A. GRIMALDI (Coordonnateur), G. SLAMA, N. TUBIANA-RUFI, A. HEURTIER, J.L. SELAM,A. SCHEEN, C. SACHON, B. VIALETTES, J.J. ROBERT, L. PERLEMUTER

Texte établi par le comité d'experts ci-dessus et validé par les membres des conseils d'administration et scientifique de l'ALFEDIAM.

e risque hypoglycémique est inhérent aux thérapeutiques visant à augmenter l'insulinémie, qu'il s'agisse de l'insulinothérapie du diabète insulino-dépendant ou du traitement du diabète non insulino-dépendant par les sulfamides hypoglycémiants. Néanmoins, le risque hypoglycémique dépend d'abord et avant tout de la stabilité glycémique conditionnée par l'existence d'une insulino-sécrétion résiduelle. Ainsi, la survenue d'hypoglycémies répétées est inévitable au cours du diabète insulino-dépendant insulinoprive du moins lorsque l'objectif thérapeutique est la prévention de la microangiopathie grâce à une insulinothérapie optimisée. A l'inverse, le traitement par sulfamides, ou même par insuline, d'un diabète non insulino-dépendant ne doit pas entraîner d'hypoglycémies répétées si les modalités du traitement ont été bien définies et si le malade a été correctement éduqué.

En effet, la prescription de médicaments hypoglycémiants suppose :

- d'une part, une évaluation du risque hypoglycémique fonction, non seulement de la stabilité du diabète et des objectifs d'équilibre glycémique, mais aussi de l'âge du patient, de son travail et de son mode de vie, de l'existence éventuelle d'une insuffisance rénale ou d'une pathologie cardio-vasculaire ;

- d'autre part, une éducation, c'est-à-dire une information et une formation du patient et de son entourage sur la prévention et le traitement des hypoglycémies.

- L'HYPOGLYCÉMIE DU DIABÉTIQUE INSULINO-DÉPENDANT

Equilibre glycémique et risque hypoglycémique

Corrélation avec l'HbA1c [1, 2] - Chez le diabétique insulinoprive (peptide C négatif), le risque hypoglycémique augmente parallèlement à l'équilibre du diabète insulino-dépendant. Autrement dit, plus l'HbA1c est basse, plus le risque hypoglycémique est grand. La recherche de la stricte normoglycémie chez le diabétique insulinoprive n'apparaît donc pas réaliste en dehors de situations particulières telles que la grossesse. Un objectif raisonnable pour la prévention de la microangiopathie semble être une glycémie moyenne autour de 1,50 g/l correspondant à une HbA1c autour de 7 % (normale 4 à 6 %), au prix d'un risque statistique de 2 à 3 hypoglycémies modérées diurnes par semaine, auxquelles il faut ajouter un risque d'hypoglycémies nocturnes fréquentes mais, le plus souvent (dans 80 à 90 % des cas), asymptomatiques. Cet équilibre glycémique s'accompagne globalement d'un risque d'hypoglycémie nécessitant le recours à une tierce personne (hypoglycémie sévère) évalué à environ 0,3/an/patient et d'un risque de coma hypoglycémique ou de crise convulsive provoquée par l'hypoglycémie évalué à environ 0.1/an/patient. Ce risque est en réalité inégalement réparti entre les diabétiques et doit donc être évalué pour chaque patient.

Risque de séquelles [3] - Une hypoglycémie profonde (< 0,20 g/l), survenant chez un adulte jeune, ne laisse habituellement aucune séquelle cérébrale si sa durée est inférieure à 2 heures. Par contre, le risque de séquelles cérébrales est augmenté si l'hypoglycémie s'accompagne d'une ischémie cérébrale ou d'un état de mal convulsif. C'est une des raisons pour lesquelles les hypoglycémies sévères doivent être évitées après l'âge de 70 ans, quitte à réviser les objectifs d'équilibre glycémique en acceptant une HbA1c plus élevée. De même l'hypoglycémie sévère peut être responsable d'accidents cardio-vasculaires chez l'hypertendu ou le coronarien ou d'hémorragie rétino-vitréenne en cas de néovascularisation non encore traitée par laser. Les hypoglycémies sévères peuvent également provoquer chez le petit enfant des séquelles cérébrales responsables d'altération du développement psycho-moteur et peut être d'épilepsie.

Mortalité [4] - Par contre le risque de mortalité secondaire à une hypoglycémie, paraît très faible, inférieur à 1 % sur une période de 40 ans de traitement insulinique. Toutefois, plusieurs études récentes insistent sur la fréquence accrue chez les diabétiques insulino-dépendants de moins de 40 ans de morts inexpliquées pendant le sommeil, en l'absence de pathologie cardio-vasculaire connue ou de tentative de suicide reconnaissable. Si la responsabilité de l'hypoglycémie a été soupçonnée, ne serait-ce qu'en tant que facteur déclenchant, elle n'est pas à ce jour établie.

