@@110897@@ @@107387b@@ mercredi 24 septembre 2014
Approche pratique des affections rhumatologiques et traumatiques courantes du sujet âgé


Journal de radiologie

A Chevallier [1], JL Le Quintrec [2], O Judet [3]
[1]  Service de Radiologie, Groupe Hospitalier Sainte-Périne, Chardon Lagache, Rossini, 11, rue Chardon Lagache, 75016 Paris.
[2]  Service de Gérontologie 1, Groupe Hospitalier Sainte-Périne, Chardon Lagache, Rossini, 11, rue Chardon Lagache 75016 Paris.
[3]  Service de Radiologie, Hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles De Gaulle, 92104 Boulogne Billancourt.

Tirés à part : A Chevallier [3]

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Les affections rhumatologiques et la traumatologie tiennent une place particulière chez les patients de plus de 80 ans, en cela qu'elles altèrent leur autonomie plus ou moins profondément, temporairement voire définitivement (dépendance), d'où la nécessité d'une prise en charge rapide et individualisée de chaque patient, l'âge étant à lui seul un facteur de l'urgence thérapeutique.

Les objectifs du cours seront à partir des symptômes simples que sont la douleur, l'impotence fut-elle minime et/ou le changement de comportement d'un sujet âgé :

– de bien évaluer la présentation clinique qui oriente vers les explorations radiologiques ;

– de ne jamais éliminer l'origine traumatique même en l'absence de contexte évocateur ;

– d'optimiser les explorations radiologiques en fonction des thérapeutiques envisageables ;

– de démontrer que les clichés standard sont souvent suffisants ;

– de ne pas exclure uniquement sur l'âge, le recours éventuel à des explorations telles que l'IRM et le scanner.

Bien orienter la démarche diagnostique par la connaissance des spécificités gériatriques et la bonne collaboration radio-clinique permettent d'ajouter de la vie et de la qualité aux années de nos patients âgés.

Abstract
Practical approach to usual rheumatologic and traumatic diseases in elderly patients

Rheumatologic and traumatic pathology is particularly important in elderly patients because it may compromise autonomy. The severity of the loss of autonomy is variable and it may be temporary or permanent. Therefore rapid and suitable care is necessary, old age in itself being an emergency factor.

The purpose of this article is to develop an approach that based on presenting symptoms such as pain, mild or severe disability, or a modification of behavior in an elderly patient will enable:

– to correctly evaluate the clinical findings which will guide the imaging

– to not exclude a traumatic origin even if it doesn't seem obvious

– to adapt the radiological examinations depending on the therapeutic possibilities

– to demonstrate that plain radiographs are usually sufficient

– to not deny access to CT or MRI systematically on the basis of old age.

Knowledge of specific geriatric issues and correlation with imaging findings will usually improve the quality and quantity of life of elderly patients.


Mots clés : Sujet âgé, fracture , Sujet âgé, technique d'exploration

Keywords: Aging Trauma , Fractures , Bones, radiography


La population vieillit. L'espérance de vie actuelle est de 83 ans pour les femmes et de 79 ans pour les hommes mais les hommes et les femmes qui vivent bien au-delà ne sont plus une exception.

Tout médecin spécialiste ou généraliste sera amené à prendre en charge de nombreux patients âgés.

La gériatrie concerne les sujets âgés de plus de 80 ans mais également tous ceux qui, malgré un âge inférieur, sont polypathologiques ou à risque de dépendance.

Généralités sur l'approche clinique du sujet âgé
Il existe une spécificité gériatrique diagnostique et thérapeutique

L'approche du patient gériatrique doit être globale et s'articule autour de quatre axes : la médecine somatique, la psychologie, la réadaptation fonctionnelle, l'environnement socio-familial.

Les affections ostéo-articulaires du sujet âgé sont en majorité directement liées au vieillissement [1]. Elles sont dominées par l'arthrose et par la « traumatologie » dont l'ostéoporose est un facteur aggravant majeur.

Leur gravité tient au fait qu'elles peuvent générer une dépendance et qu'elles altèrent la qualité de vie du patient pour les gestes de la vie quotidienne. Les capacités d'adaptation étant diminuées chez le sujet âgé, une pathologie somatique bénigne peut avoir des conséquences dramatiques sur l'autonomie ultérieure, notamment si l'autonomie préexistante était déjà précaire.

La population âgée est très hétérogène (vieillissement différentiel)

Il ne faut pas démissionner sous le seul prétexte de l'âge. Un octogénaire a encore une espérance de vie de neuf ans en moyenne et la qualité de vie doit être au coeur de la démarche médicale.

Prescrire des examens complémentaires (entre autres radiologiques…) peut être nécessaire mais pas forcément indispensable ; déplacer un patient âgé en service de radiologie n'est pas un acte anodin (inconfort des tables, difficultés à réaliser certaines incidences, anxiété, chutes…).

La démarche diagnostique peut nécessiter du temps. Il est parfois nécessaire de se « hâter lentement ».

Il ne faut pas confondre anomalie et maladie

Il existe une intrication complexe entre le vieillissement physiologique des organes (avec son cortège de symptômes) et les pathologies : il est indispensable de reconstituer la chronologie des événements, avec le sujet si cela est possible, mais aussi avec la famille et les différentes personnes qui s'en occupent.

La pauvreté fréquente des signes d'appel contraste avec la richesse des hypothèses diagnostiques : la plainte n'est pas nécessairement exprimée de façon précise et ciblée ; le caractère monomorphe de la plainte doit d'autant plus alerter qu'il existe une altération des fonctions cognitives.

Établir un lien de cause à effet entre un symptôme et une anomalie impose une grande rigueur dans l'examen clinique et dans la démarche diagnostique. Les examens doivent être prescrits en fonction du contexte clinique et d'hypothèses diagnostiques cohérentes.

Les pathologies « rentables » sont recherchées en priorité : faire un diagnostic précis peut certes être utile mais il faut toujours s'interroger sur l'existence d'une thérapeutique applicable au patient âgé [2].

Situations cliniques les plus fréquemment rencontrées

Nous ne traiterons pas ici des patients suivis pour une pathologie rhumatologique identifiée.

Douleur, impotence ou boiterie sont les symptômes habituels

On peut distinguer plusieurs circonstances

  • les douleurs et/ou un certain degré d'impotence fonctionnelle que l'on pourrait qualifier de « chroniques » en rapport avec une pathologie rhumatologique ou osseuse connue ;
  • les douleurs inhabituelles, associées ou non à une impotence (variable dans son intensité) ;
  • la chute avec traumatisme ;
  • un changement de comportement ou une position du corps inhabituelle chez un patient ne pouvant verbaliser sa douleur (patient dément par exemple).

Examen clinique

On recherche dans les antécédents la notion de tassements vertébraux, de fractures, d'implantation de prothèse.

Déterminer les circonstances et le mode d'installation de la symptomatologie

  • brutale ou insidieuse ;
  • contexte de chute, même mineure, banalisée par le patient ou par son entourage ou effort inhabituel dans les heures, les jours voire les semaines écoulées ?
  • notion d'infection récente traitée ou non ;
  • présence de fièvre ? d'une altération de l'état général ?
  • s'il existe une atteinte articulaire, est-elle mono-articulaire ou s'agit-il de poly-arthralgies ?

Examen somatique

Il doit s'attacher à rechercher des signes d'orientation

  • y-a-t-il des hématomes ou des ecchymoses, un aspect inflammatoire des téguments ?
  • y-a-t-il une limitation des amplitudes articulaires et quel est le degré d'impotence fonctionnelle ?
  • y-a-t-il des douleurs à la palpation du squelette, une position inhabituelle d'un membre ou d'un segment de membre ?
  • examen neurologique simple à la recherche de signes déficitaires ;
  • palpation des artères temporales.

Examens biologiques réalisés en première intention

Ils sont réalisés pour étayer des hypothèses diagnostiques ou au contraire en l'absence d'orientation clinique évidente. Au minimum le bilan biologique comprend : VS, CRP, NFS avec plaquettes, bilan phospho-calcique, phosphatases alcalines, ionogramme sanguin et créatinémie.

En cas d'épanchement articulaire,

ponction articulaire avec analyse du liquide ponction.

En cas de chute,

une enquête étiologique sur les circonstances de la chute est systématiquement menée.

Imagerie
Importance de l'examen clinique et de la collaboration du clinicien et du radiologue

De la précision de l'examen clinique effectué par le médecin découle la justesse de l'orientation clinique et donc la cohérence des explorations qui peuvent et doivent être réalisées en imagerie. Le dialogue entre le clinicien et le radiologue est souhaitable, que ce soit par écrit (demande d'examen avec la ou les hypothèses cliniques assorties des éléments cliniques et biologiques d'orientation) ou par contact direct ou téléphonique. L'expérience quotidienne nous prouve que la communication entre les deux compétences multiplie les chances de succès d'une bonne prise en charge diagnostique et donc thérapeutique.

Nous nous efforcerons d'avoir une approche clinico-radiologique centrée sur la spécificité du sujet gériatrique et des circonstances pathologiques rencontrées dans notre pratique quotidienne à l'hôpital Sainte-Périne (hôpital gériatrique de l'AP-HP).

Les techniques modernes d'imagerie apportent des précisions diagnostiques remarquables mais ne doivent être réalisées qu'en seconde intention, lorsque leurs informations sont utiles et nécessaires au diagnostic et surtout à la thérapeutique. Des radiographies standard adaptées au contexte et à l'orientation clinique, bien faites et bien interprétées suffisent le plus souvent.

