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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 43, n° 6
pages 424-430 (juin 2014)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2013.11.014
Received : 12 October 2013 ;  accepted : 19 November 2013
Atrésie de l’œsophage : prévalence, diagnostic anténatal et pronostic
Esophageal atresia: Prevalence, prenatal diagnosis and prognosis
 

C. Garabedian a, , P. Vaast a, J. Bigot b, R. Sfeir c, L. Michaud c, d, F. Gottrand c, d, P. Verpillat b, C. Coulon a, D. Subtil a, d, V. Houfflin Debarge a, d
a Pôle femme–mère–nouveau-né, clinique d’obstétrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille, France 
b Service d’imagerie de la femme, pôle de radiologie, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille, France 
c Centre de référence des affections congénitales et malformatives de l’œsophage, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille, France 
d Université Lille Nord de France, 59037 Lille, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’atrésie de l’œsophage (AO) est une malformation congénitale rare (un cas pour 2500 à 3500 naissances). Le diagnostic anténatal (DAN) de cette anomalie est particulièrement intéressant car il permet de réaliser un bilan complémentaire à la recherche de formes associées de plus mauvais pronostic (échographie de référence, IRM et amniocentèse) et d’organiser la naissance dans un centre disposant de l’aval pédiatrique médicochirurgical adapté. L’hydramnios et/ou un estomac absent ou de petite taille sont les deux signes échographiques d’appel les plus fréquents mais ne sont pas spécifiques. La visualisation en échographie ou en IRM d’une image liquidienne cervicale ou thoracique correspondant à la dilatation du cul-de-sac œsophagien supérieur (pouch sign ) permet d’augmenter la spécificité du diagnostic. Le DAN reste cependant difficile et moins de 50 % des AO sont repérées en anténatal. L’analyse biochimique du liquide amniotique pourrait améliorer ces résultats. En cas d’AO confirmée à la naissance, la prise en charge chirurgicale consistera en une anastomose en un temps dans les premiers jours de vie, ou en deux temps si le défect est trop important. Même si le pronostic actuel de l’AO est bon dans l’ensemble, la fréquence des complications à distance de l’intervention initiale et la nécessité d’une surveillance des lésions œsophagiennes secondaires au reflux gastro-œsophagien et à l’AO justifient qu’un suivi systématique, multidisciplinaire et prolongé soit proposé à tout patient opéré d’une AO.

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Summary

Esophageal atresia (EA) is a rare congenital malformation (1 in 2,500 to 3,500 births). Prenatal diagnosis (PN) is particularly interesting allowing search for associated malformations related to worse prognosis forms (reference ultrasound, MRI and amniocentesis) and planning the birth in an adapted medico-surgical center. Diagnosis of EA is usually suspected because of indirect and non-specific signs: association of polyhydramnios and absent or small stomach bubble. The visualization in ultrasound or MRI of cervical or thoracic fluid image corresponding to the expansion of the bottom of upper esophageal (“pouch sign”) increases the specificity of diagnosis. However, prenatal diagnosis remains difficult and less than 50 % of EA are diagnosed prenatally. Biochemical analysis could improve these results. If EA is confirmed at birth, surgical management consists in a primary end-to-end anastomosis in first days of life, or in two-steps surgery if the defect is too large. Although current prognosis of EA is good, frequency of surgical complications and esophageal lesions secondary to gastroesophageal reflux justify a systematic and multidisciplinary extended follow-up.

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Mots clés : Atrésie de l’œsophage, Diagnostic anténatal, IRM, Échographie fœtale, Analyse biochimique amniotique

Keywords : Esophageal atresia, Prenatal diagnosis, Fetal ultrasound, MRI, Biochemical amniotic fluid


L’atrésie de l’œsophage (AO) est une malformation congénitale responsable d’une interruption de la continuité œsophagienne avec, dans la majorité des cas, une fistule œsotrachéale du cul-de-sac inférieur.

Épidémiologie

L’atrésie de l’œsophage est une malformation congénitale rare touchant un cas pour 2500 à 4000 naissances. Le registre EUROCAT, regroupant 43 registres déclarant toutes les malformations (diagnostic anté- ou postnatal), montre une variation régionale (1,27 à 4,55 pour 10 000) avec une prévalence globale de 2,43 pour 10 000 naissances et une stabilité depuis plus de deux décennies. Le taux d’interruption médicale de grossesse (IMG) était de 7,8 % (de tous les cas d’AO) [1]. En France, le registre national de l’AO, créé en 2008 par le Centre de référence des affections congénitales et malformatives de l’œsophage (CRACMO), retrouve une prévalence en 2008 de 1,97 pour 10 000 naissances vivantes (IMG non incluses), avec dans 53 % des cas une malformation associée [2]. Les facteurs environnementaux ne semblent pas influencer la prévalence globale de l’atrésie de l’œsophage [3]. En revanche, le diabète maternel pré-gestationnel et les techniques de procréation in vitro sont deux facteurs de risque reconnus d’atrésie de l’œsophage [4, 5].