Altérations des fonctions cognitives [5-10] - Le risque cumulatif à long terme des hypoglycémies sur les fonctions cognitives, c'est-à-dire le risque d'une encéphalopathie hypoglycémique infra-clinique, reste purement spéculatif. Les altérations retrouvées chez les patients faisant des hypoglycémies sévères sont minimes et d'interprétation difficile. Par contre, les hypoglycémies répétées même non sévères, survenant chez des jeunes enfants, pourraient retentir sur le développement de leurs fonctions supérieures. C'est une des raisons pour laquelle la prise en charge des enfants diabétiques doit être confiée à des pédiatres diabétologues expérimentés.

Risque traumatique [11] - En fait, le principal risque de l'hypoglycémie chez le diabétique insulino-dépendant adulte jeune est traumatique, qu'il s'agisse de chutes provoquées par l'ataxie cérébelleuse hypoglycémique ou d'accidents de la voie publique secondaires aux troubles de la vue ou aux altérations des fonctions cognitives (diminution de la vigilance et retard de réaction) provoqués par la neuroglycopénie.

Dans tous les cas, il importe d'évaluer le risque hypoglycémique de chaque patient pour définir le meilleur compromis individuel entre le risque à long terme de l'hyperglycémie, et le risque à court terme de l'hypoglycémie. Il s'agit donc d'un risque assumé.

Quels sont les facteurs de risque et quels sont les diabétiques insulino-dépendants à haut risque d'hypoglycémie ?

Inadéquation entre doses d'insulines, apports glucidiques, et activité physique - Parmi les erreurs les plus fréquentes des patients à l'origine d'hypoglycémies sévères, on trouve le retard ou l'insuffisance des apports glucidiques alimentaires, le défaut d'adaptation du traitement avant et après une activité physique inhabituelle, la non modification des doses d'insuline malgré la répétition de malaises hypoglycémiques à la même heure, l'absence de resucrage immédiat en dépit d'une perception de symptômes d'alerte. Mais dans 15 à 35 % des cas, on ne retrouve aucune de ces causes à l'origine d'une hypoglycémie sévère.

Hypoglycémie et instabilité glycémique - Le risque d'hypoglycémie sévère est augmenté en cas d'instabilité glycémique marquée par des fluctuations glycémiques importantes (> 2 g/l) inexpliquées par des apports alimentaires et survenant de façon imprévisible au cours de la même journée et d'un jour à l'autre. Les variations glycémiques nycthémérales de grande amplitude avec antécédents d'hypoglycémies sévères se rencontrent en particulier chez :

- les patients ayant une pancréatite chronique calcifiante associant au déficit insulino-sécrétoire un défaut de sécrétion du glucagon et s'alimentant souvent de façon irrégulière ;

- les patients en insuffisance rénale avancée ;

- les patients ayant une neuropathie végétative digestive, en particulier une gastroparésie expliquant la survenue d'hypoglycémies post prandiales répétées ;

- les personnes minces ayant une grande labilité émotive et présentant le plus souvent une sensibilité augmentée à la fois à l'insuline et aux catécholamines ;

- les personnes ayant des troubles psychiatriques responsables de manipulations plus ou moins conscientes du traitement ;

- les jeunes enfants de moins de 8 ans et plus encore avant 4 ans.

Déficit de la contre-régulation hormonale - Le risque hypoglycémique est majoré chez les patients diabétiques insulino-dépendants ayant un déficit de la contre-régulation hormonale (outre l'absence de réponse du glucagon à l'hypoglycémie qui apparait rapidement chez les diabétiques insulino-dépendants peptide C négatif) : insuffisance hypophysaire ou insuffisance surrénale, associées parfois au diabète dans le cadre de poly-endocrinopathies auto-immunes, à rechercher en cas d'hypoglycémies sévères inexpliquées associées à une augmentation de la sensibilité à l'insuline.

Intoxication alcoolique [12] - L'intoxication alcoolique aiguë majore de façon importante le risque d'hypoglycémie sévère, de traumatisme secondaire et de coma avec séquelle cérébrale. En effet, l'intoxication alcoolique est responsable d'un blocage de la néoglucogenèse et d'une toxicité cérébrale propre. Le risque est d'autant plus grand que cette alcoolisation aiguë peut s'accompagner d'une diminution des apports glucidiques et d'une activité physique importante.

L'intoxication alcoolique chronique avec atteinte hépato-cellulaire et dénutrition favorise également la survenue d'hypoglycémies de jeûne.

