Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 6
pages 429-433 (juin 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.03.003
Received : 3 October 2013 ;  accepted : 7 Mars 2014
Amaurose bilatérale aiguë par surdosage accidentel en quinine : intérêt de l’oxygénothérapie hyperbare
Acute blindness secondary to quinine toxicity: Role of hyperbaric oxygen treatment
 

A.F. Marill a, , M.N. Delyfer b, c, d, J.-P. Renard a, J.-F. Korobelnik b, c, d
a Service d’ophtalmologie, hôpital du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France 
c Université Bordeaux Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, France 
d Inserm, ISPED, centre Inserm U897, épidémiologie-biostatistique, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Nous rapportons un cas rare d’intoxication accidentelle aiguë à la quinine responsable d’une cécité bilatérale brutale avec récupération visuelle partielle en 24heures. La patiente a été traitée à l’aide d’oxygénothérapie hyperbare et de nitrates intraveineux avec une récupération complète de l’acuité visuelle, mais persistance d’altérations sévères du champ visuel à 6 mois.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

We report a rare case of quinine toxicity causing acute bilateral blindness, followed by documented partial recovery within 24hours. The patient was treated with hyperbaric oxygenotherapy and intravenous nitrates. Visual defects persist after 6 months.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Intoxication aiguë à la quinine, Amaurose, Oxygénothérapie hyperbare, Vasodilatateur

Keywords : Quinine toxicity, Amaurosis, Hyperbaric oxygenotherapy, Vasodilator


Introduction

La quinine est un antipaludéen employé dans le traitement des accès palustres résistants à la chloroquine et avec restriction de la FDA depuis 2007, dans le traitement des crampes nocturnes [1]. Concernant la seconde indication, l’HAS a émis, en 2011, un avis défavorable à la prescription hospitalière de la quinine et à son remboursement. L’intoxication aiguë est rare, plus souvent le fait de tentatives d’autolyse que d’une prise accidentelle [2]. La physiopathologie de l’amaurose est mal connue entraînant des controverses quant à son traitement [3].

Cas clinique

Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 33ans, d’origine camerounaise, souffrant d’un accès palustre sévère, hospitalisée en médecine et ayant reçu par erreur de prescription informatique (inversion des saisies du poids et de la taille ayant entraîné un mauvais calcul de la surface corporelle) un surdosage en quinine par voie intraveineuse (IV) de 3900mg en trois prises sur une journée. Huit heures après la dernière injection, elle s’est plainte d’une amaurose bilatérale brutale accompagnée d’acouphènes et d’une baisse brutale de l’audition. Il n’existait pas d’autres signes de synchronisme tels que nausées, céphalées, douleur abdominales et hypotension. Les constantes hémodynamiques étaient normales : pression artérielle à 120/80mmHg, pouls à 64/min et l’électrocardiogramme (ECG) montrait un rythme sinusal et régulier avec un intervalle QT légèrement allongé au-delà de la normale. Les prélèvements sanguins incluant une numération formule sanguine, un bilan biologique rénal et hépatique étaient normaux. La quininémie maximale dosée, 12heures après la dernière injection, était de14,4mg/L.

À l’examen ophtalmologique initial, l’acuité visuelle était limitée à une perception lumineuse aux deux yeux, les pupilles étant en mydriase (4/5) aréactive. L’examen du fond d’œil et les photographies de la rétine (Figure 1a) étaient sans particularité.



Figure 1


Figure 1. 

a : j1 : photographie de la rétine de l’œil droit apparaissant normal à j1 ; b : j1 : OCT maculaire de l’œil droit apparaissant normal à j1.

Zoom

En urgence, le traitement par quinine était arrêté, un vasodilatateur nimodipine (Nimotop®) était prescrit en IV 1mg/kg, ainsi que deux séances d’oxygénothérapie hyperbare. Dès la première séance de caisson hyperbare réalisée dans les douze heures suivant le diagnostic la patiente présentait une récupération visuelle avec une régression de la mydriase et apparition d’un réflexe photomoteur lent. La nimodipine IV avait alors été arrêtée après 6heures d’administration. Une deuxième séance de caisson hyperbare était réalisée 24heures après la première devant ces signes d’amélioration.

Vingt-quatre heures après le début de la cécité brutale, la meilleure acuité corrigée était de 10/10 Parinaud 2 aux deux yeux et un réflexe photomoteur lent bilatéral était retrouvé. Le fond d’œil et l’examen en tomographie à cohérence optique (OCT) (Figure 1b) étaient normaux et l’angiographie rétinienne à la fluorescéine ne mettait pas en évidence de retard de perfusion.

