@@110897@@ @@107387b@@ mercredi 26 novembre 2014
Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 136, n° S6
pages 293-298 (octobre 2009)
Doi : 10.1016/S0151-9638(09)72536-0
Complications des produits de comblement injectables
Adverse reactions to injectable fillers



A. Pons-Guiraud
10, boulevard Malesherbes, 75008 Paris, France 

Correspondance.
Résumé

Le nombre des « fillers » ne cesse de croître. Ces produits, essentiellement à base d’acide hyaluronique ou de collagène, ou, plus lentement dégradables à base d’acide polylactique ou de céramiques bioactives, apportent des résultats en général satisfaisants. Leur tolérance, à court terme, est émaillée de peu d’effets secondaires, minimes et toujours réversibles. À long terme, si l’interrogatoire préalable au traitement a été exhaustif, l’apparition de granulomes à corps étranger est exceptionnelle. À l’inverse, les produits non dégradables sont à l’origine de granulomes indurés et violacés, inesthétiques, invalidants, souvent très tardifs, résistant aux différents traitements locaux. C’est la raison pour laquelle ces produits ne devraient plus ou, très exceptionnellement, être utilisés.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

The number of “fillers” grows constantly and allows responding to an ever larger demand with mostly hyaluronic acid or collagen based products. However, products degrading more slowly, containing polylactic acid or bioactive ceramics. All these products bring in general satisfactory results. Their short term tolerance shows few side effects, benign and always reversible. Long term, foreign body granulomas are very rare if interrogation prior to patient’s treatment is exhaustive. On the reverse, non degradable products are at the origin of unaesthetic and invalidating granulomas, often very delayed and resisting to various local treatments. For this reason, these products should not be used anymore or only very exceptionally, for soft tissue augmentation.

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Mots clés : Produits de comblement, Implants biodégradables, Implants non dégradables, Granulomes, Acide hyaluronique

Keywords : Fillers, Biodegradable implants, Non biodegradable implants, Granulomas, Hyaluronic acid


Les produits de comblement injectables, de plus en plus nombreux, répondent à une demande de traitement à visée à la fois esthétique et correctrice, apparemment sans limites. Le marquage CE, imposé à ces « dispositifs médicaux » ne concerne que la qualité du matériau et sa fabrication, limitant insuffisamment le risque d’effets secondaires à plus ou moins long terme. Cependant, on ne peut ignorer certains d’entre eux liés, soit à la technique d’injection, soit à l’utilisation des produits dégradables contre-indiquée dans certaines pathologies, soit encore à des produits non dégradables.

Les produits injectables dégradables sont en général bien tolérés. Toutefois, on peut observer des réactions immédiates, des réactions semi-retardées (1 mois environ) et des réactions d’apparition tardive (1 à 6 mois), toutes réversibles [1, 2, 3, 4].

Les produits injectables non dégradables : outre les réactions immédiates inflammatoires classiques, ils sont à l’origine d’effets secondaires retardés à type de granulomes ne répondant pas ou peu aux divers traitements, ce qui fait discuter leur utilisation [5, 6, 7].

Toutes ces réactions sont résumées dans les Tableau 1, Tableau 2.

Prévention des complications

1 – Valeur d’un interrogatoire médical exhaustif à la recherche d’antécédents :

antécédents médicaux : recherche de pathologies auto-immunes, de maladies granulomateuses, de maladies allergiques graves ou évolutives, de traitements immunosuppresseurs, d’un herpès récurrent au site d’injection prévu ou d’infections cutanées (acné++). Rechercher l’existence d’une hépatite C. En effet, chez des patients atteints d’hépatite C et traités par interféron, plusieurs observations récentes insistent sur la survenue de granulomes sarcoïdosiques dans des zones injectées préalablement, parfois des années auparavant, avec des produits de comblement. Ils ont été décrits essentiellement avec des produits non dégradables mais ces réactions peuvent arriver également après injections d’acide hyaluronique ;
antécédents esthétiques chirurgicaux : resurfacing, ligting, blépharoplastie…On évaluera le vécu de ces gestes invasifs, satisfaisants ou source d’insatisfaction ou de récriminations ;
antécédents esthétiques médicaux : peeling, laserabrasion, injections de comblement, toxine botulique, fils, leurs résultats et leurs effets secondaires (tolérance, chéloïde…).

2 – Dans certains cas, il peut être justifié de pratiquer avant l’injection un double test intradermique, notamment en ce qui concerne les patients atteints de pathologies autoimmunes ou ceux qui ont eu antérieurement une réaction allergique au collagène bovin

3 – Recommandations :

les 4 à 8 jours précédant l’injection : ne prendre ni antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ni vitamine C ;
les 6 jours précédant l’injection : ne pas faire de peeling superficiel, de traitement kératolytique ou de laser ;
les heures précédant l’injection, ne pas boire d’alcool et ne pas s’exposer au soleil ;
les 4 heures suivant l’injection, ne pas faire de mimiques, parler peu afin de ne pas déplacer le produit injecté, ne pas s’exposer à un soleil puissant ou à un froid intense.