Bêta-bloquants et hypoglycémie - La prise de bêta-bloquants a été accusée de masquer les symptômes d'alerte de l'hypoglycémie et de retarder le retour à l'euglycémie. En fait, les bêta-bloquants ne suppriment que les palpitations (qui d'ailleurs disparaissent spontanément le plus souvent après quelques années de diabète). Seuls les bêta-bloquants non cardio-sélectifs diminuent la glycogénolyse et la néoglucogenèse hépatiques. Par contre, les bêta- bloquants empêchent l'augmentation du débit cardiaque provoquée normalement par l'hypoglycémie. Or cette augmentation participe à la sauvegarde du débit glucosé cérébral... Le traitement bêta-bloquant peut donc aggraver la neuroglucopénie. De plus, le blocage de l'effet bêta-adrénergique démasque l'effet alpha-adrénergique et la stimulation parasympathique responsables d'une poussée hypertensive et d'une bradycardie. S'il est donc possible, et parfois nécessaire, de prescrire des bêta-bloquants cardio-sélectifs chez les diabétiques insulino-dépendants hypertendus ou coronariens, leur utilisation doit rester prudente chez les patients présentant des hypoglycémies sévères répétées.

Perfusion sous-cutanée d'insuline par pompe [13, 14] - Les traitements par perfusion sous-cutanée continue d'insuline par pompe portable ont été initialement suspectés d'accroître le risque d'hypoglycémie grave. En fait, plusieurs études prospectives, dont le DCCT, ont montré qu'à équilibre glycémique égal, le traitement par pompe ne provoque pas plus d'hypoglycémies sévères. Au contraire, le traitement par pompe de patients ayant un diabète instable responsable d'hypoglycémies sévères répétées, s'accompagnerait d'une réduction importante des comas hypoglycémiques, y compris chez le jeune.

Insuline humaine [15] - L'insuline humaine a été suspectée d'entraîner une diminution des symptômes d'alerte neurovégétatifs et un émoussement de la contre-régulation hormonale. Cette suspicion semble illégitime et serait en fait à rapprocher des modifications symptomatiques de l'hypoglycémie secondaires à l'intensification de l'insulinothérapie.

La non perception des symptômes d'alerte de l'hypoglycémie

Le défaut de perception de l'hypoglycémie [16-19] - Le principal facteur de risque d'hypoglycémies graves répétées, en dehors d'erreurs ou de troubles psychologiques, est l'absence ou l'inconstance des symptômes d'alerte neurovégétatifs touchant près de 40 % des diabétiques insulino-dépendants. En fait, 20 % environ des patients gardent un symptôme d'alerte neuroglycopénique (troubles visuels, fourmillements des extrémités, sensation de « bizarrerie », ralentissement intellectuel, troubles de l'humeur, troubles du langage...) qui entraîne l'auto-resucrage. Par contre, 20 % ne perçoivent plus ces symptômes d'alerte ou sont incapables de les analyser ou même de réaliser le resucrage et sont donc menacés d'hypoglycémies sévères à répétition. Cette perte de perception de l'hypoglycémie n'est pas, pour l'essentiel, secondaire à la neuropathie végétative, bien qu'elle soit plus fréquente chez les diabétiques âgés et lorsque le diabète est ancien. Elle semble surtout induite par la répétition des hypoglycémies-mêmes, entraînant un abaissement du seuil glycémique de réponse adrénergique.

Il importe toutefois de distinguer deux situations :

- d'une part un abaissement global et parallèle des seuils glycémiques de sécrétion d'adrénaline, de perception des symptômes neuro-végétatifs, et d'apparition des symptômes neuroglycopéniques. Les symptômes neuro-végétatifs gardent leur valeur d'alerte mais surviennent pour des glycémies plus basses ;

- d'autre part, une perte sélective de la réponse neurovégétative alors que le seuil de neuroglycopénie reste normal ou même s'élève avec apparition de troubles des fonctions cognitives, voire de troubles électroencéphalographiques, pour des valeurs glycémiques plus hautes que les valeurs seuils habituelles. Les symptômes neuro-végétatifs retardés perdent dès lors leur valeur d'alerte.

