Depuis l’intervention princeps de Charles Dubost et trente ans plus tard la première implantation d’endoprothèse par l’Ukrainien Volodos, le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale (AAA) de gros diamètre est instrumental, chirurgical, ou endovasculaire. Des études cliniques des années 1990 ont défini le diamètre à partir duquel il existe un avantage à traiter les AAA chez l’homme, les valeurs seuils d’indication devant être inférieures en cas de symptôme, chez les femmes, en cas d’AAA sacciforme, ou de croissance rapide. Ces indications excluent les AAA asymptomatiques de petit diamètre (<50mm en France), qui sont pour la majorité identifiés lors des dépistages de populations à risque (hommes de plus de 65ans, fumeurs, antécédents familiaux d’AAA). À ce jour, il n’existe pas de traitement spécifique des AAA de petit diamètre. Plusieurs tentatives ont été des échecs, en particulier l’administration chronique de doxycycline, un antibiotique capable de diminuer l’expression d’une métalloprotéase, MMP-9, identifiée comme importante dans la croissance anévrismale. Un essai clinique néerlandais parfaitement structuré et réalisé, a sans-doute définitivement clos la question, malgré un essai en cours aux États-Unis.

Des essais cliniques plus limités n’ont pas permis de démontrer l’utilité de nombreuses autres classes thérapeutiques, parmi lesquelles les inhibiteurs d’autres familles d’enzymes impliquées dans la destruction de la paroi aortique, des antibiotiques, un bêtabloquant. Une étude a suggéré l’efficacité d’un AINS, mais sans traduction clinique. Enfin, une étude chez l’animal complétée d’une étude rétrospective cas-témoin suggère l’utilité de l’aspirine à visée antiagrégante plaquettaire, mais que l’on prescrit aux patients porteurs d’AAA pour leur athérosclérose. En France, l’étude randomisée multicentrique ACA4 a débuté en octobre 2014. Les critères d’inclusion sont des AAA asymptomatiques de moins de 49mm chez l’homme, 44mm chez la femme non diabétique et sans insuffisance rénale. Elle compare deux doses faibles de ciclosporine A à un placebo, administrées pendant trois mois, avec une surveillance du diamètre des AAA pendant 24 mois. Le rationnel de cette étude, validé dans plusieurs modèles expérimentaux, repose sur la capacité de la ciclosporine A à induire l’expression du TGF-bêta1, un facteur de croissance capable de stimuler la cicatrisation. Il s’agit d’induire la cicatrisation et donc de stabiliser durablement le diamètre des AAA à distance de l’arrêt du traitement.