@@110897@@ @@107387b@@ lundi 28 juillet 2014
Anévrisme artériel poplité asymptomatique traité par endoprothèses couvertes


Journal de radiologie

F Henry [1], C Lalloué [2], O Haidar [dagger] [2], JC Féry [3], D Paris [3], et E Henry [4]
[1]  Radiologie A, Hôpital Nord CHU d'Amiens, 80054 Amiens.
[2]  Service de Chirurgie Vasculaire et Viscérale, Centre Hospitalier de Sens, 89108 Sens.
[3]  Cabinet d'Angiologie 89100 Sens.
[4]  Radiologie B, Hôpital Nord CHU d'Amiens 80054 Amiens.

Tirés à part : F Henry [4] E-mail :

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Le stenting couvert d'un anévrisme poplité est considéré comme une alternative intéressante à la chirurgie classique. Mais les cas rapportés sont peu nombreux et inhomogènes. Ce nouveau cas montre l'intérêt du traitement endovasculaire avec ses risques et problèmes. Un artérioscanner préalable et un guide de mesure renseignent utilement sur le choix dimensionnel du stent. Des recommandations fortes pour empêcher la plicature posturale de l'artère et/ou du stenting lors d'une activité, professionnelle ou non, pourraient éviter la thrombose retardée du stent. Une simple désobstruction par un geste combiné endovasculaire et chirurgical peut pérenniser le bon résultat du stenting.

Abstract
An asymptomatic aneurysm of the popliteal artery treated with stent- grafts

Stent-graft is considered as a possible alternative to traditional surgery in the correction of popliteal aneurysms but only a few cases have been reported and these are difficult to compare. This new case highlights the feasibility and problems of an endovascular approach. The size of the stent was determined on the basis of preliminary arterial scanning and a measurement guide wire. Strong recommendations to the patient to avoid posture-related kinking of the artery and/or the stent (during occupation-related or other activities) could prevent delayed thrombosis of the stent. The lifetime of the stent can be prolonged by a simple radiosurgical clearance procedure.


Mots clés : Anévrisme , Artère poplitée , Radiologie interventionnelle , Complications

Keywords: Aneurysm , Popliteal artery , Interventional radiology , Adverse effects


Introduction

L'intérêt des gestes endovasculaires est basé sur une technique alternative mini-invasive assortie d'une efficacité au moins égale à la technique chirurgicale de référence. Les anévrismes artériels poplités ont été bien étudiés par les chirurgiens vasculaires qui ont rapporté leur prévalence chez l'homme et leur fréquente bilatéralité, autour de 60 % [1], [2], [3]. C'est la localisation principale des anévrismes périphériques athéromateux [4], [5]. Ces anévrismes sont souvent asymptomatiques mais leur taux de morbidité est élevé (42 à 77 %) [6]en rapport avec une thrombose ou une embolie aboutissant à un taux élevé d'amputation (40 %) [6]. La rupture est rare dans cette localisation comparativement aux anévrismes athéromateux de l'aorte et des iliaques [6]. Le traitement chirurgical a fait ses preuves [1], [2]. Szilagyi [1]déclare 91 % d'excellents résultats à 5 ans chez les patients asymptomatiques et 54 % après complications. Le traitement endovasculaire est une alternative méritant d'être évaluée car les cas publiés dans cette localisation sont peu nombreux et souvent mélangés avec d'autres localisations anévrismales ou avec d'autres types de malformations vasculaires (faux anévrisme, fistule artérioveineuse).

Il nous a semblé intéressant de rapporter ce nouveau cas de patient asymptomatique de 45 ans traité par voie endovasculaire en insistant sur quelques aspects techniques et sur ses problèmes évolutifs résolus par un geste combiné endovasculaire et chirurgical.

Observation

Un homme de 45 ans a été adressé au chirurgien vasculaire en raison d'une ischémie aiguë du membre inférieur gauche. Il s'agissait d'un fumeur (1 paquet par jour depuis 20 ans), non diabétique, sans hypertension artérielle ni dyslipidémie, ayant un antécédent de chirurgie discale lombaire. L'écho-Doppler et l'aorto-artériographie numérisée des membres inférieurs ont retrouvé une sténose de la bifurcation fémorale gauche et une occlusion distale de l'artère fémorale superficielle gauche, mais aussi l'existence d'un anévrisme artériel poplité droit trisacculé, asymptomatique. Des deux côtés, le lit artériel d'aval était conservé.

Pour le côté gauche, en urgence, le traitement chirurgical a consisté en une angioplastie par patch du trépied fémoral et un pontage veineux fémoro-poplité bas avec un bon résultat, sans constatation per-opératoire d'anévrisme fémoro-poplité gauche.