4 – De plus, il semble indispensable de respecter un certain nombre de précautions :

ne pas surcorriger, sauf parfois avec des produits peu ou pas réticulés ;
ne pas réinjecter un produit qui a suscité une réaction de pigmentation. Surseoir à l’injection sur le même site jusqu’à disparition de la pigmentation ;
ne pas « s’acharner » à injecter certaines zones à pores dilatés, risquant ainsi une effraction ou une compression vasculaire à l’origine éventuelle d’une nécrose ;
ne pas mélanger sur un même site, durant la même séance, des produits différents.

En raison des nombreux effets secondaires rapportés après injection de certains produits, il est préférable de [8] :

1 – Se méfier des produits dégradables fortement réticulés ou des produits lentement dégradables injectés dans des zones à peau mince ou dans des muqueuses et semimuqueuses au risque de créer des nodules palpables et/ou visibles ;
2 – Ne pas injecter des produits dégradables sur des sites injectés préalablement par des produits non dégradables, ce qui pourrait favoriser une réaction inflammatoire du granulome sous-jacent jusqu’alors quiescent ;
3 – Ne pas injecter de produits non dégradables. Les implants à base de polyméthylmétacrylate et surtout les hydrogels acryliques ont été à l’origine de nombreux cas de granulomes d’apparition très retardée, plus ou moins violacés, inesthétiques, invalidants et pratiquement impossibles à éliminer, déterminant un délabrement non seulement physique mais aussi psychologique. Il est donc recommandé d’éviter l’injection de ce type de produits, sauf indication vraiment très spécifique ;
4 – Même si l’apparition de granulomes chez les patients atteints d’hépatite C est rare, éviter de les injecter au cas où il serait envisagé de faire un traitement par interféron (sauf demande expresse de la patiente mise au courant du risque).

Important

Tout effet secondaire à l’injection d’un produit de comblement doit être déclaré à l’AFSSaPS (département de matério-vigilance) et au laboratoire fabricant en précisant le numéro du lot injecté.



Figures 1, 2 et 3


Figures 1, 2 et 3. 

Granulomes apparus respectivement 5 ans (Fig. 1) et 7 ans (Fig. 2) et 6 ans (Fig. 3) après injection de Dermalive®.

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Figure 4


Figure 4. 

Polyacrylamide. Nodules inflammatoires et aspect de pseudo-abcès après injection d’Aquamid®.

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Figure 5


Figure 5. 

Alkylimides®. Œdème des joues et nodules indurés apparus 1 an et demi après injection de Bio-Alcamid®.

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Figure 6


Figure 6. 

Diméthylsiloxane. Énorme granulome intersourcillier apparu 6 ans après injection de silicone fluide.

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Conclusion

Il existe un nombre très important de produits de comblement injectables dégradables, plus ou moins réticulés et à dégradation plus ou moins rapide, ce qui permet un choix de traitement spécifique des différents types de rides, dépressions ou même fontes graisseuses du visage. Après observance des précautions et des contreindications, ces produits sont bien tolérés et les effets secondaires qu’ils engendrent sont de courte durée et toujours réversibles.

À l’opposé, les effets secondaires délétères liés aux produits de comblement non dégradables sont bien connus et suffisamment fréquents et invalidants physiquement et psychologiquement pour renoncer à leur usage.

Conflits d’intérêts

Le Dr Annick Pons-Guiraud est intervenue comme membre de comités scientifiques et comme orateur pour le laboratoire Johnson & Jonhson, conférence de presse du 21 juin 2007, « Résultat du produit Evolence ».



Tableau 1 - Produits de comblement dégradables : effets secondaires et traitement.
Délai d’apparition des effets secondaires Effets secondaires Durée Traitement Evolution 
Immédiat : 1 jour à une semaine - papules (inj. trop superficielles) x semaines Aucun Disparition spontanée±lente 
- hématomes ± 8 jours Glace - arnica  
- érythème ± 8 jours Corticostéroides locaux éventuels Résolution spontanée sans séquelle 
- hypersensibilité ± 8 jours Corticostéroides locaux éventuels Id 
- œdème ± 8 jours Corticostéroides locaux éventuels Disparition spontanée sans séquelle 
- prurit rare ± 8 jours Corticostéroides locaux éventuels Id 
- folliculites acnéiformes 5-7 jours Antiseptiques locaux Disparition 
- poussées d’herpès 8 jours Aciclovir local et per os  Guérison 
- nécrose (erreur technique) variable Cicatrisation spontanée ou dirigée Cicatrice±marquée 
Semi-retardé : 1 à 3 semaines - pigmentation (AH) 1 à 6 mois Aucun Disparition progressive 
- surcorrection (AH) Plusieurs mois Aucun ou hyaluronidase (après test) Disparition progressive 
- inflammation non spécifique±œdème # 3 mois Éventuellement topiques cortisonés Disparition 
Retardé : 3 à 24 mois Collagènes et AH : très rarement    
- érythème Variable : 1 mois à plusieurs mois Local et général par corticostéroides Restitution ad integrum  
- granulomes (Fig. 1)   (1 à 3 semaines)  
- abcès    
 Acide polylactique :    
 - Mininodules palpables mais invisibles x semaines Corticostéroïdes intra-lésionnels±5 FU ou 5 FU seul. Chirurgie ? Laser ? En général, disparition spontanée 
 - Granulomes plus importants mais rares (faute technique) x mois (< 2 ans)  Diminution ou persistance 
 Hydroxyapatite de Ca    
 Granulomes peu probables Pas de recul  Disparition lente 
 Triphosphate de Ca    
 Granulomes peu probables Pas de recul   