Un bilan ophtalmologique était réalisé à 1 mois (Figure 2a), 3 mois et 6 mois. Malgré une bonne acuité visuelle, la patiente se plaignait d’éblouissements et de troubles de la vision crépusculaire ainsi que d’une impossibilité à se déplacer dans des environnements inconnus sans se cogner. Le champ visuel automatisé (Figure 2b) montrait un rétrécissement concentrique des isoptères aux deux yeux. L’électrorétinogramme (ERG) mettait en évidence une diminution marquée des amplitudes photopiques et scotopiques avec une altération du Flicker, qui correspond à une stimulation de 30Hz favorisant la réponse au niveau des cônes. Les potentiels évoqués visuels (Figure 2c) étaient légèrement altérés avec un allongement de l’onde P100.



Figure 2


Figure 2. 

a : photographie de la rétine œil droit à 4 mois de l’intoxication aiguë montrant un début d’amincissement des vaisseaux rétiniens ; b : champs visuel à 4 mois de l’intoxication aiguë très altéré ; c : potentiels évoqués visuels à 4 mois de l’intoxication aiguë altérés avec léger allongement de l’onde P100.

Zoom

À 6 mois, l’acuité visuelle était inchangée avec des vaisseaux grêles et une atrophie rétinienne périphérique au fond d’œil (Figure 3a) et en OCT (Figure 3b). Le champ visuel rétréci restait stable (Figure 3c) ainsi que l’ERG (Figure 3d).



Figure 3


Figure 3. 

a : photographie de la rétine de l’œil droit à 6 mois de l’intoxication aiguë montrant des vaisseaux grêles et une pâleur papillaire ; b : OCT maculaire à 6 mois de l’intoxication aiguë montrant un amincissement des couches internes et externes de la rétine ; c : le champ visuel à 6 mois de l’intoxication aiguë montre une amélioration comparativement à celui réalisé à 4 mois mais un rétrécissement concentrique persiste ; d : électrorétinogramme multi-focal à 6 mois de l’intoxication aiguë très altéré avec effondrement de toutes les réponses moyennes.

Zoom

Discussion

L’intoxication aiguë à la quinine est rare et survient le plus souvent dans un contexte d’autolyse [2]. Ce cas clinique illustre une atteinte typique de surdosage aigu en quinine. La dose tolérée est variable suivant les individus mais les symptômes de surdosage tels que céphalées, nausées, convulsions, acouphènes, arythmie et hypotension sont fréquents à partir d’une prise de 4g et le décès peut survenir dès 8g [4]. La perte d’acuité visuelle apparaît chez tout patient ayant une quininémie de plus de 10mg/L [2]. Dans le cas décrit ici, la prise répétée d’une dose 1300mg à 3 reprises a conduit à un surdosage avec une quininémie 12heures après la dernière prise, de 14,4mg/L. Hormis les acouphènes, il n’existait pas de synchronisme tel que céphalées, nausée, douleur abdominales et hypotension, mais les pupilles étaient en mydriase bilatérale non réactive avec une acuité visuelle limitée à la perception lumineuse, typique d’une intoxication aiguë à la quinine. Dans la plupart des cas décrits dans la littérature, au fond d’œil, la rétine apparaît comme pâle et souvent œdémateuse [5]. Deux cas rapportés décrivent un disque optique normal et des vaisseaux normaux au stade aigu, ce qui était le cas de cette patiente. Conformément à la littérature, les artères apparaissaient grêles [6]. Typiquement, le champ visuel est rétréci [7, 8] et l’électrophysiologie perturbée [9]. La physiopathologie est mal connue : certains auteurs évoquent un déficit neurologique afférent ou une paralysie locale du sphincter irien à l’origine d’une mydriase [10] et un vasospasme ou une neurotoxicité directe par antagonisme de l’acétylcholine pour expliquer la baisse d’acuité visuelle [11]. Des modèles animaux montrent une toxicité directe de la quinine sur les cellules ganglionnaires, les cellules bipolaires et les photorécepteurs [12]. L’hypothèse d’un vasospasme artériel avait été retenue malgré l’absence de signes au fond d’œil et à l’angiographie, ce qui avait motivé un traitement par nimodipine et oxygénothérapie hyperbare. La récupération de l’acuité visuelle a été rapide après le traitement, ce qui laisse supposer que celui-ci a été efficace et adapté. La littérature rapporte certains cas cliniques avec une récupération sans traitement après un suivi de plusieurs semaines. En cas de disponibilité et en l’absence de contre-indication, un traitement précoce par oxygénothérapie hyperbare peut être proposé en l’absence de contre-indication afin d’accélérer la récupération visuelle [13, 14]. Le traitement par nitrates intraveineux a été utilisé dans deux cas avec récupération de la vision [15], la nimodipine par voie orale a également été employée par certains auteurs sans aucune amélioration au bout de cinq jours [16], employée par voie intraveineuse la récupération peut avoir lieu 6 semaines plus tard [15] il n’existe pas de preuve directe que la nimodipine agisse sur la récupération visuelle [17]. Dans le cas décrit ici, la nimodipine IV avait été utilisée. Elle possède une action vasodilatatrice qui permettrait de lutter contre l’ischémie [17]. Le blocage du ganglion stellaire a également été proposé. Il s’agit d’une procédure invasive, pouvant se compliquer de pneumothorax ou de paralysie du diaphragme, qui contribuerait à agir sur le vasospasme en diminuant l’innervation sympathique des vaisseaux rétiniens. Cette technique n’a pas démontré son efficacité dans les cas rapportés [3] : un blocage unilatéral était réalisé mais l’évolution entre les deux yeux n’était pas différente [10, 18]. La diurèse acide forcée [11], l’hémodialyse [19] et la plasmaphérèse [2] qui ont pour but de diminuer la quininémie restent également controversées par leur manque d’efficacité souligné par certains auteurs [20]. Dans les cas d’intoxication per os, l’ingestion de charbon activé a également été décrite pour diminuer la quininémie [21].

