 à 24 % après diverticulopexie [8-10]. Le taux de fistules transitoires, après résection, était compris entre 8 et 14 % : 2/21 [7], 2/16 [8], 2/14 [9], 2/24 [10]. Une seule fistule était notée après pexie, comme dans notre série, sur les 29 cas de Laccoureye et al. [9]. Les taux de paralysie récurrentielle n'étaient pas différents. La durée d'hospitalisation (15 jours contre sept), la fréquence de l'aspiration nasogastrique (100 % contre 34 %) et le coût total étaient plus élevés après diverticulectomie dans l'étude de Laccoureye et al. [9]. Dans une étude, la grande taille du diverticule (supérieure à 10 cm2), était un facteur prédictif de complication après exérèse conduisant les auteurs à recommander une pexie dans ces cas [10]. À distance des diverticulectomies, des sténoses ont été observées, nécessitant des dilatations : 1/16 [6], 2/24 [8], 1/14 [7]. Aucune sténose n'était relevée après pexie. Les résultats fonctionnels immédiats n'étaient pas différents dans les deux techniques avec 87 % à 100 % de bons résultats malgré quelques anomalies radiologiques persistantes sans qu'aucune récidive n'ait été réopérée [7][8]. Dans notre série, la morbidité a été un peu supérieure après diverticulopexie, et les résultats fonctionnels un peu moins bons qu'après diverticulectomie. Cependant la diverticulopexie a été plus souvent réalisée chez des patients très âgés, porteurs de complications respiratoires, dans le but d'éviter la pose d'une sonde nasogastrique. Celle-ci n'a été utilisée qu'une fois sur deux, et a été retirée précocement, souvent le soir même.

Le traitement endoscopique n'a pas fait l'objet d'études comparatives. Dans la série de Bona et al., il a été observé sur 90 cas, trois échecs d'emblée (dont une plaie muqueuse) ayant nécessité la pratique d'une cervicotomie et cinq reprises secondaires [11]. Dans la série de Van Overbeek portant sur 545 patients traités par endoscopie, les résultats fonctionnels étaient identiques à ceux de notre série avec une morbidité faible mais 12 médiastinites furent observées [12]. Cette technique serait à réserver aux diverticules de petite taille (inférieurs à 6 cm). La myotomie isolée, sans geste associé sur le diverticule, a été pratiquée 12 fois par Ellis et al. pour des diverticules de stade I avec 67 % de bons résultats à long terme. Ses indications restent relativement rares [7].


Conclusion

Notre expérience et l'analyse de la littérature montrent que les deux techniques engendrent des résultats comparables, avec des taux de complications précoces non négligeables, plus élevés dans la littérature après diverticulectomie, compromettant la réalimentation de patients souvent âgés et dénutris. Paradoxalement, le taux de complications survenues dans notre série est plus important après pexie, mais celles-ci ne sont pas spécifiques à cette technique. Chez le sujet jeune, la résection des diverticules de stade III et IV est préférable du fait du risque de cancer (un cas découvert sur pièce dans la série de Feeley et al. [10]) et de résultats fonctionnels un peu meilleurs. La suspension associée à la myotomie demeure pour nous le traitement le plus adapté chez le sujet âgé, dénutri, ayant des complications respiratoires, afin de raccourcir et simplifier les suites opératoires.

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[11] Bona S., Narne S., Bonavina L., Rosati R., Fumagalli U., Chella B. , and al. Diverticule de Zenker : résultats de la diverticulo-oesophagostomie endoscopique par agrafage mécanique [résumé]. Ann Chir 1996 ; 103 : 57-57
[12] Van Overbeek J.J.M. Meditation on the pathogenesis of hypopharyngeal (Zenker's) diverticulum and a report of endoscopic treatement in 545 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994 : 178-185



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