Douleur et/ou impotence avec traumatisme même mineur : rechercher une fracture avant tout
Bassin-Hanche : (+++) fracture de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) et/ou du cadre obturateur

Le bilan radiologique comporte obligatoirement : des clichés du bassin de face en décubitus dorsal et de la hanche suspecte de face et en profil chirurgical.

Fracture évidente

Suspectée cliniquement, le membre est en rotation externe et raccourci.

On précise son type : cervicale vraie (trait en dedans de l'insertion de la capsule) (fig. 1), cervico-trochantérienne (trait sur la base du col au niveau de la ligne trochantérienne), pertrochantérienne (trait entre les massifs trochantériens avec deux ou plusieurs fragments) (fig. 2)ou trochantéro-diaphysaire.

On précise l'existence d'un déplacement selon la classification de Gardner

  • Type I : coxa-valga engrenée : les travées osseuses de la tête fémorale sont verticalisées.
  • Type II : pas de déplacement.
  • Type III : coxa-vara : les travées osseuses de la tête fémorale sont horizontalisées, la tête est ronde et son bord inférieur non vu.
  • Type IV : coxa-vara non engrenée avec déplacement par translation dans le plan frontal ; le bord inférieur de la tête est bien vu.

Il faut rechercher une fracture associée d'un cadre obturateur.

Fracture non évidente mais suspectée

Il est fondamental de faire un diagnostic de certitude d'une FESF quel qu'en soit le type en raison du risque de déplacement secondaire. Il existe un doute sur l'intégrité de la corticale du col fémoral ou du trochanter, l'ostéophytose fémorale ou des entésophytes sur le trochanter gênent l'interprétation.

Rechercher les petits signes de fracture en l'absence de déplacement évident (fig. 3)

  • rupture du caractère harmonieux des lignes de force du col fémoral, bien visibles chez le sujet âgé, discrète bascule de la tête fémorale ;
  • interruption localisée de la ligne trochantérienne, de la corticale au bord inférieur du col fémoral ;
  • interprétation comparative au côté sain.

Comment améliorer la sensibilité du bilan radiologique standard ? À Sainte-Périne nous réalisons des clichés complémentaires

  • si la mobilité le permet : une incidence de Ducroquet plus ou moins modifiée et sans forcer (flexion de 90° de la hanche et une abduction de 30° avec le genou fléchi à 90° sur la cuisse, le bassin est de face), et une incidence de 3/4 obturateur qui prend les deux hanches ;
  • en cas de doute sur le trochanter : un cliché de hanche de face en rotation interne ou en la surélevant (équivalent d'un cliché de 3/4 obturateur) ;
  • voire des clichés comparatifs du côté sain.

Quelles explorations faut-il réaliser si le doute persiste malgré tout ? Il n'y a pas d'autre fracture (par exemple du cadre obturateur) pouvant expliquer la symptomatologie, notamment si le patient souffre lors des mouvements de rotation interne de la hanche). Il faut alors

  • rechercher une fracture du col ou du trochanter ;
  • préciser le caractère uniquement parcellaire d'une fracture trochantérienne (pour éviter que la fracture se complète ou se déplace lors de l'appui en cas de fracture per-trochantérienne occulte ou incomplète).

Trois types d'examens peuvent être pratiqués : scanner, IRM ou scintigraphie ?

  • Le scanner
    • L'avantage du scanner est sa bonne accessibilité. Il permet une étude directe des anomalies osseuses notamment corticales.
    • Sur le plan technique il faut réaliser une acquisition hélicoïdale en coupes millimétriques, haute résolution, chevauchées en pitch de 1 avec des reconstructions multiplanaires 2 D coronales et sagittales ; on recherche : une rupture de l'harmonie des travées osseuses du col fémoral et du trochanter, une rupture de la corticale osseuse, une zone de densification floue de l'os spongieux et une anomalie des parties molles (épanchement articulaire par exemple). Cependant, le scanner peut être normal (faux négatifs) en raison de l'acquisition des coupes dans le seul plan axial.
  • La scintigraphie osseuse
    • C'est un examen sensible mais qui fournit une image indirecte (peu spécifique). Son accessibilité est bonne et elle bénéficie de la faible disponibilité de l'IRM. En cas de fracture elle montrera un foyer hyperfixant de l'extrémité supérieure du fémur (mais l'arthrose peut également être responsable d'un foyer hyperfixant). Lorsqu'il y a une prothèse controlatérale ne permettant pas de réaliser un scanner on peut recourir à la scintigraphie osseuse. Il existe des faux négatifs si elle est réalisée trop précocement (avant 48-72 heures).
  • L'IRM
    • C'est l'examen le plus sensible, le plus spécifique et le plus précoce (24 heures) pour diagnostiquer une fracture occulte sur les clichés standard ou douteuse sur un scanner [3], [4]et pour préciser le caractère parcellaire ou non d'une fracture trochantérienne [5], [6].
    • Son accessibilité est limitée en raison du nombre insuffisant de machines disponibles. Les contre-indications chez le sujet âgé ne sont pas rares : relative comme l'agitation ou absolue par la présence fréquente d'un pace-maker. L'examen est de courte durée (15-20 minutes) et il est bien toléré.
    • On utilise une antenne corps (champ large d'investigation) et on réalise des séquences coronales en spin écho T1 et T2 FAT SAT ou mieux STIR.
    • En T1 la fracture et l'oedème qui l'accompagne se traduisent par une plage d'hyposignal et en T2 ou STIR par une plage d'hypersignal au sein de laquelle on peut visualiser une bande en hyposignal correspondant au foyer de fracture. Cette bande est perpendiculaire à la trabéculation osseuse principale.
    • On peut améliorer la spécificité par des séquences T1 après injection de gadolinium qui dévoileront la bande d'hyposignal du foyer fracturaire au sein de l'oedème (dont le signal se rehausse).

Que peut-on proposer en pratique courante en cas de suspicion clinique de FESF avec des clichés standard normaux ?

  • --> Le patient est habituellement valide.
    • L'idéal est de faire une IRM d'emblée si cela est possible. En pratique c'est le scanner qui est réalisé en première intention. Si le scanner n'est pas réalisable (antécédents de prothèse controlatérale générant des artéfacts) ou si l'IRM n'est pas accessible, on a recours à la scintigraphie. En cas d'hyperfixation, il faut réaliser une IRM (sauf patient dément ou contre-indication) (fig. 4).
  • --> Le patient est habituellement non valide ce qui ne modifie pas la prise en charge thérapeutique.
    • Il faut faire un scanner dans un premier temps. En l'absence de fracture au scanner, un contrôle radiologique standard à 8-10 jours est réalisé (en évitant les mobilisations intempestives pendant cet intervalle) surtout si le patient reste algique, à la recherche d'une fracture secondairement déplacée ; la probabilité d'en faire le diagnostic est néanmoins faible.

Que peut-on proposer en cas de suspicion clinique de FESF avec des clichés standard douteux ou lorsque ceux-ci ne peuvent trancher entre une fracture parcellaire ou complète des massifs trochantériens, c'est-à-dire atteignant la ligne inter-trochantérienne ?

Quel que soit l'état d'autonomie antérieure du patient avant le traumatisme, un scanner peut être proposé de première intention. La réalisation dans un deuxième temps d'une IRM doit être envisagée en cas de négativité chez un patient antérieurement autonome (cf. ci-dessus) voire d'emblée si l'on a accès à cet examen.

Dans l'avenir, on peut cependant espérer pouvoir réaliser une IRM de première intention dans les 24 heures suivant un traumatisme, en cas de suspicion de fracture de hanche à clichés standard normaux ou pour affirmer le caractère complet ou non d'une fracture trochantérienne. Elle permettrait de réduire le coût d'une hospitalisation trop longue ou inutile en service spécialisé et d'optimiser la prise en charge thérapeutique du patient en démarrant au plus tôt sa rééducation [7], [8], [9].

Traumatisme sur prothèse de hanche ou ostéosynthèse fémorale

Les clichés standard à réaliser sont : un bassin de face en décubitus dorsal, la hanche de face et en profil uréthral prenant la totalité de la prothèse et du ciment et un cadre obturateur.

Les anomalies à rechercher sont : les fractures (queue de prothèse, diaphyse fémorale sous la queue, cadre obturateur homo et/ou controlatéral, cotyle, trochanter), le déplacement d'une vis ou d'un clou fémoral et la luxation de prothèse (fig. 5). Il faut analyser minutieusement la prothèse et le ciment à la recherche d'une fracture. Il est indispensable d'avoir des clichés antérieurs de référence et de consulter le dossier avec le chirurgien dans un certain nombre de cas.

Fracture du cadre obturateur et du cotyle

La fracture du cadre obturateur est très fréquente (fig. 6)mais elle n'est pas toujours diagnostiquée. Elle est souvent découverte rétrospectivement sur un cliché de bassin. Les fractures du cotyle quand elles sont déplacées, ont des implications thérapeutiques lourdes et justifient un bilan radiologique spécifique, incidences de 3/4 alaire et 3/4 obturateur et souvent une tomodensitométrie.

Genou
Fractures les plus couramment rencontrées chez le sujet âgé

Ce sont les fractures du plateau tibial et de la rotule et les fractures supra, sus ou inter-condyliennes.

Elles surviennent habituellement lors d'un choc direct ; un mécanisme de torsion est néanmoins possible, notamment chez les hémiplégiques.