Dépistage anténatal de l’atrésie de l’œsophage
Dépistage échographique

L’œsophage normal n’est habituellement pas visualisé lors des échographies de dépistage. En effet, sa lumière est collabée et ses parois sont d’échogénicité similaire à celle des organes adjacents [6]. Son étude doit répondre à des critères de validité tels que ceux décrits par Develay-Morice et al. [7]. L’œsophage normal doit apparaître sous la forme de plusieurs feuillets alternant hyper- et hypoéchogénicité (la musculeuse apparaissant hypoéchogène) entre la trachée et l’aorte et la lumière de l’œsophage doit être à égale distance de la paroi antérieure de l’aorte (jonction crosse de l’aorte–aorte descendante) et de la paroi postérieure de la trachée (carène). Dans l’étude prospective de Malinger et al. sur 60 fœtus entre 19 et 25 SA, l’œsophage était vu sur toute sa longueur dans 86,7 % des cas et sa visualisation était au moins partielle dans 96,7 % des cas [6].

L’atrésie de l’œsophage est habituellement suspectée au troisième trimestre de la grossesse devant la découverte échographique de signes indirects tels que l’hydramnios et un estomac absent ou de petite taille, signes peu spécifiques de l’AO. En effet, il existe plusieurs types anatomiques d’AO (Figure 1). L’interruption de l’œsophage est le plus souvent associée à une fistule œsotrachéale et le type III de la classification de Ladd (présence d’une fistule œsotrachéale distale) est le plus fréquent (plus de 85 %) [8]. Dans ce cas, l’estomac peut être visible car rempli par le liquide pulmonaire provenant de la fistule. Même en l’absence de fistule, l’estomac peut être partiellement rempli par les sécrétions de la muqueuse gastrique [9, 10]. L’hydramnios n’est pas non plus un signe spécifique d’AO. Il survient le plus souvent après 24 semaines d’aménorrhée (SA) expliquant ainsi le DAN souvent tardif [11, 12]. Inversement, la quantité de liquide amniotique peut être normale en cas d’AO. Dans l’étude de Brantberg et al. sur 48 AO, dont 44 % dépistées en anténatal, seules 58 % d’entre elles présentaient un hydramnios [11].



Figure 1


Figure 1. 

Types anatomiques de l’atrésie de l’œsophage [7].

Anatomical type of esophageal atresia.

Zoom

La valeur prédictive positive (VPP) de la combinaison de ces deux signes (hydramnios et estomac non vu ou de petite taille) est faible entre 40 et 56 %, avec de nombreux faux positifs [10, 13, 14]. En effet, un estomac petit ou absent et un hydramnios peuvent être observés dans d’autres pathologies à l’origine de trouble de la déglutition comme des maladies neuromusculaires, des anomalies du système nerveux central ou de la face [12, 15]. Dans l’étude de Choudhry et al., l’AO n’a été confirmée que dans deux des 25 cas d’estomac absent ou petit associé à d’autres anomalies avec un taux global de faux positif de 77,5 % (47 % en cas de suspicion de forme isolée et 92 % en cas de suspicion de forme associée) [16].

Le diagnostic anténatal échographique peut être amélioré par la visualisation d’une image liquidienne cervicale ou médiastinale correspondant à la dilatation du cul-de-sac supérieur (CDS) borgne de l’œsophage lors des mouvements de déglutition (pouch sign des Anglo-Saxons) (Figure 2). Ce signe pourrait donc être visualisé dans la plupart des AO avec ou sans fistule et peut être considéré comme pathognomonique de l’AO [10, 15]. Dans la littérature, les 26 cas d’AO suspectés en anténatal par la visualisation de cette image liquidienne se sont confirmés en postnatal [10]. Cependant, Solt et al. retrouvaient une disparition secondaire entre 21 et 33 SA chez six fœtus présentant un pouch sign cervical mis en évidence entre 18 et 29 SA [17]. Aucun des enfants n’était porteur d’une AO à la naissance. Les faux positifs existent donc aussi pour ce signe et pourraient être dus à une dilatation transitoire de l’hypopharynx secondaire à un défaut de péristaltisme transitoire [17].