Les hypoglycémies nocturnes méconnues [20-23] - Des hypoglycémies nocturnes méconnues peuvent être responsables de manifestations de neuroglucopénie persistant après le réveil, alors même que la glycémie est redevenue normale (troubles de l'humeur, perte de concentration intellectuelle et de l'attention, diminution de la mémoire, céphalées ou même asthénie). Le plus souvent cependant, les hypoglycémies nocturnes sont asymptomatiques. Elles peuvent provoquer une « désensibilisation » à l'hypoglycémie avec abaissement du seuil de perception de l'hypoglycémie au dessous de 0,40 g/l et cela y compris bien sûr durant la journée. Elles peuvent également expliquer une discordance entre un taux d'HbA1c satisfaisant et un carnet d'auto-surveillance mettant en évidence des hyperglycémies diurnes. Les hypoglycémies nocturnes sont particulièrement fréquentes lorsque les doses d'insuline quotidiennes dépassent 0,85 U/kg chez l'enfant ou 1,2 U/kg chez l'adolescent ou 0,75 U/kg chez l'adulte. Elles doivent être systématiquement recherchées par la mesure de la glycémie capillaire nocturne par le diabétique. Par contre, l'importance de l'effet Somogyi, avec rebond hyperglycémique au réveil suivant une hypoglycémie nocturne asymptomatique, est aujourd'hui relativisée dans la mesure où l'effondrement de l'insulinémie en fin de nuit apparaît comme la cause déterminante de l'hyperglycémie du réveil. C'est, au contraire, la normoglycémie au réveil qui est statistiquement le plus souvent associée à l'hypoglycémie nocturne. Cependant, l'hypoglycémie nocturne peut être responsable d'une insulinorésistance prolongée pendant 12 à 24 heures, majorant notamment le pic glycémique qui suit le petit déjeûner.

Conséquences pratiques

La recherche d'un parfait équilibre glycémique fait craindre la survenue du cercle vicieux suivant : l'augmentation de la fréquence des hypoglycémies modérées entraîne un défaut de perception de l'hypoglycémie, ce défaut de perception est responsable d'hypoglycémies sévères plus fréquentes, la répétition des hypoglycémies provoque des troubles des fonctions cognitives entraînant des hypoglycémies de plus en plus sévères... La recherche d'un bon équilibre glycémique, nécessaire pour éviter les complications dégénératives à long terme du diabète, doit donc s'accompagner impérativement d'une stratégie de prévention des hypoglycémies sévères, grâce aux mesures suivantes :

Individualiser l'objectif glycémique[24] - Dans la majorité des cas, la prévention des complications sévères du diabète peut être obtenue par une HbA1c comprise entre 6,5 et 7,5 %. Chez les enfants de moins de 7 ans et chez les sujets âgés de plus de 70 ans, l'objectif doit être individualisé en tenant compte du rapport bénéfice/risque. Chez les personnes présentant des accidents hypoglycémiques sévères répétés, il convient de revoir l'objectif glycémique et d'accepter des HbA1c plus élevées, parfois de façon transitoire pendant quelques semaines. En effet, des études récentes ont montré que des périodes de plusieurs semaines d'évitement de l'hypoglycémie permettent de restaurer la perception des symptômes d'alerte neuro-végétatifs de l'hypoglycémie, au moins partiellement, et au moins lorsque le diabète a moins de 15 ans.

Eduquer le patient et son entourage - Il convient d'insister sur l'éducation du patient vis-à-vis du risque hypoglycémique et sur la vérification, lors des consultations, de l'adéquation de ses comportements :

- revoir avec le patient ses symptômes même minimes d'hypoglycémie et lui proposer de s'entraîner à deviner son taux de glycémie en comparant la valeur supposée à la « glycémie réelle » mesurée [25] ;

- s'assurer que le patient a sur lui en permanence une carte de diabétique précisant son traitement et rappelant la conduite à tenir en cas d'hypoglycémie. Il doit également avoir en permanence à portée de main (dans sa poche) l'équivalent de 15 grammes de glucides d'ingestion facile (3 sucres n° 4) (Tableau I) ;(Voir Figure)

- contrôler sa technique de remplissage de la seringue et d'injection (ou d'utilisation des stylos à insuline). Il convient de rappeler ici la différence de concentration de l'insuline en cartouche (100 unités/ml) à l'usage exclusif des stylos, et de l'insuline en flacon (40 unités/ml) pour les seringues, en insistant sur les risques inhérents à la disponibilité sur le marché de ce double dosage. Par ailleurs, il convient de prescrire des aiguilles courtes (mais pas très courtes) ou de conseiller au malade de pincer la peau lors de l'injection chez les personnes minces, ayant un panicule adipeux sous-cutané réduit, pour éviter que l'injection d'insuline ne soit faite en intra-musculaire [26]. Les points d'injections doivent être changés de façon à éviter la survenue de lipohypertrophies. En cas de lipohypertrophies, il convient de ne plus injecter d'insuline dans les zones concernées afin d'éviter les aléas de résorption. Pour limiter la variation de résorption, on conseille aujourd'hui de choisir le même territoire (bras, cuisses, ventre, fesses) pour une injection d'horaire donné ;

