Les médicaments en présence [1Eikelboom J.W., Hirsh J., Spencer F.A., Baglin T.P., Weitz J.I. Antiplatelet drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th Ed.: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines Chest 2012 ;  14 (Suppl) : e89S-119S

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Le clopidogrel représentait jusqu’à très récemment l’antiplaquettaire oral le plus puissant. Mais son métabolisme nécessite un passage par un cytochrome hépatique induisant une grande variabilité inter-individuelle au médicament. Près de 30 à 40 % des patients vont résister au clopidogrel avec une inhibition très modérée, voire quasiment inexistante de l’agrégation plaquettaire. Il a été démontré que chez ces patients, la survenue d’événements cliniques était plus importante.

Le prasugrel (Efient^®) est un inhibiteur irréversible qui agit comme le clopidogrel sur le récepteur P2Y12 mais avec une métabolisation beaucoup plus rapide en métabolite actif et une variabilité inter-individuelle quasiment inexistante. Comparativement au clopidogrel, le prasugrel va inhiber à plus de 80 % l’agrégation plaquettaire chez tous les malades alors que le clopidogrel en dose de charge n’inhibera que 35 à 40 %, et seulement chez 60 % d’entre eux [2Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., Montalescot G., Ruzyllo W., Gottlieb S., et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 2007 ;  357 : 2001-2015 [cross-ref]

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Le ticagrelor (Brilique^®) est un inhibiteur compétitif du récepteur P2Y12. Il n’a pas besoin d’une conversion hépatique pour agir en tant que métabolite actif. Il est actif per os et administré 2 fois par jour car sa demi-vie est de 6 à 12h. Des études de phase II ont mis en évidence une inhibition de l’agrégation plaquettaire supérieure à 80 % dès la première dose de charge, maintenue tout au long du temps.

Faut-il arrêter ou continuer les antiplaquettaires ?

– Pour l’aspirine, la tendance actuelle est de continuer le traitement quasiment quel que soit le type d’intervention. Le risque hémorragique est faible et le plus souvent sans aucune conséquence transfusionnelle. En cas de nécessité absolue, l’effet de l’aspirine ne dépasse pas 3jours.

– Pour le clopidogrel, le nombre de patients transfusés en per et postopératoire ou repris pour hémorragie est significatif si l’antiplaquettaire n’est pas interrompu. Le clopidogrel a besoin de 5jours pleins pour s’éliminer presque complètement. En pratique donc, une interruption de 5jours du traitement doit être proposée, uniquement quand c’est nécessaire, et il faut poursuivre le plus souvent possible le traitement par l’aspirine quand elle est associée.

– Pour le prasugrel, les résultats de l’étude TRITON-TIMI 38 montrent que le petit nombre de patients ayant bénéficié d’un pontage coronaire saignaient 3 fois plus dans le groupe prasugrel comparativement au groupe clopidogrel. Les hémorragies survenaient également plus tard, parfois au-delà du 9^e jour post-opératoire. Il faut au moins 7jours d’arrêt pour récupérer une fonction plaquettaire normale.

– Avec le ticagrelor, l’inhibition de l’agrégation est beaucoup plus importante qu’avec le clopidogrel. La fixation du produit sur les fibres musculaires lisses et sa potentielle recirculation laissent penser qu’un délai de 5jours d’arrêt est préférable bien que ce médicament ait une demi-vie courte et soit administré 2 fois par jour [3Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 2009 ;  361 : 1045-1057 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 4Gurbel P.A., Bliden K.P., Butler K., Tantry U.S., Gesheff T., Wei C., et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study Circulation 2009 ;  120 : 2577-2585 [cross-ref]

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Pour ces trois produits, en cas d’hémorragie mettant en jeu le pronostic vital, seule la transfusion de plaquettes à la dose de 0,7×10¹¹ plaquettes pour 7kg de poids peut arriver à bout d’une hémorragie en sachant que l’apport de plaquettes chez des patients porteurs d’un stent actif par exemple, peut être thrombogène. Par ailleurs si l’apport de plaquettes indemnes de blocage est indiscutablement la solution pour le prasugrel et le clopidogrel car le métabolite actif a fait son œuvre et il n’est plus présent dans la circulation, il n’en est probablement pas de même pour le ticagrelor. En effet, quand la prise orale est récente, la situation est plus compliquée car la demi-vie du produit oscille entre 6 et 12heures et si la molécule sous forme active persiste dans la circulation plasmatique, elle pourrait théoriquement inhiber, au moins partiellement les nouvelles plaquettes et réduire l’efficacité de la transfusion.

Faut-il reprendre les antiplaquettaires avec une dose de charge ?

Si l’aspirine n’a pas été interrompue, le risque thrombotique post-opératoire immédiat est faible, très inférieur à celui combiné d’un arrêt du traitement et du risque hémorragique lié à la reprise du traitement avec une dose de charge. La dose unitaire est suffisante, à partir de J1 ou J2 post-procédure, en fonction du risque hémorragique. Donc pas de dose de charge à la reprise, pour aucun des agents antiplaquettaires.