Figure 2


Figure 2. 

Cul-de-sac supérieur.

Pouch sign.

Zoom

La recherche du cul-de-sac œsophagien supérieur implique un temps d’examen plus long (20–30minutes) souvent répété à des intervalles réguliers. Son identification dépend de la position et des mouvements fœtaux, de l’âge gestationnel (rare avant 26 SA) et de la présence de mouvements de déglutition du fœtus pendant l’examen. En conséquence, l’absence de visualisation du cul-de-sac dilaté n’exclut pas l’atrésie de l’œsophage [9, 18, 19]. Dans l’étude de Brantberg et al., sur 21 cas d’atrésie de l’œsophage diagnostiqués en prénatal, seuls 43 % avaient un cul-de-sac œsophagien dilaté [11]. Yagel et al. décrivent dans un cas clinique l’utilisation de l’échographie 3D avec acquisition du volume puis visualisation secondaire du pouch sign après traitement secondaire de l’image [20]. L’utilisation des modes 3- et 4D en échographie pourrait permettre de diminuer le temps d’examen et d’augmenter la sensibilité.

La taille du défect peut être évaluée sur une coupe sagittale du thorax de façon directe par la visualisation de l’interruption des lignes hyperéchogènes (signal de l’œsophage) ou de façon indirecte par le signe de “l’empreinte trachéale”. Ce signe correspond à une bascule postérieure de la trachée au niveau du défect, cette bascule étant possible en raison d’anomalies de la paroi trachéale en cas d’AO [21]. La taille du défect est alors exprimée en nombre de vertèbres. Quarello et al. ont étudié sept fœtus suspects d’AO en échographie. En postnatal, un défect est considéré comme long s’il est supérieur ou égal à la hauteur de trois vertèbres. Dans cette étude, un faux positif a été observé. Il s’agissait pourtant d’un fœtus présentant une absence d’estomac associé à un hydramnios sans visualisation du CDS supérieur dilaté. Le défect avait été évalué à trois vertèbres en anténatal.

En conclusion, l’association des trois signes (hydramnios, estomac absent ou de petite taille et présence d’un cul-de-sac supérieur dilaté), surtout s’ils persistent lors d’examen échographiques successifs, augmente la sensibilité du DAN. La valeur prédictive positive de cette association est comprise entre 60 à 100 % avec 80 à 100 % de sensibilité [6, 13, 15] et est surtout élevée dans les types I. Ainsi, à chaque fois qu’une atrésie de l’œsophage est suspectée en raison d’un hydramnios associé à un estomac absent ou de petite taille, une exploration attentive de la région cervicale et du thorax fœtal devrait être réalisée sur des examens échographiques répétés et prolongés pour améliorer le DAN d’atrésie de l’œsophage.

Place de l’IRM

L’IRM permet de s’affranchir des difficultés liées à la position fœtale et à l’échogénicité maternelle. Son objectif est à la fois de confirmer la suspicion d’AO, mais aussi de rechercher les anomalies associées notamment rachidiennes et de la charnière ano-rectale. Le plan sagittal est d’acquisition plus aisée (Figure 3). Pour Langer et al., le diagnostic d’atrésie de l’œsophage est posé en cas de non-visualisation de la partie intrathoracique de l’œsophage en séquence pondérée T2 (100 % de sensibilité, 80 % de spécificité and 83 % de VPP sur une série de dix AO suspectées en échographie et cinq confirmées) [13]. Cependant, dans l’étude de Levine et al. sur 85 IRM pour anomalies thoraciques, l’œsophage n’était pas suivi dans sa totalité dans 64 % des cas [22]. En conséquence, la non-visualisation d’une partie de l’œsophage comme seul critère diagnostique de l’AO conduirait à de nombreux faux positifs. Dans cette étude, trois fœtus avaient une AO : dans un cas la portion thoracique de l’œsophage était visualisée alors que dans les deux autres cas l’œsophage n’était pas vu. D’autres signes ont été décrits en IRM comme la dilatation de l’hypopharynx, l’absence de l’estomac ou la visualisation directe de la fistule (un cas clinique) [23]. La visualisation de la dilatation du cul-de-sac œsophagien supérieur est certainement plus facile en IRM (Figure 3) et les séquences d’IRM fonctionnelles permettent une amélioration du diagnostic par la visualisation des mouvements de déglutition du fœtus et la mise en évidence de la dilatation du CDS supérieur [18].



Figure 3


Figure 3. 

IRM séquence T2. A. Cul-de-sac supérieur (→). B. Bas œsophage (→). C. Petit estomac (→).