- proposer si nécessaire des collations dans la deuxième moitié de la matinée et au milieu de l'après-midi pour éviter la survenue d'hypoglycémies en fin de matinée et/ou en fin d'après-midi. Ces collations sont toutefois facultatives, dépendant de l'évaluation du risque hypoglycémique (Tableau I) ;

- conseiller, en cas d'activité physique programmée prolongée, de diminuer la dose d'insuline de l'injection précédente de 25 à 50 %, de contrôler de façon répétée la glycémie capillaire, de prendre des collations supplémentaires adaptées. En cas d'effort non programmé ou en cas d'effort intense bref, contrôler la glycémie et prendre des collations, en privilégiant pendant l'effort les sucres d'absorption rapide (eau sucrée, jus de fruit, ...). Dans tous les cas, le malade sera prévenu de la prolongation pendant 12 à 24 heures de l'effet hypoglycémiant d'un effort intense soutenu. En conséquence, le malade diabétique insulino-dépendant diminuera les doses d'insuline retard du soir de 25 à 50 % et/ou prendra une collation suffisante au coucher après une journée d'activité physique intense, pour éviter la survenue d'hypoglycémie nocturne ;

- rappeler que la plupart des sports sont autorisés aux diabétiques insulino-dépendants moyennant le respect des précautions recommandées. En revanche, le risque hypoglycémique contre-indique les sports tels que l'escalade ou la plongée en solitaire, la course automobile (mais pas les rallyes) et le pilotage d'avion... De même, certains métiers sont interdits aux diabétiques insulino-dépendants, en raison du risque hypoglycémique : chauffeurs de transports en commun, chauffeurs routiers, chauffeurs de taxi, pilotes d'avion, militaires, grutiers, couvreurs, ... ;

- recommander au malade diabétique insulino-dépendant, lors de ses trajets en voiture (surtout s'ils sont longs), de contrôler la glycémie capillaire avant de prendre le volant. On lui conseillera de s'arrêter toutes les deux heures pour contrôler sa glycémie capillaire et de prendre si nécessaire des collations. On insistera sur la nécessité d'avoir du sucre à portée de main dans la voiture et de s'arrêter immédiatement au moindre malaise ;

- revoir avec le malade, grâce à la lecture du carnet d'auto-surveillance glycémique, l'adéquation de ses décisions thérapeutiques pour la prévention ou le traitement d'une hypoglycémie. La tenue du carnet d'auto-surveillance permet également de comptabiliser les hypoglycémies, d'en repérer les heures et les conditions de survenue ;

- rappeler que le resucrage initial lors de l'hypoglycémie doit être effectué d'emblée avec 15 à 20 grammes de glucides (1 sucre pour 20 kg chez l'enfant), le contrôle de la glycémie capillaire étant réalisé secondairement immédiatement après ce premier resucrage. Si ce contrôle montre une glycémie inférieure à 0,40 g/l, une deuxième dose de resucrage peut être ingérée sans délai, mais la persistance d'une sensation de malaise ne doit pas amener le malade à continuer son resucrage sans contrôle de la glycémie (après un délai d'environ 30 minutes). En effet, l'absorption de quantités plus importantes de glucides n'entraîne pas un resucrage plus rapide, mais seulement une hyperglycémie secondaire plus importante. D'autre part, l'impression de malaise peut durer pendant plusieurs heures alors que la glycémie est remontée au dessus des valeurs normales ;

- organiser la formation de l'entourage à la reconnaissance et au traitement de l'hypoglycémie. L'entourage doit notamment être averti des symptômes d'alerte de l'hypoglycémie (pâleur soudaine, sueurs, mydriase, tremblements, mouvements anormaux, « bizarrerie », changement brusque de l'humeur à type d'irritation plus que de jovialité, ralentissement du débit verbal, lenteur de l'idéation, propos incohérents, absences, confusion, ...), de l'urgence du resucrage, de la fréquence du déni de l'hypoglycémie chez les diabétiques. En cas de déni du malaise par le diabétique, il est en général inutile de chercher à le convaincre qu'il est en malaise, il faut, par contre, essayer de le resucrer sans brusquerie ou favoriser son auto-resucrage. Il importe de vérifier que le patient ait à son domicile, sur son lieu de travail et ses lieux de loisirs des ampoules de Glucagon^® non périmées et des seringues et qu'un membre de son entourage est capable de l'injecter, en rappelant que lorsque le malade a repris connaissance, il importe d'assurer un apport glucidique oral pour éviter la rechute de l'hypoglycémie. Les équipes soignantes doivent donc apprendre la manipulation du Glucagon^® à l'entourage. Le patient aura également à son domicile des ampoules de soluté glucosé hypertonique à 30 % à injecter en intra-veineux par une infirmière ou un médecin en cas de coma hypoglycémique profond.