Incidences à réaliser pour l'exploration d'un genou traumatique

Incidences indispensables : clichés du genou de face, de profil et des obliques en rotation externe et interne, cliché axial de rotule si possible.

Il faut rappeler l'importance des incidences obliques qui permettent de démasquer un petit enfoncement du plateau tibial par impaction des travées osseuses (zone linéaire dense dans le spongieux osseux épiphysaire) ou une rupture localisée de la corticale osseuse (fig. 7).

Par ailleurs certaines fractures de rotule ne sont pas facilement identifiées (fracture longitudinale) sur une incidence de profil ou de face et l'incidence axiale n'est pas toujours de réalisation facile ; les clichés obliques sont alors utiles.

Les fractures condyliennes (fig. 8)peuvent être difficiles à diagnostiquer et là encore les incidences obliques permettent souvent de repérer une interruption de la corticale.

Le patient se présente avec un flessum irréductible du genou : que faire ? Pour étudier de façon satisfaisante les condyles fémoraux et le plateau tibial de face, il est nécessaire de réaliser deux clichés de face, l'un perpendiculaire et centré sur les condyles et l'autre perpendiculaire et centré sur le plateau tibial.

Doute sur la présence d'une fracture sur les clichés standard

Cela peut être le cas s'il existe une arthrose avec des ostéophytes.

Le recours au scanner s'impose dans ce cas : acquisition hélicoïdale de coupes fines millimétriques en haute résolution au mieux avec un pitch de 0,7 ou alors de 1 avec des reconstructions multiplanaires 2 D.

Autre indication du scanner

À la demande du chirurgien un scanner est réalisé pour apprécier l'importance de l'enfoncement d'une fracture d'un plateau tibial ou, dans certaines fractures condyliennes non déplacées, pour diagnostiquer une comminution (les clichés standard sous-estiment la comminution réelle du foyer fracturaire) car la prise en charge thérapeutique peut s'en trouver modifiée (décision de traitement chirurgical).

Rachis

Tous les étages du squelette axial peuvent être le siège de lésions traumatiques. Les étages les plus fréquemment traumatisés sont le rachis dorsal inférieur et le rachis lombaire : classiquement c'est le tassement vertébral. Les clichés standard font facilement le diagnostic de tassement vertébral ; la difficulté est de reconnaître la ou les vertèbres récemment tassées (responsables des symptômes) lorsqu'il existe plusieurs vertèbres tassées. C'est au clinicien de trancher ; le recours au scanner doit rester marginal et réservé à la suspicion de fracture instable.

Le diagnostic de lésions traumatiques de l'étage cervical et du sacrum est plus difficile chez le sujet âgé.

Étage cervical

La recherche d'une fracture sur les clichés standard est difficile en raison des lésions arthrosiques.

Certaines zones de faiblesse sont à étudier préférentiellement

  • l'étage C1-C2 et la mesure de l'épaisseur des parties molles antérieures (moins de 5 mm) ;
  • les étages qui encadrent les lésions arthrosiques les plus évoluées ; le « bloc arthrosique » est quant à lui assez solide mais expose les étages sus et sous-jacents ;
  • la charnière cervico-dorsale (la cyphose rend difficile la réalisation et l'interprétation des clichés).

Les clichés standard doivent comprendre plusieurs incidences : face, profil, obliques chirurgicaux (dégageant les massifs articulaires) et C1-C2 de face.

Un certain nombre de fractures du rachis cervical ou de la charnière cervico-dorsale ne sont diagnostiqués qu' a posteriori parce que le patient se présente avec une statique cervicale tout à fait anormale qui ne préexistait pas et qui s'aggrave assez rapidement (fig. 9).

Après un traumatisme cervical, en cas de doute sur les clichés standard et/ou clinique (point douloureux à la palpation, déficit neurologique), il faut réaliser un scanner hélicoïdal avec coupes axiales millimétriques en haute résolution et reconstructions multiplanaires 2D coronales, sagittales et axiales.

Le recours au scanner doit être facile. Sa réalisation est simple et sa durée est courte.

Sacrum

Le diagnostic d'une fracture sacrée sur les clichés standard est difficile du fait de l'ostéoporose habituelle, des opacités digestives et des calcifications vasculaires qui se superposent aux structures osseuses.

La présence d'une douleur sacrée à la palpation après un traumatisme signe a priori la fracture du sacrum même en l'absence de positivité des clichés standard : dans ce cas il n'est pas prouvé qu'il soit nécessaire de pousser les investigations car la prise en charge thérapeutique ne s'en trouve habituellement pas modifiée (en milieu hospitalier ou institutionnel). Il faut avant tout soulager le patient et au plus vite le réadapter à la marche.

Circonstances où les explorations doivent être poursuivies : en ville, le diagnostic est indispensable pour organiser la prise en charge du patient et éviter les complications de décubitus. Deux examens sont alors possibles : la scintigraphie (imagerie indirecte) et le scanner (recherche de signes directs de fracture).

Le problème se pose plus spécifiquement lorsque le patient se présente avec une radiculalgie post-traumatique L5 ou S1. S'agit-il du réveil d'une sciatalgie sur lésion arthrosique de la charnière lombo-sacrée ou d'une sciatalgie sur lésion traumatique osseuse ?

Le scanner est l'examen de choix pour le diagnostic : des coupes axiales obliques millimétriques, jointives sont acquises dans l'axe du sacrum en haute résolution ; une acquisition hélicoïdale (même technique qu'à l'étage cervical) peut se révéler insuffisante (trait de fracture dans le plan des coupes). Il faut analyser soigneusement le bord supérieur du plateau sacré (recherche d'une interruption corticale). La présence d'une fracture d'une apophyse transversaire de L5 est un bon signe en faveur d'une fracture du sacrum (fig. 10).

Épaule

À l'instar de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur, la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus compromet l'autonomie des sujets âgés.

La fracture la plus fréquente est la fracture du col huméral survenant après une chute de sa hauteur. Il s'agit le plus souvent d'une fracture stable qui consolide bien et dont le résultat fonctionnel est satisfaisant après une immobilisation brève, coude au corps. Les fractures à grand déplacement sont relativement rares.

Deux incidences sont à réaliser

  • un cliché d'épaule de face (le bras est en général en légère rotation interne) ;
  • un cliché de profil type Lamy idéalement (le profil trans-thoracique apparaît plus simple à réaliser).

Le diagnostic radiologique est généralement facile : il s'agit d'une fracture engrenée du col huméral avec petite bascule de la tête humérale (fig. 11).

Dans le cas d'une fracture céphalo-tubérositaire, un scanner doit être réalisé (appréciation des déplacements osseux et morphologie des traits).

Les luxations gléno-humérales ne sont pas rares, volontiers antéro-internes, habituellement diagnostiquées sur une incidence de face. On doit se méfier d'une fracture du trochiter et/ou de la glène. En cas de doute, on réalisera respectivement un cliché de face dans les trois rotations pour la première et un scanner pour la deuxième.

Il ne faut pas méconnaître une fracture de l'extrémité externe de la clavicule (hématome superficiel fréquent, douleur à la palpation de la clavicule) au besoin en complétant le bilan radiologique par une incidence de clavicule.

Poignet

La chute avec choc direct sur le poignet en extension est une situation fréquente. Le patient se présente alors avec une impotence fonctionnelle et un oedème.

C'est la classique fracture de l'extrémité inférieure des deux os de l'avant bras ou fracture de Pouteau-Colles. L'évolution est le plus souvent favorable sur le plan fonctionnel mais l'algodystrophie n'est pas rare.

Habituellement le diagnostic radiologique de la fracture est facile avec une incidence de face et de profil du poignet, qui permet également au chirurgien de décider du choix thérapeutique (immobilisation plâtrée ou synthèse chirurgicale en cas de déplacement).

Néanmoins, la présence d'une chondrocalcinose articulaire (CCA) de l'articulation radio-carpienne peut compliquer l'interprétation des clichés. La présence d'un décroché cortical épiphysaire est dans un certain nombre de cas difficile à distinguer d'une ostéophytose.

Il faut alors compléter le bilan radiologique initial par deux clichés en oblique radial et cubital. Il peut s'avérer nécessaire de multiplier les incidences avec des clichés en rayon ascendant afin de lever le doute.

Douleur et/ou impotence sans traumatisme évident

Selon qu'il existe des signes généraux, une symptomatologie de type inflammatoire ou mécanique des articulations, voire des manifestations extra-articulaires, on s'orientera vers deux cadres nosologiques

  • les rhumatismes inflammatoires ;
  • les pathologies dégénératives et les fractures par insuffisance osseuse.

Rhumatismes inflammatoires du sujet âgé

Il faut connaître l'existence d'authentiques maladies rhumatismales débutant chez le sujet âgé.

Par ailleurs, le vieillissement est lié à l'apparition de certaines pathologies comme l'arthrose et la CCA. Chez un sujet âgé la survenue de poly-arthralgies associées à des signes généraux est source de difficultés diagnostiques en raison du caractère trompeur de la présentation clinique liée au grand âge.

La démarche diagnostique a pour but

  • l'application d'un traitement efficace avec une notion de rentabilité privilégiant les pathologies aisément curables comme la goutte ou la CCA ;
  • l'identification des rhumatismes potentiellement dangereux comme la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) et la maladie de Horton.

La CCA, la PPR peuvent simuler en tout point une polyarthrite rhumatoïde (PR), voire être intriquées. Toute arthrose peut être le siège d'une crise de goutte ou de CCA.