Pour le côté droit, il a été programmé, après concertation multidisciplinaire, un traitement endovasculaire différé par mise en place d'endoprothèses couvertes pour exclure l'anévrisme. Ce délai a permis la convalescence post-chirurgicale et la réalisation d'un artérioscanner avec des coupes axiales, des reconstructions 2D et multiplanaires (MPR, en particulier curviligne), en projection d'intensité maxima (MIP) et en 3D, pour évaluer les caractéristiques de l'anévrisme et des segments artériels adjacents. Cet artérioscanner a contribué à l'évaluation du diamètre artériel circulant sain de 8,5 mm en supra et infra-anévrismal, de 5 mm en poplité articulaire et du diamètre maximal de 30 mm au niveau du plus volumineux sac anévrismal ; la longueur de la lésion a été estimée autour de 160 mm (par reconstruction en MPR curviligne de l'axe médian artériel d'une zone artérielle saine à l'autre).

Le geste endovasculaire a été réalisé selon une technique classique avec un cathétérisme antérograde du côté de la lésion en utilisant successivement un guide hydrophile angulé 0,035'' descendu jusqu'à la trifurcation de jambe, puis une sonde d'échange hydrophile 4 French (F) et un guide d'échange extra-rigide 0,035'' permettant la mise en place d'un introducteur armé long 10 F à valve et voie latérale de perfusion (Arrow ® ). L'ultime opacification par l'introducteur figure 1avec le guide de mesure gradué en place (Cook ® ) (6 marqueurs distaux tous les cm et 4 marqueurs proximaux tous les 5 cm) associé à la présence d'une réglette stérile radio-opaque et adhésive au champ opératoire (Vascutech ® ) a validé les mesures et le choix du matériel prothétique. Ce choix a consisté en deux endoprothèses couvertes de type Wallgraft (Boston Scientific ® ) dans deux diamètres différents (9 et 10 mm), de la plus grande longueur disponible (70 mm) pour permettre un chevauchement suffisant des stents entre eux et sur les segments artériels sains adjacents. Pour respecter l'hémodynamique, l'implantation a débuté par le stent distal (9 ¥ 70 mm) qui excluait deux dilatations et dont l'extrémité distale était supra-articulaire poplitée, puis le stent proximal (10 ¥ 70 mm) a complété l'exclusion totale de l'anévrisme et de ses sacs avec un chevauchement des stents de 8 cm. Le stenting a dépassé volontairement de 1 cm la zone artérielle saine infra-anévrismale et de 5 cm le segment supra-anévrismal pour prévenir une fuite par le collet proximal, aboutissant à la couverture sans conséquence d'une collatérale distale de la fémorale superficielle. La coaptation des stents entre eux et avec la paroi artérielle a été renforcée par une dilatation étagée systématique à une pression n'excédant pas 10 atm pendant 15 secondes avec une sonde à ballonnet de type Olbert (D : 9 mm, L : 40 mm). Le résultat final du stenting long de 22 cm paraissait bon cliniquement et artériographiquement figure 2avec conservation des trois axes artériels de jambe et du lit d'aval. L'aspect artériographique post-thérapeutique aurait pu évoquer un défaut d'expansion des stents aux deux extrémités mais correspondait en fait au modelage des stents auto-expansibles sur le ventre fusiforme de l'anévrisme resserré à ses extrémités.

Le patient a reçu un traitement anticoagulant pendant le geste, 5 000 UI d'Héparine intra-artérielle, relayée pendant les 3 jours suivants par une héparinothérapie à visée anticoagulante au moyen d'une seringue électrique à la dose de 10 000 UI/j en association avec la prise au long cours d'un anti-agrégant plaquettaire par voie orale (clopidogrel : 1cp/j à 75 mg). Un examen écho-Doppler couleur de contrôle systématique a été réalisé un mois après. Il a confirmé l'exclusion totale de l'anévrisme sans fuite dans le sac anévrismal par les collets ni par des branches perforantes. Le tracé spectral et les indices de pression distale ont été normaux sur les trois axes artériels de jambe.