Diminuer le risque d'hypoglycémie nocturne [27] :

- en intensifiant l'auto-surveillance glycémique lorsque des doses importantes d'insuline (supérieures à 0,85 U/kg chez l'enfant, 1,2 U/kg chez l'adolescent, à 0,75 U/kg chez l'adulte) s'avèrent nécessaires ;

- en conseillant le plus souvent une limitation du pourcentage d'insuline rapide injectée avant le dîner à moins de 30 % de la dose totale d'insuline injectée le soir ;

- en demandant au patient de contrôler systématiquement la glycémie au coucher avant de prendre une collation contenant des glucides lents si celle-ci est inférieure à une valeur seuil fixée individuellement (le plus souvent autour d'1,40 g/l, mais pouvant aller de 1,20 a 2 g/l) ;

- en fixant pour objectif une glycémie au réveil, non pas normale, mais de l'ordre de 1,40 g/l, voire 1,60 g/l, lors d'un traitement par multiples injections et de l'ordre de 1,20 g/l lors d'un traitement par pompe ;

- en lui conseillant de contrôler de façon systématique la glycémie vers 3 heures du matin par exemple 1 fois ou 2 fois par mois (le risque de glycémie inférieure à 0,50 g/l est évalué à 30 % chaque nuit, 80 à 90 % de ces hypoglycémies nocturnes étant asymptomatiques). Des hypoglycémies nocturnes répétées seront systématiquement recherchées en cas de perte de perception des symptômes neurovégétatifs d'alerte de l'hypoglycémie ou en cas de discordance entre une HbA1c satisfaisante et des glycémies diurnes élevées.

Rechercher une amélioration de la stabilité glycémique [28] - La stabilité glycémique peut être améliorée par une révision du schéma d'insulinothérapie, pouvant nécessiter le recours à 3, voire 4 injections par jour, avec en particulier, report de l'injection d'insuline retard du soir au coucher ou prescription d'un traitement par pompe à insuline.

Avertir un tiers - Pour les diabétiques à risque d'hypoglycémies sévères, il importe de vérifier qu'un tiers puisse s'enquérir chaque matin du réveil du patient. Cette précaution est indispensable en cas d'infusion continue d'insuline par pompe portable. L'arrêt automatique du débit de la pompe peut, dans certains modèles, être programmé. Quoi qu'il en soit, il importe qu'une personne au moins soit au courant du diabète et du risque hypoglycémique (à la maison, au travail, voire à l'hôtel, ...) et ait les moyens d'intervenir (accès aux clés de l'appartement).

Combattre l'angoisse obsessionnelle de l'hyperglycémie [29] - Certains patients, ayant une angoisse obsessionnelle des complications dégénératives et de l'hyperglycémie, multiplient d'eux mêmes les injections supplémentaires d'insuline rapide au cours de la journée, recherchant parfois même délibérément la survenue d'hypoglycémies qui les rassurent sur leur « bon équilibre métabolique ». Ces patients font souvent des hypoglycémies sévères dont ils sous-estiment consciemment ou inconsciemment la gravité. Il paraît essentiel à la fois de leur proposer une prise en charge psychologique et d'obtenir une limitation du nombre d'auto-contrôles et d'injections quotidiennes.

Limiter la peur de l'hypoglycémie - A l'opposé, certains patients diabétiques expriment une « peur phobique » de l'hypoglycémie, et ce pour des raisons diverses : antécédent d'hypoglycémie « dramatique », peur d'une perte de contrôle, angoisse d'une perte de l'anonymat en public, crainte de l'hypoglycémie nocturne et de ses conséquences (supposées) chez les patients qui vivent seuls, déclenchement par l'hypoglycémie d'une authentique « attaque de panique » avec impression de mort imminente, provocation d'une crise de migraine prolongée, accès mélancolique... Ces patients ont donc tendance à tout faire pour éviter les hypoglycémies et à se resucrer exagérément dès que leur glycémie atteint 0,80 g/l, voire 1,20 g/l. Le risque d'une telle attitude est de maintenir une hyperglycémie permanente avec des taux d'HbA1c supérieurs à 10 % comportant un risque majeur de survenue de complications dégénératives. Il est essentiel de chercher à améliorer l'équilibre glycémique de ces patients, tout en les rassurant en particulier grâce à la multiplication des autocontrôles quotidiens, 4 à 6 fois par jour si nécessaire.

Bien à part, est le cas de patientes redoutant les hypoglycémies par crainte d'un excès pondéral secondaire aux resucrages. Cette crainte est souvent à l'origine d'une sous insulinisation délibérée et s'associe dans les cas les plus graves à des troubles du comportement alimentaire nécessitant une prise en charge psycho-nutritionnelle.