Certaines arthroses très érosives peuvent en imposer pour un rhumatisme inflammatoire.

L'imagerie est représentée quasi exclusivement par les clichés standard. Outre les clichés des articulations cliniquement atteintes, un cliché des deux mains et poignets de face sur un film monocouche ou sans écran doit être réalisé. Dans beaucoup de cas, il permettra de s'orienter vers un diagnostic en retrouvant des signes évocateurs des pathologies suspectées.

Il faut également toujours garder à l'esprit l'existence de polyarthrites paranéoplasiques.

PR du sujet âgé [10]

Elle survient au-delà de 65 ans. Sa présentation clinique est particulière avec un début souvent brutal, des signes généraux, une atteinte préférentielle des grosses articulations de type rhizomélique, notamment des épaules, avec un respect relatif des articulations distales. Le syndrome inflammatoire biologique est marqué et la sérologie rhumatoïde négative.

Sur le plan radiologique, elle est peu érosive (contrairement à la PR de l'adulte plus jeune) et l'on s'attachera à rechercher les petites encoches marginales des deuxième et troisième MCP (versant radial) et des IPP (troisième IPP), les érosions osseuses des styloïdes et des os du carpe.

À l'extrême, elle peut se présenter comme une PPR. La corticothérapie est en général efficace.

Autres rhumatismes inflammatoires

  • Spondylarthropathies du sujet âgé (spondylarthrite ankylosante (SPA), rhumatisme psoriasique, spondylarthrite indifférenciée, LOPS syndrome).
    • Toutes les spondylarthropathies peuvent avoir un début tardif mais c'est un diagnostic que le clinicien retient avec une certaine réticence [11]. La symptomatologie peut être trompeuse, dominée par des cervicalgies inflammatoires isolées, des oedèmes prenant le godet, des signes généraux marqués, associés à un syndrome inflammatoire biologique ou une oligorthrite des membres inférieurs. En fait souvent la symptomatologie est évocatrice et diffère peu de celle du sujet jeune. La recherche d'antécédents familiaux et de l'antigène HLA B27 sont un appui décisif pour le diagnostic d'une SPA.
    • L'interprétation des radiographies est souvent difficile
      • au niveau des articulations sacro-iliaques. L'arthrose est fréquente et facilement reconnue lorsqu'elle est typique (condensation surtout iliaque, localisée ou prédominante à la partie haute de l'interligne), mais ce n'est pas toujours le cas. Par ailleurs, il existe d'authentiques ankyloses séniles des articulations sacro-iliaques (2 % de la population après 60 ans). L'hyperostose vertébrale engainante peut former des ponts osseux antérieurs. Enfin, la déminéralisation osseuse peut rendre l'interligne articulaire peu visible ;
      • au niveau du rachis. Les syndesmophytes sont plus grossiers avec une implantation plus large sur le bord et l'angle vertébral avec une certaine obliquité, voire l'absence de pont osseux (conséquence des discopathies préexistantes). Différencier cet aspect de l'ostéophytose vertébrale de l'arthrose ou des ponts osseux de l'hyperostose engainante peut être difficile. La présence d'ossifications ligamentaires a une grande valeur diagnostique.
    • Le LOPS (Late Onset Peripheral Spondylarthropathy) est une spondylarthropathie à début tardif associant une oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs avec dans 30 % des cas une atteinte des épaules et des oedèmes importants des membres inférieurs. Les signes généraux sont marqués avec syndrome inflammatoire biologique.
    • On peut enfin découvrir tardivement une spondylarthropathie passée jusque-là inaperçue, devant une ankylose radiologique sur des clichés demandés pour une autre raison.
  • Syndrome RS3PE (Remitting Symmetrical Seronegative Synovitis with Pitting Edema) [12].
    • Il associe une polysynovite, des oedèmes des mains et des poignets et des signes généraux. L'individualisation de ce syndrome est discutée. Il pourrait souvent n'être que la manifestation initiale de diverses pathologies du sujet âgé : PPR surtout, spondylarthropathies, hémopathies ou cancers.

PPR et maladie de Horton

La PPR est un syndrome douloureux axial et des ceintures, accompagnée de signes généraux marqués et d'un syndrome inflammatoire biologique. Les radiographies sont normales.

Lors de la maladie de Horton, on peut constater des mono-arthrites voire des oligo ou polyarthrites aspécifiques compliquant un peu plus la démarche diagnostique.

Le diagnostic différentiel avec une PR peut donc s'avérer délicat, voire impossible.

CCA ou maladie à dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté

Dans 10 à 20 % des cas la découverte de la maladie est fortuite sur les radiographies. Elle débute habituellement après 60 ans. Sa fréquence augmente rapidement après 70 ans et atteindrait environ 30 % des sujets âgés de plus de 80 ans avec une nette prédominance féminine.

La maladie se caractérise par des dépôts de microcristaux siégeant dans toutes les structures articulaires (cartilage hyalin, fibrocartilage, synoviale, capsule, tendon et ligament, bourse séreuse) et par des altérations du cartilage et de l'os sous-chondral.

Cliniquement plusieurs présentations sont possibles

  • tableau de mono-arthrite aiguë (pseudo-goutte) ;
  • tableau pseudo-arthrosique (35 à 60 %) ou l'atteinte est globalement bilatérale et symétrique avec des épisodes inflammatoires des grosses articulations ;
  • tableau pseudo-rhumatoïde (2 à 6 %).

En cas de mono ou oligo-arthrites et de polyarthrite, il faudra s'attacher à rechercher les signes radiologiques plus spécifiques de la CCA ; il ne faut pas hésiter à compléter le bilan radiologique standard (clichés du bassin de face, des deux genoux de face, profil et axial de rotules) en retenant comme signes d'orientation

  • l'atteinte préférentielle de certaines articulations comme la fémoro-patellaire (d'aspect engrené), la scapho-trapézo-trapézoïdienne, la radio-carpienne, la piso-pyramidale, les métacarpophalangiennes (MCP) ;
  • les calcifications des cartilages articulaires : coques condyliennes aux genoux, interligne articulaire luno-pyramidal, fibro-cartilage de la symphyse pubienne ;
  • les calcifications ligamentaires (tendon d'Achille, tendon quadricipital, ligament triangulaire) ;
  • les fines calcifications capsulo-synoviales des MCP ;
  • l'ostéosclérose sous chondrale très fine et très dense et le caractère érosif et destructeur de l'arthropathie avec une ostéophytose variable.

Dans la CCA, contrairement à la PR, l'articulation radio-cubitale inférieure est relativement épargnée.

Dans la goutte, le gonflement nodulaire des tissus mous (même en l'absence de tophus radio-opaque et d'érosions caractéristiques) est un signe évocateur.

Le diagnostic différentiel est plus délicat avec une poussée inflammatoire d'une arthrose érosive. Dans l'arthrose l'atteinte scapho-trapézo-trapézoïdienne est secondaire à une rhizarthrose. À l'opposé, son caractère isolé est en faveur d'une CCA (fig. 12). Certaines atteintes articulaires sont inhabituelles dans l'arthrose comme l'atteinte du poignet, du coude et de l'épaule (arthropathie centrée). L'atteinte des interphalangiennes distales (IPD), la distribution de l'ostéophytose latéro-dorsale et le caractère érosif centré de l'atteinte articulaire (fig. 13)sont également en faveur de l'arthrose [13].

Une poussée de CCA peut être provoquée par un traumatisme même mineur (surtout hanche, genou, épaule et poignet).

Enfin, il est toujours possible de ponctionner une grosse articulation avec étude du liquide articulaire à la recherche des cristaux caractéristiques.

Mono-arthrite du sujet âgé

Elle peut être la manifestation des pathologies précédemment décrites comme la CCA, la goutte, l'arthrose, une spondylarthropathie ou une PR.

Une entité particulière du sujet âgé doit être mentionnée : l'épaule sénile hémorragique. Son association habituelle avec la CCA est connue. L'épaule est très douloureuse, très nettement augmentée de volume en rapport avec une hémarthrose spontanée qui est souvent récidivante.

Sur le plan radiologique il s'agit d'une arthropathie destructrice de l'épaule simulant une arthropathie neurogène (fig. 14). L'ostéophytose est modérée, voire absente, et les signes de destruction ostéo-cartilagineuse sont au premier plan. Le trochiter, les articulations acromio-claviculaire et gléno-humérale sont très érodées, la tête humérale a perdu sa sphéricité avec un aspect effondré. Il existe fréquemment des calcifications péri-articulaires.

La ponction évacuatrice soulage le patient ; la synoviorthèse est discutée pour éviter les récidives.

Douleurs d'allure mécanique des ceintures et des membres

Les pathologies qui dominent à cet âge sont l'arthrose (qu'elle soit primitive ou secondaire) et les fractures par insuffisance osseuse.

L'arthrose est la plus répandue des maladies articulaires. Elle touche préférentiellement le genou, la hanche et les mains (IPD, MCP du pouce et interphalangienne proximale (IPP)) par altération du cartilage articulaire, de façon asymétrique ou unilatérale. Le vieillissement du cartilage débute sur les zones non portantes alors que l'arthrose débute sur les zones portantes des articulations. L'apparition de l'arthrose en dehors de cause favorisante mécanique est probablement favorisée par la fragilité du cartilage en rapport avec les modifications métaboliques liées à son vieillissement. Un facteur génétique ou constitutionnel est probable, car si le vieillissement du cartilage concerne tous les individus, tous ne développent pas une arthrose. Précisons également que toutes les arthroses ne sont pas symptomatiques.