MRI T2. A. Upper mediastinal pouch (→). B. Lower esophageal (→). C. Small stomach (→).

Zoom

Cependant, l’IRM, tout comme l’échographie, a des limites liées à la nécessité d’observer des mouvements de déglutition du fœtus lors de l’examen ou à la présence de mouvements actifs fœtaux nombreux du fait d’un hydramnios, ce qui peut augmenter la durée d’examen ou être à l’origine d’artéfacts [18, 23]. Lorsqu’un amniodrainage est indiqué, la réalisation de ce geste le jour précédent l’IRM peut permettre de faciliter l’acquisition des séquences IRM.

Rôle de l’analyse biochimique du liquide amniotique

Du fait des anomalies de déglutition observées dans l’atrésie de l’œsophage, il est possible d’étudier les modifications des enzymes digestives dans le liquide amniotique à partir de 18 SA [24]. Dans une étude de Czerkiewicz et al., 44 fœtus porteur d’une AO ont été comparés avec 88 cas d’hydramnios et 88 cas de fœtus ayant une quantité normale de liquide amniotique [25]. Les protéines dans le liquide amniotique, l’alpha-fœtoprotéine (AFP) et les enzymes digestives incluant les gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP) étaient dosées pour chacun des fœtus. Un indice d’AO a été élaboré (AFP×GGTP). En utilisant un seuil de 3, il permet le diagnostic de l’AO avec 98 % de sensibilité et 100 % de spécificité, quel que soit le type anatomique. Ces résultats sont extrêmement intéressants dans la mesure où une amniocentèse est souvent réalisée en cas de suspicion d’AO pour vérifier l’absence d’anomalie chromosomique. L’analyse du liquide amniotique peut être aussi réalisée lors d’un amniodrainage réalisé dans un contexte de menace d’accouchement prématuré. Toutefois une étude prospective est nécessaire afin d’évaluer l’impact de cette analyse biochimique du liquide amniotique sur le diagnostic anténatal de l’AO.

Bénéfice du diagnostic anténatal

La suspicion anténatale de l’AO permet la réalisation d’un bilan complémentaire (échographie, amniocentèse pour caryotype fœtal et dosage des enzymes digestives, IRM) et la recherche attentive d’autres malformations, rencontrées dans 50 à 60 % des AO [11, 14]. Effectivement l’AO peut rentrer dans le cadre d’une association VACTERL (anomalies vertébrale, ano-rectale, cardiaque, trachéo-œsophagienne, rénale et des membres) ou être associée à d’autres syndromes tels que le syndrome de Feingold (atrésie intestinale, microcéphalie, anomalies des extrémités et cardiopathie), le syndrome CHARGE (colobome, cardiopathie, atrésie des choanes, défaut de croissance, anomalie génito-urinaire, anomalies des oreilles), le syndrome AEG (anophtalmie and anomalies génitales) ou encore l’anémie de Fanconi [26]. Dans la mesure où les cardiopathies sont les malformations les plus fréquemment associées à l’AO, une échocardiographie de référence peut être proposée [9]. Une interruption médicale de grossesse pourra être discutée dans le cas de pathologies sévères associées.

Le DAN permet aussi l’optimisation de la prise en charge néonatale avec un accouchement dans une maternité à proximité d’un service de chirurgie néonatale. Il évite un possible diagnostic retardé en postnatal avec le risque de fausses routes et de complications pulmonaires associées à une alimentation orale. Dans les cas de suspicion d’atrésie de l’œsophage, une sonde gastrique sera passée en salle de naissance pour confirmer ou exclure le diagnostic. Cependant, dans quelques cas avec fistule, ce test peut être négatif (mais dans ces cas, le diagnostic n’est le plus souvent pas fait en prénatal). Le DAN permettra aussi une identification plus précoce des malformations associées en postnatal. Cela aidera les parents à se préparer à la naissance et au traitement d’un enfant porteur d’une anomalie, d’être informés de possibles associations à d’autres malformations de DAN difficile comme l’imperforation anale et des syndromes génétiques. Un entretien avec les chirurgiens-pédiatres est souvent proposé pendant la grossesse [9, 10, 11, 12].