Deux mois après le geste endovasculaire, le patient a été réhospitalisé pour une ischémie aiguë du membre inférieur droit sans signe de complication sensitivomotrice. L'écho-Doppler et l'artériographie ont localisé l'occlusion au niveau de l'artère fémorale superficielle droite en amont des stents, avec une ré-injection proximale des trois artères de jambe par un réseau collatéral peu développé, ce qui évoquait une occlusion relativement récente. Il n'y avait pas de dégradation structurale du stenting. L'interrogatoire a retrouvé un contexte de multiples flexions prononcées des genoux pendant 1 semaine, lors d'une activité inhabituelle pour le patient dans sa catégorie professionnelle. En urgence le traitement endovasculaire a consisté en une thrombo-aspiration avec une sonde 8 F à extrémité angulée fortement radio-opaque (Guiding Catheter Vista Brite Tip. Cordis ® ) et orifice distal d'un diamètre de 2,7 mm, qui rapportait un peu de matériel cruorique récent, puis en une fibrinolyse in situ par 100 000 UI d'Urokinase instillée à l'aide d'une sonde radio-opaque classique 4 F droite à extrémité multiperforée. Le geste a été complété par une variante de la technique de Fogarty avec une sonde radiologique à ballonnet de dilatation de type Olbert (diamètre du ballonnet gonflé : 5 mm), introduite et manipulée dans l'introducteur artériel sans abord chirurgical. Cette manoeuvre a ramené un peu de matériel cruorique d'aspect récent. Le contrôle artériographique a montré une sténose irrégulière et serrée (70 %) sur pratiquement toute la longueur des stents et une opacification convenable de l'artère poplitée et des trois axes de jambe. En raison de cet aspect, il a été institué une surveillance renforcée et un traitement médical a été administré par l'introducteur artériel. Ce traitement a consisté en une perfusion continue distribuée par une poche sous pression, associant un vasodilatateur artériel, de l'Héparine (5 000 UI) et de l'Urokinase (100 000 UI). La ré-occlusion est survenue 12 heures après. Une nouvelle artériographie réalisée par l'introducteur a montré une thrombose qui débordait les stents des deux côtés et s'étendait du tiers moyen de la fémorale superficielle jusqu'à la poplitée articulaire, avec ré-injection du tronc tibio-péronier et des artères fibulaire et tibiale antérieure, l'artère tibiale postérieure n'étant opacifiée qu'au tiers moyen de jambe. Cette évolution a conduit à réaliser une désobstruction chirurgicale classique par sonde de Fogarty contrôlée par amplificateur de brillance. Au troisième passage de la sonde, après le retrait de nombreux caillots anciens et récents, est réapparu un flux artériel extrêmement abondant. En raison de ce résultat associé à un bon pouls artériel dans la poplitée et le trépied jambier, et de l'aspect artériographique satisfaisant au bloc opératoire, le chirurgien a laissé en place les stents et n'a pas réalisé de pontage fémoro-poplité. Le contrôle écho-Doppler couleur effectué un mois après n'a pas montré d'anomalie artérielle locale ni distale. Ensuite le traitement médical a été identique à celui du premier geste.

Au total, la perméabilité primaire du stenting a été de 2 mois et le recul actuel de perméabilité secondaire du stenting et de revascularisation normalement fonctionnelle est de 14 mois.

Discussion

L'indication de traitement d'anévrisme artériel poplité n'est posée qu'à partir d'un diamètre anévrismal supérieur à 15 mm [7]. Dans notre cas le plus grand sac anévrismal mesurait 30 mm.

Le traitement de référence est chirurgical [1]. On peut donc s'interroger sur la légitimité d'un traitement endovasculaire et sur ses modalités techniques.

Comme toutes les techniques mini-invasives, le traitement endovasculaire évite l'abord chirurgical et ses implications, ici une longue incision et plusieurs ligatures artérielles et veineuses génératrices de complications fréquentes, survenant dans un tiers des cas d'après Rosenthal [8], ainsi qu'une durée de séjour et de soins adaptée à cette chirurgie. Le traitement endovasculaire présente en théorie de nombreux avantages : une moindre morbi-mortalité, une meilleure qualité de vie après traitement et finalement un moindre coût global de santé [20]. Une nouvelle technique chirurgicale de pontage endovasculaire veineux grande saphène in situ [8]diminuerait l'incidence de la morbidité. L'intervention, qui dure en moyenne trois heures, nécessite l'utilisation d'un angioscope dédié permettant l'embolisation par coils des collatérales veineuses saphènes et de l'anévrisme artériel.