Le recours à la chirurgie est fréquent chez le sujet âgé ; l'âge n'est plus un obstacle en tant que tel, la réflexion portant avant tout sur le bénéfice attendu.

La recherche d'une fracture doit être systématique lors de l'interprétation des clichés radiologiques standard, même en l'absence de contexte traumatique : en effet, le traumatisme n'est pas forcément reconnu (troubles cognitifs ou effort inhabituel) et la fragilité osseuse à cet âge favorise les fractures de contrainte.

Il faut savoir rester « raisonnable » en terme d'exploration et se référer à l'autonomie antérieure (il n'y a pas d'intérêt à multiplier les explorations chez un patient qui n'était auparavant pas ou peu valide) et au bénéfice réel pour le patient à court, moyen et long terme.

Hanche

Une douleur de la hanche peut être l'expression d'une pathologie articulaire, osseuse, des tissus mous de voisinage ou enfin d'une pathologie localisée à distance (sacro-iliaques, rachis lombaire).

Chez le sujet âgé les douleurs irradiées du rachis lombaire sont relativement fréquentes.

Devant une hanche douloureuse mécanique un bilan standard radiologique est indispensable

  • un bassin de face debout, chaque hanche de face et en faux profil de Lequesne ;
  • une étude du rachis lombaire (de Sèze et profil) complète le plus souvent ce bilan.
  • Le bilan radiologique fait le diagnostic
    • La coxarthrose (fig. 15)est facilement reconnue sur un interligne articulaire pincé prédominant en supéro-externe et antérieur. Il s'y associe une ostéophytose des berges articulaires et des remaniements de l'os sous-chondral avec sclérose et géodes d'hyperpression. Les signes peuvent être discrets et il faut savoir les rechercher en comparant les deux hanches. Au début, elle peut ne se traduire que par la présence d'une géode de la partie antérieure du cotyle.
    • Chez le sujet âgé une ostéophytose modérée et isolée (péri-fovéale et péri-capitale) est peu spécifique et peut se retrouver en l'absence de coxarthrose (« hanche sénile ») [14].
    • On peut découvrir une fracture engrenée du col fémoral, d'un cadre obturateur.
  • Quelle attitude adopter si les clichés sont normaux ou subnormaux ?
    • Dans ce cas l'orientation clinique est fondamentale. C'est le clinicien qui guide la nécessité ou non d'explorations complémentaires à court terme.
    • Le bilan radiologique standard peut être complété par une incidence de bassin de face avec rayon ascendant (30°) et une incidence de hanche de face rayon ascendant (10 à 20°) avec légère rotation externe et flexion.

  • --> Devant une symptomatologie bruyante s'étant installée assez brutalement, le clinicien suspecte une fracture par insuffisance osseuse avec la crainte de méconnaître une FESF qui pourrait secondairement se déplacer [15], [16].
    • Le recours à l'IRM [17]est dans ce cas indispensable et préférable à la scintigraphie osseuse.
    • Dans un certain nombre de cas on peut retrouver : des fractures localisées dans l'os sous-chondral (toit de cotyle ou tête fémorale) (fig. 16), du trochanter, des branches pubiennes ou du sacrum ; une algodystrophie ou une ostéonécrose épiphysaire ou une pathologie des tissus mous (tendinite, bursite).
  • --> Dans les autres cas il n'y a aucune urgence à avoir un diagnostic immédiat et un suivi radiologique standard suffit en fonction de la persistance ou non de la symptomatologie et de son évolution [18].
    • L'aggravation brutale de la douleur, du handicap peut précipiter la réalisation d'un nouveau bilan radiologique.
    • La répétition des clichés standard est en règle générale proposée à 2-3 mois à la recherche d'une pathologie évolutive comme la coxarthrose destructrice rapide (CDR) (fig. 17). Même si certains auteurs soulignent que la survenue d'une fracture sous-chondrale pourrait être la lésion primaire d'une CDR [19], son diagnostic précoce par IRM n'évite pas l'évolution vers la destruction articulaire.
    • À ce stade certaines pathologies pourront éventuellement être reconnues comme une algodystrophie, une nécrose épiphysaire, une fracture des branches pubiennes (cals osseux)…

Genou

  • Un genou douloureux impose un bilan radiologique standard
    • Si le patient peut maintenir la station debout on réalisera les incidences suivantes : deux genoux de face debout (l'appui monopodal est difficile chez le sujet âgé), deux genoux en Schuss, deux genoux de profil en légère flexion, axial de rotules à 30°.
    • Si la station debout est impossible : les clichés sont faits en position couchée avec une incidence des deux genoux de face et profil et une incidence axiale de rotule. Dans ce cas on perd des informations sur l'appréciation de l'épaisseur de l'interligne articulaire des compartiments fémoro-tibiaux. Néanmoins des lésions arthrosiques suffisamment évoluées seront diagnostiquées.
  • La gonarthrose
    • Elle est aisément reconnue sur un pincement de l'interligne articulaire, une condensation de l'os sous-chondral, une ostéophytose et des géodes d'hyperpression. Les signes débutent préférentiellement sur le compartiment fémoro-tibial interne et en postérieur (intérêt de l'incidence de Schuss) (fig. 18)et la comparaison entre les deux genoux est importante pour apprécier la réalité d'un pincement articulaire ou d'une ostéosclérose sous-chondrale. L'arthrose peut être uni, bi ou tri-compartimentale.
    • Un épanchement intra-articulaire est facilement reconnu, comblant l'espace clair sous-quadricipital.
    • Les douleurs projetées d'une pathologie de la hanche peuvent conduire à réaliser un bilan radiologique standard des hanches (voir plus haut) en l'absence d'anomalie des genoux.
  • Les anomalies qu'il faut savoir reconnaître
    • --> La fracture par insuffisance osseuse du plateau tibial et plus particulièrement de la métaphyse tibiale interne : c'est une zone de densification du spongieux parallèle à la surface tibiale et perpendiculaire aux travées osseuses portantes (fig. 19); la réalisation d'incidences radiologiques complémentaires par des obliques interne et externe du genou peut largement aider au diagnostic.
    • --> La nécrose d'un condyle fémoral (surtout l'interne) avec mise en évidence d'une petite dépression de contour condylien à son pôle inférieur.
  • Si aucune pathologie n'est reconnue
    • Comme pour la hanche il faut savoir attendre et refaire un bilan radiologique standard à quatre ou six semaines, en soulageant pendant cette période l'appui du membre et la douleur par un traitement antalgique adapté. La fracture par insuffisance osseuse sera alors plus facilement reconnue, de même que la nécrose d'un condyle (fig. 20).
  • Faut-il faire une IRM du genou en cas de douleur à radiographies normales ?
    • La question préalable est celle de la prise en charge thérapeutique : sera-t-elle modifiée ou non ?
    • La douleur va conduire de toute façon à limiter l'appui sur le membre. La fracture d'un plateau tibial va évoluer vers la formation d'un cal osseux et l'enfoncement du plateau tibial ne devrait pas intervenir puisque l'appui est soulagé. En ce qui concerne la nécrose du condyle fémoral, l'IRM en permet le diagnostic précoce ; cependant l'évolution se fera vers l'apparition d'une arthrose secondaire plus ou moins rapidement et plus ou moins invalidante à cet âge : se posera alors la question de la mise en place d'une prothèse en fonction de la tolérance fonctionnelle.
    • La réalisation d'une IRM n'apparaît justifiée que si elle modifie singulièrement la prise en charge thérapeutique. En pratique l'IRM du genou chez le sujet âgé est toujours « pathologique » et mieux vaut ne pas la réaliser pour éviter au patient le recours intempestif à une chirurgie sur des lésions asymptomatiques.

Douleurs d'allure mécanique du rachis

(On exclut de ce cadre les patients porteurs d'une néoplasie connue).

Les douleurs vertébrales sont très fréquentes chez le patient âgé et souvent mises sur le compte des lésions dégénératives (arthrose). Bien que celles-ci soient effectivement une cause habituelle de douleurs, il ne faut pas sous-estimer la possibilité d'autres diagnostics surtout s'il existe : une modification de la symptomatologie douloureuse ou de la statique vertébrale, l'apparition d'un enraidissement qui n'existait pas, une difficulté à la marche, une radiculalgie.

Dans ce contexte, un bilan biologique minimum est pratiqué incluant vitesse de sédimentation, C réactive protéine, numération formule sanguine ainsi qu'un bilan radiologique standard [20].

La majorité des lésions rachidiennes se situent à la charnière dorso-lombaire et en lombaire ; aussi, on réalise le plus souvent des clichés du rachis dorso-lombaire de face et profil.

Les clichés sont réalisés au mieux en position debout. Si la station debout est impossible, les clichés seront réalisés en décubitus. Si un segment est mal analysé en position debout (superposition de l'abdomen, importance d'une cyphose) on complète le bilan par des clichés en position couchée qui permettent en général une meilleure analyse des pièces vertébrales.

Tassement vertébral

Les radiographies vont rechercher un tassement vertébral récent ou la majoration d'un tassement connu, souvent difficile à affirmer sur les radiographies mais de diagnostic plus facile si l'on compare les nouvelles radiographies à d'anciennes (il est rare que le patient n'ait jamais eu de clichés de rachis).