Cependant, dans les études de Sparey et al. et de De Jong et al., le pronostic des enfants ayant bénéficié d’un DAN apparaît moins bon en postnatal [14, 27]. L’âge d’accouchement est plus précoce (36,4 SA versus 38,2 SA), le poids de naissance plus faible en cas de DAN et il existe plus de formes isolées dans le groupe diagnostique postnatal (6/30 versus 20/49 ; p =0,05). La mortalité est plus importante en cas de DAN (9/30 versus 6/49 ; p =0,05) [27] avec une durée prolongée de ventilation mécanique et d’hospitalisation ainsi que des problèmes gastro-intestinaux plus fréquents [14]. Toutefois, les cas diagnostiqués in utero sont ceux les plus fréquemment associés à d’autres anomalies, mais aussi les types I avec un risque de défect long dont le pronostic à long terme est plus réservé [14]. Après exclusion des pathologies létales associées, le taux de survie est plus important en cas de DAN dans l’étude de Brantberg et al. (100 % versus 71 %) [11].

Prise en charge postnatale
Chirurgie de l’AO

La chirurgie doit être réalisée rapidement (mais pas en urgence), sauf dans le cas d’une prématurité associée à une détresse respiratoire pouvant contre-indiquer l’intervention [28]. La chirurgie en un temps avec correction de l’AO et de la fistule œsotrachéale (FOT) est la technique de référence permettant les meilleurs résultats [29, 30, 31]. L’enfant est placé sur le côté droit après vérification de l’absence d’une aorte à droite. L’abord se fait via le quatrième espace intercostal par une incision légèrement incurvé centrée sur l’angle inférieur de l’omoplate et sans section musculaire. L’espace thoracique est ensuite abordé en extrapleural. La veine azygos n’est pas systématiquement ligaturée (que si elle permet une exposition de la connexion fistuleuse du segment inférieur de l’œsophage à la trachée). La fistule est ensuite disséquée quelques millimètres avant son entrée dans la trachée et le défect est fermé par un surjet. La partie proximale de l’œsophage est alors mobilisée suffisamment pour permettre une anastomose sans tension avec le segment inférieur.

En cas de défect important (notamment dans les types I), le premier temps opératoire consiste en la création d’une gastrostomie d’alimentation et en une évaluation de l’écart entre les extrémités de l’œsophage. Les options chirurgicales seront dès lors soit d’attendre six à huit semaines afin de permettre une croissance spontanée de l’œsophage et une réparation en un temps, soit une substitution de l’œsophage par de l’estomac ou une anse intestinale [31, 32, 33].

Depuis plusieurs années, une nouvelle voie d’abord par thorascopie a été développée. Dans une revue de la littérature récente, Borruto et al. ont montré une absence de différence entre les deux voies d’abord avec un même taux de complications per- et postopératoires [34].

Pronostic

Le taux de survie après chirurgie est d’environ 90 % en cas d’anomalies associées à l’atrésie de l’œsophage et proche de 100 % dans les formes isolées [35, 36, 37]. Dans le registre EUROCAT, parmi les 1222 cas recensés, 1084 (88,7 %) sont nés vivants, 43 sont morts in utero et une interruption de grossesse a été réalisée dans 95 cas [1]. En cas de naissance vivante, la survie à une semaine de vie était de 86,9 % et de 99,2 % en cas de naissance après 38 SA et d’atrésie de l’œsophage isolée. Les deux facteurs principaux de survie sont un poids de naissance supérieur à 1500g et l’absence d’anomalies cardiaques associées [38, 39, 40]. Les données récentes du registre national français des atrésies de l’œsophage ont montré un taux de survie de 95 % [41].

Enfin, les complications survenues à long terme chez ces enfants sont la survenue d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) [42, 43], d’une dysphagie [44], d’une trachéomalacie [45], d’un retard de croissance staturopondérale [44] et enfin d’une déformation thoracique et un risque plus élevé de scoliose [46, 47].

Conclusion

L’AO est une pathologie congénitale rare. La suspicion anténatale d’AO associe plusieurs moyens diagnostiques : une échographie de référence avec recherche du pouch sign , une IRM fœtale et le dosage dans le liquide amniotique des enzymes digestives. Le bilan des malformations associées reposera lui sur la réalisation d’un caryotype, d’une échographie de référence et ± d’une investigation d’imagerie complémentaire (IRM fœtale, scanner osseux). Le DAN reste cependant difficile et moins de 50 % des AO sont repérées en anténatal. En cas d’AO confirmée à la naissance, la prise en charge consiste en une réparation chirurgicale dans les premiers jours de vie avec une anastomose en un temps ou en deux temps si le défect est trop important. Même si le pronostic actuel de l’AO est bon dans l’ensemble, la fréquence des complications à distance de l’intervention initiale et la nécessité d’une surveillance des lésions œsophagiennes secondaires au RGO et à l’AO justifient qu’un suivi systématique, multidisciplinaire et prolongé soit proposé à tout patient opéré d’une AO.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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