Il est dit que le traitement de l'anévrisme poplité à l'aide de stents n'est pas durable et que ses complications précoces ou retardées, en particulier la thrombose, peuvent être responsables d'une dégradation souvent définitive du lit artériel d'aval [8]. L'évaluation de la durabilité du traitement par stents dans cette indication est difficile car les cas publiés sont peu nombreux et inhomogènes. Souvent en effet, les publications regroupent des cas asymptomatiques et des cas compliqués d'emblée, surtout par occlusion thrombotique et embolie artérielle, mais aussi par thrombose veineuse suivie d'embolie pulmonaire [7]. De plus, il existe des variations ou des imprécisions sur le type d'endoprothèse utilisée et la durée du suivi. Toutefois, les cas d'anévrismes poplités d'emblée compliqués [7], [8], [9], [10], [11], [12]publiés depuis 1996 avaient un suivi moyen d'évolution favorable de 16,8 mois (9 cas suivis pendant 5 à 47 mois). 12 autres cas sans précision clinique ni de durée de suivi [13], [14], [15]avaient aussi une évolution favorable. Le choix des endoprothèses a changé avec leur évolution [16], [17], [18], [19]et la préférence s'est faite logiquement pour les stents couverts, même si De Blas [11]détaille deux bons résultats à 47 et 25 mois de recul après thrombolyse suivie de la mise en place de stents non couverts. Actuellement trois types d'endoprothèses couvertes sont utilisables pour les vaisseaux périphériques : Wallgraft (Boston Scientific ® ), Hemobahn (Gore ® ), Jostent (Jomed ® ). Les deux premiers ont une armature en nitinol auto-expansible à la chaleur, à mémoire thermique de forme. Le dernier est en acier 316 l, expansible par ballonnet de dilatation. Wallgraft a une enveloppe en Dacron (PET), les deux autres en PTFE. Le laboratoire Gore déconseille l'utilisation de Hemobahn dans les anévrismes, et l'utilisation du Wallgraft est déconseillée par son laboratoire pour traiter une lésion qui nécessiterait une implantation couvrant toute l'articulation. Cette recommandation a été respectée dans notre cas mais pas dans toutes les publications [14].

Dans notre cas, l'occlusion par thrombose survenue deux mois après le traitement endovasculaire semble d'origine posturale (grandes flexions prolongées et multiples). En effet, il n'était pas retrouvé d'autres facteurs de thrombose tels que l'inobservance du traitement anticoagulant, un mauvais lit artériel d'aval ou une dégradation structurelle des stents [8], [13]. Une plicature posturale du stent ou de la jonction prothéto-artérielle au cours de la flexion prononcée du genou permet d'expliquer cette complication, comme cela a été montré par l'artériographie et l'écho-Doppler lors de manoeuvres dynamiques [10], [14]. Nous n'avons pas fait cette recherche mais nous avons renforcé nos recommandations au patient afin qu'il évite une activité posturale, professionnelle ou non, favorisant la thrombose. Ce conseil de prévention n'apparaît pas dans la littérature.

En plus de l'écho-Doppler artériel initial, une évaluation supplémentaire avant le geste endovasculaire peut être fournie par artério-scanner ou angio-IRM (ARM). La contribution de ces examens est unanimement reconnue pour le traitement, endovasculaire ou non, des anévrismes de l'aorte. Dans notre cas, l'artérioscanner a représenté une aide intéressante pour choisir le matériel (qui peut être commandé à l'avance) et pour favoriser son implantation. Les informations ainsi obtenues nous ont en grande partie libérés de la prise de mesures sur l'écran de scopie télévisée pendant le geste, souvent gênée par les impératifs d'asepsie et de rapidité du geste. L'évaluation précise des anomalies vasculaires par logiciel de scanner ou d'IRM permettrait dans l'avenir d'implanter une prothèse fabriquée sur mesure, garante de la meilleure efficacité du traitement L'utilisation d'un guide et/ou d'une réglette de mesure avec des repères radio-opaques peut faciliter la précision du geste d'implantation, avec ou sans l'aide d'un « road-mapping ». Les publications ne mentionnent pas l'avantage potentiel de ces modalités. On pourrait aussi évoquer le recours à l'échographie endovasculaire avec ses contraintes telles que l'acquisition du matériel spécifique et sa maîtrise technico-médicale assorties d'un allongement du temps d'intervention, nous n'en avons pas l'expérience.

Le caractère mini-invasif des techniques endovasculaires a la faveur du patient et de ses soignants, surtout quand le malade est fragile. L'amélioration du rapport coût global/durabilité du traitement par endoprothèse en comparaison de la chirurgie représente l'enjeu principal de la technique endovasculaire dans cette localisation artérielle poplitée [20], [21]. Des améliorations techniques apportées aux endoprothèses couvertes et des études prospectives rassemblant de multiples observations permettront d'affirmer l'intérêt de ce traitement.

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Figure 1

Figure 1A

Figure 1B

Figure 1. Artériographie numérisée poplitée juste avant traitement.
Digital arteriography of the popliteal artery just before the procedure.
Figure 2

Figure 2A

Figure 2B

Figure 2. Contrôle artériographique immédiatement après la pose du stent couvert.
Post stenting angiogram.






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