Le tassement ostéoporotique a des critères bien définis (fig. 21)

  • siège : lombaire, dorsal inférieur et charnière dorso-lombaire ;
  • affaissement du plateau supérieur (angulaire ou concave), cunéiforme antérieur, bi-concave ;
  • corticales osseuses conservées ou fracturées ;
  • respect habituel de l'arc postérieur ou coin postéro-supérieur fracturé, basculé mais régulier ;
  • sous la zone tassée (condensée par impaction du spongieux ou la formation du cal osseux) spongieux osseux identique aux vertèbres non tassées ;
  • présence d'une clarté gazeuse dans le corps vertébral, de plusieurs tassements.

Sur l'incidence de face l'aspect centré du tassement vertébral comme critère de bénignité est plus aléatoire chez le sujet âgé, compte tenu de la fréquence des scolioses dégénératives.

L'interprétation de la trame osseuse s'avère dans certains cas difficile en raison des courbures scoliotiques, de l'importance de la perte calcique et des superpositions digestives.

Il n'y a pas d'exploration complémentaire à réaliser en cas de tassement vertébral porotique typique.

S'il n'y a pas de tassement vertébral, et que l'on note des lésions dégénératives disco-somatiques et articulaires postérieures, il n'y a pas de nécessité clinique et biologique à poursuivre les investigations.

Spondylodiscite

Chez le patient âgé les infections sont fréquentes : urinaire, broncho-pulmonaire, digestive...

La survenue d'une spondylodiscite n'est donc pas un évènement rare [21]qu'elle soit à germe banal ou à Mycobactérie tuberculosis. Sur des discopathies dégénératives évoluées il est souvent difficile de porter le diagnostic devant des douleurs fixées (d'intensité et d'horaire difficile à établir) en présence d'un syndrome inflammatoire inexpliqué. Le recours à l'IRM ou au scanner est alors justifié.

Les radiographies peuvent découvrir des lésions typiques de spondylodiscite évoluant à bas bruit, notamment en raison d'antibiothérapie largement prescrite à cet âge (fig. 22). On peut même voir dans certains cas des signes de reconstruction osseuse. Le germe est alors difficile à isoler ; il n'y a pas d'indication à réaliser une IRM.

Suspicion de rétrécissement canalaire lombaire

Le canal lombaire rétréci (CLR) est le plus souvent d'origine dégénérative, pouvant survenir sur une étroitesse canalaire constitutionnelle. Une difficulté à la marche (claudication radiculaire en général douloureuse) est le signe d'appel le plus fréquent.

Avant de retenir le diagnostic de CLR, un doppler artériel des membres inférieurs est réalisé à la recherche d'une artérite (l'artérite distale est physiologique chez le sujet âgé).

Des explorations complémentaires ne sont justifiées que si un geste chirurgical de décompression est envisagé ce qui n'est plus exceptionnel actuellement, même au-delà de 80 ans [22].

Le scanner est un bon compromis de l'étude contenant/contenu. En pratique, des coupes axiales fines (2 mm) et chevauchées sont acquises de L1 à S1 selon un mode hélicoïdal avec un pitch de 1 et une résolution standard. Des reconstructions multiplanaires 2 D sagittales, coronales et axiales transverses dans le plan des disques sont indispensables avec une étude en double fenêtrage.

Cependant le chirurgien peut lui préférer l'IRM.

Lombalgie avec radiculalgie

L'origine discale d'une radiculalgie est rare chez le sujet âgé. Elle est plus souvent la conséquence d'un conflit osseux : rétrécissement canalaire, arthrose postérieure ou éventuellement d'une fracture sacrée [23].

La prise d'antalgiques ou éventuellement une infiltration épidurale soulagent le plus souvent le patient. Si la douleur persiste et gêne de plus en plus la marche ou les déplacements du patient, on propose un scanner lombaire pour identifier un conflit radiculaire éventuel (par exemple sur un kyste articulaire, une arthrose apophysaire postérieure, un rétrécissement canalaire qui avait été sous-estimé) et du sacrum (technique voir plus haut) qui peut être la cause de la radiculalgie (fracture en H du sacrum, métastase). La scintigraphie est une alternative au scanner pour le diagnostic de fracture du sacrum [24](fig. 23).

Hanche opérée douloureuse

Le nombre de patients porteurs d'une prothèse totale de hanche (PTH) ou d'une ostéosynthèse fémorale (en traitement d'une fracture) ne fait que croître avec le vieillissement de la population.

Pour pouvoir suivre l'évolution dans le temps d'une hanche opérée et de ses modifications éventuelles, la technique radiologique doit obéir aux règles édictées en matière de surveillance des prothèses.

Toute douleur survenant sur une hanche antérieurement prothésée ou sur une ostéosynthèse fémorale doit être explorée radiologiquement en comparant les nouvelles radiographies à celles réalisées antérieurement avec une chronologie suffisamment longue.

Pour être comparatif le bilan radiologique doit comporter (fig. 24): un cliché du bassin de face couché et centré sur la symphyse pubienne et un cliché de la hanche en profil uréthral (prenant l'ensemble du matériel d'ostéosynthèse ou de la prothèse, ciment inclus) et en cas de queue de prothèse longue, un cliché de la hanche voire du fémur, de face. Des incidences radiologiques complémentaires peuvent être réalisées : 3/4 alaire et 3/4 obturateur pour étude du cotyle et des branches ilio et ischio-pubiennes, profil chirurgical (type Arcelin) pour étude du positionnement de la pièce cotyloïdienne d'une PTH, faux profil de Lequesne.

Les clichés s'ils sont réalisés par technique numérisée doivent être à 100 %.

Prothèse totale de hanche (PTH)
Aspects radiologiques non pathologiques des PTH

  • Avant de préciser les signes radiologiques pathologiques d'une PTH scellée il faut définir les « aspects non pathologiques » [25]que l'on peut constater sur une PTH (fig. 25)et qui sont stables dans le temps sur les clichés successifs avec un bon pronostic. Ils surviennent surtout la première année et s'accompagnent d'un examen clinique normal ou sub-normal (douleur résiduelle dans 10 % des PTH).
    • – Le liseré clair entre l'os et le ciment n'est pas exceptionnel. Ce liseré est fin, localisé à la partie distale de la queue fémorale ; au niveau du cotyle il est le plus souvent localisé au pôle supérieur du ciment et doit être inférieur à 1 mm d'épaisseur.
    • – Le liseré de condensation osseuse en dehors du liseré clair sus-décrit correspond à la modification de la trabéculation osseuse sous l'effet de nouvelles contraintes (« corticalisation »).
    • – Une console endostée située après quelques années, juste sous le cône terminal de la queue de prothèse peut se voir.
    • – Un épaississement de la corticale externe ou des deux corticales à la partie distale de la queue de prothèse.
    • – La résorption isolée de la corticale interne du col fémoral (« éperon de Merkel ») témoigne de l'absence de transmission sur le col fémoral des contraintes de la prothèse.
    • – La bulle d'air piégée dans le cône terminal du ciment.
    • – Un liseré clair entre la queue de la prothèse et le ciment vu depuis le contrôle post-opératoire, s'il est fin (d'autant plus s'il est bordé sur sa face externe par un liseré condensant) et non évolutif ne peut être considéré comme pathologique. Le plus souvent il est métaphysaire (voire diaphysaire) et externe ; le positionnement de l'embase de la prothèse sur le petit trochanter doit être stable et normal.
  • En cas de PTH non scellées, on peut retrouver le liseré clair mais au lieu d'être entre le ciment et l'os, il se situe entre la prothèse et l'os ; il doit avoir les mêmes caractéristiques. Par ailleurs, la première année, il peut survenir une discrète migration de la prothèse fémorale dans le fût diaphysaire avec une corticale qui s'épaissit en regard de l'extrémité distale de la queue de prothèse, voire le développement d'un éperon endocortical ou piédestal.

Pathologie des PTH

Le patient consulte pour une douleur ou une boiterie. Les anomalies radiographiques peuvent cependant précéder l'apparition des symptômes cliniques qui font craindre la survenue d'une complication ; ce peut être le cas lors d'un descellement, septique ou non et de l'usure prothétique et de ses conséquences.

  • Descellement et infection de PTH
    • Le plus souvent chez le sujet âgé les PTH sont cimentées. L'usure peut venir du couple prothétique lui-même ou des interfaces entre le ciment et la prothèse (en particulier pour les prothèses en titane), libérant des débris. Ces débris peuvent entraîner une réaction macrophagique avec comme conséquence un descellement de la PTH ou des zones de résorption osseuse péri-prothétique (granulome péri-prothétique) (fig. 26).
    • Nous avons vu dans un chapitre précédent la fréquence des infections chez le sujet âgé. La greffe d'un sepsis sur une prothèse peut être précoce mais aussi tardive, plusieurs années après son implantation ; elle aboutit au descellement septique. Tout descellement doit faire discuter une étiologie infectieuse.
    • La comparaison des bilans radiographiques successifs permet dans la majorité des cas de faire le diagnostic de descellement [26].
    • Le diagnostic de descellement est fortement suspecté sur l'évolutivité du liseré clair, éventuellement associé à une fracture du fourreau de ciment voire de la pièce fémorale elle-même. Il est formellement affirmé par la mobilisation mesurée des pièces prothétiques.
    • Une infection avérée ou responsable du descellement peut se manifester par des réactions de l'os adjacent (géodes, appositions périostées, déminéralisation hétérogène). Le descellement y est fréquemment bipolaire.
    • Le diagnostic d'infection souvent étayé par le contexte (clinique, biologique et scintigraphique) sera affirmé par la ponction articulaire.
  • Usure
    • Elle peut être parfaitement tolérée ou facteur d'instabilité. Elle peut par ailleurs être incriminée dans la survenue de descellement ou de lésions d'ostéolyse péri-prothétique. La tête fémorale apparaît excentrée par rapport au centre de l'anneau cotyloïdien, en général vers le quadrant supérieur avec amincissement de celui-ci (fig. 27).
  • Pseudarthrose de la trochantérotomie
    • Elle est source de douleurs avec des fils souvent rompus. Elle pourrait favoriser le descellement.
  • Fractures par insuffisance osseuse des branches ilio et/ou ischio-pubiennes
    • Elles sont fréquentes chez les patients âgés porteurs de PTH, même en l'absence de chute.
  • Syndrome du psoas ou conflit psoas-PTH
    • Ce syndrome a des spécificités cliniques évocatrices. Un descellement doit être préalablement recherché.
    • La douleur de la hanche persiste au-delà de trois mois après l'implantation de la PTH mais elle peut survenir plusieurs années après. Les causes du conflit avec la face postérieure du psoas sont reconnues en règle générale par les clichés standard (clichés du bassin de face et de la hanche en profil chirurgical de type Arcelin) mais un scanner peut s'avérer nécessaire [14].