- HYPOGLYCÉMIES DES DIABÉTIQUES NON INSULINO-DÉPENDANTS TRAITÉS PAR SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS

Fréquence et gravité [30-32]

Les hypoglycémies graves sous sulfamides hypoglycémiants sont beaucoup plus rares avec une incidence annuelle évaluée à 2 pour 10 000. Par contre, leur gravité est extrème avec, en cas de coma hypoglycémique, 5 à 10 % de décès et 5 à 10 % de séquelles cérébrales selon les études. En revanche, les petites hypoglycémies à distance des repas sont fréquentes et trop souvent négligées. Elles témoignent d'un surdosage médicamenteux dont la correction est la meilleure prévention de la survenue d'hypoglycémies graves.

La gravité des hypoglycémies s'explique par plusieurs raisons :

Le terrain d'élection - Le sujet âgé de plus de 65 ans, l'insuffisant rénal et le patient dénutri constituent des sujets à risque. De plus, les conséquences neurologiques et cardio-vasculaires de l'hypoglycémie peuvent être redoutables chez ces patients souvent hypertendus et athéromateux.

La prolongation de I'hypoglycémie [33] - La prolongation de l'hypoglycémie en raison de la durée d'action des sulfamides hypoglycémiants en particulier du carbutamide (Glucidoral^®) et du chlorpropamide (Diabinèse^®) qui ne doivent plus être prescrits en première intention. Il convient de rappeler que la durée d'action des sulfamides hypoglycémiants est nettement supérieure à leur demi-vie plasmatique. Leur durée d'action et celle de leurs métabolites hépatiques peuvent d'ailleurs être prolongées en cas d'insuffisance rénale. Tel est le cas notamment du glibenclamide (Daonil^®, Euglucan^®).

Le défaut de perception des symptômes neuro-végétatifs d'alerte - Les symptômes d'alerte de l'hypoglycémie ne sont pas toujours perçus par le patient âgé qui s'enfonce progressivement dans le coma.

Prévention

La prévention de ces hypoglycémies sévères provoquées par les sulfamides hypoglycémiants suppose le respect d'un certain nombre de règles :

Evaluer l'indication - Bien évaluer l'indication du médicament en comparant le bénéfice escompté et le risque encouru. En particulier, chez une personne âgée de 75 ans ou plus n'ayant pas de rétinopathie diabétique, on peut accepter des glycémies à jeun autour de 2 g/l.

Insuffisance rénale sévère - Renoncer à l'utilisation des sulfamides hypoglycémiants en cas d'insuffisance rénale avec une clairance inférieure à 50 ml/min. Les deux sulfamides hypoglycémiants que l'on peut utiliser en cas d'insuffisance rénale modérée sont le Tolbutamide (Dolipol^®), sulfamide de première génération) et le Glipizide (Glibenese^®), sulfamide de deuxième génération, qui gardent une demi-vie courte en cas d'insuffisance rénale. En cas d'insuffisance rénale avancée, tous les sulfamides sont contre-indiqués. Si la diététique n'est pas suffisante pour obtenir un bon équilibre glycémique, il faut alors systématiquement recourir à l'insulinothérapie (dont la demi-vie est elle aussi prolongée par l'insuffisance rénale avec des risques hypoglycémiques accrus chez des personnes dénutries).

Personnes très âgées - Chez les personnes très âgées ayant perdu une part de leur autonomie et de leur capacité d'auto-surveillance, la prise quotidienne de sulfamides hypoglycémiants, souvent associée à de nombreux médicaments, paraît particulièrement dangereuse. L'insulinothérapie faite à domicile par une infirmière après contrôle de la glycémie capillaire semble préférable ; elle a notamment l'avantage de comporter une surveillance quotidienne.

Associations médicamenteuses [34] - Un certain nombre d'associations médicamenteuses potentialisent l'action des sulfamides hypoglycémiants, en particulier l'association avec le miconazole (Daktarin^®), le cotrimoxazole (Bactrim^®), les fibrates, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, le dextropropoxyphène (Antalvic^® et Diantalvic^®)... et tous les médicaments susceptibles d'induire une insuffisance rénale aiguë provoquant une accumulation du médicament et de ses métabolites actifs. Quelques cas d'hypoglycémie modérée ont été rapportés lors de la prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). Le mécanisme invoqué - augmentation de la sensibilité à l'insuline - reste discuté.

Modalités de prescription - Il convient de commencer le traitement du diabète non insulino-dépendant par des prescriptions diététiques et d'activité physique régulière. Le traitement hypoglycémiant ne sera entrepris secondairement qu'en cas de nécessité, en commençant par des posologies faibles.