La vasoconstriction des vaisseaux n’a pas été mis en évidence en angiographie à la fluorescéine dans le cas décrit et en OCT un œdème rétinien est observé à la phase aiguë par certains auteurs ce qui laisserait supposer une toxicité directe de la quinine sur les cellules ganglionnaires [22], la quinine agirait d’abord sur la rétine interne avant d’atteindre les photorécepteurs. Une étude récente montre que la quinine a un effet antagoniste sur les récepteurs de l’acétylcholine [23], ce blocage expliquerait l’amaurose brutale. La quinine agirait alors comme la nicotine qui est aussi un antagoniste des récepteurs à l’acétylcholine, et qui entraîne une diminution de la densité des cellules ganglionnaires, une atrophie des fibres nerveuse rétiniennes, une congestion des vaisseaux du nerf optique et une diminution de la couche plexiforme interne puis de la couche plexiforme externe. L’oxygénothérapie hyperbare a un effet neuroprotecteur chez les rats exposés à la nicotine [24], ainsi dans le cas décrit l’oxygénothérapie hyperbare agit comme neuroprotecteur, ce qui a été décrit sur les cellules ganglionnaires rétiniennes de rats [25]. Une étude montre que le traitement par oxygénothérapie hyperbare influence l’expression des gènes d’apoptose tels que les gènes induits par le stress oxydatif et exercerait un effet neuroprotecteur [26].