Douleurs sur ostéosynthèse fémorale
Ostéosynthèse par vis plaque, clou gamma ou clou plaque fémoral sur ancienne fracture

On recherche le déplacement d'une vis ou d'un clou dépassant la corticale épiphysaire fémorale, voire sa pénétration dans l'interligne articulaire. Ce déplacement suggère la pseudarthrose. Un conflit douloureux peut se faire avec le fascia lata en cas de saillie externe du matériel.

Les fractures trans-cervicales sont en règle traitées par prothèse chez les sujets âgés. En cas de fracture cervicale vraie traitée par vis-plaque ou clou-plaque, on redoute la survenue d'une nécrose épiphysaire fémorale secondaire à l'ischémie traumatique, surtout s'il existait initialement un déplacement du foyer de fracture.

Enfin cela peut être la survenue d'une arthrose coxo-fémorale.

Prothèse intermédiaire, prothèse céphalique de type Moore

Au niveau du cotyle on recherche une cotyloïdite contusive (fig. 28)avec un pincement de l'interligne articulaire ou une réaction osseuse voire une protrusion ou une ascension de la tête.

Au niveau fémoral, il peut y avoir une faillite ou une insuffisance de la fixation, qu'elle repose sur un simple calage de la prothèse (Moore), sur une fixation sans ciment par réhabitation ou sur une fixation cimentée.

Autre complication : les fractures de contrainte sur le cotyle ou les branches ilio et/ou ischio-pubiennes.

Les prothèses intermédiaires peuvent être le siège d'un descellement ou d'une fracture, comme les PTH.

Conclusion

L'extrême richesse des situations pathologiques chez le sujet âgé nous montre cependant la prépondérance de la pathologie traumatique, qu'elle soit la conséquence de chutes ou de la fragilisation d'un os vieilli.

La finalité d'un diagnostic doit toujours être justifiée par l'application d'une thérapeutique apportant un bénéfice certain en termes de confort de vie, de soulagement de la douleur, d'autonomie ou de gain d'autonomie. La connaissance des spécificités du sujet âgé, la collaboration des équipes médicales et un certain humanisme sont des qualités indispensables à cette prise en charge adaptée. Il faut savoir reconnaître l'urgence thérapeutique (fracture de l'extrémité supérieure du fémur) et faire parfois preuve d'un certain acharnement pour la démasquer. Mais il faut aussi savoir dans certaines situations temporiser et accepter de ne pas avoir de diagnostic immédiat.

Les radiographies standard gardent une place de choix et sont souvent suffisantes en terme d'imagerie. La qualité technique des clichés et leur interprétation rigoureuse sont la clef de leur rentabilité diagnostique.

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Figure 1

Figure 1A

Figure 1B

Fracture cervicale vraie fémorale droite en coxa-vara Garden III sur un cliché de bassin de face (a) et un cliché de la hanche droite de profil (b) . Le bord inférieur de la tête est basculé et mal dégagé.
AP view of the full pelvis (a) and lateral view of the right hip (b)show Garden III right femoral neck fracture .
Figure 2

Fracture per-trochantérienne droite en coxa-vara, Garden IV et de la colonne postérieure du cotyle droit sur une incidence de bassin de face. Fracture du cadre obturateur gauche semi-récente comme en témoigne la présence de cals osseux.
Garden IV right intertrochanteric and posterior column fractures on an AP view of the full pelvis. Pubic rami fractures with bone callus.
Figure 3

Figure 3A

Figure 3B

Figure 3C

Fracture non déplacée du col fémoral. a, b) Clichés de la hanche de face et de profil : on note une petite bascule externe de la tête fémorale et une rupture localisée de la corticale interne du col fémoral (flèche). c) Autre patient : cliché de face centré sur la hanche gauche avec fracture localisée de la corticale interne du col fémoral (flèche).
Non displaced femoral neck fracture. AP (a) and lateral (b) views of the left hip show a marginal cortical fracture of the medial femoral neck (arrow). Another patient's hip radiograph (c) shows a fracture localized to the medial femoral neck cortex (arrow).
Figure 4

Figure 4A

Figure 4B

Chute avec douleur de hanche droite ; fracture occulte du col fémoral sur les clichés standard, diagnostiquée en IRM. a) Cliché de la hanche droite de face, normal. b) Coupes coronales pondérées en T2 fat-sat de la hanche droite découvrant un trait de fracture du col fémoral en hyposignal linéaire (flèche), entouré d'une plage d'hypersignal correspondant à l'oedème du spongieux osseux.
Right hip pain after a fall; occult fracture on plain radiograph, diagnosed at MRI. a) AP view of the right hip shows no abnormality. b) Coronal T2-weighted Fat-Sat image shows a line of low signal intensity corresponding to the fracture (arrow) surrounded by an area of high signal intensity (bone marrow edema).
Figure 5

Figure 5A

Figure 5B

a)Fractures ischio et ilio-pubiennes droite sur protèse totale de hanche (PTH) avec trait s'étendant au cotyle (flèches). b) Luxation de prothèse chez un autre patient.
a)Right pubic rami fracture ; the fracture line extends to the acetabulum (arrows). b) Dislocated prosthesis in another patient.
Figure 6

Fracture non déplacée de la branche ilio-pubienne gauche. Incidence de 3/4 obturateur.
Non displaced fracture of the left ilio-pubic rami. Pelvic oblique view.
Figure 7

Figure 7A

Figure 7B

Fracture impaction du plateau tibial externeaprès une chute. Cliché du genou de face (a) et cliché en oblique externe (b) .
Osteochondral fracture of the lateral tibial plateau. AP (a) and lateral oblique (b) views of the knee.
Figure 8

Figure 8A

Figure 8B

Fracture sus-condylienne chez un patient hémiplégique (a, b).
Supracondylar fracture (a, b).
Figure 9

Figure 9A

Figure 9B

Traumatisme thoracique gauche chez une femme de 78 ans (renversée par une moto) sans impotence initiale. Installation d'un trouble de la statique cervico-dorsale avec cervicalgies en deux semaines. a) Cliché standard de la charnière cervico-dorsale de profil : probable tassement de T3. b) Reconstructions multiplanaires 2D sagittales avec fracture du corps vertébral et des massifs articulaires postérieurs de T3 avec recul du mur postérieur.
Left thoracic trauma in a 78-year-old woman without immediate disability . After two weeks, an anomalous cervico-thoracic posture develops. a) Plain radiograph of cervico-thoracic spine on lateral view shows a suspected fracture of the T3 vertebral body. b) CT scan with sagittal 2 D reconstruction of the cervico-thoracic spine shows body and posterior element fractures of T3 with retropulsion into the spinal canal.
Figure 10

Figure 10A

Figure 10B

Figure 10C

Chute sur les fesses trois semaines auparavant. Radiculalgie L5 gauche tronquée. a) Cliché du sacrum de face normal. b, c) Scanner du sacrum avec reconstructions multiplanaires 2D frontales obliques. Fracture de l'apophyse transversaire gauche de L5 et des premiers ailerons sacrés gauches (rupture de la corticale supérieure).
Fall on the buttocks three weeks ago. Low back pain with left leg radiculopathy. a) Normal AP view of the sacrum. b, c) CT scan with frontal oblique 2 D reconstruction of the sacrum depicts fracture of left L5 transverse process and sacrum.
Figure 11

Fracture engrenée du col huméral de bon pronostic. Cliché de l'épaule gauche de face.
Impact humeral neck fracture. AP view of the left shoulder.
Figure 12

CCA avec arthropathie scapho-trapézienne. Incidence du poignet gauche de face. Densification fine sous-chondrale des berges articulaires, calcifications du cartilage articulaire scapho-lunaire et luno-triquétal. L'arthropathie trapézo-métacarpienne est modérée.
Chondrocalcinosis on an AP view of the left wrist. On the radial aspect of the midcarpal compartment, the joint is narrowed with thin subchondral osteosclerosis, articular calcification of the scapho-lunate and luno-triquetral joints. Note moderate degeneration of the first carpo-metacarpal joint.
Figure 13

Figure 13A

Figure 13B

Arthrose. a) Incidences du poignet droit de face et en oblique montrant une rhizarthrose et une arthrose scapho-trapézienne. b) Cliché centré sur les IPP et les IPD montrant l'arthropathie centrée avec pincement articulaire et ostéophytose latérale.
Osteoarthrosis. a) Osteoarthrosis of the first carpo-metacarpal joint on the AP view of the wrist. b) Osteoarthrosis of the interphalangeal joints. Articular involvement predominates on the middle space joint with linear subchondral sclerosis and marginal osteophytes.
Figure 14