Information du malade - Le malade doit être informé du risque hypoglycémique. Il doit avoir sur lui un double de l'ordonnance à montrer à tout médecin prescrivant de nouveaux médicaments afin de s'assurer de leur compatibilité avec le sulfamide hypoglycémiant. Il convient de demander au malade de ne pas prendre son comprimé de sulfamide hypoglycémiant s'il saute un repas, ou s'il a une activité physique importante, même si cette mesure est insuffisante en raison de la durée d'action prolongée des sulfamides hypoglycémiants. En cas d'activité physique importante inhabituelle, le malade doit avoir sur lui des glucides d'absorption facile.

Contrôle systématique des glycémies pré-prandiales - Il convient de vérifier systématiquement la glycémie en fin d'après-midi vers 18 h-19 h, c'est-à-dire au moment où elle est souvent la plus basse et où elle peut être à l'origine de fringales ou d'accès de fatigue trompeurs.Une glycémie inférieure à 1,20 g/l amènerait à revoir la posologie des sulfamides hypoglycémiants.

Traitement - Le coma hypoglycémique provoqué par les sulfamides hypoglycémiants doit être traité par injections intra-veineuses de 2 à 3 ampoules de Glucosé hypertonique à 30 %, suivies de la pose d'une perfusion de Glucosé à 5 ou à 10 % prolongée pendant au moins 24 heures, au débit adapté en fonction des contrôles de la glycémie capillaire réalisés de façon rapprochée au début puis toutes les heures, puis de façon plus espacée. Par contre, le recours au Glucagon est déconseillé en raison de son effet insulino-secréteur risquant d'aggraver l'hypoglycémie déjà provoquée par l'hypersécrétion d'insuline.

Par ailleurs, en cas d'association à l'acarbose retardant la digestion et l'absorption des disaccharides, il est recommandé d'administrer en cas d'hypoglycémie sévère, du glucose et non du saccharose.

- CONCLUSION

La prescription d'insuline ou de sulfamides hypoglycémiants comporte un risque hypoglycémique. Ce risque s'accroît parallèlement à la recherche d'un bon équilibre glycémique indispensable à la prévention des complications dégénératives du diabète. La prise calculée du risque hypoglycémique suppose donc :

- d'une part une individualisation des objectifs glycémiques et de la thérapeutique ;

- d'autre part une éducation pratique du patient et de son entourage.

Une diminution du risque hypoglycémique du diabétique insulino-dépendant, pourrait provenir notamment de :

- la mise sur le marché du glucagon administré par voie nasale ;

- l'amélioration de la pharmacocinétique des insulines rapides et des insulines retard injectées par voie sous cutanée ;

- la poursuite de la recherche sur les nouvelles voies d'administration de l'insuline, notamment la voie péritonéale (cf. travaux de l'EVADIAC) ;

- la mise au point d'une électrode à glucose permettant une mesure continue de la glycémie et le déclenchement d'une alarme en cas d'hypoglycémie ;

- la recherche sur les mécanismes physiopathologiques de « désensibilisation » à l'hypoglycémie (non perception des symptômes d'alerte) et sur les éventuels moyens pharmacologiques de la corriger ;

- la recherche sur les conséquences possibles des hypoglycémies sévères répétées sur les fonctions cognitives et leur prévention.

Les textes des « Recommandations de l'ALFEDIAM » sont publiés par Diabetes & Metabolism avec l'autorisation de l'ALFEDIAM.

-: A. Grimaldi, Service de Diabétologie et métabolisme, Hôpital Pitié-Salpétrière, 47-83 boulevard de l'hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.Reçule 27 septembre 1996.

La réunion ayant permis la rédaction de cette recommandation a été soutenue par les laboratoires LILLY FRANCE et BOEHRINGER MANNHEIM FRANCE.

Conseil d'administration de l'ALFEDIAM :G. Cathelineau, Ph. Vague, J.M. Brun, C. Levy Marchal, H. Allanic, J. Bel Khadir, D. Bensoussan,J.F. Blickle, J.L. Chiasson, A. Dubreuil, P. Fontaine, A. Golay, A. Grimaldi, S. Halimi, E. Kaloustian, G. Michel, L. Monnier, D. Simon, G. Slama,B. Vialettes.Conseil scientifique de l'ALFEDIAM :R. Assan, Ch. Boitard, G. Cathelineau, JM. Brun, P. Freychet, M. Beylot, V. Durlach, J. Capeau, H. Gin,A. Grimaldi, M. Marre, JC. Henquin, P. Saï.

TABLEAU I. Collations apportant 15 grammes de glucides.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Il s'agit de recommandations valables chez les adultes. Pour les enfants, on conseille habituellement 1 sucre pour 20 kg de poids.

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