Nous connaissons de mieux en mieux les particularités de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) de la grossesse et du post-partum : son faible risque absolu (en moyenne 1 pour 1000 grossesses) malgré un risque relatif quintuplé ; la majorité d’événements avant l’accouchement ; le fort pic de cas incidents durant les 4 semaines précédant puis les 4 semaines suivant l’accouchement ; les 6 (12…) semaines de post-partum à risque générant un pic de risque journalier de MTEV, particulièrement exacerbé durant les 3 semaines suivant l’accouchement ; la bascule de prédominance entre thromboses veineuses profondes (TVP)/embolies pulmonaires (EP) avant/après l’accouchement ; la présentation majoritaire gauche, le plus souvent iliaque suspendue, des TVP de la fin de la grossesse et du post-partum ; la différence entre les facteurs de risque de MTEV survenant avant et après la grossesse ; l’impact de l’interaction multiplicative poids/immobilisation ; l’interaction âge/césarienne/conditions de survenue de la césarienne.

Ceci dans un modèle de risque particulier où vont interagir les facteurs de risque de MTEV préalables à la grossesse (antécédents personnels et familiaux, varicose, diabète sucré, thrombophilies…), ceux survenant en cours de grossesse pour raisons générales médicales (poussée infectieuse, poussée de maladie inflammatoire…) ou chirurgicales (trauma, intervention…), ceux induits par la survenue d’une pathologie obstétricale (pré-éclampsie, mort fœtale tardive, hémorragie du post-partum, césarienne compliquée…).

Il est donc théoriquement possible de définir, sur la base de ces facteurs de risque, des profils individuels à risque de MTEV. Mais ceux-ci, du fait de la rareté des manifestations, définissent des risques absolus restant faibles : un caractère conférant un risque relatif d’embolie pulmonaire du post-partum coté à 6 nécessiterait de traiter 1000 patientes durant 6 semaines pour éviter un événement… Le calcul systématique, à partir de chaque facteur de risque de MTEV décrit avant ou après l’accouchement, désigne des groupes à traiter conséquents. La difficulté est majorée par la longueur de la période clinique à couvrir (grossesse, post-partum, parfois les deux), majorant d’autant le coût économique à consentir et diminuant d’autant la rentabilité journalière de la prévention. Les antithrombotiques, essentiellement HBPM, peuvent avoir des effets secondaires préoccupants, en particulier de majoration du risque hémorragique lors de l’accouchement. L’évaluation intégrée des modalités de prévention, à partir de leur rapport bénéfice/risque et de leur analyse médico-économique, en termes de nombre journalier cumulé d’interventions que nous pourrions consentir, sur des bases de recevabilité médicale et de coût social, pour éviter un événement dans un groupe homogène donné de patientes, reste un vœu pieux.

De nombreuses recommandations prophylactiques existent dans la littérature mais sont souvent discordantes et leur synthèse reste à faire. Des scores de risque, construits à partir d’avis d’experts par méthode DELPHI, ont été coordonnés et élaborés qui devraient permettre d’homogénéiser les attitudes et peut-être, testés en prospectif, d’obtenir une prévention recevable. Leur acceptabilité médico-économique devra être argumentée. L’ACCP fixe le seuil de risque, durant les 6 semaines du post-partum, légitimant une prévention à 3 % : reste à préciser de façon robuste et reproductible le profil des patientes éligibles, cumulant forcément plusieurs facteurs de risque… les facteurs de risque éligibles et leurs modalités de cumul variant d’une recommandation à l’autre. Le seuil d’éligibilité, durant la grossesse, est imprécis. Un rare essai de prévention dans des groupes à fort risque, sous l’égide de recommandations nationales, a montré son efficacité mais s’est compliqué d’une majoration des hémorragies du post-partum et des hématomes. Un essai canadien récent, multicentrique, randomisé contrôlé, de prévention de la MTEV du post-partum chez des patientes à 3 % de risque s’est achevé par une constatation cinglante d’échec de recrutement, les patientes sensibilisées autour de l’accouchement refusant l’inclusion, ne se sentant principalement pas concernées. On reste donc sans référence expérimentale constructive.

On peut donc identifier des profils de patientes à risque thrombotique veineux pendant la grossesse. Mais ils restent sujets à incertitude de recevabilité pratique, leur applicabilité à la prévention reste incertaine et sujette à interprétation, ils n’ont pas permis de tester des solutions préventives et génèrent souvent des excès numériques de prescription, lesquelles n’ont aucune certitude d’efficience et de sécurité.