Chondrocalcinose de l'épaule gauche de face : arthropathie destructrice de l'épaule avec remodelage osseux de la tête humérale, calcifications articulaires et péri-articulaires.
Chondrocalcinosis of the left shoulder with destructive joint on an AP view.
Figure 15

Coxarthrose droite. En haut : incidence de la hanche de face et en profil médical avec pincement de l'interligne articulaire en supéro-externe, ostéosclérose sous-chondrale, l'ostéophytose est modérée péri-fovéale et cotyloïdienne. En bas : incidence de la hanche en faux profil de Lequesne montrant le pincement articulaire supérieur avec diminution d'arrière en avant de l'épaisseur de l'espace articulaire alors qu'il doit normalement s'élargir.
Osteoarthrosis of the right hip. Note the supero-lateral joint narrowing, the subchondral sclerosis and the few fovea osteophytes on the medial profile and AP views (above) and on Lequesne's false profile (below).
Figure 16

Figure 16A

Figure 16B

Figure 16C

Fracture de contrainte de toit de cotyle droit. Douleur de hanche droite depuis trois mois chez une femme de 80 ans avec boiterie, contemporaine de l'apparition d'une claudication artéritique du membre inférieur gauche. a) incidence de hanche droite de face, normale. IRM avec coupes frontales pondérées en T1 (b) et STIR (c) en antenne corps : plage d'hyposignal T1 et hypersignal STIR du spongieux osseux du toit de cotyle droit correspondant à une fracture de contrainte (probablement favorisée par le déséquilibre statique entraîné par la claudication du membre inférieur gauche). Les anomalies de signal correspondent à l'oedème du spongieux et au trait de fracture (trait inconstamment visualisé).
Right acetabiular stress fracture. Hip radiograph at one month (a) and MRI coronal images on T1 (b) and STIR (c) sequences at three months in an 80-year-old woman were performed after the onset of spontaneous hip pain (and left lower extremity arteritis). No change was noted on the plain radiograph. The MRI images depict an area of low signal intensity (on T1W) and high signal intensity (STIR) of the acetabulum consistent with acetabular stress fracture (the fracture line is an inconstant finding; not shown in this case).
Figure 17

Figure 17A

Figure 17B

Coxarthrose rapidement destructrice. Clichés consécutifs de hanche droite réalisés à trois mois d'intervalle chez une patiente se plaignant d'une douleur de hanche. Sur le cliché initial (a) on note un pincement articulaire coxo-fémoral modéré avec une ostéosclérose sous-chondrale et l'absence d'ostéophyte. A trois mois (b) la chondrolyse s'est nettement aggravée.
Rapidly destructive osteoarthritis of the hip. Radiograph of the right hip obtained three months (b) after the initial radiograph (a) shows rapid progression of the joint space narrowing and the lack of osteophytosis. The signs suggest rapidly destructive coxarthrosis.
Figure 18

Figure 18A

Figure 18B

Gonarthrose. a) Incidence des deux genoux de face en charge avec pincement articulaire modéré fémoro-tibial externe droit comparativement au côté gauche associé à une ostéophytose modérée des épines tibiales et une impression de discrète sclérose sous-chondrale tibial externe et peut-être condylienne interne. b) Incidence des deux genoux en « schuss » révélant un pincement significatif de l'interligne articulaire fémoro-tibial interne droit avec petite ostéophytose tibiale et condylienne interne. Au niveau du compartiment externe il existe aussi un pincement articulaire. Arthrose bi-compartimentale.
Osteoarthritis of the knee. On the AP view (a) the involvement of the medial femoro-tibial joint space is not obvious. The weight-bearing PA view “Schuss” (b) views enable better assessment of posterior aspect of the joint space with predominant involvement of the posterior aspect.
Figure 19

Fracture par insuffisance osseuse de la métaphyse tibiale interne. Douleur du compartiment interne du genou droit évoluant depuis trois semaines. Cliché du genou en oblique externe. Petite rupture corticale et densification linéaire par compaction du spongieux osseux.
Stress fracture of the medial tibial plateau on an oblique view of the knee. Three week history of medial knee pain.
Figure 20

Figure 20A

Figure 20B

Nécrose condylienne interne. Depuis un mois douleur mécanique du compartiment interne du genou droit. a) Cliché initial des deux genoux de face en incidence de schuss : il existe une discrète densification sous-chondrale du condyle interne droit comparativement au côté gauche. b) Cliché réalisé six semaines plus tard ; la patiente est en appui soulagé et souffre beaucoup moins. On met parfaitement en évidence une zone de nécrose condylienne interne du genou droit avec petit décroché cortical.
Medial condylar osteonecrosis. One month history of non inflammatory medial knee pain in an elderly woman. a) Subchondral sclerosis of the medial femoral condyle on the PA weight-bearing view. b) Radiograph obtained six weeks after the initial radiograph shows medial condylar osteonecrosis.
Figure 21

Figure 21A

Figure 21B

Tassement porotique de L1. a) Incidence de rachis lombaire de face : tassement de L1 symétrique (flèche) par affaissement du plateau vertébral supérieur (athérome aortique calcifié). b) Incidence de profil : fracture de la corticale osseuse (flèche) (bord antérieur de la vertèbre) avec coin postéro-supérieur régulier, compaction du spongieux osseux responsable d'une densification de la zone tassée avec un spongieux sous jacent de même densité que les autres vertèbres. Tassement ancien de T11.
Osteoporotic fracture of the spine. a) AP view of the lumbar spine: superior vertebral compression fracture of L1 (arrow). b) lateral view of the lumbar spine : cortical fracture of the anterior vertebral body of L1 (arrow), increased density secondary to impaction whereas bone marrow on both side is normal. Chronic fracture of T11.
Figure 22

Figure 22A

Figure 22B

Spondylodiscite. Septicémie à E. Coli traitée il y a deux mois chez un homme de 84 ans ; depuis huit jours lombalgies d'horaire mixte, associées à un syndrome inflammatoire biologique. Sur les clichés du rachis lombaire de face (a) et de profil (b) on découvre des signes radiologiques typiques de spondylodiscite L2-L3 ayant évoluée à bas bruit avec des signes de destruction comme l'érosion irrégulière des plateaux vertébraux, la lyse des corticales osseuses (disparition de l'espace intersomatique normal) et des signes de reconstruction osseuse comme les ossifications para et inter-vertébrales.
Spondylodisctis. Two months after a well treated infectious disease, an 84-year-old man complains of low back pain with biological inflammatory response. The AP (a) and lateral (b) views of the lumbar spine show typical radiological features of infectious spondylodiscitis L2-L3.
Figure 23

Figure 23A

Figure 23B

Fracture en H du sacrum. a) Cliché centré de face sur le sacrum : interprétation difficile en raison de superpositions digestives. b) Chez le même patient scintigraphie montrant une hyperfixation du sacrum d'une fracture en H.
Sacral insufficiency fracture (H-type). On the AP view of the sacrum (a) the fracture is hard to detect due to overlying bowel gas while the bone scan (b) shows an H-shaped pattern of increase uptake within the sacrum.
Figure 24

Figure 24A

Figure 24B

Contrôle de PTH. Incidences du bassin de face centré sur la symphyse pubienne (a) et en profil urétral de hanche droite (b) prenant la totalité de la prothèse et du ciment.
Follow-up radiographs of a hip replacement. AP view of the full pelvis centered over the symphysis pubis (a) and lateral projection (b) . The cement and prosthesis must be entirely included on AP and lateral views (b) .
Figure 25

Figure 25A

Figure 25B

Aspects non pathologiques de PTH. Épaississement de la corticale osseuse du fût fémoral et ostéome péri-prothétique (a) . Liseré clair supéro-externe autour du ciment de la cupule prothétique (b).
Non pathological findings after hip remplacement. Cortical femoral thickening of the femoral shaft and peri-prosthetic osteoma (a). Regular lucent line around the cement of the acetabular component (b).
Figure 26

Figure 26A

Figure 26B

Aspects pathologiques après PTH. (a) Sur la radiographie de gauche descellement mécanique unipolaire d'une prothèse cimentée avec liseré régulier de plus de 1 mm autour de la queue de prothèse. (b) Granulome inflammatoire d'une prothèse non cimentée avec plages régulières d'ostéolyse et érosions endostales sans apposition périostée.
Abnormal findings after hip remplacement.(a) Mechanical loosening with regular 1 mm thick lucent line around the femoral stem at the cement-bone junction. (b) The right hip view shows femoral osteolysis with sharp margins corresponding to aggressive granulomatosis of a non-cemented prosthesis.
Figure 27

Excentration de la tête fémorale. La tête est excentrée dans la cavité acétabulaire témoin de l'usure du poly-éthylène.
Asymmetrical position of the femoral head. The head is displaced within the acetabular component secondary to polyethylene wear and loosening.
Figure 28

Figure 28A

Figure 28B

Cotyloïdite protrusive. La cotyloïdite est évoluée (a) et modérée (b) où on note une condensation sous-chondrale de l'acétabulum et un amincissement de la cavité articulaire.
Acetabulum wear with migration of the femoral head. Acetabulum wear is advanced (a) and moderate (b) with subchondral acetabular densification and joint space narrowing on the left.






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