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Tous les produits volumateurs, notamment les acides hyaluroniques fortement réticulés, l’acide polylactique, ou l’hydroxyapatite de calcium, sont susceptibles de déclencher des réactions érythémateuses, voire violacées, sensibles, souvent œdémateuses (acide hyaluronique hydrophilique), plus ou moins durables. Ces réactions disparaissent en général en une à quelques semaines sans séquelles.


Tableau 2 - Produits de comblement non dégradables : effets secondaires et traitement.
Délai d’apparition des effets secondaires Effets secondaires Durée Traitement Évolution 
Immédiat (1 jour à une semaine)     
- hématomes    
- érythème 1 semaine à 1 mois Corticostéroïdes locaux et généraux Résolution spontanée sans séquelle 
- douleur    
- œdème    
- prurit    
Retardé    
Retardé     
Polymethylmétacrylate (6 à12 mois) Granulomes Variable : - Antibiothérapie (cyclines) Variable : 
-±indurés - plusieurs mois - Antipaludéens de synthèse - diminution des lésions par extrusion spontanée 
Hydrogels acryliques (1 à 9 ans) -±visibles - plusieurs années   
Figures 1, 2 et 3 -±violacés - définitive (hydrogels acryliques) - Corticothérapie orale et intra-lésionnelle - persistance des granulomes 
- invalidants  -±5 FU associé ou seul - disparition ponctuelle après chirurgie 
  - Chirurgie - réapparition après chirurgie 
  - Laser  
Polyacrylamides (quelques semaines) - Mininodules superficiels inflammatoires 1 mois ou plus Incision ou exérèse Cicatrisation avec mini-cicatrices 
Figure 4 - Abcès froids    
Alkylimides (quelques semaines) Nodules très indurés et extensifs 1 à qq mois Incision ou exérèse car diffusion fréquente Cicatrices possibles 
Figure 5    Pas de disparition spontanée 
Diméthylsiloxane (1 à 20 ans) Granulomes±marqués Définitive Exérèse pratiquement impossible Parfois réactions inflammatoires très tardives 
Figure 6     

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Ces effets secondaires sont illustrés par les figures 1,2,3 (hydrogel acrylique),4 (polyacrylamide), 5 (alkylimide), 6 (diméthylsiloxane).


Figures 1, 2 et 3




Figures 1, 2 et 3 : 

Granulomes apparus respectivement 5 ans (Fig. 1) et 7 ans (Fig. 2) et 6 ans (Fig. 3) après injection de Dermalive®.


Figure 4




Figure 4 : 

Polyacrylamide. Nodules inflammatoires et aspect de pseudo-abcès après injection d’Aquamid®.


Figure 5




Figure 5 : 

Alkylimides®. Œdème des joues et nodules indurés apparus 1 an et demi après injection de Bio-Alcamid®.


Figure 6




Figure 6 : 

Diméthylsiloxane. Énorme granulome intersourcillier apparu 6 ans après injection de silicone fluide.

Références

Pons-Guiraud A. Matériaux de comblement : techniques et effets indésirables. EMC Dermatologie Cosmétologie 1. Elsevier 2004 : 59-74.
Bui P, Pons-Guiraud A, Kuffer R, Plantier F, Nicolau P Les produits injectables lentement et non résorbables Ann Chir Plast Esthet 2004 ;  49 : 486-502 [inter-ref]
Dubertret L, Pons Guiraud A Thérapeutique Dermatologique. Matériaux de comblement des rides et des dépressions du visage  : Ed. Flammarion (2005). 
Auroy S Sculptra® (acide L-polylactique) : indications esthétiques Nouv Dermatol 2005 ;  24 : 583-586
Requena C, Izquierdo MJ, Navarro M, Martinez A, Vilata JJ, Botella R, and al. Adverse reactions to injectable aesthetic microimplants Am J Dermatopathol 2001 ;  23 : 197-202 [cross-ref]
Rudolph CM, Soyer P, Schuller-Petrovic S, Kerl H Foreign body granulomas due to injectable aesthetic microimplants Am J Surg Pathol 1999 ;  23 : 113-117 [cross-ref]
Trevidic P Polyacrylamide gel in cosmetic procedures : experience with Aquamid Semin Cutan Med Surg 2004 ;  23 : 233-235
Pons-Guiraud A Bonne conduite en dermatologie et médecine esthétique. Les injectables : que faire et ne pas faire ? Nouv Dermatol 2007 ;  26 : 373-378



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