Conclusion

Dans le cas présenté d’une intoxication aiguë par surdosage de quinine, une prise en charge précoce par oxygénothérapie hyperbare et administration de vasodilatateurs veineux a été associée à une amélioration rapide de l’acuité visuelle. Ceci confirme qu’une prise en charge initiale adaptée est nécessaire. La récupération plus rapide sous oxygénothérapie hyperbare a sans doute permis une diminution de la durée de la souffrance ischémique des fibres nerveuses rétiniennes et du nerf optique. Ces données doivent être gardées en mémoire dans le cadre de la prise en charge des accidents de surdosage aigu en quinine.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Prasad R.S., Kodali V.R.R., Khuraijam G.S., Cho M., Travers J.P. Acute confusion and blindness from quinine toxicity Eur J Emerg Med 2003 ;  10 : 353-356 [cross-ref]
Dyson E.H., Proudfoot A.T., Prescott L.F., Heyworth R. Death and blindness due to overdose of quinine Br Med J (Clin Res Ed) 1985 ;  291 : 31
Guly U., Driscoll P. The management of quinine-induced blindness Arch Emerg Med 1992 ;  9 : 317 [cross-ref]
Henry J.A. Specific problems of drug intoxication Br J Anaesth 1986 ;  58 : 223-233
Murray S.B., Jay J.L. Loss of sight after self poisoning with quinine Br Med J (Clin Res Ed) 1983 ;  287 : 1700
Duggan J.N., Nanavati B.P. Two cases of quinine amblyopia with unusual ophtalmoscopic picture Br J Ophthalmol 1931 ;  15 : 160-164 [cross-ref]
Brinton G.S., Norton E.W., Zahn J.R., Knighton R.W. Ocular quinine toxicity Am J Ophthalmol 1980 ;  90 : 403-410
Townend B.S., Sturm J.W., Whyte S. Quinine associated blindness Aust Fam Physician 2004 ;  33 : 627-628
Zahn J.R., Brinton G.F., Norton E. Ocular quinine toxicity followed by electroretinogram, electro-oculogram, and pattern visually evoked potential Am J Optom Physiol Opt 1981 ;  58 : 492-498 [cross-ref]
Bacon P., Spalton D.J., Smith S.E. Blindness from quinine toxicity Br J Ophthalmol 1988 ;  72 : 219 [cross-ref]
Canning C.R., Hague S. Ocular quinine toxicity Br Jr Ophthalmol 1988 ;  72 : 23 [cross-ref]
Buchanan T.A.S., Lyness R.W., Collins A.D., Gardiner T.A., Archer D.B. An experimental study of quinine blindness Eye 1987 ;  1 : 522-524
Wolff R.S., Wirtschafter D., Adkinson C. Ocular quinine toxicity treated with hyperbaric oxygen Undersea Hyperb Med 1997 ;  24 : 131-134
Lenski C., Hache J.C., Rozenbaum J., Debrabant F. Importance of hyperbaric oxygen therapy in poisoning caused by quinine Bull Soc Ophtalmol Fr 1983 ;  83 : 803-806
Moore D., Marshall J., Henry J.A. Research into quinine ocular toxicity Br J Ophthalmol 1992 ;  76 : 703
Vusirikala B., Williams T.A., Ram A.R.R. A late presentation of ocular quinine toxicity managed with a combination of vasodilatory treatments Eye 2004 ;  19 : 801-802
Barrett N.A., Solano T. Quinine ocular toxicity: treatment of blindness using therapy for vasospasm Anaesth Intensive Care 2002 ;  30 : 234-235
Bricknell P.P., Middleton H.G., Hollingsworth A., Evans E.M.L. Stellate ganglion block in treatment of total blindness due to quinine Br Med J 1967 ;  4 : 400
Burrows A.W., Hambleton G., Hardman M.J., Wilson B.D. Quinine intoxication in a child treated by exchange transfusion Arch Dis Child 1972 ;  47 : 304 [cross-ref]
Bateman D.N., Blain P.G., Woodhouse K.W., Rawlins M.D., Dyson H., Heyworth R., and al. Pharmacokinetics and clinical toxicity of quinine overdosage: lack of efficacy of techniques intended to enhance elimination QJM 1985 ;  54 : 125-131
Prescott L.F., Hamilton A.R., Heyworth R. Treatment of quinine overdosage with repeated oral charcoal Br J Clin Pharmacol 1989 ;  27 : 95
Christoforidis J., Ricketts R., Loizos T., Chang S. Optical coherence tomography findings of quinine poisoning Clin Ophthalmol Auckl NZ 2011 ;  5 : 75-80
Ballestero J.A., Plazas P.V., Kracun S., Gómez-Casati M.E., Taranda J., Rothlin C.V., and al. Effects of quinine, quinidine, and chloroquine on α9α10 nicotinic cholinergic receptors Mol Pharmacol 2005 ;  68 : 822-829
Ari S., Nergiz Y., Cingü A.K., Atay A.E., Sahin A., Cinar Y., and al. Effects of hyperbaric oxygen on crystalline lens and retina in nicotine-exposed rats Cutan Ocul Toxicol 2013 ;  32 : 9-12 [cross-ref]
Wang R., Xu J., Xie J., Kang Z., Sun X., Chen N., and al. Hyperbaric oxygen preconditioning promotes survival of retinal ganglion cells in a rat model of optic nerve crush J Neurotrauma 2010 ;  27 : 763-770 [cross-ref]
Avraham-Lubin B.-C.R., Dratviman-Storobinsky O., El S.D.-B., Hasanreisoglu M., Goldenberg-Cohen N. Neuroprotective effect of hyperbaric oxygen therapy on anterior ischemic optic neuropathy Front Neurol 2011 ;  2 : 23



© 2014  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline